Place de l’IRM prostatique avant prostatectomie radicale. Cohorte monocentrique rétrospective

25 décembre 2013

Auteurs : C. de Vendin, Y. Eydant, R. Ecochard, S. Lorin, B. Lacroix, R. Lardon, N. Mottet
Référence : Prog Urol, 2013, 16, 23, 1412-1418
Introduction

L’objectif de cette étude a été d’évaluer l’apport de l’IRM prostatique telle qu’elle était réalisée en routine en préopératoire dans le bilan du cancer de prostate cliniquement localisé.

Patients et méthode

Entre juin 2006 et avril 2011, tous les patients opérés d’une prostatectomie radicale dans le service ont eu une IRM de prostate (1,5 T, séquences T1 et T2 avec antenne endorectale). Les examens ont été réalisés avec un délai de huit semaines au moins après les biopsies et ont été interprétés par le même radiologue. L’existence de cancer pour chaque zone, le franchissement capsulaire et l’atteinte des vésicules séminales ont été répertoriées. La corrélation entre les données de l’IRM et l’anatomopathologie de la pièce opératoire a été étudiée.

Résultats

Deux cent quinze patients ont été inclus, soit 1290 sextants analysés. Les sensibilités et spécificités étaient les suivantes : pour la prédiction du franchissement capsulaire (EEC) 26 % et 96 % ; pour l’atteinte des vésicules séminales (SVI) 17 % et 98 % ; pour la localisation du cancer 64 % et 74 % ; pour la prédiction de la latéralité 81 % et 48 %.

Discussion

La comparaison de ces résultats avec les nomogrammes existants (Partin, Kattan) mettait en évidence des résultats équivalents de l’IRM pour le staging . La prédiction de la latéralité était supérieure avec les biopsies (sensibilité 88 %, spécificité 70 %). L’IRM telle qu’elle a été réalisée dans notre centre offrait des résultats dans les limites basses des données de la littérature. Son apport pratique était limité. Réalisée selon ces modalités, elle offre peu d’intérêt par rapport aux outils existants.




 




Introduction


Le cancer de prostate a été l'objet de nombreuses recherches ces dernières années, notamment pour d'identifier parmi les cancers de prostate lesquels devaient faire l'objet de traitements invasifs et lesquels pouvaient être surveillés. Devant l'importance des effets indésirables des traitements radicaux, la recherche s'est orientée vers des traitements moins invasifs pour certaines tumeurs sélectionnées. Aussi bien pour la sélection de ces tumeurs moins agressives que dans le cas d'un traitement radical, il est nécessaire de disposer d'une imagerie fiable permettant d'obtenir une cartographie des lésions et une stadification de la maladie. C'est l'enjeu de toutes les évolutions récentes de l'imagerie par résonance magnétique (IRM). Les résultats des études sur cet examen sont assez discordants [1].


Nous avons voulu étudier l'intérêt de l'IRM prostatique dans le bilan d'extension du cancer de prostate, dans les conditions les plus proches possibles de la pratique quotidienne (hors protocole d'étude, dans un centre non expert). Dans ce cadre, les données attendues sont principalement la localisation et l'étendue du cancer, ses rapports avec la surface prostatique et son éventuelle extension extraprostatique. Ces données permettent de choisir le traitement le plus adapté, et en cas de chirurgie, de définir les modalités de la dissection.


Patients et méthode


Population étudiée


Tous les patients candidats à une prostatectomie radicale à la clinique mutualiste de Saint-Étienne entre juin 2006 et avril 2011 ont eu une IRM prostatique au cours de leur bilan d'extension. L'étude a inclus de façon rétrospective les patients qui avait eu une IRM et qui ont eu une prostatectomie (soit 215 patients). Afin d'éliminer un biais de sélection, tous les dossiers des patients ayant bénéficié d'une IRM de prostate durant cette période ont été étudiés, et l'ensemble des données du bilan ont été examinées afin de déterminer si les résultats de l'IRM avaient changé une éventuelle indication opératoire.


Biopsies prostatiques


Les biopsies prostatiques ont été réalisées par deux radiologues expérimentés, plus de 70 % étant réalisées par le radiologue référent en urologie. Elles ont été réalisées sous contrôle échographique, par voie transrectale et sous anesthésie locale. Le protocole standard comprenait 12 biopsies, deux à la base de chaque côté, deux en partie moyenne de chaque côté et deux à l'apex de chaque côté. Cette division de la prostate en sextant a été conservée dans l'étude pour comparaison des données de l'imagerie aux données de l'anatomopathologie. Toutes étaient interprétées par deux anatomopathologistes spécialisées en urologie.


Technique IRM


Toutes les IRM ont été réalisées au moins six semaines après les biopsies et interprétées par le même radiologue. Ce radiologue expérimenté, référent en urologie dans l'établissement, utilisait depuis plusieurs années l'IRM en pratique courante. L'appareil utilisé de 2006 à 2010 était un Siemens Symphony 1.5 Tesla, puis par la suite un Siemens Magnetom Espree 1.5 Tesla.


Les examens étaient réalisés en associant une antenne endorectale et une antenne de surface. L'acquisition des séquences se faisait d'abord en pondération T1, puis des coupes axiales sagittales et coronales en pondération T2 avec suppression du signal de la graisse et enfin une séquence de diffusion. Il n'y avait pas de spectroscopie ni d'injection de gadolinium. Le radiologue avait connaissance des résultats des biopsies.


Chaque compte rendu comportait une description détaillée de la zone périphérique et de la zone de transition, à droite puis à gauche, précisant le siège basal, moyen ou apical des lésions.


Les critères utilisés par le radiologue pour son interprétation étaient ceux décrits par Cornud et al. [2], à savoir l'existence d'un hyposignal T2 pour l'existence de cancer, et les signes d'extension extraprostatiques classiquement reconnus (pour la capsule disparition du signal, déformation du contour, rétraction, hyposignal des plexus veineux, envahissement de la graisse, et pour les vésicules séminales épaississement des parois tubulaires et hyposignal intraluminal).


Prostatectomie


Les prostatectomies ont été réalisées par voie cÅ“lioscopique, dans le même établissement, par quatre opérateurs. Toutes les pièces opératoires ont été analysées selon la technique de Stanford.


Les compte rendus d'anatomopathologie étaient standardisés et mentionnaient pour chaque cas la technique utilisée, le poids et la taille de la prostate, la localisation du ou des foyers principaux et secondaires ainsi que leur taille et leur Gleason, l'existence ou non d'effraction capsulaire, leur taille et leur localisation, l'existence ou non de marges, leur taille et leur localisation, le volume tumoral, le pourcentage de prostate occupé par la tumeur, l'envahissement ou non des vésicules séminales. Un schéma détaillé permettait de répertorier la localisation et la taille des différentes lésions observées.


Recueil et analyse des données


Pour chaque patient opéré, l'âge, les antécédents médicaux et chirurgicaux, le PSA, les données des biopsies et du toucher rectal ont été répertoriées. Il a été calculé, à l'aide des tables de Partin mises à jour en 2007 [3, 4] et du nomogramme de Kattan [5], les risques individuels de franchissement capsulaire, d'envahissement des vésicules séminales et d'envahissement ganglionnaire. Les données ont été analysées à l'aide du logiciel R (version 2.13, R-Project, Vienne, Autriche), comparant les valeurs prédictives des tables et nomogrammes disponibles à l'IRM.


Résultats


Caractéristiques de la population étudiée


Seuls deux patients sur 336 ayant eu une IRM préthérapeutique avaient été orientés vers de la radiothérapie en raison des données de l'IRM. Les autres patients T3 à l'IRM orientés vers la radiothérapie avaient tous des critères en défaveur de la chirurgie (âge supérieur à 72 ans, antécédents d'irradiation pelvienne, T3 biopsique ou clinique). Il n'y avait donc pas de biais de sélection important (Tableau 1).


Les résultats obtenus sont présentés dans le Tableau 2 avec les intervalles de confiance à 95 %.


Franchissement capsulaire


La valeur de l'IRM pour la prédiction du franchissement capsulaire était très spécifique (96 %) mais très peu sensible (26 %). Cinquante-quatre patients (soit 25 % de l'effectif) présentaient un franchissement capsulaire, dont seulement 14 (soit 26 %) étaient vus à l'IRM. Les franchissements identifiés en IRM étaient majoritairement étendus, visualisés sur plusieurs coupes à l'analyse anatomopathologique. Chez les patients T3a non identifiés à l'IRM, 68 % avaient des franchissements sur plusieurs millimètres.


Nous avons calculé pour chaque patient le risque préopératoire individuel d'extension extracapsulaire d'après les tables de Partin et le nomogramme de Kattan. Nous avons donc obtenu, dans notre population et en fonction des seuils de probabilité retenus, des sensibilités et spécificités de ces deux outils de prédiction. Elles ont permis de tracer des courbes Reclining Operating Characteristics (ROC) sur lesquelles nous avons reporté l'IRM afin d'évaluer l'intérêt de cet examen par rapport aux nomogrammes. Les résultats obtenus mettent en évidence un apport très modeste de l'IRM telle qu'elle a été pratiquée dans notre étude par rapport aux outils de prédiction utilisés en pratique courante (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Courbe ROC pour le franchissement capsulaire : probabilités selon Partin et Kattan.




Envahissement des vésicules séminales


L'étude de l'apport de l'IRM dans l'analyse des vésicules séminales donnait ici des résultats non significatifs du fait du faible nombre de patients T3b dans notre série (six patients, soit moins de 3 % de l'effectif). Sur les six patients présentant un envahissement des vésicules séminales, un seul était identifié préalablement en IRM. En revanche, quatre patients étaient classés T3b en IRM et étaient finalement des T2 à l'analyse anatomopathologique. On obtenait donc des sensibilité et valeur prédictive positive (VPP) très faibles (respectivement 17 % et 20 %) mais une spécificité et une valeur prédictive négative (VPN) de 98 % du fait du faible nombre de patients T3b.


La comparaison avec les nomogrammes mettait en évidence une valeur diagnostique équivalente à celle des tables de Partin (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Courbe ROC pour les vésicules séminales : probabilités selon Partin et Kattan.




Localisation des foyers tumoraux


L'intérêt de l'IRM pour la localisation des foyers de cancer a ici été évalué de deux façons.


Pour chacune des six zones de la prostate (soit 1290 zones au total), la corrélation IRM-anatomopathologie a été étudiée. L'analyse des données a mis en évidence un lien significatif (p =2,2e-16) avec un odds ratio à 5,1 [3,8-6,8]. L'efficacité diagnostique (proportion de diagnostiques justes, positifs ou négatifs, confirmés à l'analyse anatomopathologique) de l'IRM dans cette indication est de 65,5 %.


Nous avons ensuite étudié la valeur de l'IRM dans la prédiction du côté atteint, en considérant globalement l'hémiprostate droite et gauche. Le test de Khi2 montrait une association significative (p =0,000004). La valeur diagnostique était plus élevée (79 %), mais la spécificité et la VPN sont de 49 % et 24 % respectivement. Dans la même population, la sensibilité, spécificité, VPP et VPN pour la prédiction du côté atteint par les biopsies étaient respectivement de 82 %, 79 %, 97 % et 36 %. Les biopsies indiquaient donc de manière plus fiable que l'IRM le côté atteint.


Discussion


Les résultats de cette étude n'étaient pas en faveur d'une grande valeur diagnostique de l'IRM. La comparaison avec les nomogrammes a mis en évidence un apport limité. Les performances obtenues pour l'IRM étaient dans les valeurs basses de sensibilité et avec des spécificités élevées par rapport aux études similaires (Tableau 3).


Concernant l'effraction capsulaire, les sensibilités trouvées dans la littérature varient de 13 % à 95 % et les spécificités de 27 % à 97 % [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14]. Concernant l'envahissement des vésicules séminales, on trouve des sensibilités entre 23 % et 80 %, et des spécificités entre 81 % et 99 % [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15]. Cette grande variabilité s'explique par des méthodologies différentes. Les critères de positivité à l'IRM et en anatomopathologie diffèrent et font varier en sens inverse la sensibilité et la spécificité. Certaines études considéraient comme positives les IRM suspectes d'interprétation difficile, ce qui augmentait la sensibilité [16]. D'autres avaient jusqu'à 41 % de patients exclus pour mauvaise qualité d'image [17]. En pratique courante, il est difficile de demander un examen s'il n'est pas contributif dans 40 % des cas. Dans notre étude, toutes les IRM ont été incluses afin de s'approcher le plus possible des conditions de la pratique quotidienne.


La définition de l'existence de cancer a également un rôle majeur dans les résultats. Les travaux de Hole et al. [18] mettaient en évidence une sensibilité de 96 % pour la détection du cancer, mais l'étude ne tenait pas compte des tumeurs de la zone de transition, ni des tumeurs de moins de 5mm. De nombreuses études ont exclu ces tumeurs [1, 19]. Or les tumeurs de la zone de transition, comme les tumeurs de petite taille, sont moins bien détectées à l'IRM [1, 9]. Dans notre étude, tous les foyers de cancer ont été retenus et tout franchissement capsulaire, même millimétrique, a été considéré comme un T3.


Pour la localisation du cancer, le mode de découpage de la prostate influe sur les résultats de façon significative. Si une étude utilise une cartographie par sextant, une petite image semblant pathologique à l'IRM mais n'étant pas un foyer cancéreux donnera un sextant faux-positif sur six. Une étude utilisant une division de la prostate en deux moitiés obtiendra dans le même cas de figure un faux-positif sur deux résultats. La sensibilité obtenue sera supérieure mais la spécificité inférieure. Dans notre étude, les deux modes d'analyse par moitié et par sextant avaient des sensibilités et spécificité significativement différentes (81 % versus 62 % et 49 % versus 70 %).


Le nombre de patients inclus est également une variable influençant les résultats. Plusieurs méta-analyses ont montré que les études incluant moins de 50 patients avaient des meilleurs résultats pour la prédiction des stades T3 [20, 21].


Enfin, l'interprétation des résultats est également une source de variabilité. Le choix des chiffres mis en avant est primordial, et la fiabilité attendue d'un examen pour considérer qu'il est valable peut être sujette à discussion. Ainsi, une étude récente [18] qui trouve dans le groupe T2 IRM 50 % de patients T3 conclut à une amélioration substantielle du staging grâce à cet examen.


Les dernières recommandations du CCAFU soulignent la nécessité de prédire avec une grande fiabilité l'extension locale du cancer, avec une IRM de 1,5 Tesla, le couplage de l'antenne pelvienne à une antenne de surface endorectale [21]. Notre étude a mis en évidence le fait que l'examen réalisé dans ces conditions ne permet pas d'apporter la précision et la fiabilité nécessaire.


Conclusion


L'IRM prostatique telle qu'elle a été évaluée dans notre centre n'apportait pas des informations suffisamment fiables pour pouvoir être utilisée dans le cadre du bilan préopératoire. Elle n'a pas mis en évidence de réelle plus-value par rapport aux nomogrammes dans la prédiction du stade du cancer. Elle était moins efficace que les biopsies dans la prédiction de la latéralité des lésions. Il semble préférable pour le moment de confier ces examens aux équipes référentes. Le développement de nouvelles techniques (3 Tesla) et de nouveaux produits de contrastes devra être évalué par des études prospectives afin de déterminer la place de l'IRM prostatique dans la prise en charge du cancer de prostate. La faisabilité en routine de cet examen devra aussi être prise en compte.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques de la population.
Nombre de patients   215 
 
Âge moyen   63±6 ans 
 
PSA moyen   7,8±3,8ng/mL 
 
Score de Gleason  
6 (3+3)  70 (32,5 %) 
7 (3+4)  100 (46,5 %) 
7 (4+3)  30 (14 %) 
8 et 9  15 (7 %) 
 
Toucher rectal  
T1  168 (78 %) 
T2a  23 (11 %) 
T2b et c  24 (11 %) 
 
Groupes pronostiques (d'Amico)  
Risque faible  64 (30 %) 
Risque intermédiaire  130 (60 %) 
Risque élevé  21 (10 %) 
 
Classification pathologique  
pT2  155 (72 %) 
pT3a  54 (25 %) 
pT3b  6 (3 %) 
Nx  116 (54 %) 
N0  82 (38 %) 
N1  17 (8 %) 





Tableau 2 - Résultats.
  Sensibilité  Spécificité  VPP  VPN  Valeur diagnostique 
Extension extracapsulaire  25,9 %
[14,9-39,7] 
96,3 %
[92,1-98,6] 
70,0 %
[45,7-88,1] 
79,5 %
[73,1-84,9] 
78,6 %
[72,5-83,9] 
 
Atteinte vésicules séminales  16,7 %
[0,4-64,2] 
98,1 %
[95,2-99,5] 
20,0 %
[0,5-71,6] 
97,6 %
[94,5-99,2] 
95,8 %
[92,2-98,0] 
 
Atteinte ganglionnaire  20,0 %
[2,5-55,6] 
98,9 %
[94,2-99,9] 
66,7 %
[9,4-99,1] 
92,0 %
[84,8-96,5] 
91,3 %
[84,0-95,9] 
 
Localisation par sextant  62,7 %
[59,3-66,0] 
70,5 %
[66,1-74,7] 
79,3 %
[75,9-82,3] 
51,3 %
[47,3-55,2] 
65,5 %
[62,8-68,1] 
 
Pour le côté atteint  81,2 %
[74,9-86,6] 
48,5 %
[27,3-70,2] 
93,0 %
[88,0-96,4] 
23,5 %
[12,3-76,3] 
78,8 %
[71,6-83,2] 



Légende :
VPP : valeur prédictive positive ; VPN : valeur prédictive négative.



Tableau 3 - Revue de la littérature.
Auteurs  Année  Nombre de patients  EEC 
SVI 
      Sensibilité  Spécificité  Sensibilité  Spécificité 
Perrotti et al. [7 1993  47  58  78  63  97 
Bartolozzi et al. [6 1996  73  95  82  80  93 
Descazeaud et al. [14 1996  56  22  84  23  93 
Ikonen et al. [11 1996  56  91  49  50  94 
Jager [9 1996  34  43  84     
Yu [10 1997  77  38  95     
Presti et al. [8 1998  51  13  97  59  84 
Rorvik et al. [12 1999  31  71  47  71  83 
Engelbrecht et al. [1 2002  336  38  95  34  95 
Kwek et al. [13 2004  21  90  27     
Descazeaud [14 2006  159  30  85     
Brajtbord et al. [15 2010  179  33  81  33  89 
Notre étude  2011  215  26  96  17  98 
Cornud [16 2011  178  55  96  83  99 
Luyckx [17 2011  618  29  95     
Hole [18 2012  209  58  82     




Références



Engelbrecht M.R., Jager G.J., Laheij R.J., Verbeek A.L.M., van Lier H.J., Barentsz J.O. Local staging of prostate cancer using magnetic resonance imaging: a meta-analysis Eur Radiol 2002 ;  12 : 2294-2302 [cross-ref]
Cornud F., Bellin M.F., Portalezet D., et al. Extraprostatic spread of clinically localized prostate cancer: factors predictive of pT3 tumor and of positive endorectal MR imaging examination results Radiology 2002 ;  224 (1) : 203-210 [cross-ref]
Makarov D.V., Trock B.J., Humphreys E.B., Mangold L.A., Walsh P.C., Epstein J.I., et al. Updated nomogram to predict pathologic stage of prostate cancer given prostate-specific antigen level, clinical stage, and biopsy Gleason score (Partin tables) based on cases from 2000 to 2005 Urology 2007 ;  69 (6) : 1095-1101 [inter-ref]
Ohori M., Kattan M.W., Koh H., Maru N., Slawin K.M., Shariat S., et al. Predicting the presence and side of extracapsular extension: a nomogram for staging prostate cancer J Urol 2004 ;  171 (5) : 1844-1849[discussion 1849].
 [cross-ref]
Chelsky M.J., Schnall M.D., Seidmon E.J., Pollack H.M. Use of endorectal surface coil magnetic resonance imaging for local staging of prostate cancer J Urol 1993 ;  150 (2 Pt 1) : 391-395
Bartolozzi C., Menchi I., Lencioni R., et al. Local staging of prostate carcinoma with endorectal coil MRI: correlation with whole-mount radical prostatectomy specimens Eur Radiol 1996 ;  6 : 339-345
Perrotti M., Kaufman R.P., Jennings T.A., et al. Endo-rectal coil magnetic resonance imaging in clinically localized prostate cancer: is it accurate? J Urol 1996 ;  156 : 106-109 [cross-ref]
Presti J.C., Hricak H., Narayan P.A., Shinohara K., White S., Carroll P.R. Local staging of prostatic carcinoma: comparison of transrectal sonography and endorectal MR imaging AJR Am J Roentgenol 1996 ;  166 : 103-108 [cross-ref]
Jager G.J., Ruijter E.T., van de Kaa C.A., de la Rosette J.J., Oosterhof G.O., Thornbury J.R., et al. Local staging of prostate cancer with endorectal MR imaging: correlation with histopathology AJR Am J Roentgenol 1996 ;  166 (4) : 845-852 [cross-ref]
Yu K.K., Hricak H., Alagappan R., Chernoff D.M., Bacchetti P., Zaloudek C.J. Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with endorectal and phased-array coil MR imaging: multivariate feature analysis Radiology 1997 ;  202 (3) : 697-702 [cross-ref]
Ikonen S., Karkkainen P., Kivisaari L., et al. Magnetic resonance imaging of clinically localized prostatic cancer J Urol 1998 ;  159 : 915-919 [cross-ref]
Rorvik J., Halvorsen O.J., Albrektsen G., Ersland L., Daehlin L., Haukaas S. MRI with an endorectal coil for staging of clinically localised prostate cancer prior to radical prostatectomy Eur Radiol 1999 ;  9 : 29-34 [cross-ref]
Kwek J.W., Thng C.H., Tan P.H., Yuen J.S., Khoo J.B., Quek S.T., et al. Phased-array magnetic resonance imaging of the prostate with correlation to radical prostatectomy specimens: local experience Asian J Surg 2004 ;  27 (3) : 219-224[discussion 225-6].
 [cross-ref]
Descazeaud A., Peyromaure M., Vieillefond A., Debré B., Zerbib M. L'IRM endorectale avant prostatectomie radicale modifie-t-elle la technique opératoire pour diminuer le taux de marges positives ? Prog Urol 2006 ;  16 : 564-567
Brajtbord J.S., Lavery H.J., Nabizada-Pace F., Senaratne P., Samadi D.B. Endorectal magnetic resonance imaging has limited clinical ability to preoperatively predict pT3 prostate cancer BJU Int 2011 ;  107 (9) : 1419-1424 [cross-ref]
Cornud F., Rouanne M., Beuvon F., Eiss D., Flam T., Liberatore M., et al. Endorectal 3D T2-weighted 1mm-slice thickness MRI for prostate cancer staging at 1.5Tesla: should we reconsider the indirects signs of extracapsular extension according to the D'Amico tumor risk criteria? Eur J Radiol 2012 ;  81 (4) : e591-e597[Epub 2011 Aug 25].
Luyckx F., Hallouin P., Barré C., Aillet G., Chauveau P., Hétet J.F., et al. Cancer de la prostate localisé : l'IRM endorectale à 1,5 Tesla améliore-t-elle la sélection des patients en vue d'une surveillance active ? Prog Urol 2011 ;  21 (2) : 114-120 [cross-ref]
Hole K.H., Axcrona K., Lie A.K., Vlatkovic L., Geier O.M., Brennhovd B., et al. Routine pelvic MRI using phased-array coil for detection of extraprostatic tumour extension: accuracy and clinical significance Eur Radiol 2013 ;  24 (4) : 1158-1166 [cross-ref]
Jung J.A., Coakley F.V., Vigneron D.B., Swanson M.G., Qayyum A., Weinberg V., et al. Kurhanewicz prostate depiction at endorectal MR spectroscopic imaging: investigation of a standardized evaluation system J Radiol 2004 ;  233 (3) : 701-708 [cross-ref]
Sonnad S.S., Langlotz C.P., Schwartz J.S. Accuracy of MR imaging for staging prostate cancer; a meta-analysis to examine the effect of technologic change Acad Radiol 2001 ;  8 : 149-157 [cross-ref]
Salomon L., Azria D., Bastide C., Beuzeboc P., Cormier L., Cornud F., et al. Recommendations Onco-Urology 2010: prostate cancer Prog Urol 2010 ;  20 (Suppl. 4) : S217-S251 [inter-ref]






© 2013 
Publié par Elsevier Masson SAS.