Orgasme après curiethérapie de prostate par implants permanents d'iode 125 pour cancer localisé de la prostate

25 décembre 2011

Auteurs : B. Delaunay, M. Delannes, A. Salloum, D. Delavierre, F. Wagner, F. Jonca, M. Thoulouzan, P. Plante, J.-M. Bachaud, M. Soulie, E. Huyghe
Référence : Prog Urol, 2011, 13, 21, 932-939




 




Introduction


L’évaluation de la morbidité sexuelle des traitements du cancer de la prostate (CaP) localisé a été longtemps limitée à la seule fonction érectile. L’orgasme, qui intervient pourtant de manière importante dans la qualité de vie et la satisfaction de la sexualité des patients traités pour un cancer de la prostate [1] a pour sa part fait l’objet de peu de travaux [2], pour l’essentiel chez les patients traités par prostatectomie totale [3, 4, 5]. La curiethérapie de la prostate (CP) par implant permanent d’iode 125 est une alternative thérapeutique pratiquée depuis 20ans (depuis plus de dix ans en France) et qui donne 88 % des patients sans récidive biologique à huit ans dans le groupe de bon pronostic [6, 7]. Ce traitement a été présenté comme mini-invasif préservant la sexualité mais très peu de données sont venues étayer ces considérations. L’International Commission Radiological Radioprotection mentionnait juste qu’après curiethérapie de prostate « une des conséquences inévitables de la curiethérapie de prostate avec des implants permanents de grains radioactifs est la réduction sévère du volume de l’éjaculat, le plus souvent associée à une modification de la couleur et de la consistance » [8]. Il était donc essentiel de connaître les fonctions sexuelles à long terme chez ces patients, et non seulement la fonction érectile. Dans ce sens, l’American Society of Brachytherapy recommandait en 2002, que les recherches se concentrent sur les aspects sexuels autres que l’érection [9]. Le présent article présente la première analyse détaillée portant sur l’orgasme après curiethérapie de prostate. Ces données seront, nous l’espérons, d’une aide précieuse pour donner une information précise aux patients.


Patients et méthodes


Patients et traitement


Trois cent seize patients consécutifs ont été traités par CP pour un CaP localisé au centre anticancéreux de Toulouse (Institut Claudius-Regaud) entre 2000 et 2006. Les critères d’inclusion des patients étaient d’avoir un CaP de stade T1c/T2N0M0, un score de Gleason inférieur ou égal à 7 (3+4), un PSA inférieur à 10ng/mL, un volume prostatique inférieur à 50cc, pas d’antécédents de résection trans-urétrale de prostate, un score IPSS inférieur à 8. Les patients étaient implantés avec des grains d’iode 125 (125I) radioactifs, en utilisant une technique en temps réel (dosimétrie en temps réel assistée par ordinateur avec localisation dynamique des grains réalisée dans la salle d’opération). D’après la dosimétrie en post traitement, la dose minimale reçue par 90 % de la glande prostatique (D90) était de 160,5±22,2Gy et le pourcentage de volume prostatique recevant 100 % de la dose prescrite (V100) était de 88,0±7,9. Soixante-trois (26 %) patients ont reçu un traitement antiandrogénique néoadjuvant avec une durée moyenne de traitement de quatre mois (2–24). Aucun patient n’a reçu de radiothérapie externe ou de chirurgie pouvant potentiellement endommager la fonction érectile.


Enquête


Nous avons réalisé une étude par questionnaire courrier concernant la fonction sexuelle en novembre 2006. Une lettre d’information comprenant les objectifs de l’étude, le nom des personnes responsables et un numéro d’appel accompagnait le questionnaire. Une lettre de rappel était envoyée si le formulaire n’était pas renvoyé dans les quatre semaines.


Sur les 316 patients, 28 patients qui n’étaient pas sexuellement actifs avant la CP, huit patients qui ont eu besoin d’une implantation en deux temps et dix patients décédés (de cause indépendante du cancer) ont été exclus. Après traitement, 270 patients pouvant être inclus se sont vus proposer de participer à l’enquête sur les dysfonctions sexuelles, parmi lesquels 241 nous ont communiqué les informations sur la fonction sexuelle avant et après CP (taux de participation : 89 %). Nous avons vérifié qu’il n’existait pas de différence significative dans les paramètres démographiques, médicaux et de CP, entre les répondeurs et les non-répondeurs. Les Tableau 1A, Tableau 1B résument les caractéristiques de la population ayant participé à l’étude (Tableau 1A), et les paramètres de traitement (Tableau 1B). L’intervalle moyen entre la fin du traitement et le début de l’enquête était de 36 mois (min–max : 9–70).


Mesures


Données démographiques et médicales


Les données socio-démographiques, les caractéristiques de la maladie et du traitement ont été recueillies de façon prospective.


Évaluation de la fonction sexuelle


Le questionnaire sur la fonction sexuelle comprenait plusieurs aspects de la vie sexuelle. Ici, nous limiterons notre propos à l’orgasme et aux douleurs après éjaculation.


Comme recommandé par l’American Brachytherapy Society [9], la fonction érectile était évaluée par le questionnaire IIEF-5 [10, 11, 12]. Un score IIEF-5 supérieur à 12 est habituellement considéré comme permettant un rapport. Le questionnaire IIEF-5 était systématiquement rempli par les patients avant la CP. La fonction éjaculatoire et l’orgasme étaient évalués rétrospectivement par un questionnaire issu du Male Sexual Health Questionnaire (MSHQ). Après pré-test, nous avons écarté la question sur le délai avant éjaculation et la force de l’éjaculation. Les domaines suivants ont donc été explorés : la fréquence de l’éjaculation, le volume de l’éjaculation, l’anéjaculation, l’orgasme et la douleur lors de l’éjaculation.


On concluait à une anéjaculation quand le patient déclarait qu’il n’avait pas d’éjaculation, mais qu’il continuait à avoir des orgasmes.


Les fonctions sexuelles pré-implantatoire (mois précédant l’implantation) et post-implantatoire (dernier mois précédant l’enquête) étaient évaluées par les mêmes questions pour permettre de comparer les changements.


Analyse statistique


L’analyse statistique a été réalisée avec STATA SE 8.2® (Stata Corporation College Station, TX) et le logiciel R version 2.3.1, en prenant un intervalle de confiance de 95 %. Des statistiques descriptives ont été réalisées pour toutes les variables étudiées avec un test de normalité pour toutes les variables quantitatives. Les associations entre troubles de l’orgasme et les paramètres suivants : score IIEF-5, âge, volume prostatique, PSA pré-implantatoire, éjaculation douloureuse avant CP, diabète, maladies vasculaires, obésité, contre-indications à la chirurgie et paramètres de curiethérapie ont été réalisées en utilisant le test du Chi2 (ou test exact de Fisher) pour les variables qualitatives et le test de Mann et Whitney (ou Kruskall-Wallis) en cas de variables quantitatives. La comparaison de l’orgasme avant et après CP était effectuée à l’aide du Chi2 de McNemar.


Résultats


Fonction érectile


Les scores IIEF-5 avant et après CP sont résumés dans le Tableau 2. Comparés aux scores IIEF-5 pré-implantatoires, les scores IIEF-5 post-implantatoires étaient significativement plus bas (z=10,8, p <0,0001). Avant traitement, 44 % des patients n’avaient pas de DE, 46 % avaient une DE avec un score IIEF-5 supérieur à 12, et 10 % avec un score IIEF-5 inférieur à 12. Après traitement, 11 % des patients n’avaient pas de DE, 39 % avaient une DE avec un score IIEF-5 supérieur à 12, 32 % avec un score IIEF-5 inférieur à 12, et 18 % étaient non sexuellement actifs (Tableau 2).


Fonction éjaculatoire


Le Tableau 3 résume les données concernant la fonction éjaculatoire et l’orgasme (fréquence de l’éjaculation, volume de l’éjaculation, anéjaculation, orgasme et douleur lors de l’éjaculation) en pré-thérapeutique (durant le mois précédant l’implantation) et en post-thérapeutique (durant le mois précédant l’enquête) sur l’ensemble de la population des patients sexuellement actifs (241 en pré-implantatoire, 198 en post-implantatoire).


Fréquence de l’éjaculation


Trente-six mois en moyenne après la CP, 161 sur 198 (81,3 %) des hommes sexuellement actifs conservaient une éjaculation ; cependant, le nombre des patients qui avaient des éjaculations occasionnelles ou absentes après CP est multiplié par deux (18,7 %+40,9 % vs 7,5 %+23,6 % respectivement ; Chi2 de McNemar : p <0,0001).


Volume de l’éjaculation


La CP a entraîné une diminution du volume éjaculé chez plus de trois quarts des patients qui avaient des éjaculations avant CP.


Anéjaculation


Parmi les patients, 18,7 % sexuellement actifs après implantation décrivaient une anéjaculation.


Consistance


Dix-huit patients (9,1 %) déclaraient une anomalie dans la consistance de l’éjaculat, contre 4,8 % avant CP (McNemar Chi2, p =0,0002). Les deux types d’anomalies les plus fréquentes après CP étaient l’hémospermie et le sperme clair (comme de l’eau).


Douleur orgasmique


Après CP, 60 patients (30,3 %) ressentaient souvent/parfois des éjaculations douloureuses contre 12,9 % (n =31) avant CP (p =0,0001). Avoir une éjaculation douloureuse (fréquente ou occasionnelle) était corrélé à un nombre de grains implantés plus élevé (z=–2,396, p =0,016) et à l’existence d’éjaculation douloureuse avant implantation (p <0,0001).


Aucun autre paramètre de la curiethérapie n’était significativement associé aux douleurs éjaculatoires après implantation.


Orgasme


Les patients ont répondu à deux questions concernant l’orgasme. La première portait sur la qualité de l’orgasme (rapide/intense/tardif, difficile/émoussé/absent) et la seconde sur la présence de douleurs lors de l’orgasme (toujours/parfois/souvent).


La Figure 1 décrit l’orgasme avant curiethérapie (n =241) et après curiethérapie (n =198). Après curiethérapie, 10 % des patients qui conservaient une érection n’avaient plus d’orgasme. On observait des changements significatifs dans la qualité de l’orgasme après curiethérapie (p =0,0001). La dégradation de l’orgasme était importante, avec plus de 50 % des patients qui avaient des orgasmes altérés (émoussé, difficile, absent) après curiethérapie, alors que 16 % des patients avaient ces critères avant l’implantation.


Figure 1
Figure 1. 

Description de la qualité de l’orgasme avant et après curiethérapie.




Avant CP, 42,3 % des patients décrivaient un orgasme précoce. Ces patients avaient un score IIEF-5 significativement plus bas que ceux ayant un orgasme jugé normal par les patients (Mann Whitney, p =0,0002).


Après CP, 10 % des patients sexuellement actifs n’avaient pas d’orgasme, contre seulement 1 % avant CP. Chez les patients décrivant un orgasme, il y avait une augmentation significative de la proportion de patients qui avaient un orgasme retardé/difficile ou émoussé (p =0,001). Les hommes ayant une diminution du volume de l’éjaculat avaient plus fréquemment un orgasme émoussé/difficile (p =007).


L’antécédent d’hormonothérapie néoadjuvante ne semblait pas modifier à long terme le volume de l’éjaculat, la qualité de l’orgasme, ni la fréquence des éjaculations douloureuses.


Les patients avec un score IIEF-5 supérieur à 12 avaient plus fréquemment un orgasme intense (26,7 % vs 2,7 % ; p <0,001) après CP.


Discussion


Lauman et al. ont montré que les dysfonctions sexuelles, troubles de l’orgasme inclus, peuvent entraîner des troubles psychologiques qui peuvent au final altérer la qualité de vie, l’estime de soi, la confiance en soi et retentir sur la qualité de la relation de couple [13]. Mah et al. ont observé que la qualité de l’orgasme est corrélée avec la satisfaction maritale, la stabilité et la joie de vivre [14].


Peu d’articles ont porté sur l’orgasme après traitement du cancer localisé de la prostate. Dans une étude menée chez 53 patients traités pour un cancer de prostate localisé par radiothérapie externe, Helgason et al. ont montré que parmi les patients qui conservaient un orgasme après traitement, 47 % décrivaient une diminution de l’intensité du plaisir orgasmique. Ils observaient également que le désir était affecté chez 77 % des hommes, et que le volume d’éjaculat était diminué chez 91 % des patients [15]. Barnas et al. ont décrit la seule étude sur la prévalence des troubles orgasmique après prostatectomie totale. Ils ont observé chez 239 patients qu’après prostatectomie totale, 37 % n’avaient aucun orgasme, et 37 % une diminution d’intensité de l’orgasme. Seuls 26 % décrivaient un maintien ou une amélioration de l’orgasme après prostatectomie. Les mêmes auteurs avaient mis en évidence qu’une douleur accompagnait l’orgasme dans 14 % des cas, même si cette douleur durait le plus souvent moins d’une minute [16]. Sur une série de 18 patients, Koeman et al. rapportaient une douleur au cours de l’orgasme chez 11 % des hommes après prostatectomie radicale avec une diminution de l’intensité de l’orgasme chez 82 % d’entre eux [17]. Après curiethérapie de prostate, Merrick et al. constataient que 38 % des hommes percevaient un émoussement de l’orgasme, sans amélioration dans le temps [18].


Nous avons observé que 90 % des patients conservaient un orgasme, même si 45 % le décrivaient comme intense ou rapide (pour les autres il était qualifié de tardif ou difficile dans 28 % et émoussé dans 17 % des cas).


Jusqu’à présent, la dysfonction orgasmique a reçu peu d’attention de la part des cliniciens et des chercheurs. Il n’existe pas de questionnaire validé concernant l’orgasme, et les seuls questionnaires disponibles sur l’orgasme donnent une information sommaire : orgasme inchangé/absent/diminué/augmenté [16]. Dans notre questionnaire, nous avons utilisé les cinq qualificatifs les plus fréquemment rapportés par les patients lors du pré-test : absent/émoussé/tardif ou difficile/rapide/intense. Avec cet outil, nous avons pu analyser rétrospectivement les changements de qualité de l’orgasme et mettre en évidence que la proportion de patients n’ayant pas d’orgasme augmentait peu (de 1 à 10 %), que les proportions de patients décrivant l’orgasme comme émoussé ou tardif augmentaient considérablement (de 4 à 17 %, et de 12 à 28 % respectivement) alors que les proportions de patients décrivant l’orgasme comme intense ou rapide diminuaient (de 43 à 28 %, et de 40 à 17 % respectivement). Cet outil apparaît intéressant, mais l’avenir est à la conception d’outils validés de l’orgasme comme nous en disposons pour la fonction érectile et l’éjaculation. En attendant ces résultats, nos données préliminaires donnent une information utile aux cliniciens pour l’information aux patients.


Elles nous apprennent également qu’en dépit de l’idée généralement reçue que les hommes qui sont incapables d’obtenir une érection solide ne peuvent parvenir à l’orgasme, après curiethérapie de prostate, la capacité d’obtenir une éjaculation et un orgasme est conservée chez des hommes ayant une dysfonction érectile sévère à modérée non traitée. Ces données confirment que l’érection, l’éjaculation et l’orgasme sont des domaines différents de la sexualité même s’ils sont interconnectés.


Une étude transversale sur la fonction sexuelle de 96 hommes sexuellement actifs traités par curiethérapie de prostate utilisant l’UCLA Prostate Cancer Index avait permis d’observer que 40 % des patients ressentaient des orgasmes douloureux après curiethérapie de prostate. Les auteurs n’observaient pas de relation entre la durée passée depuis la curiethérapie de prostate et la survenue du trouble [19]. Cependant, il semble bien exister une diminution du phénomène d’orgasme douloureux dans le temps comme l’a confirmé Merrick et al. dans une étude prospective randomisée chez 34 patients. Les auteurs constataient que seuls 15 % des patients avaient un orgasme douloureux à long terme, mais ce symptôme était observé chez 44 % des patients durant les trois premiers mois après implantation [18]. Dans notre série à long terme, nous avons d’abord identifié que l’orgasme douloureux n’était pas rare avant tout geste dans cette population, puisque 12,9 % le décrivaient avant CP, et que 17,4 % nouveaux patients décrivaient un orgasme douloureux persistant 36 mois en moyenne après implantation. L’éjaculation douloureuse est un problème sérieux pour la grande majorité des hommes (88 à 91 % dans la série d’ilie et al.) [20]. Ce symptôme doit être pris en compte, tant dans l’information au malade, que dans la recherche clinique sur les effets de traitements. Nous avons identifié que les patients ayant eu un nombre élevé d’aiguilles implantées étaient à risque de survenue d’un orgasme douloureux. Même si le nombre d’aiguilles implanté est fonction du volume prostatique, celui-ci ne ressortait pas. Le nombre de grains implanté n’était pas non plus significatif.


Limites


La limite majeure de notre étude est son caractère rétrospectif. Les conclusions doivent être tirées en tenant compte du risque de biais de mémoire.


L’étude de l’orgasme par voie d’enquête courrier est questionnable. En effet, l’orgasme est une fonction éminemment subjective qui est difficile à décrire par un questionnaire quel qu’il soit. De plus, compte tenu du caractère rétrospectif de l’étude, nous n’avons pas pu analyser certains paramètres comme la possibilité d’amélioration de la qualité de l’orgasme après traitement. Une étude prospective recherchant plus finement les modifications de la qualité de l’orgasme serait nécessaire pour permettre une meilleure compréhension de la physiopathologie de ces troubles.


Une autre limite est le caractère unicentrique de l’étude. Cependant, le type de curiethérapie de prostate utilisé (implants permanents d’iode 125) et les critères d’inclusion sont largement adoptés par les équipes ayant cette activité.


On peut également remarquer que l’outil questionnaire utilisé pour l’étude de l’orgasme n’est pas validé. Enfin, la population des hommes traités par curiethérapie de prostate est une population particulière : volume prostatique modéré, absence de signes fonctionnels ou patients récusés pour la chirurgie pour obésité ou ayant refusé la chirurgie, et souvent concernés par la sexualité. Il est donc difficile d’extrapoler ces résultats à l’ensemble de la population concernée par le CaP, et de réaliser une comparaison avec les patients opérés d’une prostatectomie totale.


La réhabilitation pénienne après traitement du cancer localisé de la prostate est un sujet d’actualité qui a fait l’objet de débats récents à la fois dans les sociétés scientifiques et dans la littérature. On ne peut pas parler de réhabilitation sexuelle au sens large sans prendre en compte la réponse orgasmique. Nous avons besoin d’une meilleure compréhension de la cinétique d’apparition des troubles de l’orgasme après l’intervention et des chances d’amélioration avec le temps. Comprendre les mécanismes par lesquels la douleur survient chez certains patients est un autre objectif à suivre car la douleur orgasmique peut retentir lourdement sur la fonction sexuelle, y compris sur la fonction érectile, en raison du stress anticipatoire qu’il peut entraîner. Enfin, l’étude de l’orgasme après prostatectomie totale a révélé qu’un contingent de patients, certes faible puisqu’estimé à moins de 5 %, rapporte paradoxalement une qualité orgasmique augmentée après traitement. Cet aspect mériterait notre attention. L’amélioration de la réhabilitation orgasmique pourrait améliorer la qualité de vie de ces hommes et de leur partenaire. Cet enjeu revient aux urologues, en tant que spécialiste de la sexualité masculine. En complétant les données déjà accessibles concernant la fonction orgasmique après radiothérapie et prostatectomie totale, ces données préliminaires devraient permettre de donner une information plus précise aux patients et les aider à faire le choix du traitement du cancer de la prostate.


Conclusion


Cette étude est la première analyse détaillée de l’orgasme après CP. Elle montre que les hommes qui étaient sexuellement actifs avant le CP conservaient habituellement une éjaculation, même si une majorité décrivait une diminution du volume de l’éjaculat et une détérioration de la qualité de l’orgasme. Des orgasmes douloureux ont été ressentis par un patient sur trois.


Si une majorité de patients conservaient un orgasme après curiethérapie de prostate, il existait souvent une dégradation de la qualité de l’orgasme. Avoir un orgasme émoussé ou douloureux peut entraîner des troubles psychologiques qui peuvent détériorer la qualité de vie et l’estime de soi, et surtout la qualité de la relation du couple et la satisfaction conjugale [13, 14]. Les résultats de cette étude rétrospective doivent être confirmés par une étude prospective utilisant un questionnaire validé. Une meilleure connaissance de l’orgasme après CP devrait aider les médecins à donner une meilleure information aux patients concernant l’impact des traitements du cancer de la prostate sur la sexualité.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1A - Caractéristiques de la population.
n   241 
 
Âge (années)  
Moyenne±ET  66±
Médiane  67 
Min–max  43–80 
 
PSA (ng/mL)  
Moyenne±ET  6,6±2,2 
Médiane  6,4 
Min–max  1,2–12,6 
 
Score IPSS avant traitement (index of prostatic symptom score)  
Moyenne±ET  4±2,8 
Médiane 
Min–max  0–15 
 
Volume de la prostate avant traitement (cm 3 )  
Moyenne±E.T.  36,3±9,7 
Médiane  34,2 
Min–max  14–67 
 
Score de Gleason (% de patients)  
Aucun  10 (4,2) 
< 43 (17,8) 
146 (60,6) 
7 (3+4)  41 (17) 
7 (4+3)  1 (0,4) 
 
Stade de cancer (% de patients)  
T1C  147 (61) 
T2A  89 (37) 
T2B  5 (2) 
 
Diabètes (% de patients)  
Non  222 (92) 
Oui  19 (8) 
 
Problèmes vasculaires (% de patients)  
Non  195 (81) 
Oui  46 (19) 
 
Obésité (% de patients)  
Non  219 (91) 
Oui  22 (9) 
 
Contre indication à la chirurgie (% de patients)  
Non  216 (90) 
Oui  25 (10) 
 
Hormonotherapie (% de patients)  
Non  178 (74) 
Ouia  63 (26) 



[a] 
Agonistes de la LHRH pour dix patients (15,9 %), antiandrogène non stéroïdien pour six patients (9,5 %), acétate de cyprotérone pour 25 patients (39,7 %), et blocage androgénique complet pour 22 patients (34,9 %).


Tableau 1B - Paramètres de traitement.
Variables  Moyenne±S.D.  Médiane  Min–Max 
Nombre de grains  74,3±11,6  76  47–111 
Nombre d’aiguilles  21,4±2,7  21  12–31 
D90a  160,5±22,2  160,5  97,5–222 
U30a  215±44,7  212  14,1–395,8 
RV160a  0,56±0,76  0,29  0–5 
V100a  88±7,9  90  61,8–99,5 
V150a  47,5±14,5  48  16,1–84,7 



Légende :
D90 : dose reçue par 90 % de la prostate ; U30 : dose reçue par 30 % de l’urètre ; RV160 : surface de rectum recevant 160Gy ; V100 : pourcentage de volume recevant 100 % de la dose prescrite ; V150 : pourcentage de volume recevant 150 % de la dose prescrite.

[a] 
Mesures effectuées 30jours après la curiethérapie.


Tableau 2 - Fonction érectile avant et après curiethérapie de la prostate.
  Avant curiethérapie, n =241 
Après curiethérapie, n =198 
Items IIEF  Moyenne±S.D.  Médiane  Moyenne±S.D.  Médiane 
Confiance  3,7±1,2  2,8±1,5 
Rigidité  4±1,2  2,7±1,5 
Maintien  3,9±1,2  2,6±1,5 
Rapport complet  3,8±1,3  2,6±1,5 
Satisfaction  3,8±1,2  2,6±1,5 
 
Score total IIEF  19,1±5,5  21  13,2±6,9  13 





Tableau 3 - Fonction éjaculatoire avant et après curiethérapie de la prostate.
  Avant n =216  Après n =112 
Éjaculation normale   194 (90 %)  79 (70,5 %) 
 
Absence d’éjaculation   13 (6 %)  9 (8 %) 
 
Anomalie de l’éjaculation   9 (4 %)  24 (21,5 %) 
 
Type d’anomalie (nombre de cas)  
Douleurs  11 
Hemospermie 
Sperme plus liquide 
Agglutinats 
Sperme coloré 
Valeurs manquantes 




Références



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