Opinion des urologues français sur le syndrome de déficit en testostérone : enquête du comité d'andrologie de l'Afu

25 octobre 2008

Auteurs : J. Tostain, C. Coeuret
Référence : Prog Urol, 2008, 9, 18, 601-607
Introduction

La connaissance des pratiques professionnelles est nécessaire pour définir les besoins de formation. Le thème retenu était le syndrome de déficit en testostérone.

Matériel et méthodes

Une enquête d’opinion a été réalisée chez les urologues membres de l’Association française d’urologie (Afu) via le site Urofrance. Deux cent trente-six urologues ont rempli un questionnaire explorant la perception du concept, les éléments du diagnostic clinique et biologique, enfin les modalités et finalités de la prise en charge.

Résultats

Les résultats faisaient ressortir la variété d’appellation pour un concept unique et la forte prédominance des symptômes sexuels ou fonctionnels. La difficulté du diagnostic biologique semblait liée aux différentes fractions circulantes de la testostérone sérique, avec un recours probablement excessif au dosage de testostérone biodisponible en première intention. La décision de traiter, après avoir éliminé les contre-indications, dépendait essentiellement de l’altération de la qualité de vie, de la présence de troubles sexuels et de la demande du patient. Les trois quarts des urologues conseillaient des mesures d’hygiène de vie et huit sur dix prenaient eux-mêmes en charge le traitement par testostérone.

Conclusion

Globalement, les urologues français montraient une bonne connaissance du syndrome de déficit en testostérone et une volonté forte de prise en charge personnalisée centrée sur l’efficacité symptomatique.




 




Introduction


Le vieillissement masculin est associé à une chute progressive de la testostérone (T) circulante. Les troubles qui peuvent en résulter, désignés sous le terme de syndrome de déficit en testostérone (SDT) [1], ont été longtemps considérés comme uniquement liés à la qualité de vie et notamment à la sexualité [2]. Cette vision restrictive n'est plus d'actualité. Des travaux récents ont montré l'impact ubiquitaire du déficit en T, favorisant des modifications potentiellement nuisibles de la composition corporelle, le diabète de type 2 et les maladies cardiovasculaires [3]. Enfin, un taux de T abaissé semble lié à une mortalité accrue [4]. Pourtant, cette pathologie sérieuse reste très souvent méconnue en dépit d'une prévalence de 6 à 9 % chez les hommes de 40 à 70 ans [5, 6], s'élevant à 15–30 % chez les sujets diabétiques ou obèses [7]. Moins de 10 % des hommes atteints bénéficient d'une supplémentation hormonale aux États-Unis et probablement moins encore en Europe.

Les troubles sexuels constituant fréquemment la symptomatologie d'appel, les urologues sont au premier rang des spécialistes concernés [8]. Un bilan de la perception de cette pathologie, de son mode de diagnostic et de prise en charge par les membres de l'Association française d'urologie (Afu) a été entrepris par le Comité d'andrologie.


Matériel et méthodes


Un premier envoi postal adressé à chaque membre de l'Afu avertissait de la mise en ligne d'un questionnaire consacré au SDT sur le site Urofrance2. Un second envoi était effectué deux mois plus tard. Sur le site, un bandeau signalait cette enquête à chaque connexion. Le questionnaire, réservé aux seuls membres, est resté ouvert en ligne de juin à septembre 2007. Les thèmes explorés concernaient :

le concept de SDT ;
les symptômes et signes cliniques évoquant un SDT chez un homme de plus de 50 ans ;
les examens biologiques nécessaires au diagnostic ;
en première intention devant une suspicion clinique,
en seconde intention devant un premier bilan biologique confirmatif,


les modalités et finalités de la prise en charge.


Résultats


Deux cent trente-six urologues membres de l'Afu ont répondu au questionnaire : 44 % avaient une activité libérale exclusive, 38 % une activité hospitalière exclusive et 18 % une activité mixte. Le lieu d'exercice était situé dans une ville de plus de 100000 habitants (hors Paris et petite couronne) pour 47 %, dans une ville de 50 à 100000 habitants pour 25 %, dans une ville de moins de 50000 habitants pour 15 %, et 13 % exerçaient dans Paris et sa petite couronne. Plus de la moitié des répondants (56 %) déclaraient une activité andrologique faible (un patient par consultation), 7 % une activité nulle et 31 % voyaient deux à cinq patients andrologiques par consultation. Seuls 6 % avaient une activité majoritaire en andrologie.


Terminologie, perception du concept


Les termes utilisés le plus souvent pour désigner les symptômes liés à la chute de la testostérone lors de l'avancée en âge étaient le DALA (57 %), l'andropause (27 %) et le SDT (10 %). Les acronymes ADAM-PADAM et LOH-SLOH n'étaient utilisés, respectivement, que par 5 et 1 % des urologues. La notion de SDT était claire pour 15 % des urologues, assez claire pour 44 %, alors qu'elle apparaissait peu claire (32 %), floue (8 %), voire très floue (1 %) pour les autres.


Symptômes et signes cliniques évocateurs


Les réponses à ce questionnaire fermé sont résumées dans le Tableau 1. Les troubles sexuels étaient au premier plan, dominés par la baisse de la libido et la dysfonction érectile alors que la diminution du volume éjaculé n'était évocatrice que pour un peu plus d'un tiers des répondants. Les modifications fonctionnelles (baisse de force musculaire, asthénie persistante) étaient plus évocatrices que la prise de poids. Parmi les troubles thymiques et cognitifs, seuls les symptômes dépressifs étaient très évocateurs alors que les difficultés de concentration et l'irritabilité l'étaient beaucoup moins, tout comme les bouffées de chaleur et les sueurs nocturnes.


Confirmer le diagnostic (Tableau 2)


En première intention


Les urologues interrogés étayaient toujours ou souvent (90 %) le diagnostic par la recherche d'anomalies biologiques : dosage de testostérone totale ou biodisponible, alors que le dosage de testostérone libre et de SHBG n'étaient que rarement ou jamais pratiqués.


Confirmation de premiers examens anormaux


Un second dosage de testostérone totale était demandé par 42 % des urologues et celui de testostérone biodisponible par 47 %. De nouveau, le dosage de testostérone libre n'était que rarement demandé. Les valeurs calculées de testostérone libre et biodisponible étaient globalement peu utilisées. Les gonadotrophines FSH et LH étaient dosées par 43 % des urologues, la prolactine par 54 %.


Lorsque le diagnostic est confirmé


Avant de débuter un traitement par testostérone la quasi-totalité des urologues pratiquait un TR et dosait le PSA, alors que 44 % demandaient, en outre, une échographie endorectale.


Modalités et finalités de la prise en charge


En dehors de tout traitement médicamenteux, 74 % des urologues conseillaient des mesures d'hygiène de vie. Parmi les facteurs influençant la mise en route du traitement hormonal (Tableau 3), l'altération de la qualité de vie, de la libido et des capacités érectiles ainsi que l'âge et la demande du patient lui-même, un peu moins l'existence de symptômes dépressifs, apparaissaient comme particulièrement déterminants. En revanche, les troubles éjaculatoires, la demande du partenaire, l'existence de troubles urinaires du bas appareil (TUBA), les antécédents cardiovasculaires et le risque d'ostéoporose semblaient beaucoup moins pris en compte.


Qui traite et comment ?


Le traitement hormonal substitutif était pris personnellement en charge par 82 % des urologues. Respectivement, 7 et 8 % adressaient leurs patients à un correspondant uro-andrologue ou endocrinologue. Seuls 2 % des urologues prônaient l'abstention thérapeutique.

Le choix du médicament, dégagé du coût et d'un éventuel remboursement comme l'imposait le questionnaire, se portait sur les gels (39 %) suivis des formes injectables (intramusculaire bimensuelle 35 % ; intramusculaire trimestrielle : 15 %). L'undécanoate de testostérone per os ne recueillait que 11 % des suffrages.


Les attentes vis-à-vis de l'hormonothérapie (Tableau 4)


Les attentes fortes concernaient l'amélioration de la qualité de vie, de la libido et de l'asthénie et, à un moindre degré, de la fonction érectile. En revanche, elle était moins importante pour la masse musculaire et la force, l'ostéoporose, la normalisation du taux de testostérone, la suppression des bouffées de chaleur, l'amélioration de l'obésité abdominale et la dysfonction éjaculatoire.


Discussion


En dépit de certaines interrogations, liées à la variabilité du syndrome clinique et de manifestations parfois difficiles à distinguer de celles liées du vieillissement, il est généralement admis que la baisse de la testostérone sérique liée à l'âge contribue au développement de symptômes qui peuvent être améliorés par la supplémentation hormonale. L'évolution des connaissances sur le SDT a fait évoluer sa perception d'un simple inconfort à prédominance sexuelle à un facteur de risque métabolique et cardiovasculaire et même de mortalité prématurée [4]. Si l'impact de la supplémentation hormonale sur ces différents éléments reste encore mal précisé, le SDT reste largement sous-évalué et très rarement traité. Cet état de fait semble lié à la méconnaissance du syndrome et de son mode de diagnostic par les acteurs de santé, mais aussi à la crainte des effets secondaires du traitement, notamment prostatiques [9]. Il était donc important de connaître l'approche de la communauté urologique française, spécialité la plus directement confrontée aux problèmes sexuels de l'homme, vis-à-vis du SDT. En moyenne, 7 % des patients vus par les urologues en Europe présenteraient un déficit en testostérone, dont les trois quarts au delà de 45 ans [9].


Incertitude sur la terminologie


L'agrégation de symptômes et signes liés au déficit en testostérone a été désignée, au fil des années, par différents termes ajoutant à la confusion entourant ce syndrome. Quatre urologues sur dix considéraient ainsi qu'il était peu clair à leurs yeux.

Le terme DALA, utilisé dans le Rapport 2004 de l'Afu [10], est celui repris par la majorité des urologues français. Sans équivalent dans la littérature anglo-saxonne, il utilise comme ADAM-PADAM et comme la terminologie employée par l'Endocrine Society dans ses récentes recommandations [11], le terme « androgène », alors qu'en dehors de la testostérone il n'y a pas de preuve de l'intervention d'autres androgènes comme la DHEA et l'androstènedione dans la genèse du tableau, cependant que la DHT est synthétisée à l'intérieur même des tissus-cibles. Le terme d'andropause est probablement le plus inadapté puisque, à l'inverse de la ménopause féminine à laquelle il fait référence, le déficit hormonal survient de façon imprévisible, suit habituellement une évolution progressive et n'entraîne pas une infertilité obligatoire. Les acronymes ADAM-PADAM et LOH-SLOH sont peu utilisés, constatation d'autant plus heureuse que les termes « âgé » et « tardif » introduisent une notion très subjective, qui peut varier suivant les auteurs, et la perception erronée que ce syndrome n'est observé que chez les sujets « âgés ». Enfin, le terme hypogonadisme est habituellement réservé au tableau clinique et biologique résultant d'une pathologie clairement identifiée, testiculaire (par exemple le syndrome de Klinefelter) ou hypothalamo-hypophysaire (par exemple le syndrome de Kallman).

Ces raisons ont conduit à proposer le terme générique de syndrome de déficit en testostérone [1]. Bien que de proposition récente, ce terme est déjà utilisé par 10 % des urologues interrogés et dans la littérature scientifique internationale [2].


Prédominance des symptômes sexuels


La perception des symptômes évocateurs par les urologues français différait sensiblement de celle observée dans une étude menée chez un échantillon international d'urologues (64,8 %), d'endocrinologues (23,8 %) et de médecins généralistes (11,4 %) [9]. Notre enquête donnait un poids nettement plus élevé aux symptômes sexuels, aux modifications de la composition corporelle et de la force et aux symptômes neuropsychiques (dépression, difficultés de concentration, irritabilité). Dans l'étude évoquée [9], les médecins européens (Allemagne, Espagne, Grande Bretagne) donnaient plutôt moins de poids aux symptômes sexuels par rapport aux médecins brésiliens, sud-coréens et d'Arabie Saoudite alors que la fatigue était mise plus en avant. Le libellé des questions posées à une population homogène d'urologues, avertie de la signification possible des troubles sexuels et de la non-spécificité des symptômes/signes d'appel, peut être à l'origine de cette appréciation. Cette primauté des symptômes sexuels est par ailleurs validée par les résultats de l'European Male Aging Study [6] et la plupart des recommandations qui mentionnent le dosage de testostérone comme un élément obligatoire du bilan d'une dysfonction érectile, permettant de découvrir 18–29 % de patients déficitaires [9].


Incertitude sur le diagnostic biologique


Une majorité des urologues dosait la testostérone totale en première intention, conformément aux recommandations pour le diagnostic initial [11, 12]. Environ 56 % des patients seraient ainsi classés de façon définitive [13]. Chez les sujets obèses (diminution de la SHBG) ou âgés (augmentation de la SHBG), le dosage isolé de testostérone totale perd de sa valeur discriminante. Il était donc logique que 67 % des urologues interrogés dosent préférentiellement ou simultanément la testostérone biodisponible, perçue comme meilleur reflet de l'androgénicité du sérum. Cette confiance doit être tempérée puisque la technique de référence pour le dosage de la testostérone biodisponible (précipitation par le sulfate d'ammonium) est en pratique limitée aux laboratoires de recherche et que la précision des kits commerciaux s'avère douteuse [14]. La même réflexion s'impose pour le dosage de la testostérone libre, peu utilisé il est vrai.

Lorsqu'il s'agissait de confirmer un premier dosage abaissé, les urologues français demandaient de façon quasiment égale un dosage de testostérone totale ou de testostérone biodisponible. Très peu utilisaient les valeurs calculées de testostérone biodisponible et/ou libre. Dans un contexte de doute, les recommandations de l'EAU sont d'utiliser ces valeurs calculées [12] dont l'approximation est imparfaite, mais plutôt moins que celles des kits commerciaux [14]. Le dosage des gonadotrophines n'était pratiqué que par 40 % des urologues de l'enquête, à comparer aux 63 % de celle de Gooren et al. [9], mais on sait que chez l'homme âgé cette mesure n'est pas toujours contributive.

Cette relative incertitude des urologues français quand aux dosages biologiques pertinents, qui peut conduire à décider d'un traitement sur les symptômes de déficit plutôt que sur les dosages [9], est majorée par les valeurs seuils qui diffèrent suivant les individus et les tissus concernés [15]. Les recommandations de l'EAU doivent être mieux connues (Figure 1) [12]. Elles intègrent la possibilité d'un traitement d'épreuve de trois à six mois prôné par certains [9], la réponse clinique constituant un critère diagnostic à part entière. De façon évidente, une meilleure information des urologues sur le diagnostic biologique est nécessaire.


Figure 1
Figure 1. 

Algorithme thérapeutique chez un homme symptomatique (TT : testostérone totale ; cFT : testostérone libre calculée ; cBT : testostérone biodisponible calculée).




Une prise en charge assumée et raisonnée


Conformément aux recommandations [11, 12, 16] les urologues pratiquaient, avant de débuter un traitement par testostérone, un toucher rectal et un dosage de PSA et pour 44 % une échographie prostatique endorectale. Trois urologues sur quatre conseillaient des mesures d'hygiène de vie.

La mise en route du traitement dépend de la symptomatologie. L'altération de la qualité de vie, les troubles sexuels (à l'exception notable des difficultés éjaculatoires) et la demande du patient étaient les éléments les plus déterminants. Les antécédents cardiovasculaires et la présence de TUBA ne constituaient pas un frein significatif à la prescription. Quatre-vingt-deux pour cent des urologues disaient prendre en charge eux-mêmes la supplémentation en testostérone. Le choix du traitement était très balancé, avec une nette préférence pour le gel transdermique, suivi de très près par une forme en injection intramusculaire bimensuelle. Le mauvais score de l'undécanoate intramusculaire en injection trimestrielle était surprenant, alors que celui de l'undécanoate per os apparaissait marginal. Au moment de cette enquête, les patches de testostérone n'étaient pas disponibles et n'ont pas été mentionnés. Ces résultats sont à comparer avec ceux de l'étude de Gooren et al. où dominaient les intramusculaires toutes les trois semaines, l'undécanoate trimestriel et les gels [9].

Les attentes des urologues français vis-à-vis de l'hormonothérapie recoupaient les motifs de prescription : qualité de vie à laquelle se rattache l'asthénie, les troubles sexuels et, de façon moins tranchée, les modifications de la composition corporelle. Patients et experts ont défini des domaines clés potentiellement affectés par le déficit en testostérone [17]. Parmi ceux-ci, la baisse d'énergie et l'altération des fonctions sexuelles semblaient avoir le plus fort impact sur la qualité de vie. Plus récemment, un questionnaire orienté sur la qualité de vie dépendant du déficit hormonal lié à l'âge (A-RHDQoL pour age-related hormone deficiency-dependent quality of life ) a été développé [18]. Les domaines les plus sévèrement affectés étaient la mémoire, l'énergie, la vie sexuelle, l'endurance physique, les capacités physiques et la concentration. L'impact positif du traitement hormonal sur nombre de ces domaines a été démontré dans des essais cliniques [19, 20, 21] alors que d'autres ne l'ont pas montré [22, 23]. Quoiqu'il en soit, les attentes des urologues, pour qui le but véritable du traitement n'était pas la normalisation de la testostérone mais l'efficacité symptomatique, correspondaient à celles de leurs patients.


Conclusion


Cette enquête apporte la première vision de la perception du SDT par un échantillon représentant environ 20 % de la communauté urologique française. Un peu plus d'un tiers déclarait avoir une activité notable en andrologie. Plusieurs faiblesses doivent cependant être mentionnées. La première est un biais de sélection des répondants : il est vraisemblable que seuls ceux intéressés par l'andrologie ou le SDT ont répondu, ce qui permet d'expliquer une connaissance globalement satisfaisante de cette pathologie. La seconde, volontaire pour cette première approche, est d'avoir utilisé un questionnaire fermé n'explorant pas les craintes des urologues vis-à-vis du traitement hormonal. Ces craintes sont essentiellement liées au risque de cancer de prostate, perçu plus fortement en Europe que dans d'autres pays [9]. Une enquête future est susceptible de s'intéresser à ce thème ainsi qu'à la perception des conséquences métaboliques du syndrome.

Les principaux résultats faisaient ressortir le paradoxe d'un concept encore flou pour quatre urologues sur dix mais, par ailleurs, une bonne connaissance des symptômes d'appel. La démarche du diagnostic biologique était globalement acquise, mais avec une confiance exagérée dans le dosage de testostérone biodisponible par les kits commerciaux. Huit urologues sur dix, proportion peut-être surestimée en raison des biais, disaient prendre en charge personnellement le traitement hormonal qui, dégagé des considérations de remboursement, s'orientait vers les gels et les formes injectables à effet retard court, avec des attentes qui s'avéraient concordantes avec celles des patients.


Conflit d'intérêt


Jacques Tostain : a reçu des honoraires de Pierre-Fabre Médicament comme orateur et expert

Christelle Coeuret : est salariée de Pierre-Fabre Médicament



 Niveau de preuve: 3.





Tableau 1 - Opinion des urologues sur le caractère évocateur des signes cliniques chez un homme de 50 ans et plus.
Domaine  Signe clinique  Opinion des urologues (%) 
    D'accord  Pas d'accord  Sans opinion 
Sexualité  Baisse de libido  97  1,3  1,7 
  Dysfonction érectile  85,9  12,4  1,7 
  Faible volume éjaculé  38,9  50,2  10,9 
Capacités fonctionnelles et composition corporelle  Baisse de force musculaire  89,3  4,7 
  Asthénie persistante  81,8  13,9  4,3 
  Prise de poids  69,3  19  11,7 
Humeur-Cognition  Symptômes dépressifs  84,3  12,3  3,4 
  Difficultés de concentration  66,8  22  11,2 
  Irritabilité  65,8  24,7  9,5 
Neuro-végétatifs  Bouffées de chaleur  63,2  30,7  6,1 
  Sueurs nocturnes  37,8  46,5  15,7 





Tableau 2 - Demande d'examens devant une suspicion clinique de SDT.
Situation clinique  Dosages  Toujours ou souvent  Rarement ou jamais 
En première intention  T totale  66,7  33,3 
  T biodisponible (BT)  68  32 
  T libre (FT)  25,6  74,4 
  SHBG  13  87 
En seconde intention  T totale  42,2  57,8 
  T biodisponible  46,6  53,4 
  T libre  18,6  81,4 
  Valeurs mesurées de BT et/ou FT  60,4  39,6 
  Valeurs calculées de BT et/ou FT  24,6  75,4 
  Prolactine  53,8  46,2 
  FSH-LH  42,6  57,4 
Avant décision de traitement  TR  98,7  1,3 
  PSA  99,6  0,4 
  Echographie prostatique endorectale  43,7  56,3 





Tableau 3 - Opinion des urologues sur les facteurs déterminant la mise en route d'un traitement hormonal devant un SDT.
Domaines 
Déterminant ou très déterminant  Moyennement déterminant  Faiblement ou pas déterminant 
Facteurs de risque  Âge  52  29,6  18,4 
  Antécédents cardiovasculaires  36,9  33,3  29,8 
  Présence de TUBA  21  34,1  44,9 
  Facteurs de risques d'ostéoporose  36,8  34  29,2 
Sexualité  Baisse de la libido  85,7  12,1  2,2 
  Dysfonction érectile  75,8  17,1  7,1 
  Troubles éjaculatoires  16,7  34,2  49,1 
Autres  Altération de la qualité de vie  87,5  8,5 
  Symptômes dépressifs  49,6  26,3  24,1 
  Demande du patient  74,5  13  12,5 
  Demande de la partenaire  31,3  32,3  36,3 





Tableau 4 - Attente des urologues vis-a-vis d'un traitement du SDT par testostérone.
Domaines  Attente des urologues (%) 
  Importante ou très importante  Moyenne  Nulle ou très faible 
Qualité de vie  94 
Libido  81,2  16,1  2,7 
Asthénie  71,7  23,8  4,5 
Dysérection  65,7  23,7  10,6 
Normalisation de la T  35  36,3  28,7 
Ostéoporose  40,4  33,2  26,4 
Masse et force musculaires  41,2  39,5  19,3 
Bouffées de chaleur et sueurs nocturnes  32,1  35,3  32,6 
Obésité abdominale  18,9  42,6  38,5 
Trouble éjaculatoire  10  42,5  47,5 




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1 
Comité « Andrologie » de l'AFU : E. Amar, S. Belley, P. Bondil, D. Chevallier, B. Cuzin, D. Delavierre, M. Demailly, S. Droupy, A. Faix, M. Galiano, F. Giuliano, J.P. Graziana, J. Hermabessiere, E. Huygue, V. Izard, F. Kirsch-Noir, F. Marcelli, J.-M. Rigot, M. Schouman, L. Sibert, J. Tostain, L. Wagner.
2 
www.urofrance.org/.




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