Nouveautés concernant l'hyperactivité vésicale épidémiologie, physiopathologie et prise en charge thérapeutique

25 mars 2017

Auteurs : J.-N. Cornu, D'après les communications de J.-N. Cornu, V. Phé, G.Amarenco , J.-F. Hermieu
Référence : Prog Urol, 2017, 1, 27, 18-20, suppl. 1HS



 


Épidémiologie


La définition de l’hyperactivité vésicale (HAV) est la présence d’urgenturie (avec ou sans incontinence), souvent associée à une pollakiurie et une nycturie. Dans la littérature, la prévalence de l’HAV est variable (2 à 53 %), le plus souvent estimée à 15 % en population générale. Dans une étude française récente, portant sur un panel de 12 000 personnes, la proportion globale de patients présentant des urgenturies au moins une fois par semaine était estimée à 11,6 % chez les hommes et 15,7 % chez les femmes, et concernait donc 7,5 millions de personnes [1]. La prévalence de l’HAV augmentait avec l’âge et l’indice de masse corporelle de manière significative, mais également avec les symptômes d’anxiété-dépression, la présence d’hypertension artérielle, l’hypercholestérolémie, la constipation, les infections urinaires, les apnées du sommeil, le diabète, etc. Ces données permettaient de renforcer les liens épidémiologiques (et donc potentiellement physiopathologiques) entre certaines comorbidités et l’HAV. Par ailleurs, l’estimation de la fréquence des comorbidités permettait d’évaluer les potentielles indications ou contre-indications des médicaments proposés pour les différents profils de traitements pharmacologiques actuels de l’HAV.


Il était également noté que seul un tiers des patients avaient consulté pour la prise en charge de leur HAV, le plus souvent (81 %) un médecin généraliste [1]. Le désir d’un traitement « efficace », la gêne, l’inquiétude, la persistance des symptômes, étaient autant de motifs à la consultation, alors que les freins identifiés étaient le déni de la maladie, l’absence de gêne suffisante, la honte mais aussi l’ignorance de l’existence d’un traitement efficace.



Physiopathologie


Les causes de l’HAV sont multiples. Alors que certaines causes sont éliminées par des explorations de première ou de seconde ligne (tumeur de vessie ou autre épine irritative, lésion neurologique, etc.), dans la majorité des cas l’HAV est classée comme étant idiopathique. Dans cette population, il existe cependant de nombreuses associations avec certaines comorbidités, dont l’étude a permis de développer de nouvelles pistes physiopathologiques. Le syndrome métabolique (défini par la présence de 3 facteurs parmi (i) un tour de taille supérieur à 102 cm, (ii) une pression artérielle systolique supérieure ou égale à 130 mmHg, (iii) un taux de cholestérol HDL inférieur à 40 mg/dL, (iv) un diabète de type 2, (v) un taux de triglycérides supérieur à 1,50 g/L) est associé à une prévalence augmentée de l’HAV [2]. Les explications envisagées sont les lésions vasculaires, l’ischémie vésicale et urothéliale [3], le stress oxydatif, la dysrégulation végétative (mutation des récepteurs β3-adrénergiques [4]), les lésions myogènes, les atteintes neurologiques du diabète, les modifications hormonales, et des anomalies des neurotransmetteurs (production de leptine par le tissu adipeux et action sur le système noradrénergique sympathique [5]).


Les facteurs généraux tels le stress et la dépression ont aussi un lien avec l’HAV. Des expériences chez le rat ont montré qu’en situation de stress, le comportement mictionnel était modifié, de même que les paramètres urodynamiques et ainsi le poids vésical (par le biais d’une hypertrophie) [6]. Les liens entre HAV et dépression sont plus mal connus, l’HAV pouvant engendrer des troubles anxio-dépressifs, et les médicaments psychotropes jouant un rôle dans la régulation de la miction (notamment les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline) [7].


Les troubles fonctionnels intestinaux et notamment le syndrome de l’intestin irritable (associant douleurs abdominales ou inconfort digestif, et troubles de la défécation ou de la fréquence des selles) sont associés à l’HAV. En effet, les symptômes d’HAV sont deux à trois fois plus fréquents chez les patients atteints de syndrome de l’intestin irritable [8]. La distension rectale et la constipation contribuent au développement des symptômes d’HAV en affectant la capacité et la sensibilité vésicale [9] [10]. Cette sensibilité croisée entre intestin et vessie a été décrite comme basée sur des interactions viscérales du fait d’une co-innervation pelvienne par les nocicepteurs périphériques avec des convergences viscéro-viscérales dans la corne dorsale de la moelle épinière, entraînant un traitement supra-spinal commun de l’information douloureuse pelvienne. Il existe ainsi probablement un rôle pour la prise en charge simultanée des troubles par hypnose, thérapie comportementale, neurostimulation ou anticholinergiques en cas de diarrhée.



Axes thérapeutiques


Mesures hygiéno-diététiques


Il apparaît qu’une réduction pondérale de 10 % entraîne une diminution significative des symptômes d’HAV [11]. Par ailleurs, dans le cadre de l’HAV idiopathique, la synthèse des recommandations propose une restriction modérée des boissons (les boissons gazeuses étant plutôt associées à une incidence de l’HAV [12]), un arrêt du tabagisme, une éviction de la caféine (bien que les résultats soient contradictoires [13]), un traitement de la constipation [14] et la pratique régulière d’une activité physique. Selon les recommandations de l’European Association of Urology, la rééducation périnéale tient aussi une place importante dans le traitement de première ligne [15].


Traitements pharmacologiques


Les anticholinergiques restent le traitement de l’HAV de première intention. Leur profil de tolérance est variable et leur efficacité comparable, mais il n’existe pas à ce jour de recommandation portant le choix d’un anticholinergique plutôt qu’un autre en population générale. L’observance générale est faible à long terme, toutefois il apparaît que la solifénacine est associée à une meilleure observance par rapport aux autres traitements anticholinergiques [16].


Le mirabegron est une molécule innovante agissant selon un circuit thérapeutique distinct de celui des anticholinergiques. Cet agoniste des récepteurs β3-adrénergiques accroît la relaxation du detrusor là où les anticholinergiques ont une action plutôt de blocage de la contraction et de modification des afférences. L’efficacité du mirabegron semblait comparable à celle des anticholinergiques dans les études ayant comparé les deux médicaments (malgré le fait que les études n’étaient pas focalisées sur le critère principal d’efficacité mais sur celui de tolérance) [17]. Par ailleurs, cette efficacité a été démontrée chez des patients qui avaient précédemment interrompu leurs traitements anticholinergiques, en raison d’un manque d’efficacité ou d’une intolérance [17]. Le profil de tolérance du mirabegron était en revanche meilleur avec un taux d’effets secondaires plus faible que pour les anticholinergiques et une meilleure observance [18]. En dehors de contre-indications (hypertension artérielle non contrôlée, troubles cardiaques, insuffisance rénale ou hépatique sévère), le profil de tolérance à long terme était satisfaisant selon les études récentes [19]. Enfin, l’association d’un anticholinergique (solifénacine) et du mirabegron a permis une amélioration significative des symptômes par rapport au bras anticholinergique seul dans une étude récente. Ainsi, le mirabegron est une molécule prometteuse dont la place reste à établir dans la stratégie thérapeutique : en première ligne, en alternative aux anticholinergiques, ou en association à ces derniers. Pour certaines populations spécifiques, par exemple le sujet âgé de plus de 65 ans (chez qui la charge cholinergique est souvent lourde), le mirabegron est une option thérapeutique [20]. En revanche, pour d’autres populations spécifiques, telles que les patients neurologiques, d’autres études sont requises pour apprécier le rôle potentiel du mirabegron.



Conclusion


Les connaissances épidémiologiques concernant l’HAV s’affinent, notamment à propos des profils des patients et des comorbidités associées. Les hypothèses physiopathologiques se précisent et se détaillent de plus en plus, fissurant progressivement le concept d’HAV idiopathique. Enfin, les thérapeutiques évoluent, avec de nouvelles options disponibles. Le rôle respectif de chacune de ces options doit être affiné, ceci afin de personnaliser le traitement selon les spécificités de chaque patient.



Liens d’intérêts


J.-N. Cornu est consultant pour les compagnies Allergan, Astellas, Boston Scientific, Bouchara-Recordati, Coloplast, Medtronic, SAP, Takeda, Pierre Fabre. Il est également investigateur d’études cliniques promues par les laboratoires Astellas, Cousin Biotech, Coloplast, GT Urological, Ipsen, Medtronic.


V. Phé, au cours des 5 dernières années, a perçu des honoraires et financements pour des participations à des congrès et communications, participations à des groupes d’experts, et activités de conseil, de la part des laboratoires Astellas, Boston Scientific et Pierre Fabre. Elle est également investigateur d’études cliniques promues par les laboratoires Ipsen.


G. Amarenco, au cours des cinq dernières années, a perçu des honoraires ou financements au cours des 5 dernières années, pour participation à des congrès, des groupes d’experts, des communications et conseils pour les laboratoires Astellas, Allergan, Colopast et Wellspect. Il a également perçu des honoraires ou financements pour des actions de formations pour le laboratoire Braun, et pour des travaux de recherche pour les laboratoires Lilial et Wellspect. Enfin, il a perçu des honoraires ou financements pour la rédaction d’articles ou de documents pour les laboratoires Astellas et Allergan.


J.-F. Hermieu, dans les 5 dernières années, a perçu des honoraires ou financements pour participation à des congrès et communications, participation à des groupe d’experts, actions de formation, et actions de conseil, de la part des laboratoires Astellas, Allergan, Boston Scientific, GSK, Ipsen, Laborie, Medexpert, Pfizer, Sanofi, et Zambon.


Références


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Cornu JN, Amarenco G, Bruyere F, Chartier-Kastler E, Fatton B, Grise P, et al. Prevalence and initial management of overactive bladder in France: A cross-sectional study. Prog Urol 2016;26(7):415-24.
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