Nodule rénal spontanément hyperdense

25 juin 2011

Auteurs : C. Martin, H. Belhiba, F. Dugardin, P. Grise, J.-N. Dacher
Référence : Prog Urol, 2011, 6, 21, 437-440

Le léiomyome est une tumeur très fréquemment retrouvée au niveau de l’utérus. Sa localisation au niveau du tractus urinaire est plus rare rendant son diagnostic iconographique difficile. L’exérèse est donc souvent réalisée, permettant la confirmation histologique. Le léiomyome rénal est de bon pronostic. Chez notre patiente âgée de 48 ans, il s’agissait de la découverte scannographique d’un nodule rénal hyperdense spontanément, se rehaussant après injection de produits de contraste. L’IRM révélait notamment un hyposignal T2. Du fait de sa localisation capsulaire, la possibilité d’un léiomyome rénal avait été envisagée sans pouvoir éliminer une lésion maligne. L’exérèse a confirmé l’hypothèse la plus rassurante. Pour conclure, le léiomyome est une tumeur rarement rénale, d’excellent pronostic. Les progrès de l’imagerie permettent aujourd’hui la caractérisation de ces lésions et pourraient, peut-être, dans un futur proche, être une alternative à l’exérèse.




 




Introduction


Le léiomyome rénal est une tumeur rare, bénigne, de bon pronostic [1]. Son diagnostic iconographique est difficile rendant la plupart du temps son exérèse nécessaire [2].Nous vous rapportons le cas d'une femme ayant un léiomyome rénal.


Observation


Une patiente âgée de 48 ans a été adressée en urologie pour découverte fortuite d'une masse rénale droite. Elle avait comme antécédents une hypertension artérielle, une appendicectomie, une hystérectomie pour fibromes et une néphrectomie élargie gauche pour pyonéphrose associée à une tumorectomie hépatique. L'examen anatomopathologique de la pièce hépatique révélait une hyperplasie nodulaire focale. Les lésions hépatiques étaient en fait multiples et l'exérèse incomplète, mais du fait de leur aspect univoque en imagerie, nous les avions interprétées comme étant des hyperplasies nodulaires focales ou des lésions bénignes. Il a alors été décidé de surveiller cette patiente par tomodensitométries (TDM) abdominales.


Lors d'un examen scannographique de suivi, il a été découvert une lésion rénale droite nodulaire, capsulaire, à développement exorénal de taille infra-centimétrique (7mm). Le cortex rénal en regard était sain. Ce nodule était spontanément hyperdense avec une densité estimée à 35 unités Hounsfield (UH). Après injection de produit de contraste iodé, il existait un rehaussement dès le temps artériel avec une densité à 69 UH s'accentuant au temps tubulaire à 79 UH (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Coupes tomodensitométriques axiales médiorénales. A. Sans injection de produit de contraste iodé. B. Après injection de produit de contraste iodé au temps artériel. C. Au temps tubulaire.




L'exploration de cette masse a ensuite été complétée par une imagerie par résonnance magnétique (IRM). Cette dernière retrouvait le nodule capsulaire en isosignal T1 et en hyposignal T2 franc (Figure 2). Son signal ne chutait pas lors des séquences en opposition de phase et il n'existait pas d'artéfact de susceptibilité magnétique sur les séquences en écho de gradient. Lors de l'injection de chélates de gadolinium, la lésion se rehaussait discrètement.


Figure 2
Figure 2. 

Séquences axiales. A. En pondération T1. B. En pondération T2.




L'hyperdensité spontanée, associée à l'hyposignal T2 et à l'absence d'atténuation du signal lors de la saturation de la graisse, faisaient évoquer un angiomyolipome avec une faible composante graisseuse, un adénome métanéphrique ou un léiomyome rénal. Le siège capsulaire du nodule orientait plutôt vers le diagnostic de léiomyome. Néanmoins, on ne pouvait pas éliminer une lésion tumorale maligne à type de carcinome papillaire. L'exérèse chirurgicale a été proposée. La patiente a subi une néphrectomie partielle.


L'examen macroscopique mettait en évidence un nodule tumoral ferme, de coloration blanche nacrée à la coupe, avec un aspect fasciculé. Les coupes histologiques affirmaient le diagnostic de léiomyome rénal.


Discussion


Le léiomyome est une tumeur rénale rare de l'adulte [1]. Cette tumeur a une prévalence très élevée dans le myomètre mais sa localisation au niveau du tractus urinaire est moins fréquente. Cette entité histologique représente moins de 1 % des tumeurs du rein. Elle touche plus particulièrement l'adulte entre la troisième et cinquième décennie, exceptionnellement avant 20 ans. Elle est bénigne et de bon pronostic d'où l'intérêt de faire le diagnostic. Au niveau du tractus urinaire, d'autres localisations ont été décrites[2].


Le léiomyome est une tumeur mésenchymateuse, habituellement asymptomatique, développée à partir de cellules musculaires lisses [3]. Sa découverte au niveau rénal est généralement fortuite. Quelques léiomyomes volumineux ont été décelés devant une hématurie, voire un syndrome de masse.


La forme typique est nodulaire, homogène, bien limitée. Elle est souvent d'origine capsulaire, exophytique, rarement développée à partir de la corticale ou de la médullaire du rein. Elle peut déformer le cortex de dehors en dedans sans en modifier l'épaisseur [2]. Généralement, il existe un plan de clivage entre la tumeur et le parenchyme rénal sain. Le léiomyome rénal est habituellement de petite taille (<2cm). Quelques volumineuses tumeurs ont été décrites [2], pouvant être hétérogènes (remaniements hémorragiques, dégénérescence kystique ou myxoïde) [3]. Les calcifications sont rares.


À l'échographie, cette tumeur est hypoéchogène. En TDM, elle est spontanément discrètement hyperdense par rapport au rein. La densité spontanée inférieure à 20 UH évoque un kyste simple de type I dans la classification de Bosniak. La densité supérieure à 50 UH évoque un kyste complexe dense de type II (hémorragie intrakystique, composition riche en glycoprotéines, cristaux en suspension). Entre 20 et 50 UH, les masses rénales doivent être considérées comme des lésions indéterminées suspectes. Après injection de produit iodé, le léiomyome rénal est toujours hypodense par rapport au cortex [1]. En IRM, son signal ainsi que son rehaussement après injection varient, avec typiquement un hyposignal T2 à cause de la composante musculaire lisse [4]. L'hypervascularisation est fréquente à cause de la supplémentation vasculaire des vaisseaux capsulaires [3].


Les principaux diagnostics différentiels sont l'angiomyolipome avec une faible composante graisseuse, le leiomyosarcome de la capsule et le carcinome papillaire. Ces trois lésions peuvent se traduire par une hyperdensité spontanée au scanner avec une prise de contraste discrète. Elles présentent typiquement un hyposignal T2 dû à la composante musculaire lisse pour les deux premières lésions. Pour le carcinome papillaire, l'hyposignal T2 est expliqué par la présence de produits de dégradation de l'hémoglobine, qui se traduiraient sur les séquences en écho de gradient par un hyposignal du fait de l'artefact de susceptibilité magnétique [4]. Un quatrième diagnostic différentiel peut être discuté : l'adénome métanéphrique qui peut être indiscernable en imagerie des autres types histologiques déjà cités.


La certitude diagnostique étant histologique, la biopsie ou l'exérèse restent systématiques [2]. C'est l'immunohistochimie qui différencie le léiomyome de l'angiomyolipome avec l'absence de marquage à l'HMB45 et la positivité à l'alpha actine. Le léiomyosarcome est diagnostiqué devant la présence de nécrose et d'atypies.


Pour mémoire, certaines études ont émis l'hypothèse d'un lien entre les léiomyomes rénaux et utérins avec la notion de métastases bénignes [5]. Notre patiente avait un antécédent d'hystérectomie pour léiomyomes.


Conclusion


L'imagerie a, certes, un rôle dans le dépistage de ces lésions rénales, mais aussi, dans leur caractérisation. Devant un nodule rénal hyperdense, il faut toujours étudier sa densité : si celle-ci est comprise entre 20 et 50 UH, il faut évaluer son rehaussement pour éliminer une tumeur. L'imagerie permet aussi la réalisation d'un bilan préopératoire voire, dans certaines indications, la réalisation de biopsies guidées. Les progrès en imagerie ont permis d'évaluer le profil évolutif de ces tumeurs rénales rares modifiant alors les choix thérapeutiques et la surveillance.


Conflit d'intérêt


Aucun.



Références



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Prasad S.R., Surabhi V.R., Menias C.O., Raut A.A., Chintapalli K.N. Benign renal neoplasms in adults: cross-sectional imaging findings AJR Am J Roentgenol 2008 ;  190 (1) : 158-164 [cross-ref]
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Fasih N., Fasih N., Prasad Shanbhogue A.K., Macdonald D.B., Fraser-Hill M.A., Papadatos D., et al. Leiomyomas beyond the uterus: unusual locations, rare manifestations Radiographics 2008 ;  28 (7) : 1931-1948 [cross-ref]






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