Névralgies obturatrices : prise en charge et résultats préliminaires de la neurolyse laparoscopique

25 juin 2009

Auteurs : J. Rigaud, J.-J. Labat, T. Riant, M. Guerineau, O. Bouchot, R. Robert
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 420-426




 




Introduction


La névralgie obturatrice est une étiologie des douleurs pelvipérinéales, avec irradiations dans le membre inférieur, peu souvent évoquée car probablement mal connue. L’incidence de cette pathologie est mal connue car il s’agit dans la littérature essentiellement de cas cliniques. Cardosi et al. ont rapporté une incidence de 0,7 % de lésion du nerf obturateur lors de chirurgie pelvienne majeure [1]. Sergent et al. ont rapporté une incidence de 0,6 % après la pose de bandelette sous-urétrale de TVT [2]. Le diagnostic est essentiellement clinique car aucun examen complémentaire ne permet de faire un diagnostic formel de cette névralgie [3]. Un bilan radiologique pelvien et rachidien, réalisé en première intention, doit permettre d’éliminer une cause compressive tumorale pelvienne ou une compression radiculaire rachidienne dont la prise en charge sera spécifique. Les autres étiologies responsables des névralgies obturatrices qui ont été rapportées sont essentiellement des causes iatrogènes [2, 4, 5], traumatiques [6, 7], postobstétricales [8], lors de hernie obturatrice [9] ou lors de la pratique intensive du sport [10, 11]. Nous avons également rapporté un cas de névralgie obturatrice idiopathique par compression du nerf dans le foramen obturateur [12].

Peu de traitements spécifiques de la névralgie obturatrice ont été rapportés dans la littérature. Il s’agit d’une prise en charge essentiellement algologique associée éventuellement à de la rééducation. Des infiltrations du nerf obturateur ont été réalisées avec succès mais sans bénéfice durable dans le temps [13]. Certains auteurs ont proposé des traitements destructeurs du nerf obturateur par radiofréquence [14] ou la cryoanalgésie [15] mais avec un risque de voir apparaître par la suite des douleurs de déafférentation. Dans un cas, Rafii et Querleu ont proposé une libération laparoscopique du nerf obturateur suite à une fibrose cicatricielle avec un bon résultat sur les douleurs [16]. Nous avons également rapporté dans une série personnelle une amélioration de la symptomatologie après une libération laparoscopique du nerf obturateur chez sept patients [17].

Le but de cette étude est de rapporter la spécificité de la prise en charge thérapeutique de la névralgie obturatrice en actualisant notre série sur 13 patients. De même, nous avons évalué les résultats à moyen terme sur les douleurs de la libération par voie laparoscopique du nerf obturateur en cas de névralgies iatrogènes ou idiopathiques.


Patients et méthodes


Population


Entre novembre 2004 et janvier 2008, 13 patients (15 nerfs) ont été opérés d’une névralgie obturatrice par voie laparoscopique dans notre service. La population a été constituée de dix femmes et de trois hommes. L’âge moyen lors de la libération nerveuse a été de 48,4±6,7 ans (extrême de 40 à 59 ans). L’ancienneté des douleurs a été en moyenne de 38,6±41,8 mois (extrême de 16 à 172 mois) entre le début des symptômes et la prise en charge chirurgicale.

Le nerf obturateur atteint a été dans sept cas le droit, dans quatre cas le gauche et dans deux cas l’atteinte a été bilatérale, soit un total de 15 nerfs.


Tableau clinique


Le diagnostic de névralgie obturatrice a été évoqué sur la topographie et la description de la douleur. Les douleurs ont été décrites comme étant localisées au niveau de la région inguinale et de la face antéro-interne de la cuisse descendant jusqu’au niveau de la face interne du genou. Il n’a pas été décrit de douleur dans la jambe. La douleur a été de type neuropathique avec des brûlures, des paresthésies ou une allodynie, calmée en position assise ou allongée et aggravée à la marche. Il a été noté une boiterie par esquive du pas du fait de la douleur. La douleur a été aggravée en appui unipodal du côté atteint ou lors d’une hyperflexion de hanche. Il n’a jamais été mis en évidence de déficit sensitif, ni moteur dans le territoire du nerf obturateur. Il a été, en revanche, noté des dysesthésies au toucher dans le territoire du nerf obturateur dans tous les cas.


Étiologies


L’étiologie de la névralgie obturatrice a été dans quatre cas idiopathique et dans 11 cas iatrogène suite à une intervention chirurgicale pelvienne.


Névralgies idiopathiques


Les quatre patients chez qui nous n’avons pas retrouvé de cause évidente d’atteinte du nerf ont été étiquetés comme des névralgies obturatrices idiopathiques. Nous les considérons comme un véritable syndrome canalaire du nerf obturateur par une compression de celui-ci dans sa traversée du foramen obturé par le muscle obturateur interne. Dans tous les cas le nerf obturateur atteint était le nerf droit.


Névralgies iatrogènes


Pour les neuf autres patients, une cause iatrogène a été évoquée du fait de l’apparition des douleurs immédiatement ou différée de quelques jours après une intervention chirurgicale pelvienne ou un traumatisme. La symptomatologie est apparue chez six patientes suite à la pose d’une bandelette sous-urétrale : trois cas de TVT dont un cas compliqué d’un hématome du Retzius et trois cas de TOT. En cas de TVT, l’atteinte a été systématiquement à gauche. En cas de TOT, l’atteinte a été à droite dans deux cas et bilatérale dans un cas. Chez deux patients, les douleurs sont apparues suite à une cure de hernie inguinale : dans un cas, l’atteinte a été bilatérale suite à la pose de plaque prothétique, dans l’autre cas, l’atteinte a été à droite, il n’y a pas eu de pose de plaque prothétique mais la chirurgie avait été compliquée d’un important hématome postopératoire. Enfin, le dernier cas de névralgie obturatrice est apparu suite à un traumatisme du bassin avec une fracture du cadre obturateur gauche.


Prise en charge préopératoire


Les patients ont été vus en consultation pluridisciplinaire d’algies périnéales. Ils ont tous eu une imagerie pelvienne et rachidienne (IRM et/ou tomodensitométrie) afin d’éliminer une éventuelle tumeur, une hernie discale ou une compression tumorale du nerf obturateur. Ces imageries ont systématiquement été normales. Des électromyogrammes (EMG) ont été réalisés dans trois quarts des cas. Ils ont été interprétés comme normaux sans signe de dénervation.

Le diagnostic de névralgie obturatrice a été confirmé dans tous les cas par un test d’infiltration sélective du nerf obturateur par voie postérieure comme nous l’avons déjà décrit [17]. Ce geste a été réalisé sous guidage tomodensitométrique afin de pouvoir juger objectivement de la qualité de l’infiltration. Une fois les aiguilles en place, une injection a été réalisée d’un mélange de 3centimètre cube associant 0,5centimètre cube de produit de contraste (Iopamiron® 200) et 2,5centimètre cube de lidocaïne à 1 % (Xylocaïne®). Le test d’infiltration a été positif dans tous les cas avec une diminution d’au moins 50 % des douleurs, le temps des anesthésiques locaux, dont sept patients avec une disparition totale (100 %) des douleurs.


Prise en charge chirurgicale


Le geste a été réalisé dans tous les cas, sous anesthésie générale, par voie laparoscopique par un abord transpéritonéal. Un open-coleio a tout d’abord été réalisé au niveau ombilical avec la mise en place d’un trocart de 10mm pour l’optique. Par la suite, trois trocarts de 5mm ont été mis en place en fosse iliaque droite, fosse iliaque gauche et à mi-distance entre le pubis et l’ombilic. Après refoulement des anses grêles, les vaisseaux iliaques ont été exposés. Le péritoine a été incisé dans l’axe des vaisseaux iliaques externes, sur le bord latéral de l’artère ombilicale afin d’exposer le pédicule obturateur. Le nerf a été entièrement disséqué dans sa portion intrapelvienne entre son émergence dans la bifurcation iliaque et son passage dans le foramen obturé. L’Ultracision® a été utilisé dans tous les cas pour la section de la fibrose et du muscle obturateur interne au contact du nerf afin de limiter une lésion électrique ou par la chaleur de celui-ci.


Névralgies idiopathiques


Dans les quatre cas d’étiologie idiopathique, le nerf a été libéré totalement dans sa portion intrapelvienne sans qu’il ait été vu de signe de souffrance ou de compression. En revanche, au niveau du foramen obturé, il a été mis en évidence un aspect de compression du nerf en particulier par le muscle obturateur interne. Le geste a consisté à élargir le foramen obturé en incisant le muscle obturateur interne et la membrane obturatrice sur 2 à 3cm en longeant le bord inférieur de la branche iliopubienne et en se dirigeant médialement (Figure 1). En fin d’intervention, le nerf obturateur pouvait traverser facilement et largement le foramen obturé sans compression résiduelle et entouré de graisse permettant ainsi une bonne mobilité.


Figure 1
Figure 1. 

Incision du foramen obturé (muscle obturateur interne et membrane obturatrice) sur 2–3cm au niveau du bord inférieur de la branche iliopubienne et en se dirigeant médialement.




Névralgies iatrogènes


En cas d’étiologie iatrogène, il a été réalisé une libération complète du nerf avec exérèse de la fibrose et du matériel prothétique à son contact que nous avons retrouvé chez les patients ayant eu :

une chirurgie de la hernie (deux cas) ;
un hématome survenu après la pose d’un TVT (un cas) ;
un traumatisme du bassin (un cas).

En fin de libération, on a observé un nerf libre d’adhérence et totalement mobile. Il n’a pas été réalisé d’incision du foramen obturé puisque celui-ci était large sans aspect de compression nerveuse à ce niveau.

Dans un cas de patiente ayant une névralgie obturatrice après la pose d’un TVT, l’exploration laparoscopique a mis en évidence un traumatisme direct du nerf par la bandelette qui le « cravatait » de dedans en dehors. Le geste a consisté en une section de la bandelette et une libération complète du nerf avec exérèse de la fibrose et de la bandelette de TVT. Enfin, dans le troisième cas de névralgie obturatrice après la pose de TVT mis par voie prépubienne, il n’a pas été retrouvé de compression du nerf dans sa portion intrapelvienne. Le foramen obturé n’avait pas été incisé. Un abord par voie inguinale pour une dissection du nerf et de la bandelette de TVT à la racine de la cuisse a été effectué. La bandelette était à distance du nerf libéré sur plusieurs centimètres. Il n’a pas été retrouvé de signe de compression, ni de cause pouvant expliquer cette douleur pourtant typique avec un test d’infiltration positif. La chirurgie n’a pas amélioré la patiente.

Chez les trois patientes présentant une névralgie obturatrice après la pose d’une bandelette de TOT, le geste à consisté en une libération du nerf et une incision du foramen obturé par voie laparoscopique, comme pour les causes idiopathiques, associé dans tous les cas à une ablation du TOT par voie vaginale de la portion sous-urétrale. Les fragments de bandelette dans les trous obturateurs ont été laissés en place du fait d’une dissection hasardeuse de ce trou obturateur à la racine de la cuisse.


Évaluation et suivi des patients


Tous les patients ont été évalués avant la chirurgie par un examen clinique, une imagerie pelvienne et une infiltration test du ou des nerfs obturateurs en cause. La douleur a été cotée selon l’échelle visuelle analogique (EVA). Les patients ont été revus à trois mois de la chirurgie puis à six mois puis une fois par an. Un examen clinique et une estimation des douleurs par l’EVA ont été réalisés à chaque consultation.


Résultats


Données postopératoires


La durée moyenne d’hospitalisation a été de trois jours. Aucune complication per- ou postopératoire n’a été notée. Les pertes sanguines ont été insignifiantes. Les suites opératoires ont été simples dans tous les cas. Aucun patient n’a eu d’effet secondaire lié au geste.


Résultats fonctionnels sur les douleurs


L’évaluation préopératoire a mis en évidence des douleurs obturatrices invalidantes cotées en moyenne à 7–8 sur l’EVA. Du fait des douleurs, il existait une altération de la qualité de vie avec une diminution de l’activité associée pour cinq patients à un arrêt de travail ou un mi-temps thérapeutique.


Série globale


Globalement, sur la série complète (13 cas), le recul moyen a été de 17 mois. Le taux d’échec a été de 23 % (trois cas). Le taux d’amélioration d’au moins 50 % des douleurs a été de 77 % (dix cas) dont un succès complet dans 54 % des cas (sept cas) (Tableau 1). Aucun patient n’a eu d’aggravation des douleurs.


Névralgies idiopathiques


Pour les névralgies obturatrices idiopathiques (quatre patients), le recul moyen a été de 21 mois. Un succès à 100 % a été observé dans deux cas avec un score EVA à distance à 0. Dans les deux autres cas, l’amélioration a été entre 50 et 100 % du score EVA sur les douleurs obturatrices (Tableau 1).


Névralgies iatrogènes


Pour les névralgies obturatrices iatrogènes (neuf patients), le recul moyen a été de 15 mois. Un succès a été observé dans 55 % des cas avec une disparition totale des douleurs (score EVA à 0) (Tableau 1). Un échec avec aucune amélioration des douleurs a été noté dans trois cas systématiquement suite à la pose de bandelette sous-urétrale : dans un cas suite à la pose d’un TVT par voie prépubienne et dans les deux autres cas suite à la pose de TOT.


Résultats fonctionnels sur la continence


Pour les six patients ayant une névralgie obturatrice après la pose d’une bandelette sous-urétrale, une récidive de l’incontinence a été observée dans deux cas (33 %) du fait de l’ablation de la bandelette lors de la neurolyse. Cependant, les fuites étaient minimes et les patientes n’ont pas été réopérées par la suite pour l’incontinence urinaire.

Aucune des patientes opérées d’une névralgie obturatrice idiopathique n’a présenté de tableau d’incontinence urinaire, ni de prolapsus dans les suites.


Discussion


Nous rapportons ici une série de traitement mini-invasif par voie laparoscopique de la névralgie obturatrice. Nous avons également mis en évidence deux types d’étiologies à savoir des causes iatrogènes et des causes idiopathiques. En cas de névralgie obturatrice idiopathique, il semble exister une réelle compression du nerf obturateur par le muscle obturateur interne lors de son passage dans le foramen obturé. Le traitement consistant en une libération complète du nerf, associée en cas de cause idiopathique à un élargissement du foramen obturé et en cas de cause iatrogène à une ablation du corps prothétique et de la fibrose, a donné d’excellents résultats avec une amélioration des douleurs dans 77 % des cas avec un recul moyen de 17 mois.

Dans la littérature, il n’est pas décrit de traitement spécifique de la névralgie obturatrice hormis les antalgiques standard et éventuellement des infiltrations le long du nerf. Certains auteurs ont proposé des traitements non conservateurs pour les névralgies obturatrices à savoir une destruction du nerf par radiofréquence [14] ou la cryoanalgésie [15]. Ces traitements sont délétères, ils détruisent le nerf au risque de voir apparaître par la suite des douleurs de déafférentation.

Nous proposons ici une nouvelle technique mini-invasive et une prise en charge bien définie qui montre des résultats préliminaires encourageants. Cette étude a été réalisée sans groupe témoin du fait de l’absence de traitement de référence. De même, la libération nerveuse laparoscopique a été réalisée dans tous les cas du fait d’une absence d’effet durable de l’infiltration et d’une récidive des douleurs après l’effet des antalgiques dans tous les cas.

Le diagnostic de névralgie obturatrice est essentiellement clinique, aucun examen complémentaire ne permet de faire un diagnostic formel de cette névralgie. Les douleurs sont caractérisées par leur localisation au niveau de la région inguinale et de la face antéro-interne de la cuisse descendant jusqu’au niveau de la face interne du genou. Le type de douleur neuropathique (brûlures, paresthésies ou allodynie) est un signe évocateur d’une atteinte neurologique. Les troubles moteurs sont très discrets, voire quasi inexistants [3, 18]. Les douleurs à l’appui unipodal sur le membre inférieur perturbant de façon importante la marche nous semblent être un signe d’accompagnement évocateur par mise en tension du muscle obturateur interne entraînant une compression du nerf obturateur au niveau du foramen obturé. Il s’agit d’une boiterie par esquive du pas du fait des douleurs. Ce tableau clinique est différent des paralysies obturatrices observées après chirurgies orthopédiques qui concernent des atteintes plus distales, motrices, avec des déficits des adducteurs, atrophie musculaire et dénervation des adducteurs.

Même si la clinique est très évocatrice, l’infiltration du nerf obturateur nous paraît indispensable pour affirmer le diagnostic de névralgie obturatrice. Classiquement, l’infiltration du nerf obturateur est faite par voie antérieure au niveau de l’émergence du nerf dans la cuisse [13, 19]. Cependant, afin de rendre ce geste le plus spécifique possible en termes diagnostiques, nous avons choisi une approche postérieure guidée par tomodensitométrie afin de pouvoir juger objectivement de la qualité de l’infiltration [20]. L’intérêt de cette approche postérieure réside, d’une part, dans sa facilité de réalisation et, d’autre part, dans sa spécificité. La solution étant injectée en intrapelvien, le bloc analgésique obtenu ne concerne pas les nerfs responsables de l’innervation antérieure du périnée et de la cuisse : fémoral, génitofémoral, iliohypogastrique, ilio-inguinal ainsi que le cordon spermatique.

De plus, lors du syndrome canalaire ou lors des étiologies iatrogènes que nous avons mis en évidence dans notre série, l’atteinte du nerf obturateur a été soit endopelvienne, soit dans le foramen obturé. Par conséquent, une infiltration du nerf obturateur par voie antérieure à l’émergence de la cuisse ne permet pas un bloc anesthésique en amont de la cause et donc peut être interprétée comme inefficace éliminant faussement une responsabilité du nerf obturateur. À l’inverse, la voie postérieure permet une infiltration en amont de la lésion et donc semble plus spécifique et plus sensible (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Infiltration du nerf obturateur droit en fonction de l’abord antérieur ou postérieur ( : site de la lésion nerveuse ;  : abord postérieur ;  : abord antérieur).




En ce qui concerne les étiologies de la névralgie obturatrice, plusieurs publications commencent à rapporter ces douleurs suites à la pose de bandelette sous-urétrale de type TVT et surtout de type TOT. Dans notre étude ces bandelettes ont été responsables de douleur obturatrice dans six cas sur neuf (66 %) des étiologies iatrogènes. L’incidence des douleurs après la pose de bandelette varie entre 5 et 30 % [21]. Latthe et al. dans une méta-analyse portant sur 1262 cas (630 TVT et 631 TOT) ont noté des douleurs dans 12 % du groupe TOT et 0 % du groupe TVT [22]. La prise en charge de ces douleurs reste toujours complexe car elles sont souvent mal systématisées mais il semble tout de même dans certains cas, en particulier après la pose d’une bandelette de TOT, exister une part de souffrance du nerf obturateur [23, 24]. Ces douleurs persistantes après TOT peuvent s’expliquer par le fait que les portions de bandelette dans les trous obturateurs entraînent une hypertonie réactionnelle du muscle obturateur interne avec une compression indirecte sur le nerf obturateur. Cela peut expliquer nos échecs dans les deux cas de patientes ayant eu une névralgie obturatrice après TOT car nous n’avons pas retiré les fragments de bandelette dans les trous obturateurs et donc nous avons laissé en place une épine irritative entraînant une réaction hypertonique sur le muscle obturateur et donc indirectement sur le nerf obturateur. De plus, on retrouve chez ces patientes douloureuses après la pose de TOT souvent un syndrome myofascial avec des douleurs importantes à la palpation des muscles obturateurs internes. Les douleurs obturatrices peuvent également être secondaires à la position de lithotomie lors de la pose de la bandelette comme l’a suggéré Litwiller et al. [7] avec une compression du nerf au niveau du foramen obturé. Cela peut éventuellement expliquer les douleurs persistantes chez notre patiente ayant eu un TVT prépubien alors que l’exploration endopelvienne et à la racine de la cuisse du nerf obturateur est restée normale sachant que dans son cas nous n’avions pas incisé le foramen obturé.


Conclusion


La névralgie obturatrice est une étiologie des douleurs pelvipérinéales peu souvent évoquée car probablement mal connue. Son diagnostic est essentiellement clinique basé sur les caractéristiques et la localisation de la douleur. Il est confirmé par un test d’infiltration sélective du nerf que nous réalisons par voie postérieure, sous contrôle tomodensitométrique, afin d’être le plus proximal possible.

Nous décrivons ici un traitement mini-invasif conservateur par voie laparoscopique de la névralgie obturatrice par la réalisation d’une libération du nerf obturateur. Ce geste permet une exploration complète du nerf dans sa portion intrapelvienne. Les résultats préliminaires de cette libération sont très encourageants avec une amélioration des douleurs dans plus de 75 % des cas avec un recul de 17 mois.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Évolution du score EVA avant et après la neurolyse laparoscopique du nerf obturateur.
  Total (n =13)  Iatrogène (n =9)  Idiopathique (n =4) 
Score EVA préopératoire  7,3±1,1  7±1,2  8±
Score EVA postopératoire  2,4±2,9  2,6±3,3  2±2,3 
EVA= 54 % (n =7)  55 % (n =5)  50 % (n =2) 
Diminution EVA>50 %  23 % (n =3)  11 % (n =1)  50 % (n =2) 
Échec  23 % (n =3)  33 % (n =3)  0 % (n =0) 
Recul (mois)  17  15  21 




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