Néphrectomies réalisées dans un contexte d’urgence : étude rétrospective, monocentrique à propos de huit cas

25 décembre 2013

Auteurs : M. Secco, X. Tillou, A. Desmonts, C. Orczyk, S. Le Gal, H. Bensadoun, A. Doerfler
Référence : Prog Urol, 2013, 16, 23, 1400-1406
Objectif

Le recours à la néphrectomie en urgence est de plus en plus rare grâce à l’amélioration de la prise en charge des sepsis urinaires et au développement de la radio-embolisation. Peu de séries de patients ont été rapportées sur ce sujet. L’objectif de notre étude est d’évaluer les indications, la morbi-mortalité et les résultats des néphrectomies réalisées en urgence dans notre hôpital.

Patients et méthodes

De janvier 2011 à novembre 2012, huit patients ont été opérés d’une néphrectomie en urgence au CHU de Caen. Les caractéristiques de ces néphrectomies d’urgence ainsi que leurs morbi-mortalités ont été analysées et évaluées.

Résultats

Six femmes et deux hommes ont été analysés rétrospectivement de janvier 2011 à novembre 2012. Tous les patients opérés sauf un ont nécessité des soins intensifs pour une défaillance multiviscérale. Toutes ces néphrectomies en urgence concernaient un rein natif avec un abord à type de lombotomie ou de laparotomie sous-costale. Tous les patients ont survécu à l’issue de leur prise en charge. Un patient a conservé par la suite une insuffisance rénale justifiant le recours à une épuration extra-rénale.

Conclusion

Les néphrectomies en urgence ont été rares. Les sepsis urinaires non contrôlés ont été l’indication principale. L’identification des populations à risque d’évolution vers le choc septique est indispensable pour une prise en charge plus rapide et permettre ainsi une réduction de la mortalité liée au sepsis.




 




Introduction


Les néphrectomies réalisées dans le contexte de l'urgence (NU) sont aujourd'hui plus rares que par le passé. Les progrès de l'imagerie ainsi que les avancées thérapeutiques aussi bien dans la prévention que le traitement des maladies infectieuses ainsi que les progrès de la radiologie interventionnelle dans la prise en charge des traumatismes rénaux ont permis de réduire le recours à la NU.


Les infections urinaires graves qui s'accompagnent d'un sepsis sévère ou d'un choc septique avec défaillance multiviscérale représentent la cause principale des NU. Le sepsis urinaire s'accompagne d'un taux de mortalité de 20 à 42 %, notamment chez les personnes âgées, les diabétiques et les immunodéprimés [1, 2, 3]. Le choc septique et la défaillance multi-organes sont alors la cause principale du décès observés dans ces populations. Plus fréquent chez l'homme que la femme [3], les sepsis d'origine urinaire ont vu leur incidence augmenter ces dernières années à 8,7 % par an. Leur mortalité a en revanche diminué, suggérant des progrès dans la prise en charge des patients, la mortalité globale toutes structures hospitalières confondues passant de 27,8 % à 17,9 % sur la période 1995-2000 [1].


Un diagnostic précoce, l'identification des sujets à risque et l'introduction rapide d'un traitement adapté permettent de réduire la morbi-mortalité de ces infections urinaires [4]. Les NU pour des sepsis urinaires sévères dont le traitement conservateur a échoué sont relativement rares et sont associées à une morbi-mortalité significative. Du fait de la rareté des indications, peu de séries ont été rapportées dans la littérature.


Les traumatismes rénaux graves sont de plus en plus souvent traités de manière conservatrice grâce au développement des techniques de radio-embolisation. Quelques indications de NU persistent : soit après échec du traitement radio-interventionnel soit lors de laparotomie exploratrice pour des polytraumatisés en instabilité hémodynamique sans possibilité préalable de passage par la radio-embolisation [5].


Le but de cet article a été de rapporter une analyse des NU, dans un centre hospitalo-universitaire de recours, en termes d'étiologies, de volume, de résultats cliniques et de devenir des patients.


Patients et méthodes


De manière rétrospective, nous avons identifié de janvier 2011 à novembre 2012 huit patients pris en charge au CHU de Caen pour une NU.


Les données démographiques, les antécédents médicaux, les données de l'examen clinique initial, les données des différents examens biologiques et bactériologiques, les résultats initiaux des bilans d'imagerie ainsi que les premières mesures thérapeutiques conservatrices ont été recueillies pour être analysées.


La température a été contrôlée chaque jour en pré- et postopératoire. La numération formule sanguine, avec l'hémoglobinémie, et la créatininémie ont été réalisées en préopératoire et en postopératoire.


Tous les patients avaient une tomodensitométrie abdomino-pelvienne (TDM) avant l'intervention.


Les interventions ont toutes été réalisées au bloc des urgences du CHU de Caen, sous anesthésie générale. Les opérateurs étaient tous des seniors du service d'urologie.


Chaque pièce de néphrectomie a ensuite été envoyée pour examen anatomopathologique.


Les patients ont ensuite été revus en consultation un mois après leur sortie du service.


Résultats


Les données concernant les huit patients (6 femmes et 2 hommes) ont été analysées de façon rétrospective (Tableau 1). L'âge moyen à l'admission était de 55,8±21ans (23-85ans). L'intervalle entre la première consultation et la néphrectomie était de 3,1jours (1-15jours). La plupart des patients étaient adressés par le médecin traitant ou par le SMUR depuis leur domicile (50 %), les autres étant transférés d'hôpitaux périphériques ou de cliniques de la région (37,5 %) ou bien déjà hospitalisé dans les locaux du CHU pour un autre motif (1 patient).


Les principales comorbidités retrouvées étaient l'hypertension artérielle (75 %), le diabète sucré (37,5 %), l'obésité ou le surpoids (23,1 %), l'AC/FA (12,5 %) et l'insuffisance rénale chronique (12,5 %). Tous les patients avec une AC/FA étaient anticoagulés à dose efficace par une anti-vitamine K.


Sur les huit NU, trois néphrectomies concernaient le côté droit, cinq le rein gauche.


Les principaux symptômes à l'admission sont rapportés dans le Tableau 2.


Sept (87,5 %) patients présentaient un sepsis à point de départ urinaire non contrôlé par le traitement médical. Six patients (75 %) présentaient déjà une réponse inflammatoire systémique (SIRS) avec un sepsis sévère. Trois patients (37,5 %) étaient en état de choc, dont un choc hémorragique et deux chocs septiques.


Tous les patients ont eu une évaluation radiologique (TDM, échographie abdominale ou lombaire) avant leur passage au bloc opératoire. Les diagnostics radiologiques les plus fréquents ont été la pyélonéphrite emphysémateuse (37,5 %), l'obstruction urétérale ou pyélique lithiasique (25 %), l'abcès rénal (12,5 %) et la pyonéphrose (12,5 %) (Figure 1, Figure 2). Un patient a eu une NU suite à un polytraumatisme après accident de la voie publique (AVP) avec au scanner des lésions hépatiques et une plaie sèche de l'artère rénale droite (Figure 3).


Figure 1
Figure 1. 

Pyonéphrose gauche sur calcul pyélique.




Figure 2
Figure 2. 

Pyonéphrose gauche avec fistulisation vers la paroi.




Figure 3
Figure 3. 

Rein droit muet sur plaie sèche de l'artère rénale (polytraumatisé après accident de la voie publique [AVP]).




Sur les sept NU (87,5 %) réalisées pour un sepsis urinaire, 42,8 % concernaient une pyélonéphrite emphysémateuse diagnostiquée devant la présence d'air au scanner au niveau du rein ou de la voie excrétrice urinaire (Figure 4, Figure 5). Pour une de ces pyélonéphrites emphysémateuses, le scanner avait même retrouvé de l'air dans la veine cave inférieure et dans le territoire portal. Une néphrectomie a été réalisée pour une pyonéphrose et une autre pour une lésion atypique suspecte dans un contexte infectieux faisant craindre une pyélonéphrite xanthogranulomateuse et dont l'analyse anatomopathologique a finalement mis en évidence un carcinome à cellules claires pT2 Führman II avec des foyers de pyélonéphrite chronique associés.


Figure 4
Figure 4. 

Pyélonéphrite droite emphysémateuse.




Figure 5
Figure 5. 

Pyélonéphrite droite emphysémateuse.




Seule une patiente (12,5 %) a eu une dérivation urinaire préalable par la mise en place d'une néphrostomie en raison de l'existence d'une dilatation des cavités pyélocalicielles sur un calcul coralliforme partiel. Pour toutes les pyélonéphrites emphysémateuses, il n'y a eu aucun geste de drainage urinaire préalable ; les patients sont tous passés au bloc opératoire en urgence en raison d'une instabilité hémodynamique. Enfin, concernant les deux autres patients, l'absence d'obstruction retrouvé au scanner ont conduit à l'absence de drainage urétéral ou pyélique.


Le germe le plus souvent retrouvé dans les urocultures et les hémocultures des patients septiques est Escherichia coli (75 %) et Proteus mirabilis (25 %). Le colibacille était résistant à chaque fois aux ampicillines. Dans 50 % des cas, on retrouvait une résistance de E. coli aux fluoroquinolones. Concernant le P. mirabilis , celui-ci était sensible à tous les antibiotiques (pénicillines, céphalosporines, fluoroquinolones...).


Les bétalactamines et les céphalosporines ont été les antibiotiques les plus utilisés, associés initialement aux aminosides, administrés par voie intraveineuse. Les antibiotiques ont été administrés le plus souvent dès l'arrivée du patient aux urgences du CHU (25 %) ou débutés par le médecin traitant en ville (25 %) ou dès l'admission préalable du patient dans un des hôpitaux périphériques de la région ou du CHU (50 %). En moyenne, la première administration d'antibiotiques avait lieu dans les 24 premières heures suivant le début réel de l'infection reconnu par la présence d'une fièvre ou de signes fonctionnels urinaires. Pour un patient, 15jours ont séparé le début réel de l'infection de l'administration des premiers antibiotiques, ce retard s'expliquant par le délai avec lequel la patiente avait fini par consulter son médecin traitant. Pour un autre patient, les antibiotiques ont été administrés 15jours après le traitement d'une douleur de la fosse lombaire par des anti-inflammatoires non stéroïdiens ; un choc septique s'étant brutalement installé amenant alors à découvrir une pyélonéphrite emphysémateuse.


Enfin, le dernier patient de notre série a eu une NU au cours d'une laparotomie exploratrice réalisée pour instabilité hémodynamique suite à un AVP. À son arrivée au bloc des urgences, ce jeune homme avait un important hémopéritoine ainsi qu'une défaillance circulatoire ayant nécessité un remplissage vasculaire et l'introduction de noradrénaline. Le bilan lésionnel peropératoire a alors mis en évidence une fracture hépatique droite, une fracture splénique et une absence de perfusion du rein droit. Une néphrectomie droite, une hépatectomie droite, une cholécystectomie ainsi qu'une splénectomie ont alors été réalisées. Le patient a été revu un mois plus tard en consultation sans séquelles et avec une fonction rénale normale.


Sur cette même période, 13 patients ont été hospitalisés au CHU pour un traumatisme rénal. Ces traumatismes rénaux se répartissent selon la classification de l'AAST [5] en grade I (7,7 %), grade II (30,8 %), grade III (23 %), grade IV (30,8 %) et grade V (7,7 %). Tous sauf le cas rapporté dans cette série ont été traités de manière conservatrice par surveillance pour les grades I à III et par radio-embolisation pour les grades IV.


Concernant la technique opératoire, la voie d'abord utilisée a été une lombotomie dans les NU sur sepsis afin de ne pas pénétrer dans la cavité intrapéritonéale et éviter la contamination du péritoine par l'infection et diminuer le risque de plaies des viscères avoisinants. La laparotomie médiane a été utilisée pour la NU chez le jeune polytraumatisé instable afin de pouvoir contrôler rapidement les gros vaisseaux.


La majorité des NU ont nécessité un clampage en masse du pédicule en raison de l'indisséquabilité du hile rénal dont l'inflammation exposait à un risque de plaie vasculaire trop élevé.


La durée opératoire moyenne a été de 118±23minutes (50-160). Les pertes sanguines peropératoires ont été en moyenne de 507±117mL (250-980). Cinq patients ont nécessité une transfusion de concentrés globulaires.


La durée moyenne du séjour des patients a été de 5±1jours (3-20) en réanimation et de 9±3jours (4-29) dans le service.


Tous les patients ont survécu : deux sont allés en convalescence à l'issue de leur hospitalisation, six sont rentrés à domicile.


L'analyse anatomopathologique des pièces de néphrectomies a mis en évidence des signes de pyélonéphrite aiguë dans 75 %, des foyers de nécrose et d'ischémie du rein dans 62,5 %, un abcès rénal dans 12,5 %, des signes de pyélonéphrite chronique dans 12,5 %, et une congestion parenchymateuse intense également dans 12,5 % des cas.


Discussion


Notre série rapporte l'activité d'un CHU concernant les NU. Son caractère descriptif, rétrospectif et la nature hétérogène de la population étudiée constituent les limites de notre étude. Néanmoins, peu de séries ont été rapportées dans la littérature concernant les NU.


L'EAU recommande que les patients présentant un urosepsis soient traités avec des mesures de réanimation adaptées, une antibiothérapie adaptée et précoce et le traitement optimal des désordres de l'appareil urinaire, en particulier le drainage de toute obstruction urinaire [6].


La prise en charge des sepsis à point de départ urinaire est standardisée ; ce qui explique que nous voyons peu d'évolution vers une fonte purulente du rein ou vers une pyélonéphrite emphysémateuse.


Une série de 65 cas a fait l'objet d'une publication dans le British Journal of Urology International en 2009 [7]. Elle ne portait que sur les NU pour sepsis sévère à point de départ urinaire et retrouvait une mortalité globale de 20 %, les décès survenant en moyenne 4,7jours après l'admission à l'hôpital. Les facteurs de risque associés de façon significative à une surmortalité étaient dans cette étude l'âge avancé du patient ainsi que la présence de comorbidités, le diabète sucré étant à lui seul un facteur de risque indépendant sur l'analyse univariée. Les patients qui décédaient étaient plus souvent adressés par des hôpitaux privés ou des cliniques et ils s'agissaient plus souvent de femmes, mais ces différences n'apparaissaient pas comme statistiquement significatives. Les variables biologiques comme l'intensité du syndrome inflammatoire biologique (hyperleucocytose, taux de CRP) n'étaient pas non plus associées de façon significative à une augmentation du risque de mortalité.


Knopf et al. ont rapporté en 2004 une étude sur dix patients ayant eu une NU pour pyélonéphrite aiguë initialement non compliquée (non obstructive) [8] ayant évoluée vers un sepsis sévère non contrôlé par le traitement médical. Les patients présentant une hydronéphrose ou une lithiase étaient exclus de cette étude. Tous les patients avaient eu une tomodensitométrie avant leur passage au bloc opératoire. Aucun décès n'est survenu dans cette série, l'âge moyen des patients (36,2ans) pouvant expliquer cette mortalité nulle. En effet, les comorbidités apparaissent le plus souvent avec l'âge et les complications du décubitus sont plus fréquentes chez les personnes âgées. Or les comorbidités associées à l'âge forment une condition péjorative qui diminue les chances d'un individu de survivre à une situation menaçant son pronostic vital tel qu'un sepsis urinaire [9].


Le diagnostic précoce et l'identification des facteurs de risque et des comorbidités qui péjorent le pronostic des patients présentant un sepsis à point de départ urinaire doivent permettre une réduction du nombre de sepsis évoluant vers une défaillance systémique ou un choc septique. Pour cela, il est indispensable d'identifier les terrains à risque : patient insuffisant rénal, diabétique, âgé... comme le souligne les guidelines de l'European Association of Urology [6].


La CRP et les numérations leucocytaire et plaquettaire sont largement utilisées pour suivre l'évolution du syndrome septique. L'élévation et la cinétique de la CRP a été corrélée par Kyr et al. [10] à l'intensité du syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) qui est reconnu comme étant le premier événement de la cascade conduisant à la défaillance multiviscérale.


La CRP aura une vitesse de décroissance rapide chez les patients dont l'évolution sera favorable sous traitement antibiotique. En revanche, elle aura tendance à stagner chez les patients qui risquent l'évolution vers le choc septique.


En cas d'obstacle sur la voie excrétrice, il est souvent indispensable initialement de drainer les urines infectées par la mise en place d'un drainage urétéral ou bien par la pose d'une néphrostomie. Lorsque persiste, malgré ce drainage adapté, une situation infectieuse non contrôlée médicalement, la néphrectomie a pour objectif de juguler le sepsis et de sauver la vie du patient. Il existe une autre situation où la néphrectomie doit être réalisée en urgence pour une pyélonéphrite obstructive : c'est lorsque l'obstacle est tumoral et obstrue complètement la lumière urétérale et qu'il a été impossible de mettre en place une sonde urétérale. La néphrostomie serait à déconseiller dans ce cas précis car elle exposerait au risque de dissémination tumorale le long du trajet de ponction.


En ce qui concerne les bactéries en cause dans les infections urinaires, il s'agit principalement d'E. coli (70-95 %), Staphylococcus saprophyticus (5-20 %) et d'autres entérobactéries dans moins de 5 % des cas (P. mirabilis , Klebsiella pneumoniae , Enterobacter sp., ...). Les mêmes bactéries sont mises en évidence dans les pyélonéphrites aiguës compliquées. Le pourcentage d'E. coli est toutefois moindre et les fréquences des autres entérobactéries (notamment celle de P. mirabilis ) et des entérocoques sont plus élevées [11].


E. coli est naturellement sensible à l'ensemble des aminopénicillines et des céphalosporines. Le mécanisme essentiel de la résistance aux bétalactamines est de nature enzymatique par production de bétalactamase. En France, la fréquence de la résistance à l'amoxicilline se situe entre 40 et 50 % tout en augmentant progressivement depuis le début des années 1970 [12]. La fréquence de la résistance d'E. coli à l'association amoxicilline+acide clavulanique se situait entre 25 et 30 % [13]. La résistance acquise vis-à-vis des céphalosporines de première génération survient de façon parallèle à la résistance à l'amoxicilline/acide clavulanique. La résistance aux céphalosporines de troisième génération injectable restait limitée pour les souches d'E. coli isolées dans les infections urinaires (moins de 2 %) même s'il émerge un mécanisme de résistance préoccupant : la production de BLSE (type CTX-M) par des souches communautaires [13]. Concernant les quinolones, la résistance des souches communautaires d'E. coli était de l'ordre de 10 % pour les fluoroquinolones et de 14 % pour l'acide nalidixique [13]. La résistance acquise aux quinolones est essentiellement liée à des mutations chromosomiques [14] et celle-ci est plus fréquente chez les personnes de plus de 65ans et plus fréquente chez la femme que chez l'homme.


Les résistances acquises aux aminosides sont actuellement rares, évaluées à 3 % [13].


Le délai de prise en charge est un des autres facteurs primordiaux dans la gestion des patients présentant un sepsis urinaire. Un retard à la mise en route de l'antibiothérapie ou un drainage urinaire retardé sont associés à une surmortalité. Ainsi, Kumar et al. [15] rapportent une réduction significative de la mortalité associée au sepsis chez les patients chez lesquels l'antibiothérapie a été à mise en route précocement. Dans les cas de pyélonéphrites emphysémateuses, une néphrectomie précoce améliore le pronostic.


Les traumatismes rénaux sont la lésion la plus fréquente parmi les traumatismes urologiques retrouvés dans le contexte du polytraumatisme. Parmi l'ensemble des lésions rénales traumatiques analysées rétrospectivement par Buckley et al., 87 % sont liées à un traumatisme fermé et 13 % à un traumatisme pénétrant [16]. Dans les traumatismes fermés, les lésions rénales surviennent dans environ 10 % des cas de patients victimes d'un traumatisme abdominal [17]. Le mécanisme de la lésion est habituellement une décélération violente, ou une compression avec un impact direct abdominal ou lombaire.


Dans les traumatismes fermés, l'attitude thérapeutique est plus souvent non chirurgicale [18]. Concernant la prise en charge des traumatismes rénaux associés à un saignement actif d'une artère segmentaire, une fistule artério-veineuse, un pseudo-anévrisme, ou une hématurie macroscopique, le tout dans un contexte d'instabilité hémodynamique avec des lésions supérieurs ou égaux à grade III, l'artério-embolisation est indiquée et permet le plus souvent de contrôler l'hémorragie rétro-péritonéale. L'embolisation semble donc être une alternative à la chirurgie d'hémostase même dans les lésions sévères de grade V comme le rapporte la série de Brewer et al. [19]. Elle permet de stopper l'hémorragie de manière efficace sans les risques de la néphrectomie d'hémostase en urgence.


Conclusion


Les NU sont devenues rares. Les sepsis sévères ou les chocs septiques non contrôlés par le traitement médical maximaliste représentent toujours l'étiologie principale conduisant à la néphrectomie de sauvetage en urgence. Le taux de mortalité des sepsis sévères à point de départ urinaire reste élevé de l'ordre de 20 %.


La connaissance des populations à risque d'évoluer, de part leur terrain ou leurs comorbidités associées, vers le choc septique doit permettre une meilleure gestion des urgences infectieuses urinaires et ainsi par une prise en charge rapide et adaptée permettre une réduction de la mortalité liée au sepsis. Il faut savoir réagir rapidement et la néphrectomie peut alors être la seule voie pour éloigner la menace vitale pesant sur le patient. Toute la difficulté réside dans le fait de trouver le bon moment pour proposer la néphrectomie. Dès lors que le SIRS ne semble pas répondre au traitement médical adapté, il est alors licite de proposer une néphrectomie sans trop perdre de temps. Le développement futur de nouveaux marqueurs du sepsis permettra sans doute de faciliter la reconnaissance précoce des patients à haut risque d'évolution vers le choc septique et le décès.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques des patients de notre série.
  NU  NU pour sepsis 
Nombre de patients (n
Âge moyen (min-max)  55,8 (23-85)  60,4 (39-85) 
Hommes (n
Femmes (n
Admission depuis un hôpital périphérique/clinique (n
Admission via le médecin traitant ou appel SAMU ou SMUR (n
Patient initialement déjà hospitalisé sur le CHU (n
Diabète (n
Insuffisance rénale chronique (n
HTA (n
Traitement anticoagulant (n
Clampage pédiculaire en masse (n
Clampage pédiculaire individualisé (n
Côté de la néphrectomie (n ) D/G  3/5  2/5 
CRP moyenne (mg/dL) avant néphrectomie  223  401 
CRP moyenne (mg/dL) 24h après néphrectomie  32  121 
Numération leucocytaire moyenne (G/l) avant néphrectomie  18370  17710 
Numération leucocytaire moyenne (G/l) après néphrectomie  11970  11410 
Hémoglobinémie (g/dL) moyenne avant néphrectomie  10,8  10,5 
Hémoglobinémie (g/dL) moyenne après néphrectomie  10,6  10,5 
Complications selon Clavien (n I (1)
IVa (6) choc septique/hémorragique
IVb (2) dialyse 
I (1)
IVa (5) choc septique
IVb (2) dialyse 



Légende :
NU : néphrectomies réalisées dans le contexte de l'urgence.



Tableau 2 - Symptômes à l'admission.
Symptômes à l'admission 
Douleur lombaire ou abdominale  76,9 
Fièvre  69,2 
Signes infectieux urinaires  30,8 
Hématurie macroscopique  15,4 




Références



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