Néphrectomies laparoscopiques avec extraction vaginale chez la patiente obèse ou en surcharge pondérale : la fin des complications pariétales ?

25 juin 2013

Auteurs : E. Adam, F. Golfier, A. Lunel Potencier, A. Ruffion, P. Paparel
Référence : Prog Urol, 2013, 7, 23, 444-449
Objectif

Étudier la faisabilité et rapporter les résultats initiaux de la néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale chez les patientes obèses ou en surpoids.

Patientes et méthodes

Trois patientes ayant un IMC supérieur à 28kg/m2 ont été opérées. L’âge était de 51 ; 52 et 65ans et l’IMC était de 45,7 ; 57,3 et 28. Les trois patientes avaient un diabète non insulinodépendant et une hypertension artérielle (HTA). Deux patientes étaient multipares et une nullipare. Les trois patientes ont subi une néphrectomie laparoscopique standard puis une extraction vaginale de la pièce opératoire par une courte incision du cul-de-sac vaginal postérieur. L’alimentation était normale dès le lendemain de l’intervention. Il n’y avait pas de prescription de morphinique dans le service.

Résultats

Il n’y a pas eu de complication peropératoire. Les durées d’intervention étaient de 288 ; 188 et 196minutes. Les pertes sanguines étaient de 200 ; 120 et 100mL. Les suites postopératoires ont été simples, avec une déambulation normale à j1. Les durées de séjour ont été de deux, trois et cinq jours. Les patientes ont été revues en consultation un mois plus tard sans événement particulier avec une reprise normale de leur activité sexuelle.

Conclusion

La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale était une technique réalisable chez les patientes obèses ou en surcharge pondérale. La morbidité pariétale (infection, éventration) était diminuée du fait de la petite taille des incisions abdominales.




 




Introduction


Les premières néphrectomies laparoscopiques avec extraction vaginale de la pièce opératoire ont été réalisées en 1993 [1, 2]. Deux cas isolés ont alors été rapportés l'un pour un rein tuberculeux et l'autre pour une tumeur urothéliale. En 2002, Gill et al. ont publié une étude rétrospective de dix patientes qui confirmait l'intérêt de cette voie d'extraction [3]. Ils soulignaient que la voie vaginale était devenue la technique d'extraction de référence dans leur service chaque fois que cela était possible. Depuis, plusieurs auteurs ont mis en évidence les avantages des techniques LESS, NOTES et de l'extraction vaginale qui permettent de diminuer la taille des incisions abdominales [4, 5, 6]. L'intérêt de la voie vaginale chez les patients obèses ou en surcharge pondérale a été peu étudié or l'on connaît le risque de complications pariétales dans cette population. Nous rapportons dans cette étude, les trois premiers cas de néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale chez des patientes obèses ou en surcharge pondérale de notre service et étudions l'intérêt et la faisabilité de cette technique dans cette indication.


Patientes et méthode


Patientes


Entre janvier 2011 et novembre 2012, 3 patientes obèses ou en surcharge pondérale ont subi une néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale. Les caractéristiques des trois patientes sont regroupées dans le Tableau 1.


L'âge était respectivement de 51 ; 52 et 65ans. L'IMC était à 45,7 ; 57,3 et 28, sachant que deux des trois patientes avaient été amputées en cuisse pour des problèmes vasculaires. Deux patientes avaient une tumeur (carcinome à cellules claires) et la troisième avait un rein détruit sur pyélonéphrite chronique d'origine lithiasique.


Leurs antécédents étaient représentés par un diabète non insulinodépendant et une hypertension artérielle (HTA) pour les trois patientes, un syndrome d'apnée du sommeil pour deux. L'une était nullipare, les deux autres avaient accouché de trois et cinq enfants par voie basse. Une avait également subit deux césariennes, compliquée pour l'une d'entre elles d'une suppuration pariétale qui avait duré trois mois. Il n'y avait pas d'autres antécédents de chirurgie pelvienne.


Pour la patiente qui avait un rein détruit, une scintigraphie au DMSA avait confirmé que ce rein était peu fonctionnel (rein pyélonéphritique chronique avec bactériémies itératives) et n'assurait que 17 % de la fonction rénale globale.


Technique chirurgicale


Sous anesthésie générale, la patiente était placée en position de semi-lombotomie avec les membres inférieurs placés dans des étriers (pour permettre secondairement la mise en position gynécologique). Des sacs de sérum physiologique étaient placés sous la fosse lombaire du rein opéré puis la table d'opération était inclinée latéralement pour accentuer le décubitus latéral (Figure 1). Un soin particulier était apporté à la protection des points de pression, notamment le nerf sciatique poplité externe au niveau de son passage sur le col du péroné.


Figure 1
Figure 1. 

Installation de la patiente.




Pour la néphrectomie laparoscopique, quatre trocarts étaient mis en place : le trocart optique en para-ombilical, deux trocarts en fosse iliaque (l'un de 12mm et l'autre de 5mm) et un trocart de 5mm dans l'hypochondre. Le pneumopéritoine était maintenu à 12mmHg tout au long de l'intervention. Le premier temps de l'intervention se déroulait comme lors d'une néphrectomie laparoscopique standard : décollement colopariétal gauche, exposition du muscle psoas pour identifier le plan postérieur de la néphrectomie. Le pédicule rénal était ensuite contrôlé par des clips hem-o-lok (WeckClosureSystems, Research Triangle Park, NC, États-Unis), l'uretère sectionné entre deux clips hem-o-lok et le rein ensuite complètement libéré.


La patiente était alors placée en position gynécologique, avec nouvelle asepsie vaginale. Deux valves étaient placées dans le vagin l'une à six heures et l'autre à midi. Une pince de Pozzi était mise en place sur la lèvre postérieure du col de l'utérus pour permettre une exposition optimale du cul-de-sac vaginal postérieur. Une infiltration sous muqueuse à l'aide de xylocaïne adrénalinée à 1 % était réalisée pour décoller le plan de la muqueuse vaginale et diminuer les saignements au moment de l'incision vaginale (Figure 2). La colpotomie était réalisée à l'aide d'une lame de bistouri de taille 23, à manche long (Figure 3). La pince de Pozzi était ensuite repositionnée de manière à prendre la berge antérieure de la colpotomie avec la lèvre postérieure du col. Le péritoine du cul-de-sac de Douglas était alors incisé aux ciseaux sur environ 3cm. L'issue de gaz à ce niveau confirmait l'accès à la cavité péritonéale. Un sac d'extraction de type Endobag® était introduit par voie vaginale et sa progression dans la cavité péritonéale repérée par la caméra de laparoscopie (Figure 4). Le rein était ensuite placé dans le sac d'extraction puis retiré sous contrôle de la vue. La colpotomie pouvait être agrandie à la demande en fonction de la taille de la pièce opératoire. L'incision vaginale était ensuite refermée par voie basse par un surjet de fil tressé résorbable 0. Un drain aspiratif était placé dans la loge de néphrectomie. Les aponévroses du site du trocart optique et du trocart de 12mm étaient refermées. Un surjet intradermique de monofilament incolore 3,0 était réalisé sur les quatre incisions de trocarts (Figure 5).


Figure 2
Figure 2. 

Injection de sérum adrénaliné.




Figure 3
Figure 3. 

Colpotomie postérieure.




Figure 4
Figure 4. 

Rein placé dans le sac d'extraction et retiré sous contrôle de la vue.




Figure 5
Figure 5. 

Aspect pariétal postopératoire immédiat.





Résultats


Il n'y a pas eu de complication per- ou postopératoire. Toutes les extractions ont pu être réalisées par voie vaginale dans de bonnes conditions.


Aucune conversion en chirurgie ouverte n'a donc été nécessaire pour extraire la pièce. Les caractéristiques opératoires sont regroupées dans le Tableau 2. Les suites postopératoires ont été simples, avec une alimentation et une déambulation normales à j1. Les patientes ont quitté le service à j2, j3 et j5. Actuellement dans le service, les patientes traitées avec cette technique sortent à j2. La patiente 1 est sortie à j3 car il s'agissait de la première patiente de la série. La patiente 2 est sortie à j5 pour des problèmes d'organisation des séances d'hémodialyse postopératoire.


L'échelle EVA était constamment notée comme inférieur ou égal à 2 les 48 premières heures.


Aucune des trois patientes n'a eu de problème de cicatrisation (cutanée ou vaginale) mis en évidence lors de la visite postopératoire à un mois (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Aspect pariétal à un mois.




Aucune des trois patientes n'a rapporté de dyspareunie, de modifications du plaisir sexuel ou de troubles de la lubrification vaginale à la reprise de l'activité sexuelle.


Discussion


La première néphrectomie laparoscopique a été réalisée en 1991 par Clayman. En 1996, Mendoza et al. précisaient que l'obésité était une contre-indication relative à la néphrectomie laparoscopique pour raisons techniques [7]. Ils rapportaient un taux de complications chez les patients ayant un BMI supérieur à 30kg/m2 de 21 % vs 0,3 %. Cette notion a progressivement évolué puisque Fugita et al. considéraient que l'obésité ne devait plus être considérée comme une contre-indication à la pratique de la laparoscopie à conditions d'utiliser quelques artifices techniques pour faciliter le geste [8]. Ils recommandaient notamment d'augmenter les pressions d'insufflation à 20mmHg pour augmenter l'espace de dissection et de placer les trocarts de manière très latérale. Des études ont confirmé que la laparoscopie n'était pas délétère chez les patients obèses et qu'elle présentait moins de complications qu'une chirurgie ouverte [9]. Actuellement, et en opposition par rapport aux premières recommandations, la plupart des auteurs reconnaissaient que la laparoscopie devait être la technique de choix chez les patients obèses [9]. Ces auteurs soulignaient cependant que les difficultés techniques et donc la durée opératoire étaient plus importantes recommandant une certaine expérience de la laparoscopie pour réaliser ces interventions [9, 10].


De nombreuses études ont mis en évidence que l'obésité augmentait le risque de complications postopératoires [11]. Cependant, cette notion a été remise en cause par une étude ayant suivi de manière prospective 1616 patients qui présentaient un BMI supérieur ou égal à 30kg/m2. Dindo et al. ont démontré que l'obésité seule n'était pas un facteur de risque de complications postopératoires excepté pour le risque d'infection pariétale [12]. Cette équipe mettait en évidence une augmentation significative du risque infectieux chez les patients obèses opérés en chirurgie ouverte. En revanche, après laparoscopie, il n'existait pas de différence significative entre patients obèses et patients non obèses arguant que la petite taille des incisions réduirait le risque infectieux pariétal. À l'inverse, après néphrectomie laparoscopique pour donneur vivant, Heimbach et al. retrouvaient un risque d'infection pariétal de 9-10 % chez les patients obèses contre 2-4 % chez les patients non obèses [13]. Ce pourcentage plus élevé semblait lié à l'importance du pannicule adipeux sous-cutané souvent mal vascularisé [12]. La présence d'un hématome postopératoire à ce niveau favorisait aussi le développement d'une infection. Tanaka et al. ont rapporté que la réponse immunitaire était altérée chez les patients obèses les exposant donc à un risque infectieux plus important [14].


La voie vaginale supprime donc l'incision d'extraction abdominale que ce soit une voie iliaque ou une incision transversale de type Pfannenstiel. Une des patientes avait d'ailleurs eu une suppuration chronique de son incision de Pfannenstiel après une césarienne ce qui confirmait chez elle l'intérêt de la voie vaginale. En effet, dans ce contexte infectieux chronique ancien, une nouvelle incision d'abdominale d'extraction exposait à un risque pariétal infectieux majeur, à des soins infirmiers longs et coûteux voire à une éviscération/éventration, en perdant ainsi le bénéfice de la laparoscopie.


Après la diminution du risque infectieux, le deuxième intérêt de la voie vaginale chez les patients obèses est la diminution du risque d'éventration. L'obésité, le diabète, l'HTA, une corticothérapie au long cours et une bronchopneumopathie chronique obstructive représentent les cinq facteurs de risque majeurs d'éventration [15]. Parmi ceux-là, il existait trois de ces facteurs en moyenne (obésité, diabète et HTA). En plus de ces différents facteurs, l'infection postopératoire de la cicatrice augmente sensiblement le risque d'éventration. L'extraction vaginale a l'avantage de ne faire persister que le risque d'éventration concernant les orifices de trocarts, risque variant de 0,65 à 2,8 % selon ces études [16, 17]. La voie vaginale en supprimant l'incision d'extraction abdominale réduit donc le risque d'éventration à ce niveau. Ce risque n'est pas négligeable puisque Elashry et al. ont rapporté un taux d'éventration de 17 % sur l'incision d'extraction transverse après néphrectomie laparoscopique [18]. Quatre-vingt pour cent des patients étaient obèses avec un BMI moyen de 34,2kg/m2. Troxel et al. rapportaient un risque de 6 % après une technique hand-assisted et une incision d'extraction médiane [19]. Tous les patients qui avaient une éventration dans cette série étaient obèses. Pour Tisdale, il n'y avait pas d'incision d'extraction idéale chez les patientes obèses : l'incision de Pfannenstiel pouvait être de réalisation difficile et était exposée à un risque infectieux élevé car l'incision était le plus souvent située dans un pli cutané abdominal favorisant la macération ; l'incision par agrandissement d'un des orifices de trocarts s'accompagnait volontiers d'éventrations chez les sujets obèses [20]. Dans leur série, tous les patients ayant présenté une éventration sur une cicatrice d'extraction iliaque par agrandissement d'un des orifices de trocart avaient un BMI supérieur à 35kg/m2 [20]. La fermeture de l'incision d'extraction chez un patient obèse était souvent difficile en raison de la rétractation des couches musculaires au niveau des points d'angle exposant ainsi au risque d'éventration [19].


Deux séries d'extraction de rein par le vagin après néphrectomie laparoscopique ont été publiées. La série de Gill et al. comptait dix patientes avec un BMI moyen de 24kg/m2 [3]. Il soulignait que la présence d'importantes adhérences au niveau du pelvis était une contre-indication à la voie vaginale, en revanche ils n'ont pas signalé de difficultés opératoires particulières chez la patiente qui présentait un BMI à 33kg/m2. Alcaraz et al., quant à eux, insistaient sur l'importance de la sélection préopératoire des patientes [5]. Ils confirmaient les recommandations de Gill et al. sur le problème des adhérences pelviennes puisqu'ils rapportaient dans leur série une plaie colique chez une patiente aux antécédents de chirurgie pelvienne. Selon eux, l'obésité pourrait être une contre-indication à la voie vaginale en raison du volume trop important du rein à retirer. Ces auteurs rapportaient d'importantes difficultés d'extraction de la pièce opératoire chez deux patientes : l'une avec un BMI à 32kg/m2 et l'autre avec un BMI à 31kg/m2 qui n'avait jamais eu de rapports sexuels. La difficulté d'extraction du rein chez une patiente obèse paraît évidente dans un cas de cancer où la néphrectomie doit être élargie à la graisse périrénale très abondante et épaisse chez ces patientes. Nous n'avons pas rencontré ce problème, même s'il s'agissait pour deux patientes de néphrectomies élargies et que l'une de ces deux patientes était nullipare. L'examen de la compliance vaginale est un des éléments-clés du bilan préopératoire puisqu'il permet d'évaluer la faisabilité de l'extraction du rein par cette voie. La multiparité est le plus souvent un facteur favorisant une bonne compliance ce qui était le cas chez deux de nos patientes.


La principale limitation de cette étude était son faible effectif. D'autres études avec une population plus importante seront donc nécessaires pour confirmer les avantages de cette technique chirurgicale au sein de cette population obèse ou en surcharge pondérale.


Conclusion


L'extraction vaginale du rein après néphrectomie laparoscopique chez des patients obèses ou en surcharge pondérale était une technique sûre, facilement réalisable et reproductible.


Dans cette population de patientes ayant souvent de nombreuses comorbidités associées, comme le diabète ou l'HTA, cette technique avait l'avantage de diminuer le risque de complications pariétales (infections et éventrations) en supprimant l'incision d'extraction abdominale.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Caractéristiques cliniques des patientes ayant subi une néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale.
Patiente 
Âge  51  52  65 
IMC  45,7  57,3a  28a 
ASA 
Indication de la néphrectomie  Rein détruit  Tumeur  Tumeur 
Antécédent de chirurgie pelvienne  2 césariennes 
Accouchement voie basse (n
HTA 
Diabète 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle ; HTA : hypertension artérielle ; ASA : American Society of Anesthesiologists.

[a] 
Amputation en cuisse.


Tableau 2 - Caractéristiques opératoires des patientes ayant subi une néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale.
Patiente 
Temps opératoire (min)  288  188  196 
Perte sanguine (mL)  200  120  100 
Hospitalisation postopératoire (jrs) 
Complications 
Dyspareunies à M1 
Créatininémie préopératoire (μmol/L)  103  Hémodialyse  83 
Clairance MDRD préopératoire (mL/min)  52  Hémodialyse  65 
Créatininémie postopératoire (μmol/L)  110  Hémodialyse  124 
Clairance MDRD postopératoire (mL/min)  50  Hémodialyse  40 



Légende :
RD : modification of the diet in renal disease  ; jrs : jours.


Références



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