Narrow Band Imaging (NBI) : mise au point sur la technique et expérience initiale pour les tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure

25 septembre 2011

Auteurs : F. Meyer, S. Al Qahtani, S. Gil-Diez de Medina, B. Geavlete, A. Thomas, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 527-533
Objectif

Le traitement endoscopique par photovaporisation des tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire prend de plus en plus d’importance face au traitement non conservateur. Nous avons tenté de déterminer si la technologie Narrow Band Imaging (NBI) permettait d’améliorer la détection de ces tumeurs.

Matériel

Vingt-sept patients avec une tumeur du haut appareil ont été inclus prospectivement et ont eu une urétéroscopie avec l’urétéroscope souple URF-V numérique d’Olympus. Quatorze des patients (52 %) entraient dans le cadre d’un suivi, quand 13 (48 %) étaient des nouveaux cas. Les voies excrétrices ont été étudiées successivement en lumière blanche puis en lumière NBI, afin de dresser une cartographie des lésions et de comparer leur aspect visuel sous les deux types de lumières. Toutes les lésions suspectes ont été biopsiées avant d’être vaporisées au laser Holmium.

Résultats

Quarante-trois lésions chez 21 patients ont été mises en évidence. Sur 35 lésions s’avérant être un carcinome urothélial, cinq (14,2 %) chez quatre patients ont pu être détectées en lumière NBI uniquement, notamment, deux chez des nouveaux patients qui n’auraient pas été diagnostiqués en lumière blanche. Trois des tumeurs urothéliales traitées (8,5 %) avaient des limites étendues en NBI. Treize des biopsies (26 %) n’ont pas été contributives. Au total, le NBI a permis d’accroître de 22,7 % le taux de détection des tumeurs urothéliales par urétéroscopie chez sept patients (25,9 %).

Conclusion

L’endoscopie avec lumière NBI est une nouvelle technologie qui nous a permis d’améliorer la visualisation des tumeurs du haut appareil urinaire, et de diagnostiquer des lésions non visibles en lumière blanche. Cette technologie ne peut pas être recommandée en routine actuellement, mais son évaluation mérite d’être poursuivie.




 




Introduction


Le diagnostic et le traitement des tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire restent un défi pour les urologues. Le développement de l'urétéroscopie dans cette indication a permis d'améliorer le taux de détection des lésions par la visualisation directe de l'intégralité des cavités excrétrices urinaires. Par ailleurs, l'arrivée récente sur le marché d'urétéroscopes numériques a grandement amélioré la qualité des images, facilitant la détection des tumeurs : la qualité et la taille de l'image sont améliorées de 150 % par rapport aux urétéroscopes souples à fibres optiques [1].


Cependant, la vision avec lumière blanche a montré ses limites en endoscopie, aussi bien en gastro-entérologie que pour les cystoscopies, face au développement du diagnostic photodynamique, et plus récemment, de la vision en Narrow Band Imaging (NBI). Le NBI est une nouvelle technique, développée par Olympus, n'utilisant qu'une partie du spectre de la lumière visible, afin de mieux faire ressortir les vaisseaux sanguins et donc les tumeurs. Il s'est déjà révélé efficace sur la vessie et l'œsophage [2, 3]. Le but de notre étude a été de caractériser l'apparence de la muqueuse normale et pathologique avec le NBI, et de déterminer si la technologie NBI pouvait ou non améliorer la détection des tumeurs urothéliales superficielles du haut appareil urinaire.


Matériel et méthode


L'urétéroscopie avec Narrow Band Imaging (NBI) est une technique optique développée par Olympus, qui pourrait améliorer la détection des tumeurs urothéliales superficielles du haut appareil urinaire. Elle filtre la lumière blanche afin de ne garder que deux bandes étroites dans les spectres bleu (415nm) et vert (540nm), qui pénètrent les tissus seulement en surface et sont fortement absorbés par l'hémoglobine. Cela permet d'accroître le contraste entre les vaisseaux sanguins et la muqueuse [4]. Tandis qu'en lumière blanche les vaisseaux rouges se détachent peu sur le fond rose de la muqueuse, la lumière NBI fait ressortir en vert fluorescent ou brun les vaisseaux sur une muqueuse blanche ou vert pâle (Figure 1). Par pression d'un bouton, on peut passer successivement de la lumière blanche au NBI, le filtre venant se placer mécaniquement devant la source de lumière blanche. D'un point de vue subjectif, le NBI crée une impression de vision tridimensionnelle des tumeurs et en définit clairement les limites (Figure 2, Figure 3).


Figure 1
Figure 1. 

La muqueuse apparaît normale en lumière blanche (A), une plage de tumeur apparaît en Narrow Band Imaging (B), rehaussée par la vascularisation l'entourant (vert).




Figure 2
Figure 2. 

Tumeur urothéliale faiblement perçue en lumière blanche (A), nettement mieux visible et avec marges étendues en lumière Narrow Band Imaging (B).




Figure 3
Figure 3. 

Pas de tumeur visible en lumière blanche (A), tumeur papillaire visible en Narrow Band Imaging (B).




Notre étude est prospective et a porté sur 27 patients, ayant subi une urétéroscopie pour tumeur connue ou suspectée de la voie excrétrice supérieure, entre juin 2008 et janvier 2009. Les 27 patients se répartissaient en 20 hommes et sept femmes, avec un âge moyen de 61ans (de 37 à 83ans). Quatorze (52 %) entraient dans le cadre d'un suivi quand 13 (48 %) étaient des nouveaux cas. Tous les patients avaient été informés avant le geste et étaient consentants. Quatorze patients avaient déjà été diagnostiqués et traités pour une tumeur de la voie excrétrice supérieure. Les 13 autres subissaient une première urétéroscopie diagnostique. Pour les nouveaux cas suspects, un protocole standard a été appliqué comprenant un examen physique, des analyses sanguines et urinaires (ECBU et cytologie), une fibroscopie vésicale et une imagerie (échographie rénovésicale, uroscanner ou UIV).


Les patients ont été opérés sous anesthésie générale. Nous avons utilisé l'urétéroscope souple numérique URF-V numérique d'Olympus. Tous les patients ont eu une exploration première de l'ensemble de leur voie urinaire en lumière blanche, permettant de dresser une cartographie des lésions. L'opération a été répétée en lumière NBI, avec la possibilité de passer d'une lumière à l'autre de façon répétée, afin de comparer l'aspect des tumeurs et de leurs limites. Ces interventions ont été réalisées par le même opérateur. Toutes les tumeurs ou zones d'aspect anormal en lumière blanche ou en NBI ont été biopsiées à la pince Piranha® (Boston Scientific). Elles ont été analysées par le même anatomopathologiste qui n'a pas été tenu informé de la méthode de détection. Une vaporisation au laser Holmium-YAG a été effectuée sur toutes les lésions détectées, soit en lumière blanche, soit en NBI. Un contrôle NBI était systématiquement pratiqué après vaporisation, permettant dans certains cas de visualiser des marges tumorales mal traitées en lumière blanche et de compléter la destruction au laser (Figure 4). Il n'y a pas eu de biopsie systématique des marges visualisées en NBI. Les patients en suivi chez qui aucune récidive n'a été visualisée ont été biopsiés à titre systématique.


Figure 4
Figure 4. 

Apparence de la tumeur avant vaporization en lumière blanche (A) et Narrow Band Imaging (B) ; après vaporisation avec contrôle des marges en lumière blanche (C), puis Narrow Band Imaging (D).





Résultats


Les résultats anatomopathologiques sont rapportés dans le Tableau 1. Toutes les tumeurs vues en lumière blanche étaient détectables en NBI.


Quarante-trois lésions chez 21 patients ont été mises en évidence, biopsiées et vaporisées. Six patients en cours de suivi n'avaient pas de récidive visible. Cinq tumeurs (deux pTaG1 et trois pTaG2) chez quatre patients ont pu être détectées en NBI uniquement. Chez trois patients, les tumeurs (un pTaG2, deux pTaG3) ont été détectées en lumière blanche comme en NBI, mais avaient des limites plus précises en NBI. Treize des biopsies (26 %) ont eu des résultats non contributifs. Dans deux cas (7,4 %) l'exploration des cavités rénales n'a pas pu être complète, en raison d'un calice inférieur inaccessible.


Sur un total de 35 lésions qui se sont révélées être un carcinome urothélial, le NBI a permis de détecter cinq tumeurs supplémentaires (14,2 %), dont deux nouveaux cas sur des patients qui auraient pu passer inaperçus et ne pas être diagnostiqués (15,4 % des nouveaux cas). Les tumeurs à limites étendues en NBI représentaient 8,5 % des tumeurs urothéliales traitées. On peut donc dire que le NBI nous a permis d'accroître de 22,7 % le taux de détection des tumeurs urothéliales par urétéroscopie, cela chez sept patients (25,9 %).


Discussion


Classiquement, le traitement des tumeurs urothéliales du haut appareil urinaire est non conservateur, par la réalisation d'une néphro-urétérectomie avec collerette vésicale. Cependant, depuis quelques années, pour les petites tumeurs localisées à l'imagerie, dont la cytologie est de bas grade ou dans des cas impératifs (rein unique, insuffisance rénale, tumeur bilatérale...) on peut proposer un traitement conservateur par photovaporisation laser des lésions par voie endoscopique [5]. L'urétéroscopie permet alors un diagnostic histologique, le traitement des lésions et la recherche d'autres localisations qui auraient pu passer inaperçues à l'imagerie. En effet, si des études récentes obtiennent des sensibilités de 89 à 100 % avec les scanners multi-barrettes, les tumeurs de bas grade ou de petite taille peuvent être difficiles à détecter [6]. Cependant, le traitement conservateur nécessite de fréquents contrôles, initialement tous les trois mois, le risque étant de laisser évoluer une lésion mal visible. Dans cette optique, l'utilisation du NBI semble prometteuse pour améliorer la détection de tumeurs chez des nouveaux patients aussi bien que pour le suivi de tumeurs connues traitées par endoscopie.


Plusieurs techniques ont été développées au cours des dernières années pour améliorer la détection des tumeurs en endoscopie. Ainsi, le diagnostic photodynamique avec hexaminolevulinate a prouvé son efficacité aussi bien en urologie qu'en gastro-entérologie. Une revue récente de la littérature confirme son intérêt pour les résections endoscopiques de vessie dans la plupart de leurs indications : aussi bien pour une suspicion initiale de cancer que pour la surveillance de tumeurs superficielles traitées. Le taux de détection est alors souvent doublé [7]. De même la fluoroscopie a mis en évidence jusqu'à 38,7 % de néoplasies colorectales supplémentaires [8]. Cependant, cette méthode est peu reproductible au haut appareil urinaire puisqu'elle nécessite l'application sur les muqueuses du produit fluorescent pendant au minimum une heure. Par ailleurs, il n'existe pas à ce jour d'endoscope équipé de lumière bleue de bonne qualité. Les données concernant la prise orale d'hexaminolevulinate sont insuffisantes. L'utilisation du NBI paraît donc particulièrement prometteuse.


Le NBI n'est pas dédié au haut appareil urinaire : il a déjà été évalué en endoscopie depuis 2005. Une méta-analyse récente reprenant 446 patients ayant subi une fibroscopie œsogastroduodénale avec NBI pour le diagnostic d'œsophage de Barrett et de dysplasies de haut grade a conclu que la sensibilité était très élevée pour les deux types de lésions ; la spécificité, excellente pour l'œsophage de Barrett, l'était moins pour les dysplasies [3]. En urologie également, quelques études ont mis en évidence un bénéfice à l'utilisation du NBI pour détecter les tumeurs superficielles de vessie. Début 2010, Cauberg et al. ont publié une étude avec un taux de détection de 94,7 % en NBI contre 79,2 % en lumière blanche (p <0001), avec cependant 31,6 % de faux positifs pour le NBI (contre 24,5 % en lumière blanche) [2]. Aucune étude à ce jour n'a évalué le NBI pour les lésions urothéliales du haut appareil urinaire.


Cette nouvelle technique présente plusieurs avantages : nous avons vu tout d'abord qu'elle nécessite un urétéroscope numérique, dont la qualité haute définition apporte un progrès démontré pour la détection des tumeurs [1].


Ensuite, sa courbe d'apprentissage est rapide ; pour un urologue maîtrisant déjà l'urétéroscopie souple, quelques séances d'utilisation du NBI permettront une reconnaissance aisée des lésions tumorales urothéliales. Cependant, il n'existe pas encore de critères standardisés de reconnaissance des lésions pour ce mode de lumière, ce qui rend l'appréciation purement subjective.


Comparé au diagnostic photodynamique, l'absence d'instillation préopératoire est un avantage aussi bien pratique que financier. Bien que plusieurs études aient mis en évidence un bénéfice en termes de coût en faveur de la technique photodynamique, par la réduction du nombre d'interventions et par la baisse de l'évolution en tumeur invasive [9, 10], l'utilisation de l'Hexvix® coûte environ 450€ à chaque intervention. Cependant, le coût d'une intervention par URF-V n'a encore jamais été évalué. L'urétéroscope en lui-même coûte 15 à 20 000€ auxquels il faut ajouter 40 à 50 000€ pour le logiciel de traitement du NBI.


Il existe par ailleurs des effets secondaires, peu fréquents, liés aux instillations (douleurs, hyperactivité vésicale, dysurie...), ainsi que quelques contre-indications (femme en âge de procréer, porphyries, hypersensibilité). En revanche, il n'y a pas de contre-indication ou de morbidité propre au NBI, puisqu'il ne requiert pas d'instillation ; il peut être utilisé un nombre illimité de fois au cours d'une même intervention.


À l'heure actuelle aucune étude n'a comparé les deux techniques, qu'il serait intéressant de confronter en termes de coût, mais aussi de taux de détection, de taux de faux positifs, et de taux de récurrence.


Plusieurs remarques et limites doivent être soulignées concernant notre étude.


Une difficulté de l'urétéroscopie à visée carcinologique est la fiabilité des résultats anatomopathologiques. En effet les pinces à biopsies étant très petites, elles ramènent peu de matériel, avec un taux non négligeable de résultats ininterprétables. Dans notre série, 13 biopsies sur 50 (26 %) au total se sont révélées non valides, ce qui concorde avec les résultats de la littérature. Dans son étude s'intéressant aux résultats des biopsies endoscopiques du haut appareil, Tavora reconnaissait que dans presque un cas sur quatre aucun diagnostic définitif ne pouvait être fait en raison d'un manque de tissu [11]. En outre, aucun spécimen ne contenait de fibre musculaire, rendant le stade pTa douteux. Cependant, Keeley, en comparant les résultats des biopsies urétérales et pyélocalicielles aux pièces d'urétérectomie concluait à une bonne concordance du grade biopsique et du staging définitif de la pièce [12]. Le développement récent de nouvelles pinces à biopsies Bigopsy® (Cook) devrait permettre une meilleure évaluation anatomopathologique des tumeurs de la voie excrétrice supérieure.


Par ailleurs, le fait qu'un seul opérateur ait exécuté l'ensemble des urétéroscopies induit un biais d'observateur : toute lésion détectée en lumière blanche l'est par conséquent en NBI, améliorant peut-être sa sensibilité. Il aurait fallu que deux opérateurs réalisent indépendamment une cartographie des lésions sous les deux lumières pour ensuite les comparer.


Concernant la visualisation de marges étendues, aucune biopsie supplémentaire n'a été faite avant complément de vaporisation, rendant toute conclusion définitive impossible. Nous rapportons ici une appréciation subjective qui reste à confirmer par une étude plus rigoureuse. Il est cependant logique de penser que si le NBI améliore la détection des tumeurs superficielles, il augmente les chances de parfaire la vaporisation de marges mal visibles en lumière blanche.


Nous n'avons pas eu de cas de faux positif ; nous n'avons donc pas pu évaluer l'erreur pouvant être liée à des zones cicatricielles ou inflammatoires, qui sont des faux positifs connus du diagnostic photodynamique.


Le peu de patients de notre série ne permet pas de dresser des statistiques précises. Il s'agit d'une première expérience dont les résultats paraissent mettre en avant l'avantage du NBI sur la lumière classique, comme cela l'a déjà été fait pour la vessie ou le tube digestif.


Conclusion


Ces résultats préliminaires paraissent prometteurs pour améliorer la détection des tumeurs superficielles du haut appareil urinaire, inaccessibles à l'heure actuelle au diagnostic photodynamique. Le NBI nous a permis d'améliorer la visualisation et la détection des tumeurs, et de déterminer plus précisément leurs limites exactes afin de parfaire leur vaporisation. Cette piste reste à évaluer au cours d'études prospectives randomisées à plus grande échelle et ne peut pas actuellement être recommandée en routine.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Résultat des urétéroscopie en NBI et en lumière blanche.
Patient No  Statut du patient  NBI  Lumière blanche  Anatomopathologie 
Suivi  ANL/ANL  ANL/ANL  pTaG1/pTaG1 
Suivi  ANL/ANL  ANL/ANL  pTaG2/pTaG2 
Suivi  ANL  ANL  pTaG2 
Suivi  ANL/ANL/ANL  ANL/ANL/ANL  NV/NV/NV 
Suivi  ANL/ANL  ANL/ANL  NV/NV 
Suivi  ANL/ANL  NL/NL  pTaG2/pTaG2 
Suivi  ANLa  ANL  pTaG2 
Suivi  ANL/ANL/ANL  ANL/ANL/ANL  pTaG1/pTaG1/NV 
Suivi  NL/NL  NL/NL  NV/inflammation 
10  Suivi  NL  NL  Dysplasie 
11  Suivi  NL  NL  NV 
12  Suivi  NL  NL  NV 
13  Suivi  NL  NL  NV 
14  Suivi  NL  NL  NV 
15  Première fois  ANL/ANL/ANL  ANL/ANL/ANL  pTaG1/pTaG1/NV 
16  Première fois  ANL/ANL/ANL  ANL/ANL/ANL  pTaG2/pTaG2/pTaG2 
17  Première fois  ANL/ANL  ANL/ANL  pTaG3/pTaG3 
18  Première fois  ANL/ANL  ANL/ANL  pTaG2/pTaG2 
19  Première fois  ANL/ANL/ANL  ANL/ANL/ANL  pTaG1/pTaG1/pTaG1 
20  Première fois  ANL  ANL  pTaG3 
21  Première fois  ANL/ANL/ANL /ANL  ANL/ANL/ANL /ANL  pTaG1/NV/pTaG1/pTaG1 
22  Première fois  ANL/ANL  ANL/ANL  pTaG2/pTaG2 
23  Première fois  ANL  NL  pTaG1 
24  Première fois  ANL  NL  pTaG2 
25  Première fois  ANL/ANL/ANL  ANL/ANL /NL  pTaG1/pTaG1/pTaG1 
26  Première fois  ANLa  ANL  pTaG3 
27  Première fois  ANLa  ANL  pTaG3 



Légende :
NV : non valide ; ANL : aspect anormal ; NL : normal.

[a] 
Aspect anormal avec marges étendues.


Références



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