Modification de la libido et de l'orgasme après prostatectomie totale

25 janvier 2011

Auteurs : R. Messaoudi, J. Menard, H. Parquet, T. Ripert, F. Staerman
Référence : Prog Urol, 2011, 1, 21, 48-52




 




Introduction


La prostatectomie totale (PT) est un traitement de référence du cancer cliniquement localisé de la prostate chez les patients ayant une espérance de vie supérieure à dix ans [1]. Compte-tenu d’un diagnostic souvent plus précoce, l’espérance de vie de ces patients au moment du traitement est plus élevée et la qualité de vie postopératoire est devenue un élément essentiel dans le choix de la stratégie de prise en charge initiale.


Les effets secondaires de la PT sont essentiellement l’incontinence urinaire et la dysfonction érectile (DE). Cependant, il a été mis en évidence que la dysfonction sexuelle était l’élément ayant le plus d’impact négatif sur la qualité de vie des patients devant la récidive carcinologique et les troubles urinaires [2].


La plupart des études se focalisent sur la fonction érectile. L’urologue ne traite le plus souvent que l’aspect mécanique de la rigidité pénienne et, selon une étude récente, seulement 38 % des urologues en France proposaient un traitement de la DE après PT [3]. De plus, même si les érections étaient restaurées après PT, avec ou sans traitement, la qualité de vie sexuelle ne revenait pas à son niveau préopératoire [4] et la gêne occasionnée augmentait après PT [5].


La qualité de vie sexuelle est un ressenti complexe n’impliquant pas seulement la fonction érectile. Le but de cette étude était d’évaluer l’impact de la PT sur la libido et la fonction orgasmique ainsi que les répercussions psychologiques induites par les modifications de la sexualité.


Patients et méthode


Une étude observationnelle de la sexualité postopératoire a été réalisée entre janvier 2008 et juillet 2008 chez 64 patients consécutifs qui étaient actifs sexuellement avant la chirurgie et revus en consultation dans les suites d’une PT.


Pour cela, nous avons identifié en utilisant de multiples sources les différents domaines pertinents de la sexualité masculine afin d’élaborer un nouvel autoquestionnaire. Ce questionnaire était composé de 16 items évaluant la DE et son traitement, la libido, la fonction orgasmique et les répercussions psychologiques de la dysfonction sexuelle (Annexe 1).


Les données démographiques, cliniques et paracliniques ont été recueillies à partir des dossiers médicaux.


Résultats


Caractéristiques des patients


Un seul patient a refusé de répondre au questionnaire. L’âge moyen était 63,9±6,7 ans. Le délai médian entre la PT et la soumission au questionnaire était de 26,8 mois (6–67 mois). Les comorbiditées étaient essentiellement des facteurs de risque cardiovasculaire chez 29 patients (46 %). Tous les patients déclaraient avoir des rapports sexuels satisfaisants avant la PT. Seuls six patients se plaignaient d’une DE modérée préopératoire ne nécessitant pas de traitement pharmacologique. Ils étaient tous hétérosexuels et vivaient en couple. Aucun patient n’a eu de traitement néoadjuvant. La voie d’abord chirurgicale pour réaliser la PT était laparoscopique pour 50 patients, périnéale pour neuf patients, rétropubienne pour quatre patients. Les données étaient manquantes pour évaluer la préservation nerveuse. Neuf patients avaient eu un traitement adjuvant après un délai moyen de 21 mois (huit radiothérapies et une hormonothérapie). Les données cliniques et pathologiques des patients ont été résumées dans le Tableau 1.


Traitements de la dysfonction érectile


Un total de 47 patients (74,6 %) avait un traitement pour améliorer leurs érections : 39 (82 %) avec des injections intracaverneuses de prostaglandine (IIC), quatre (9 %) avec un traitement oral par IPDE 5 et quatre (9 %) avec une prothèse pénienne. Parmi ces patients, le traitement a été instauré après proposition de l’urologue chez 26 patients et à la demande du patient chez 21. Quatre patients pouvaient avoir des rapports sexuels satisfaisants sans aide pharmacologique. La plupart des patients traités (33/47 ; 70,2 %) se déclaraient satisfaits de leur traitement.


Libido et fréquence des rapports sexuels après prostatectomie totale


Après PT, 33 patients (52,4 %) rapportaient une diminution de la libido, 27 (42,9 %) la déclaraient inchangée et trois (4,7 %) la considéraient augmentée.


La fréquence des rapports sexuels était diminuée chez 50 patients (79,4 %) et inchangée chez 13 patients (20,6 %).


Orgasme


Avant PT, tous les patients avaient des orgasmes (77,8 % atteignaient l’orgasme à chaque rapport sexuel). Cependant, après PT, l’expérience de l’orgasme avait changé chez la plupart des patients (n =49, 77,8 %) : 25 (39,7 %) avaient une anorgasmie et 24 (38,1 %) des orgasmes moins intenses. Cinq patients (7,9 %) déclaraient leur orgasme plus intense après PT. Seuls neuf patients (14,3 %) avaient une expérience de l’orgasme identique avant et après PT.


Des pertes d’urines pendant l’orgasme étaient rapportées chez 16 patients (25,4 %) et étaient vécues comme gênantes chez neuf patients sur 16 (56,3 %). Cependant, aucun patient ne déclarait ces pertes d’urines très gênantes au point d’éviter les rapports sexuels. Parmi les 16 patients ayant des fuites urinaires à l’éjaculation, seuls quatre patients avaient une incontinence urinaire en dehors des rapports sexuels.


L’anéjaculation était considérée comme gênante par 33 patients sur 61 (54,1 %) et très gênante au point d’éviter les rapports sexuels par cinq patients sur 61 (8,2 %). Deux patients n’ont pas répondu à cette question. Ces résultats ont été résumés dans le Tableau 2.


Répercussions psychologiques


Quarante-trois patients (68,3 %) avaient au moins une des trois répercussions suivantes : perte de masculinité (n =39, 61,9 %), dévalorisation (n =24, 38,1 %) et angoisse de performance (n =16, 25,4 %). La perte de masculinité pouvait être totale (10/39, 25,6 %) ou partielle (29/39, 74,4 %).


Trente-cinq patients (55,5 %) déclaraient que leur partenaire était moins satisfaite sur le plan sexuel depuis l’intervention chirurgicale.


Discussion


L’évaluation des répercussions sexuelles de la PT se limite généralement en pratique clinique à la fonction érectile. Dans notre série, 81 % des patients avaient des érections suffisantes pour avoir un rapport sexuel et 74,6 % des patients utilisaient régulièrement un traitement de la DE. Nous proposons systématiquement un traitement de la DE postopératoire aux patients ayant une sexualité préopératoire [6, 7]. Cette rééducation doit être débutée précocement [8, 9, 10]. Elle permet d’obtenir un taux plus élevé d’érections spontanées postopératoires probablement par l’oxygénation tissulaire et la diminution du risque d’apoptose des cellules musculaires lisses caverneuses qui se traduit souvent par un raccourcissement de verge [11]. Les patients étaient plus enclins à essayer le traitement le moins invasif qui était le traitement oral par IPDE 5. Cependant, le traitement le plus utilisé restait l’IIC du fait de son efficacité et de sa prise en charge financière par l’assurance maladie [12].


La sexualité postopératoire ne se résume pas à la rigidité de l’érection même si son importance ne peut être éludée. La prise en charge postopératoire doit prendre en compte les autres aspects de la sexualité (orgasme, libido, perte d’urine) ainsi que les répercussions psychologiques du dysfonctionnement sexuel. Malgré un traitement efficace de la DE, la libido était diminuée en postopératoire chez plus de la moitié des patients (52,4 %) ainsi que la fréquence des rapports chez 79,4 % des patients. Ces constatations correspondaient aux données de la littérature qui montrent une baisse de la libido chez 45 à 55 % des patients après traitement du cancer localisé de prostate [13, 14]. Cette baisse de libido pourrait être liée à un hypogonadisme éventuellement accessible à un traitement hormonal substitutif non contre-indiqué chez des patients dont le cancer prostatique est contrôlé [15, 16].


L’expérience de l’orgasme était modifiée chez la plupart des patients : anorgasmie chez 39,7 % d’entre eux ou un orgasme vécu comme moins intense chez 38,1 %. Une étude sur 239 hommes après PT a montré une anorgasmie chez 37 % des patients et une baisse de l’intensité de l’orgasme chez un nombre similaire [17]. Par ailleurs, il a été montré que la fonction orgasmique s’améliore linéairement dans les 48 mois postopératoire et que le traitement par IPDE 5 n’améliore pas la fonction orgasmique [18]. L’orgasme est une expérience difficile à définir. Elle inclut des contractions musculaires involontaires, la contraction des vésicules séminales et de la prostate, des changements dans le rythme cardiaque et respiratoire, une altération de la conscience. Après PT, la sensation de contraction des VS et de la prostate n’existe plus et cela peut expliquer la baisse de qualité de l’orgasme. Par ailleurs, certains patients peuvent être gênés par l’absence d’éjaculation (54,1 % des hommes de notre étude) et ainsi ressentir leur vécu orgasmique comme modifié. Pour 8,2 % des patients, l’anéjaculation était même une cause suffisante pour éviter tout rapport sexuel. Il paraît donc nécessaire au minimum d’expliquer aux patients que la prostate et les vésicules séminales ne sont pas indispensables à l’atteinte de l’orgasme qui est possible sans éjaculation et/ou à verge flaccide, de conseiller souvent aux patients de persévérer et de prolonger les rapports sexuels.


Un autre facteur pouvant expliquer la modification de l’orgasme est la perte d’urine à l’orgasme. Dans la littérature, cette séquelle chirurgicale a été peu décrite. Elle est rapportée pour la première fois par Koeman et al. qui ont étudié une cohorte de 20 patients consécutifs. Ainsi, 64 % des patients sexuellement actif souffraient de perte d’urine à l’éjaculation [14]. Une autre étude a montré un taux de 20,2 % chez 475 patients après PR ou cystectomie. Cette complication était moins fréquente après cystectomie qu’après PR [19]. Lee et al. ont rapporté un taux de 45 % dans une cohorte de 42 patients. Parmi ces patients, 48 % déclaraient être gêné par cette complication [20]. Exactement 25,4 % des patients de notre série avaient des pertes d’urine lors de l’orgasme et celle-ci étaient vécue comme gênante par 54,1 % des patients.


Une étude portant sur 26 patients a montré que la perte d’urine à l’orgasme est souvent associée à une incontinence modérée à l’effort [21]. Dans notre série, sur les 16 patients qui avaient une incontinence à l’éjaculation, seuls quatre patients avaient une incontinence d’effort. Cette incontinence à l’éjaculation ne serait donc pas expliquée seulement par l’insuffisance sphinctérienne. Elle pourrait être liée à l’absence du sphincter lisse associée à la relaxation normale du sphincter externe à l’orgasme [14]. Cependant, selon cette hypothèse, la perte d’urine devrait survenir chez tous les patients après PT ou après résection transurétrale de prostate mais cela n’a jamais été mis en évidence. Une sténose de l’urètre ou du col de la vessie ne semble pas influencer la perte d’urine à l’orgasme [20]. Il n’existe pas de données dans la littérature évaluant ce point selon la conservation ou non du col vésical lors de la PT.


Différentes solutions ont été proposées pour éviter ces pertes d’urine à l’orgasme. On peut conseiller aux patients de vider leur vessie avant les rapports sexuels et/ou de porter un préservatif. Il y a également eu des essais anecdotiques d’antidépresseurs tricycliques ou de port d’anneau à la base de la verge. Enfin, des auteurs ont montré l’efficacité de la rééducation pelvipérinéale dans cette indication [22].


L’impact psychologique et émotionnel de ces modifications sexuelles était important. Deux tiers des patients avaient au moins une des trois répercussions : perte de masculinité, perte d’estime de soi ou anxiété de performance. La perte de masculinité affectait le plus de patient (61,9 %) et a été fréquemment rapportée dans la littérature [23]. Cette perte de masculinité pourrait être à l’origine de problèmes relationnels avec les femmes dans leur vie quotidienne et d’une modification de la vie intime et de leurs fantasmes [24]. La dévalorisation et l’anxiété de performance ressentie à l’idée d’avoir un rapport sexuel étaient rapportées par 38,1 et 25,4 % des patients. Ces taux étaient plus bas que ceux rapportés dans la littérature (75 % pour la dévalorisation [23], 28–70 % pour l’anxiété de performance [25]).


Ces différentes répercussions psychologiques ainsi que les troubles du désir et de l’orgasme peuvent motiver une prise en charge psychologique ou sexologique postopératoire qui, associée à celle des troubles physiques (traitement de la DE), améliorerait le vécu sexuel du patient et de sa partenaire [13, 26, 27].


Notre étude a de nombreuses limitations : effectif faible, l’absence de données concernant la préservation nerveuse. Les patients devaient également se souvenir de leur sexualité préopératoire. Nous n’avons pas utilisé de questionnaire validé. Cependant, il n’existe pas de questionnaire validé qui comprenne des questions sur la perte d’urine à l’orgasme ou l’absence de l’éjaculation. Notre questionnaire avait l’avantage de pouvoir être utilisé facilement et de façon quotidienne à la consultation.


Conclusion


La prise en charge de la sexualité postopératoire des patients après PT ne doit pas considérer uniquement l’aspect mécanique de la rigidité pénienne mais aussi les modifications de la libido et de l’orgasme ainsi que les répercussions psychologiques de ces modifications. Celles-ci peuvent nécessiter une prise en charge sexologique et/ou psychologique dans le suivi postopératoire.


Conflit d’intérêt


Aucun.



Annexe 1. Matériel complémentaire


Questionnaire de qualité de vie sexuelle. Après prostatectomie radicale.

(28 Ko)
  



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Données cliniques et pathologiques des patients.
  Patients (n =63) 
PSA préopératoire (ng/mL) moyenne (minimum – maximum)   8,01 (0,75–25,0) 
 
Stade clinique, n (%)  
T1a  4 (6,3) 
T1c  48 (76,2) 
T2a  9 (14,3) 
T2b  2 (3,2) 
 
Score de Gleason, n (%)  
26 (41,3) 
31 (49,2) 
3 (4,8) 
Données manquantes  3 (4,8) 
 
Stade anatomopathologique, n (%)  
pT2  47 (74,6) 
pT3  13 (20,6) 
pT4  1 (1,6) 
Données manquantes  2 (3,2) 
 
Curage ganglionnaire pelvien, n (%)   12 (19,1) 
Négatif  12 
Positif 
Marges positives   11 (17,5) 
Traitement adjuvant   9 (14,3) 
Radiothérapie 
Hormonothérapie 





Tableau 2 - Résultats après prostatectomie totale.
  Diminué  Inchangé  Augmenté 
Libido, n (%)  33 (52)  27 (43)  3 (5) 
Fréquence des rapports, n (%)  50 (79,4)  13 (20,6)  0 (0) 
Orgasme, n (%)  49 (77,8)a  9 (14,3)  5 (7,9) 



[a] 
Anorgasmie, n (%) : 25 (39).


Références



Heidenreich A., Aus G., Bolla M., Joniau S., Matveev V.B., Schmid H.P., et al. EAU guidelines on prostate cancer Eur Urol 2008 ;  54 : 693-695
Crowe H., Costello A.J. Prostate cancer: perspectives on quality of life and impact of treatments on patients and their partners Urol Nurs 2003 ;  23 : 279-285
Giuliano F., Amar E., Chevallier D., Montaigne O., Joubert J.M., Chartier-Kastler E. How urologists manage erectile dysfunction after radical prostatectomy: a national survey (REPAIR) by the French urological association J Sex Med 2008 ;  5 : 448-457 [cross-ref]
Dalkin B.L., Christopher B.A. Potent men undergoing radical prostatectomy: a prospective study measuring sexual health outcomes and the impact of erectile dysfunction treatments Urol Oncol 2008 ;  26 : 281-285 [cross-ref]
Nelson C.J., Devesi S., Stasi J., Scardino P.T., Mulhall J.P. Sexual bother following radical prostatectomy J Sex Med 2010 ;  7 : 129-135 [cross-ref]
Mulhall J.P., Bella A.J., Briganti A., McCulough A., Brock G. Erectile function rehabilitation in the radical prostatectomy patient J Sex Med 2010 ;  7 : 1687-1698 [cross-ref]
Schover L.R., Fouladi R.T., Warneke C.L., Neese L., Klein E.A., Zippe C., et al. The use of treatments for erectile dysfunction among survivors of prostate carcinoma Cancer 2002 ;  95 : 2397-2407 [cross-ref]
Muller A., Parker M., Waters B.W., Flanigan R.C., Mulhall J.P. Penile rehabilitation following radical prostatectomy: predicting success J Sex Med 2009 ;  6 : 2806-2812 [cross-ref]
Mulhall J.P., Parker M., Waters B.W., Flanigan R.C. The timing of penile rehabilitation after bilateral nerve-sparing radical prostatectomy affects the recovery of erectile function BJU Int 2010 ;  105 : 37-41 [cross-ref]
Audouin M., Beley S., Cour F., Vaessen C., Chartier-Kastler E., Bitker M.O., et al. Dysfonction érectile après prostatectomie radicale : physiopathologie, évaluation et traitement Prog Urol 2010 ;  20 : 172-182 [cross-ref]
Peneau M., Staerman F. Altération de la fonction sexuelle dans le traitement du cancer de la prostate localisé Prog Urol 2006 ;  16 : 721-730
Azemar M.D., Menard J., Ripert T., Staerman F. Le schéma thérapeutique habituel de la dysfonction érectile est-il adapté après 65 ans ? Prog Urol 2009 ;  19 : 202-207 [cross-ref]
Schover L.R., Fouladi R.T., Warneke C.L., Neese L., Klein E.A., Zippe C., et al. Defining sexual outcomes after treatment for localized prostate carcinoma Cancer 2002 ;  95 : 1773-1785 [cross-ref]
Koeman M., van Driel M.F., Schultz W.C., Mensink H.J. Orgasm after radical prostatectomy BJU Int 1996 ;  77 : 861-864
Kauffman J.M., Graydon R.J. Androgen replacement after curative radical prostatectomy for prostate cancer in hypogonadal men J Urol 2004 ;  172 : 827-828
Rhoden E.L., Averbeck M.A., Teloken P.E. Androgen replacement in men undergoing treatment for prostate cancer J Sex Med 2008 ;  5 : 2202-2208 [cross-ref]
Barnas J.L., Pierpaoli S., Ladd P., Valenzuela R., Aviv N., Parker M., et al. The prevalence and nature of orgasmic dysfunction after radical prostatectomy BJU Int 2004 ;  94 : 603-605 [cross-ref]
Salonia A., Gallina A., Briganti A., Colombo R., Bertini R., Da Pozzo L.F., et al. Postoperative orgasmic function increases over time in patients undergoing nerve-sparing radical prostatectomy J Sex Med 2010 ;  7 : 149-155 [cross-ref]
Choi J.M., Nelson C.J., Stasi J., Mulhall J.P. Orgasm associated incontinence (climacturia) following radical pelvic surgery: rates of occurrence and predictors J Urol 2007 ;  177 : 2223-2226 [cross-ref]
Lee J., Hersey K., Lee C.T., Fleshner N. Climacturia following radical prostatectomy: prevalence and risk factors J Urol 2006 ;  176 : 2562-2565 [cross-ref]
Abouassaly R., Lane B.R., Lakin M.M., Klein E.A., Gill I.S. Ejaculatory urine incontinence after radical prostatectomy Urology 2006 ;  68 : 1248-1252 [inter-ref]
Sighinolfi M.C., Rivalta M., Mofferdin A., Micali S., De Stefani S., Bianchi G. Potential effectiveness of pelvic floor rehabilitation treatment for postradical prostatectomy incontinence, climacturia, and erectile dysfunction: a case series J Sex Med 2009 ;  6 (12) : 3496-3499 [cross-ref]
Meyer J.P., Gillatt D.A., Lockyer R., Macdonagh R. The effect of erectile dysfunction on the quality of life of men after radical prostatectomy BJU Int 2003 ;  92 : 929-931 [cross-ref]
Bokhour B.G., Clark J.A., Inui T.S., Silliman R.A., Talcott J.A. Sexuality after treatment for early prostate cancer: exploring the meanings of “erectile dysfunction” J Gen Intern Med 2001 ;  16 : 649-655 [cross-ref]
Matthew A.G., Goldman A., Trachtenberg J., Robinson J., Horsburgh S., Currie K., et al. Sexual dysfunction after radical prostatectomy: prevalence, treatment, restricted use of treatments and distress J Urol 2005 ;  174 : 2105-2110 [cross-ref]
Nelson C.J., Choi J.M., Mulhall J.P., Roth A.J. Determinants of sexual satisfaction in men with prostate cancer J Sex Med 2007 ;  4 : 1422-1427 [cross-ref]
Savareux L., Droupy S.Les membres du comité d’andrologie de l’AFU Évaluation des dysfonctions sexuelles dans le cadre de la prise en charge du cancer de la prostate Prog Urol 2009 ;  19 : 893-896






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