Modalités d’évaluation et résultats des traitements ablatifs dans le cancer de la prostate

25 novembre 2017

Auteurs : R. Renard-Penna, R. Sanchez-Salas, E. Barret, J.M. Cosset, S. de Vergie, J. Sapetti, A. Ingels, A. Gangi, H. Lang, X. Cathelineau
Référence : Prog Urol, 2017, 15, 27, 887-908

Objectif

Établir un état des lieux des modalités d’évaluation et des résultats actuels des traitements ablatifs in situ dans le cancer de la prostate localisé.

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée et les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français) et leur pertinence. Après sélection, 102 articles ont été analysés.

Résultats

L’interprétation des résultats des traitements ablatifs est souvent difficile au regard de l’hétérogénéité des indications, des techniques et des modalités d’évaluation. Cependant, les séries les plus récentes et les plus homogènes rapportent des résultats encourageants, tant sur le plan carcinologique que fonctionnel. Sur le plan carcinologique, les biopsies post-thérapie ablative, qui représentent le critère essentiel, sont indemnes de cellules tumorales en zone traitée dans 75 à 95 % des cas. Parallèlement, le statut fonctionnel urinaire et sexuel préopératoire est préservé (ou retrouvé précocement) en postopératoire dans plus de 90 % des cas. Les différentes études mettent en évidence des résultats qui dépendent également du type d’énergie selon le volume prostatique et la localisation de l’« index lésion » ciblée.

Conclusion

L’évaluation histologique post-traitement par des biopsies de contrôle guidées par IRM (voire, dans le futur, par des techniques d’échographie innovantes) représente la clé de l’évaluation carcinologique des thérapies ablatives dans le cancer de prostate localisé. Les essais en cours permettront d’harmoniser les méthodes d’évaluation et de préciser les indications et les modalités techniques pour optimiser les résultats pour un patient donné.

   
 
 

 

 

Introduction

Le développement des thérapies ablatives sur un mode focal conduit à une redéfinition des modalités d'évaluation des résultats carcinologiques. En effet, si l'appréciation de l'impact fonctionnel d'une thérapie focale peut s'appuyer sur les mêmes méthodes que pour une thérapie globale, il n'en est pas de même pour l'évaluation oncologique. Ainsi, le traitement partiel et la préservation inhérente de tissu prostatique fonctionnel non traité invalident le seul dosage du PSA comme outil de référence du suivi carcinologique. Il convient donc de s'appuyer sur la seule évaluation objective de la destruction des cellules tumorales dans la zone ciblée : l'histologie. Si ses modalités techniques et chronologiques font encore l'objet de débats, la biopsie, appuyée sur l'imagerie, est donc désormais le « juge de paix » dans l'évaluation d'une thérapie focale.

Si de nombreuses études rapportent des expériences de thérapie ablatives focales, l'hétérogénéité des indications, des modalités de traitements et de suivi ainsi que le recul limité tempèrent les conclusions qui peuvent en être issues. De multiples études prospectives sont en cours afin de mieux définir les indications et les modalités thérapeutiques et de suivi dans le but d'améliorer le résultat carcinologique et fonctionnel pour chaque patient.

 

Matériels et méthodes

Une recherche bibliographique à partir de Medline (www.ncbi.nlm.nih.gov/) et Embase (www.embase.com/) a été réalisée en utilisant les mots clés (MeSH) suivants seuls ou en combinaison : « focal therapy; prostate cancer; focal therapy évaluation; focal therapy results... ». Les articles ont été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication et leur pertinence. La bibliographie des articles sélectionnés a permis d'identifier d'autres publications antérieures d'intérêt. Cette recherche a retrouvé 1193 articles pour « focal therapy in prostate cancer », 659 articles pour « focal therapy results in prostate cancer », 237 articles pour « focal therapy evaluation in prostate cancer ». Après sélection en fonction de leur pertinence, 102 articles ont été retenus et analysés.

 

Résultats

 

Évaluation et résultats oncologiques

 
Modalités d'évaluation

L'évaluation de l'efficacité carcinologique d'un traitement ablatif repose sur trois paramètres principaux : la biologie (avec le PSA), l'imagerie (IRM) et naturellement l'anatomopathologie (biopsies prostatiques). L'interprétation n'est pas univoque et dépend de plusieurs éléments : l'étendue du traitement (global ou focal) et le type de traitement (énergie utilisée).

Quel que soit le type de traitement, la durée, généralement admise, du suivi carcinologique en matière de cancer de prostate est, au minimum, de 10 années.

 
Biologie

 
Critères d'évaluation

Il convient ici de distinguer le suivi biologique d'un traitement ablatif global (traitant toute la glande prostatique) et celui d'un traitement ablatif focal (partiel). En effet, dans le cas d'un traitement global, les critères d'évaluation biologiques sont relativement bien établis, à défaut d'être parfaitement fiables.

Pour un traitement global, ce sont les critères de Phoenix qui sont couramment utilisés : nadir+2ng/mL [1

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour un traitement focal, du fait du traitement partiel de la glande, il n'existe pas de seuil reconnu de PSA [2

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En effet, si le taux de PSA total diminue, cette réduction est liée au volume traité mais peut aussi varier en fonction de multiples paramètres : selon les caractéristiques du tissu restant (présence d'inflammation notamment), selon l'importance de l'hypertrophie bénigne, et enfin en fonction de l'âge du patient [3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. De fait, aucun critère précis de réduction du PSA total n'est indiqué dans les recommandations.

Plusieurs dérivés du dosage du PSA ont été proposés pour optimiser l'évaluation biologique des traitements ablatifs. C'est notamment le cas du temps de doublement du PSA, le PSA « doubling time » (PSADT). Basé sur le principe d'une croissance plus rapide des cellules tumorales comparées aux cellules normales, source d'un temps de doublement du PSA plus rapide en cas de cancer présent ou persistant, le PSADT est considéré comme pouvant être le paramètre le plus adapté dans la surveillance d'un traitement ablatif focal mais ne fait toutefois pas encore l'objet d'un réel consensus [2

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Un autre dérivé du PSA envisagé dans l'évaluation biologique d'un traitement ablatif est la densité du PSA [5

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Celle-ci, liée au volume de la glande prostatique, est cependant considérée comme trop « radiologue-dépendant » dans la mesure du volume en échographie pour être retenue comme critère objectif d'évaluation et de suivi.

D'autres biomarqueurs, tels le PCA3 ou le PhiPSA sont en cours d'évaluation pour connaître leur rôle éventuel dans le cadre d'un traitement ablatif.

 
Périodicité

En cas de traitement ablatif global, un PSA semestriel est recommandé durant les deux premières années, puis annuellement.

En cas de traitement ablatif focal, la dernière conférence de consensus recommande un dosage de PSA tous les 3 mois la première année suivant le traitement, puis tous les 6 mois la deuxième année et enfin tous les 6 mois ou tous les ans à partir de la troisième année, jusqu'à 5 ans après la procédure [2

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Imagerie

Contrairement à la surveillance des patients traités par prostatectomie ou radiothérapie, l'imagerie après une thérapie ablative est une imagerie systématique, programmée [6

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L'objectif de l'imagerie après traitement partiel ou focal est triple :

détecter les récidives tumorales ;
guider les biopsies prostatiques ;
préparer un éventuel traitement de rattrapage.

L'imagerie après thérapie focale dépend du type de traitement et de la voie d'abord utilisée, transrectale ou transpérinéale. On distingue quatre types de traitement partiels ou focaux :

focal strict : centré sur la lésion identifiée en IRM ;
en quadrant : quadrant autour de la lésion ;
hémi-ablation : traitement d'un seul lobe ;
subtotal : traitement de la quasi-totalité de la prostate.

En fonction de ces paramètres on retrouve, en imagerie, une perte complète ou partielle de l'anatomie zonale, un épaississement de la capsule prostatique, une fibrose périprostatique.

Après thérapie focale, l'imagerie peut être demandée :

précocement : dans les 10 jours après le traitement pour évaluer l'importance, la localisation et l'extension de la nécrose obtenue ;
à tout moment, en cas de suspicion de complication, en particulier pour la recherche d'une fistule urétrorectale ;
tardivement, de façon systématique à 6 mois pour la détection d'une éventuelle récidive, puis annuellement.

Dans la littérature, l'imagerie par IRM post-traitement ablatif a surtout été analysée après traitement par ultrasons et par cryothérapie.

 
Imagerie postultrasons focalisés à haute intensité (HIFU)

La détection des récidives permet d'orienter un nouveau traitement par HIFU ou éventuellement de poser l'indication d'un traitement à visée curative par radiothérapie ou par chirurgie.

Une récidive est évoquée devant une nouvelle ascension de la valeur du PSA. Les biopsies systématiques sont recommandées tous les 3 à 6 mois, et dès l'ascension de la valeur du PSA, mais elles manquent de sensibilité pour détecter les petites récidives, d'où l'intérêt des biopsies ciblées par l'imagerie post-HIFU. Les aspects habituels IRM post-thérapeutiques peuvent être définis ainsi :

imagerie précoce (2 à 30jours) (Figure 1) : l'IRM avec injection (séquence injectée non dynamique axiale et sagittale) permet d'identifier la zone de nécrose sous forme d'une zone dévascularisée entourée d'une couronne de rehaussement. L'IRM permet ainsi de vérifier si la cible a bien été traitée ; elle donne des informations sur l'importance de la nécrose, son caractère complet ou incomplet et estime le volume de parenchyme non traité qui serait corrélé à l'évolution du PSA. Elle permet également de rechercher les complications, en particulier l'extension de la nécrose à la paroi rectale ;
imagerie tardive à 6 mois (Figure 2) : l'examen dans la surveillance à distance du traitement est un examen multiparamétrique comprenant les séquences anatomiques et les séquences fonctionnelles de perfusion et de diffusion.

 
Figure 1
Figure 1. 

IRM pré- et post (précoce à j10) traitement focal par HIFU. A. Prétraitement : séquence morphologique T2W avec cible médioprostatique postérieure gauche. B. Post-traitement précoce à j10 : séquence de perfusion avec nécrose complète parfaitement localisé sur la cible.

 
Figure 2
Figure 2. 

IRM pré- et post (tardif à 6 mois) traitement focal par HIFU. Prétraitement : cible médioprostatique gauche, postérieure, en hyposignal T2 (A), restrictive (B), hypervasculaire (C) PIRADS 4/5 estimée à 8mm. Post-traitement tardif (6 mois) : aspect de perte de volume localisé avec rétraction (D), fibrose sans anomalie suspecte en regard de la zone traitée ou à distance (absence d'anomalie sur les séquences fonctionnelles (E, F).

La perte de volume prostatique est proportionnelle à l'importance du traitement.

En cas de traitement subtotal, il existe une perte de volume prostatique de plus de 45 % [9

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La prostate est globalement en hyposignal T2 avec une perte de l'anatomie zonale. Il peut exister une cavité en continuité avec l'urètre (identique à celle d'une résection transurétrale). Les vésicules séminales sont globalement en hyposignal T2. Par ailleurs, il existe un épaississement de la paroi rectale antérieure et de la capsule qui sont accolés.

La détection d'une récidive tumorale se fait sur les séquences fonctionnelles. L'association des séquences de perfusion et de diffusion est indispensable. La séquence de perfusion est, dans ce contexte, la plus sensible pour la détection des récidives. Elle permet de différencier un foyer tumoral récidivant, intensément rehaussé sur le temps précoce de l'injection, d'une zone de fibrose peu vascularisée. L'association des séquences morphologiques et de perfusion permet de guider les prélèvements biopsiques et d'en augmenter la rentabilité [11

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La séquence de perfusion est plus sensible (80-87 % vs 63-70 %), mais moins spécifique que l'association T2-diffusion (63-68 % vs 74-78 %) [12

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Imagerie postcryothérapie

 
Imagerie précoce (2 à 30jours)

Elle est au mieux effectuée avec des séquences de perfusion non dynamique. Elle permet une évaluation du volume et de la localisation de la zone traitée. Elle recherche d'éventuelles complications, notamment rectales.

 
Imagerie tardive à 6 mois

Comme après HIFU, les séquences de perfusion dynamique, de diffusion, voire de spectroscopie pourraient avoir un intérêt pour la détection des récidives, orienter les prélèvements biopsiques et guider ainsi une nouvelle séance de traitement [13

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Anatomopathologie

 
Modalités

L'objectif des biopsies de contrôle après un traitement ablatif est de vérifier l'absence de tumeur résiduelle, à l'échelle de la glande en cas de traitement global, ou à l'échelle de la zone traitée en cas de traitement focal. Dans ce dernier cas, elles doivent également évaluer les tissus non traités à la recherche de foyers méconnus ou apparus depuis le traitement.

Le consensus actuel recommande la réalisation de biopsies ciblées en échographie avec fusion d'image IRM (MRI-TRUS). La biopsie en fusion d'image IRM permet, en effet, d'augmenter le taux de détection de cancer significatif [14

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cependant, en pratique courante, à ce jour, le guidage des biopsies est encore le plus souvent réalisé par échographie seule sans IRM, pour des raisons évidentes de coût et de disponibilité du matériel. Cela devrait évoluer dans les années à venir car le ciblage des biopsies (avec fusion d'images IRM ou nouvelles technologies d'imagerie) apparaît inéluctable pour optimiser le rendement des prélèvements.

Voie transpérinéale ou transrectale ? Bien que la voie transpérinéale apparaisse plus informative, avec un taux de cancer significatif méconnu inférieur à 5 % [15

Cliquez ici pour aller à la section Références], en pratique, dans la plupart des séries publiées, les biopsies de contrôle sont encore réalisées par voie transrectale, notamment pour éviter l'anesthésie générale inhérente à la voie transpérinéale [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cet écueil pourrait être évité avec le développement à venir des biopsies périnéales sous anesthésie locale, qui permettrait la réalisation de ces actes en consultation. En outre, la voie périnéale permet de réduire le taux d'infection postbiopsies et l'augmentation inhérente des résistances aux antibiotiques prescrits en prophylaxie [17

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En ce qui concerne le nombre de biopsies et les cibles, la réalisation de 12 biopsies sur l'ensemble de la glande est actuellement recommandée, auxquelles doivent s'ajouter des biopsies ciblées (4 à 6 selon le volume traité), appuyées sur l'IRM, voire l'échographie de contraste, dans la zone traitée [2

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Périodicité

Selon les consensus, les biopsies de contrôle doivent être réalisées entre 6 et 12 mois après le traitement (sauf pour la curiethérapie ou elles doivent être décalées à 18-24 mois) [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Des biopsies plus précoces ne semblent pas adaptées en raison du temps nécessaire à la résorption des phénomènes inflammatoires et cicatriciels induits par le traitement ablatif. Ultérieurement, une nouvelle série de biopsies (en zone traitée et en zone non traitée) est recommandée à 24 mois (gradeC). Après ce délai de 24 mois, plusieurs cas de figures se présentent : en cas de biopsies négatives et l'absence d'anomalie IRM ou clinique, la prochaine série de biopsies sera effectuée à 5 ans du traitement ablatif initial [16

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Cliquez ici pour aller à la section Références] ; en cas d'anomalie clinique, biologique (cinétique du PSA), IRM (zones suspectes), des biopsies de contrôle seront réalisées plus précocement (GradeC).

 
Interprétation (Figure 3)

En premier lieu, il convient de rappeler l'évolution du « grading » de Gleason dans la nouvelle classification en cours d'installation en pratique courante [19

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le rapport de l'anatomopathologiste doit naturellement indiquer s'il existe ou non des foyers tumoraux dans la zone traitée comme dans la zone non traitée. Plus encore, compte tenu des particularités des lésions induites par chaque type d'énergie utilisé pour un traitement ablatif, le consensus du panel d'experts recommande l'acquisition, par l'anatomopathologiste, de réelles connaissances d'interprétation de ces spécificités histologiques [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. En cas de doute sur l'existence d'un foyer tumoral résiduel, l'apport de marqueurs moléculaires doit être considéré. Ainsi, la présence de cytokératine au niveau des cellules basales, témoin de bénignité, comme celle d'alpha-methylacyl coenzyme A racemase (AMACR), témoin de malignité, contribuent à distinguer des lésions bénignes de lésions malignes [21

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Figure 3
Figure 3. 

Histologie pré- et post-traitement par HIFU. Prétraitement (à gauche) : adénocarcinome Gleason 7 (3+4). Post-traitement (à droite) : disparition de toute visibilité de glande, de cellules ou de tumeur prostatique et présence de fibrose diffuse.

 
Résultats oncologiques (selon le type d'énergie)

 
Ultrasons

 
Traitement total par ultrasons

Comme pour tous les traitements, les résultats des thérapies ablatives doivent être appréciées selon le groupe à risque et selon le délai de suivi, en utilisant les critères de Phoenix (PSA nadir+2ng/mL) [23

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À moyen terme, c'est-à-dire à 5 ans, tous groupes confondus, la survie spécifique après traitement par ultrasons est supérieure à 95 %. La survie sans récidive biologique est de 70 à 88 % pour le groupe à bas risque, de 60 à 83 % pour le groupe à risque intermédiaire et autour de 50 % pour le groupe à haut risque.

À long terme, c'est-à-dire à 10 ans tous groupes confondus, la survie spécifique est supérieure à 90 %. La survie sans récidive biologique est de l'ordre de 70 % pour les patients à bas risque, de 60 % pour les patients à risque intermédiaire et de 30 % pour les patients à haut risque.

La surveillance de l'efficacité du traitement ablatif par ultrasons ne saurait se contenter d'un seul suivi biologique. Il doit aussi comporter la réalisation systématique de biopsies de prostate à 6-12 mois post-traitement. Dans les principales séries où elles ont été effectuées, les biopsies de prostate étaient négatives pour 63 à 87 % des patients [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la large série de Crouzet et al. comportant plus de 1000 patients [23

Cliquez ici pour aller à la section Références], 60 % des patients ont eu une seule session d'ultrasons tandis que 38 % en ont eu deux et 2 % en ont eu 3. Dans la série publiée par Ganzer et al. [25

Cliquez ici pour aller à la section Références], le taux des patients ayant eu au moins une session de rattrapage était de 13,6 % pour le groupe faible risque, 26 % pour le groupe risque intermédiaire et 32 % pour le groupe à haut risque. De plus, dans cette même série, le taux d'évolution métastatique a été étudié : il était respectivement de 0,4 %, 5,7 % et 15,4 % pour les groupes à bas risque, risque intermédiaire et haut risque.

 
Traitement focal par ultrasons

Le traitement focal étant synonyme de traitement partiel, le suivi biologique est naturellement insuffisant pour évaluer son efficacité carcinologique. Dans les suites du traitement focal, les équipes réalisent donc systématiquement à 6 mois une IRM, suivie de biopsies ciblées du site de traitement et des images suspectes à l'IRM. Le taux de biopsie négatif post-traitement focal varie entre 65,4 et 86,1 % [17

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans la série publiée par Van Velthoven et al. [31

Cliquez ici pour aller à la section Références], les biopsies de prostate post-traitement était réalisées pour les seuls patients ayant un PSA>2ng/mL, ce qui explique un taux de biopsie de prostate négatif inférieur à celui d'autres séries de la littérature (25 %).

La principale limite des travaux publiés est leur manque de recul dans le temps empêchant à ce jour d'établir des conclusions solides sur le plan oncologique. Les séries récentes ont un suivi médian qui oscille entre 12 et 40 mois [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Néanmoins, les résultats à court terme sont encourageant avec des taux d'absence de récidive de cancer de la prostate cliniquement significatif (défini par un score de Gleason>6, une tumeur>3mm et plus de deux biopsies positives) de l'ordre de 85 à 88 % [29

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Le caractère multifocal du cancer de la prostate est mis en avant par les détracteurs de la thérapie focale comme argument majeur mettant en question sa sécurité oncologique. Le taux de lésions dans le lobe controlatéral sur les biopsies post-traitement par HIFU (à 6 mois) est de 12 à 19 %. Les patients ayant une lésion cliniquement significative étaient tous éligibles à un traitement secondaire radical sans perte de chance sur le plan oncologique.

Récemment, un article de revue a rapporté les résultats de 13 articles incluant au total 543 patients traités par ultrasons partiels [33

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parmi les 13 séries publiées, 11 étaient relatives à un traitement partiel de première intention. Des biopsies post-HIFU focal ont été réalisées dans la plupart des séries avec un taux de positivité dans la zone traitée variant entre 6 et 35 %, tandis que la positivité en zone non traitée variait entre 12 et 38 %. Parmi ces biopsies positives, un cancer cliniquement significatif a été mis en évidence dans 40 à 66 % des cas en zone traitée et dans environ 50 % des cas en zone non traitée.

Les principales études de thérapie ablative focale par ultrasons sont décrites dans les Tableau 1, Tableau 2.

 
Traitement de rattrapage par ultrasons

Parallèlement aux indications de première intention, les ultrasons peuvent être utilisés comme traitement de rattrapage. Ainsi, une série multicentrique récente a évalué les résultats carcinologiques des ultrasons dans la récidive après radiothérapie première [34

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette série de 418 patients avec un suivi médian de 3,5 ans, le PSA moyen pré-HIFU était de 6,8ng/mL. Les taux de survie sans récidive biologique à 5 ans étaient respectivement de 58, 51 et 36 % pour les groupes (avant irradiation) à bas risque, risque intermédiaire et haut risque. Plus précisément encore, ces taux de survie sans récidive biologique étaient respectivement de 67, 42 et 22 % selon que le taux de PSA pré-HIFU était ≤4, de 4 à 10 ou ≥10ng/mL.

 
Cryothérapie

 
Cryothérapie globale

De nombreux articles de revue rapportent les résultats oncologiques de la cryothérapie. Il convient toutefois de les analyser précisément, au regard de la disparité des systèmes utilisés (première ou deuxième génération), selon les groupes de patients traités et selon les critères d'évaluation (biologie, biopsies).

En 2008, une étude rapportait les résultats à 10 ans d'une série de 370 patients traités consécutivement entre 1991 et 1996, soit au début de la cryothérapie [35

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Avec un suivi médian de 12 ans, et utilisant le critère de récidive de Phoenix (nadir+2ng/mL), les taux de survie sans récidive biologique étaient respectivement de 80, 74 et 45 % pour les groupes à bas, intermédiaire ou haut risque. Le taux de biopsies négatives à 10 ans était de 77 %.

Parallèlement, durant la même année 2008, le registre de la Cryo On-Line Database (COLD) rapportait les résultats de quatre centres académiques avec près de 2000 patients traités [36

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Avec un suivi médian de 25 mois, la survie sans récidive biologique à 5 ans, en utilisant les critères de Phoenix, était évaluée respectivement à 91, 78,5 et 62,2 % pour les groupes à bas, intermédiaire et haut risque. Le taux de biopsies positives était difficilement interprétable au vu du trop faible pourcentage de biopsies effectuées (moins de 30 %) et des critères de sélection des patients en ayant bénéficié dans cette série initiale.

En 2015, à partir du même registre du COLD et 2242 patients analysés, le premier nomogramme prédictif de la récidive biologique à 5 ans postcryothérapie était proposé avec un indice de concordance de 0,652. Les principaux facteurs de récidive biologique identifiés étaient le PSA prétraitement (p <0,001), le volume total de la prostate (p =0,004), le score de Gleason (p =0,004) et le stade clinique (p =0,034) [37

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Si la plupart des séries publiées de cryothérapie globale concernent des groupes de patients à bas risque et à risque intermédiaire, une série récente a rapporté des résultats préliminaires pour un groupe de patients à haut risque [38

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Extrait du registre COLD, elle analyse 300 patients présentant un cancer de prostate cliniquement localisé, de Gleason≥8, avec un PSA≤50ng/mL. Évalués selon le critère de Phoenix, avec un suivi médian de 18 mois, les taux de survie sans récidive biologique estimé à 2 et 5 ans étaient respectivement de 77 et 59 %. Les auteurs concluent à l'efficacité à court terme de la cryothérapie pour les patients à haut risque. Cette conclusion doit être toutefois tempérée par le fait que, dans cette série, 41 % des patients ont reçu une hormonothérapie néo-adjuvante.

 
Cryothérapie focale

La première série de cryothérapie focale a été publiée en 2002 [39

Cliquez ici pour aller à la section Références], puis actualisée en 2008 [40

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette série hétérogène (48 % de patients à bas risque), la survie sans récidive biologique à 5 ans était de 94 % selon les critères utilisés de l'ASTRO (3 élévations successives du PSA). Aucune récidive à 1 an n'a été constatée lors des biopsies de contrôle (réalisées chez 50 % des patients) dans la zone traitée.

Plus récemment, extraite du registre multicentrique du COLD, la plus large série publiée de cryothérapie focale a été rapportée [41

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au sein d'une population de 1160 patients (dont 47 % de patients à bas risque et 41 % de patients à risque intermédiaire), la survie globale sans récidive biologique à 3 ans était de 75 %. Soit un résultat comparable à celui des patients issus de la même base de données (COLD) et traités par cryothérapie globale. Récemment [42

Cliquez ici pour aller à la section Références], cette équivalence de résultats carcinologiques entre les cryothérapies focale et globale a été confirmée, dans la même cohorte (COLD). Ainsi, pour deux groupes à bas risque, appariés, de 317 patients chacun, les taux de survie sans récidive biologique à 5 ans (selon les critères de Phoenix) étaient respectivement de 80 et 71 % pour le traitement global et le traitement focal (hazard ratio : 0,827).

Par ailleurs, et conformément aux recommandations des conférences de consensus sur la thérapie focale, la plupart des séries récentes ajoutent l'indispensable contrôle histologique par biopsies (dans la zone traitée au minimum) au suivi biologique dont les critères sont également précisés (réduction de plus de 50 % du PSA). Ainsi, dans une série de 48 patients à bas risque, le taux de biopsies négatives post-traitement était de 86 %. Ce critère histologique apparaît comme le plus fiable, comme en témoigne l'absence de corrélation directe avec la réduction du taux de PSA [43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Un taux comparable de biopsies de contrôle négatives (81 %) dans une série de 62 patients, incluant cette fois un groupe à bas risque et un groupe à risque intermédiaire [45

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces résultats ont été confirmés (93 % de biopsies négatives en zone traitée) dans une série récente de 41 patients incluant également des patients à bas risque et à risque intermédiaire. Parallèlement, le taux de PSA a chuté de 75 % (médian précryothérapie à 7,1ng/mL vs médian postcryothérapie à 1,8ng/mL) à 3 mois postcryothérapie [46

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une large revue de la littérature portant sur 1582 patients rapporte des taux de survie sans récidive biologique de 71 à 93 % avec un suivi toutefois très variable, 9 à 70 mois [47

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Les principales études de thérapie ablative par cryothérapie focale sont décrites dans les Tableau 3, Tableau 4.

 
Cryothérapie de rattrapage

La cryothérapie constitue une des thérapies ablatives de référence parmi les traitements de rattrapage après récidive biologique. Celle-ci doit toujours être confirmée par une série de biopsie de contrôle, aujourd'hui le plus souvent guidée par l'IRM s'il existe une cible.

La plus large série publiée, issue du registre COLD, rapporte un taux de survie sans récidive biologique à 5 ans de 59,5 % selon les critères de l'ASTRO et 54,5 % selon les critères de Phoenix [48

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans cette série initiale, le mode de traitement utilisé était une cryothérapie globale et non focale. L'évolution vers un concept de traitement focal de rattrapage a conduit à la publication de multiples études confirmant la faisabilité et l'efficacité de la cryothérapie focale pour des patients sélectionnés [48

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Ainsi, dans le même registre du COLD, après cryothérapie focale de rattrapage (récidive histologiquement prouvée postradiothérapie), les taux de survie sans récidive biologique (selon les critères de Phoenix) à 3 et 5 ans étaient respectivement de 72 et 47 %, soit des résultats comparables à ceux d'une cryothérapie totale de rattrapage [51

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Curiethérapie

 
Curiethérapie globale

À moyen terme, les résultats de la curiethérapie globale font état de survie sans récidive de l'ordre de 90 % à 5-10 ans [53

Cliquez ici pour aller à la section Références]. À long terme, la plupart des études retrouve des taux de survie sans récidive entre 70 et 90 % selon le groupe à risque avec une survie globale supérieure à 90 % [54

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 56

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une étude récente a rapporté des résultats avec un suivi moyen de plus de 11 ans. Dans cette cohorte, qui incluait des patients de groupe à bas risque et des patients de groupe à risque intermédiaire « favorable » (c'est-à-dire avec grade 4 minoritaire), la survie sans récidive à 10 ans était de 82 %. De façon prévisible, cette survie sans récidive était meilleure dans le groupe à bas risque comparé au groupe à risque intermédiaire « favorable » : 87 % vs 71 % (p <0,0001). Dans cette série, la survie globale était de 92 % (IC 95 % ; 90-94 %), sans différence significative cette fois entre le groupe à bas risque et le groupe à risque intermédiaire « favorable » [57

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Comme après les autres traitements globaux (chirurgie, radiothérapie externe), il convient, avec la curiethérapie, de ne pas méconnaître le risque très faible, mais réel, de rechute très tardive, au-delà de 10 ans [57

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Curiethérapie focale

Concernant la curiethérapie focale, d'apparition beaucoup plus récente, le recul manque pour évaluer les résultats en terme de survie globale et de survie sans récidive biologique. Les résultats préliminaires sont encourageants [59

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Néanmoins, des résultats à 3 ans (en cours de publication) sembleraient montrer, comme cela était toutefois attendu, un certain nombre de lésions évolutives secondairement en territoire prostatique non irradié. Elles sont le plus souvent accessibles à un traitement local de seconde ligne, notamment par une nouvelle curiethérapie, des ultrasons ou de la cryothérapie. Cette première évaluation a conduit à tenter de définir les meilleures indications pour la curiethérapie focale : outre les critères carcinologiques communs à tous les traitements focaux, et à la contrainte de volume connue pour la curiethérapie (<50-60g), le siège des lésions tumorales semble en effet devoir être pris en considération. Une étude montre ainsi qu'à 6 mois post-traitement, à efficacité oncologique comparable, la toxicité urinaire est significativement inférieure quand la curiethérapie focale n'intéresse que l'apex par rapport à une curiethérapie focale qui ne concerne que la base prostatique (IPSS moyen : 6,4±4,7 pour l'apex versus 10,6±5,7 pour la base prostatique : p =0,02). Ainsi une localisation apicale serait plus facilement et efficacement traitée par curiethérapie, avec des effets secondaires limités, comparativement à un traitement focal par ultrasons ou par cryothérapie dans cette zone [61

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Les principales études de thérapie ablative par curiethérapie focale sont décrites dans les Tableau 5, Tableau 6.

 
Thermothérapie par laser interstitiel (LITT)

Des études précliniques menées chez l'animal ont montré l'intérêt de l'IRM pour le ciblage des lésions. L'étude histologique des pièces de prostatectomie après traitements pratiqués sous IRM montrait une parfaite corrélation avec la localisation des lésions induites et contrôlées en temps réel [63

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En 2009, Lindner et al. [64

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportaient les résultats d'une étude de phase I durant laquelle 12 patients, qui avaient un cancer de prostate unilatéral à faible risque, ont été traités par LITT avec mise en place des fibres laser sous contrôle échographique. Le monitorage de la température au niveau prostatique était assuré par la mise en place de thermocapteurs. Aucune tumeur résiduelle n'était observée au niveau de la zone traitée chez 67 % des patients. Plus tard, le même auteur décrivait la première série de 4 patients traités par LITT sous contrôle IRM cette fois, et qui avaient subi, 7jours après, une prostatectomie radicale [65

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Sur les pièces chirurgicales, les zones ciblées étaient caractérisées par une nécrose de coagulation homogène, sans persistance de cellule viable, et le volume cible calculé par l'IRM était superposable aux conclusions anatomopathologiques. Pour Lepor et al. [66

Cliquez ici pour aller à la section Références], les résultats d'une série de 28 sites traités sous IRM chez 25 patients mettaient en évidence un excellent contrôle oncologique à 3 mois avec 96 % de biopsies ciblées négatives. Plus récemment, Eggener et al. [67

Cliquez ici pour aller à la section Références] publiaient une série de 27 patients, dont 23 (85 %) et 4 (15 %) avaient un score de Gleason égal à 6 et 7 respectivement. En post-traitement, les biopsies de contrôle étaient positives chez 10 patients (37 %). Cependant, elles étaient positives au niveau de la zone traitée dans 3 cas seulement (11 %) et en dehors de cette zone dans 8 cas (30 %).

Les principales études de thérapie ablative focale par thermothérapie au laser interstitiel (LITT) sont décrites dans les Tableau 7, Tableau 8.

 
Photothérapie dynamique (PDT)

En 2013, Azzouzi et al. [68

Cliquez ici pour aller à la section Références] publiaient les résultats d'une étude multicentrique de phase II dans laquelle 86 patients avaient été inclus. Les critères d'inclusion étaient les suivants :

patients qui présentaient un cancer de prostate localisé avec un stade clinique≤cT2b ;
un taux de PSA<10ng/mL ;
un score de Gleason égal à 6 (3+3).

Les patients avec un score à 7 (3+4) pouvaient toutefois être inclus mais à la seule condition qu'ils aient eu moins de 3 biopsies positives et avec une longueur de cancer sur les biopsies inférieure à 3mm. Parmi les patients inclus, seuls 3 d'entre eux (sur un total de 86) avaient un tel score de Gleason 7 (3+4). À 6 mois de suivi, parmi les patients ayant reçu 4mg/kg de WST et une illumination de 200J/cm, le taux de biopsies négatives au niveau de la zone traitée était égal à 82,6 % en cas d'hémi-ablation et à 69,2 % en cas de traitement bilatéral. À partir de la même population de patients, Moore et al. [69

Cliquez ici pour aller à la section Références] décrivaient les conditions optimales de traitement définies par un index de densité de lumière (LDI)>1. Le LDI correspondait à la longueur totale d'illumination des fibres rapporté au volume de prostate traité. Chez les patients qui avaient un LDI>1, le volume de nécrose observé en IRM post-traitement au niveau de la zone traité était d'environ 95 % versus 56 % chez les patients avec un LDI<1 et le taux de biopsies négatives à 6 mois était égal à 83 %.

Ces différentes observations ont permis de standardiser la procédure et d'établir le design d'une étude prospective multicentrique de phase III. Cette étude de phase III, publiée en 2017, comparait le traitement focal par PDT, utilisant comme agent photosensibilisant (PS) la padeliporphine (WST11, Tookad Soluble®), à la surveillance active, considérée comme la prise en charge de référence chez des patients ayant un cancer de prostate localisé à faible risque [70

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les patients inclus devaient avoir soit une seule biopsie positive à Gleason 6 (3+3) avec une longueur de cancer comprise entre 3 et 5mm, soit 2 ou 3 biopsies positives avec une longueur totale de cancer inférieure ou égale à 5mm. Le PSA était<10ng/mL, le stade clinique<cT2b et le volume prostatique devait être compris entre 25 et 70 cm3. Les critères d'exclusion étaient la contre-indication à l'IRM et tout autre antécédent pouvait contre-indiquer l'injection de PS. Chaque patient était randomisé dans l'un des 2 bras : surveillance active versus traitement PDT. Durant le suivi, les patients avaient un dosage de PSA tous les 3 mois, puis une série de 12 biopsies transrectales respectivement à 12 et 24 mois, dont la lecture était centralisée. Les critères d'évaluation étaient l'échec défini par la « progression » de la maladie et l'absence de maladie résiduelle après 24 mois. La « progression » était définie ainsi : présence de plus 3 biopsies de contrôle positives, longueur de biopsie positive>5mm, score de Gleason>6, dosage de PSA>10ng/mL sur 3 dosages successifs, stade T3, présence de métastase ou décès par cancer. Au total, 413 patients ont été inclus : 206 ont eu un traitement par PDT et 207 une surveillance active. Après 24 mois de suivi, une progression de la maladie était observée chez 58 patients (28 %) du groupe PDT contre 120 patients (58 %) du groupe surveillance active. Par ailleurs, 101 (49 %) et 28 patients (14 %) avaient des biopsies négatives à 24 mois respectivement dans le groupe PDT et le groupe surveillance active. Pour l'auteur, le traitement par PDT était une option efficace et sûre permettant de retarder ou d'éviter un traitement radical chez des patients présentant un cancer de prostate à faible risque.

Les principales études de thérapie ablative focale par photothérapie dynamique sont décrites dans les Tableau 9, Tableau 10.

 
Électroporation irréversible (IRE)

Les premiers résultats cliniques de l'IRE ont été rapportés en 2010 par Onik et Rubinsky qui ont traité 16 patients atteints d'un cancer de prostate localisé [71

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les résultats oncologiques étaient basés sur l'analyse de biopsies transpérinéales de contrôle pratiqué 3 semaines après le traitement. Dans 15 cas, les biopsies étaient indemnes de cancer au niveau de la zone traitée et dans un cas, le patient présentait un microfoyer d'adénocarcinome prostatique résiduel.

En 2014, Valerio et al. [72

Cliquez ici pour aller à la section Références] publiaient une étude multicentrique de 34 patients atteints d'un cancer de prostate localisé, majoritairement de risque intermédiaire ou faible, avec pour objectif d'évaluer la faisabilité et les complications de l'IRE. Le suivi carcinologique était exclusivement basé sur les données d'une IRM après 6 mois. Une récidive était suspectée chez 6 patients parmi lesquels 4 ont eu un traitement de rattrapage et 2 ont été surveillés.

Pour Ting et al. [73

Cliquez ici pour aller à la section Références], qui rapportaient une série de 32 patients traités par IRE, l'IRM suspectait une récidive dans 5 cas, confirmée histologiquement pour 4 patients. La récidive a été traitée par prostatectomie dans 1 cas, par une séance d'IRE de rattrapage dans 1 cas et 3 patients ont bénéficié d'une surveillance active.

À partir d'une série de 25 patients, Murray et al. [74

Cliquez ici pour aller à la section Références] rapportaient un taux de succès de l'IRE égal à 84 %, 16 % des patients ayant des biopsies positives dans la zone traitée à 6 mois.

Plus récemment, Valerio et al. [75

Cliquez ici pour aller à la section Références] soulignaient l'intérêt de l'IRE dans le traitement focal des tumeurs prostatiques de la zone antérieure. Parmi 19 patients traités, 18 étaient évalués et 11 (61,1 %) ne présentaient plus de tumeur résiduelle à la biopsie ciblée réalisée 12 mois après traitement, 7 (38,9 %) patients avaient une tumeur résiduelle, qui était considérée comme non significative dans 6 cas (33,3 %) et significative dans 1 cas (5,6 %).

Van den Bos et al. [76

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont étudié les effets tissulaires de l'IRE dans une étude multicentrique au cours de laquelle 16 patients candidats à une prostatectomie radicale ont eu un traitement par IRE focale ou étendue 4 semaines avant chirurgie. L'étude histologique des pièces de prostatectomie montrait une destruction totale du parenchyme prostatique au niveau de la zone cible. Cette zone était parfaitement bien délimitée entre les aiguilles, aucune cellule viable résiduelle n'étant observée. Néanmoins, dans certains cas, la zone d'ablation s'étendait au-delà de la position des aiguilles. Lorsque 3 aiguilles étaient utilisées, la zone d'ablation était 2,9 fois plus large que la zone de traitement initialement prévue, et elle était 2,5 fois plus large avec l'utilisation de 4 aiguilles.

Les principales études de thérapie ablative focale par électroporation irréversible sont décrites dans les Tableau 11, Tableau 12.

 
Radiofréquences (RF)

Peu de données sont disponibles concernant cette technologie encore en cours d'évaluation. Dans une étude de phase I, Djavan et al. [77

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont d'abord montré la possibilité de créer une nécrose circonscrite au niveau du parenchyme prostatique en utilisant les radiofréquences. Plus tard, Shariat et al. [78

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont rapporté une série de 11 patients chez qui un traitement focal de rattrapage par RF était réalisé. L'auteur décrivait une diminution d'environ 50 % de la valeur initiale du taux de PSA chez 90 % des patients et 55 % avaient des biopsies négatives au niveau de la zone traitée.

 

Évaluation des résultats fonctionnels et des complications

 
Modalités d'évaluation

Un des principaux objectifs d'un traitement ablatif est d'obtenir un résultat carcinologique satisfaisant tout en réduisant les effets secondaires, notamment sur le plan urinaire et sexuel. La qualité et la fiabilité des modalités d'évaluation des résultats fonctionnels imposent l'utilisation de questionnaires internationaux, validés. Afin d'optimiser l'objectivité des résultats, ces questionnaires devraient idéalement être remplis par le patient lui-même, à domicile et non en consultation.

Concernant la périodicité de l'évaluation, celle-ci doit être trimestrielle la première année, puis semestrielle la deuxième année, puis une ultime évaluation à 3 ans. Le suivi fonctionnel au-delà de trois ans n'est pas recommandé en raison de l'absence d'évolution spontanée constatée dans la plupart des séries passé ce délai, tant sur le plan urinaire que sur le plan sexuel.

 
Évaluation sur le plan urinaire

Les principales conséquences mictionnelles des traitements ablatifs sont les impériosités, la dysurie (voire la rétention) et l'incontinence urinaire. Le score IPSS (International Prostate Symptom Score) est le plus souvent recommandé par les différents consensus d'experts [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Parallèlement, il est également possible d'utiliser d'autres méthodes d'évaluation : le score UCLA-EPIC (Extended Prostate cancer Index) [79

Cliquez ici pour aller à la section Références], le « pad-test » de 24h, voire la simple quantification du nombre de protections utilisées quotidiennement.

 
Évaluation sur le plan sexuel

La principale conséquence fonctionnelle sur le plan sexuel est naturellement la dysfonction érectile liée à l'altération potentielle des bandelettes neurovasculaires. Le questionnaire recommandé par les conférences de consensus est l'IIEF-5 (International Index of Erectile Function). Concernant la qualité des érections, la question 2 est considérée comme la plus importante : « Avec une stimulation sexuelle, combien de fois avez-vous des érections suffisantes pour une pénétration ? ». Parallèlement, deux autres questions évaluent la qualité de l'éjaculation et de l'orgasme : Q9 « Quand vous avez une stimulation sexuelle ou un rapport sexuel, combien de fois avez-vous éjaculé ? » et Q10 « Quand vous avez une stimulation sexuelle ou un rapport sexuel, combien de fois avez-vous la sensation d'un orgasme ? » [2

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Évaluation de la qualité de vie

La qualité de vie globale des patients traités avec un traitement ablatif pour un cancer de prostate peut être évaluée en utilisant l'un des nombreux questionnaires de qualité de vie reconnus. Parmi eux, deux questionnaires sont recommandés dans les consensus : celui de l'UCLA-EPIC [79

Cliquez ici pour aller à la section Références] et l'EORTC-QLQ-30 [80

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Résultats fonctionnels et complications

 
Ultrasons

 
Traitement ablatif total [23, 24, 25, 26, 28]

Après traitement ablatif total de la glande, le taux d'incontinence rapporté varie entre 0,7 et 22 %. Crouzet et al. [23

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont décrit une amélioration des résultats fonctionnels avec un taux d'incontinence qui a été réduit de 6,4 % en 2000 à 3,1 % en 2005. Cette évolution favorable a été obtenue grâce aux acquis de l'expérience et aux améliorations techniques de l'appareil d'HIFU. En ce qui concerne la fonction érectile, elle est souvent difficile à évaluer car la population dans les séries est assez hétérogène et plutôt âgée. Elle serait préservée dans 25 à 55 % des cas.

 
Traitement ablatif focal

Comme attendu, les résultats fonctionnels de l'ablation focale sont meilleurs qu'après ablation totale de la glande. Dans les séries récentes, le taux de continence se situe entre 90 et 100 %. Les patients étaient très majoritairement continents après des suivis moyens de 12 à 32 mois. La fonction érectile a été préservée chez 62 à 100 % des patients [17

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 31

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 81

Cliquez ici pour aller à la section Références, 82

Cliquez ici pour aller à la section Références, 83

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ahmed et al. [82

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont de leur côté publié une description détaillée des résultats fonctionnels. Il est intéressant d'y constater que la fonction érectile, ainsi que la continence se dégradent de façon significative dans le mois suivant l'ablation focale, mais s'améliorent pour revenir quasiment à l'état fonctionnel préopératoire à 12 mois. Dans cette série, il n'y avait pas, au final, de différence significative entre continence et fonction érectile pré- et postopératoire. De même, en ce qui concerne le risque d'obstruction sous-vésicale, le score d'IPSS a augmenté en postopératoire immédiat, puis a baissé significativement à 12 mois suggérant une nette amélioration sur le plan mictionnel. Van Velthoven et al. [31

Cliquez ici pour aller à la section Références] ont réalisé un travail prospectif sur 50 patients ayant un âge moyen de 74 ans, associant à l'HIFU une résection systématique du lobe prostatique traité. Dans les suites opératoires, seulement 9 patients (soit 18 %) ont présenté des signes mictionnels irritatifs et/ou obstructifs. Le taux de continence en post-traitement immédiat était de 86 %, puis s'améliorait jusqu'à atteindre 94 %. Ces résultats sont concordants avec ceux d'Ahmed et al. [83

Cliquez ici pour aller à la section Références], décrivant un impact initial modéré sur les résultats fonctionnels et réversible dans le temps.

 
Complications

En cas de traitement focal, la majorité des complications sont de garde I ou II. La principale complication est la dysurie, voire la rétention aiguë d'urine, directement liée à l'Å“dème généré, sur la muqueuse urétrale, par l'hyperthermie [23

Cliquez ici pour aller à la section Références]. De fait, selon le niveau de troubles mictionnels pré-existants, il est recommandé, soit d'instituer un traitement alpha bloquant, soit, en cas de troubles importants, de réaliser préalablement une résection endoscopique de prostate (quelques semaines avant plutôt que dans le même temps opératoire que les ultrasons car le repérage des contours peut en être modifié).

Le taux de complications de grade II oscille entre 6 et 30 %. La plupart des complications de grade II sont des complications infectieuses (prostatite et orchi-épididymite) qui requièrent toujours une antibiothérapie prolongée (supérieure ou égale à 3 semaines) [26

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Le taux de complications de grade III oscille quant à lui entre 2,8 et 28 %. Les complications principales sont des sténoses urétrales, la dégradation significative de la miction nécessitant une résection de prostate, voire la survenue d'une hématurie macroscopique franche nécessitant une reprise au bloc opératoire. Le taux de complications diminue naturellement avec le temps. Ainsi, grâce à l'amélioration technique et à l'expérience du chirurgien, le taux de sténose urétrale est passé dans la série de Crouzet et al. [23

Cliquez ici pour aller à la section Références] de 34,9 % au début de leur expérience à 5,9 % plus récemment.

La fistule recto-urétrale est une complication rare, dont la fréquence varie de 0 à 8 % des cas selon les séries [32

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les fistules urétrorectales rapportées surviennent le plus souvent chez des patients ayant eu plusieurs sessions de HIFU ou en cas d'HIFU de rattrapage postirradiation [23

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Cliquez ici pour aller à la section Références].

 
Cryothérapie

 
Toxicité urinaire

Le risque d'incontinence urinaire est inférieur à 6 % dans la plupart des séries. Il est plus fréquent en cas de traitement global comparé à un traitement focal. Cette différence de toxicité selon l'étendue du traitement ablatif est également retrouvée pour le risque de rétention aiguë d'urines (inférieur à 15 % en cas de cryothérapie globale et inférieure à 6 % en cas de traitement focal) [39

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Toxicité sexuelle

Là encore, il existe une différence très significative entre les résultats de la cryothérapie globale et ceux de la cryothérapie focale.

En cryothérapie globale, le taux de dysfonction érectile varie entre 50 et 100 % selon les séries [42

Cliquez ici pour aller à la section Références, 43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Pour la cryothérapie focale, s'il existe peu de séries évaluant prospectivement à partir de questionnaires validés, le taux de dysfonction érectile rapporté est logiquement inférieur à celui des séries de cryothérapie globale avec des résultats variant entre 30 et 70 %. En outre, la plupart de ces séries rapportent une dégradation de la fonction érectile à 3 mois, puis un retour vers le niveau prétraitement aux alentours de 6 mois [39

Cliquez ici pour aller à la section Références, 40

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Complications

Les complications postcryothérapie sont le plus souvent mineures. Parmi celles-ci, la plupart correspondent plus à des effets secondaires transitoires qu'à de réelles complications car ils se résorbent le plus souvent spontanément en quelques jours. Il en est ainsi de l'Å“dème des bourses ou de l'hématurie le plus souvent très transitoires. Une inflammation significative du scrotum ou du périnée est, quant à elle, exceptionnelle.

L'une des complications les plus redoutées après cryothérapie (comme d'ailleurs après tout traitement d'un cancer de prostate) est la survenue d'une fistule recto-urétrale. Le risque apparaît ici très faible, inférieur à 1 % [84

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le risque est à l'évidence majoré en début d'expérience, en cas de traitement de rattrapage, voire chez des patients très minces ne possédant quasiment aucune graisse « protectrice » interprostatorectale.

 
Curiethérapie

 
Toxicité urinaire

Sur le plan urinaire, l'évaluation des séries de curiethérapie utilise rarement les questionnaires classiques IPSS ou EPIC rendant difficile une comparaison objective avec la toxicité induite par d'autres traitements. En curiethérapie, la toxicité urinaire est en effet le plus souvent évaluée en consultation par le curiethérapeute lui-même, avec un grade de toxicité allant de 1 à 4 selon le « Common terminology criteria for adverse events » (CTCAE) score [86

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En pratique, la curiethérapie est fréquemment responsable d'une toxicité urinaire « aiguë » ou « précoce » à des degrés variables. Ainsi, dans une série récente [59

Cliquez ici pour aller à la section Références], la toxicité urinaire à 2 mois était de grade 1-2 dans 71 % des cas et de grade 3-4 dans seulement 11 % des cas. Ces symptômes urinaires, essentiellement à type de dysurie, pollakiurie et impériosités, disparaissent en général totalement après 6 à 8 mois. La rétention aiguë d'urines est rare, évaluée autour de 2 % en curiethérapie globale, tout comme le risque d'infection urinaire évalué à 3 %. Enfin, l'apparition d'une incontinence urinaire est exceptionnelle [86

Cliquez ici pour aller à la section Références, 87

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La toxicité urinaire « tardive » est, quant à elle, rare après une curiethérapie. Les très rares rétrécissements urétraux peuvent alors faire l'objet d'une urétrotomie, voire d'une résection endoscopique [59

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Au total, l'incidence cumulative des toxicités urinaires précoces (pollakiurie, impériosités) et tardives (sténose urétrale ou du col vésical) de grade 3-4 ne dépassent pas, en règle générale, 5 à 6 % [55

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L'ensemble de ces données concernent la curiethérapie globale. Les résultats préliminaires de la curiethérapie focale, en cours d'évaluation, semblent bien indiquer ce qui était attendu : une réduction de la toxicité urinaire, avec des troubles mictionnels moins marqués qu'en curiethérapie globale [59

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Cliquez ici pour aller à la section Références, 61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs, comme cela avait déjà été suggéré par la même équipe, Srougi et al. confirment, avec plus de suivi, que la localisation de la zone traitée semble bien avoir un impact certain sur la toxicité urinaire. Ainsi, une curiethérapie focale sur une tumeur postérobasale apparaît plus toxique qu'un traitement en zone apicale [60

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Toxicité sexuelle

Tout comme la toxicité urinaire, la toxicité sexuelle de la curiethérapie est rarement évaluée avec les questionnaires internationaux classiques, notamment l'IIEF 5. Là encore, elle est le plus souvent appréciée en consultation par le curiethérapeute lui-même, et selon l'échelle de grade de toxicité choisie [58

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Selon le type d'évaluation propre retenue par les curiethérapeutes, la littérature rapporte ainsi des taux de conservation des capacités érectiles à 5 ans variables mais souvent supérieurs à 60 % [58

Cliquez ici pour aller à la section Références, 89

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Cliquez ici pour aller à la section Références] et dont l'effet se maintiendrait dans le temps [93

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Dans toutes les séries, comme cela est attendu, l'âge du patient au moment de l'implantation ainsi que la qualité de la fonction érectile pré-implantation jouent un rôle majeur dans le niveau de récupération.

 
Toxicité rectale

La toxicité rectale de la curiethérapie est rare. Elle est directement liée à la dose (souvent très faible) délivrée à la paroi antérieure du rectum. Celle-ci reste très inférieure à la dose délivrée par la radiothérapie externe, même en incluant les techniques les plus modernes. Ainsi, le taux de toxicité rectale de grade 3-4 (évaluée selon le score CTCAE) se situe autour de 1 à 2 % dans la littérature [58

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Complications

Les principales complications de la curiethérapie sont d'ordre fonctionnel, urinaire et sexuel, voire rectal, comme précisées précédemment.

Certaines complications plus spécifiques ont toutefois été rapportées. Ainsi, il est décrit des positionnements de grains radioactifs en dehors de la glande prostatique. Ceci relève d'une implantation inadéquate des grains (sous la prostate ou en intravésical). Sauf erreur majeure d'implantation, ces grains n'entraînent en général que peu de complications symptomatiques, les grains perdant progressivement leur radioactivité et étant souvent éliminés par voie urinaire avec le temps. Cependant, le mauvais positionnement de certains grains peut induire une réduction d'efficacité de la curiethérapie avec une altération du contrôle local.

Un autre type de complication, rare mais sérieux, est régulièrement évoqué dans la littérature : il s'agit du risque de cancer radio-induit. Une revue récente de la littérature avec méta-analyse ainsi qu'un article récent démontrent que si le risque, bien que très réduit, existe après radiothérapie externe, il semble absent avec la curiethérapie. Cette conclusion était attendue compte tenu des doses extrêmement faibles délivrées aux organes adjacents à la prostate en curiethérapie [97

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Thermothérapie par laser interstitiel (LITT)

La LITT a toujours été utilisée pour une ablation très localisée de lésion prostatique. La morbidité de cette technique a toujours été limitée sans impact sur la fonction urinaire et aucun cas d'incontinence n'a été rapporté [66

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Concernant la fonction érectile, il a été décrit une diminution de l'activité sexuelle à un mois avec un retour à un niveau de base après 3 mois [67

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Les principales complications décrites en rapport avec cette technique sont des complications mineures, de plusieurs types :

rétention aiguë d'urine avec nécessité de sondage prolongé (8-28 %) ;
hématurie (15 %) ;
hématome aux points de ponction (11 %) [66, 67].

 
Photothérapie dynamique (PDT)

Le traitement par PDT est un traitement généralement bien toléré et très peu morbide. Dans l'étude de phase III publiée, les résultats fonctionnels étaient évalués au moyen des questionnaires IPSS et IIEF-15 que les patients remplissaient tous les 3 mois durant la première année de suivi et à 24 mois. Une détérioration, limitée et transitoire, de la fonction urinaire et sexuelle a été rapportée mais elle était sans différence significative à 24 mois pour les patients traités comparativement aux patients en surveillance active [70

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La majorité des complications décrites, rapportées par Azzouzi et al. [68

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Cliquez ici pour aller à la section Références], étaient des complications de grade intermédiaire ou faible telles que dysurie, infection urinaire, constipation, douleurs périnéales. Huit patients (9 %) avaient des complications sérieuses dont 4 étaient en rapport avec la procédure (une hématurie, une orchi-épididymite, deux prostatites), deux étaient en rapport avec l'injection de PS (une neuropathie ischémique du nerf optique et un kyste prostatique inflammatoire) et deux autres étaient sans rapport avec la procédure ou l'agent PS (une gastrite et un ulcère bulbaire).

 
Électroporation irreversible (IRE)

Le traitement par IRE a un retentissement limité sur le plan fonctionnel avec un taux de continence à 1 an variant de 94 à 100 % et un taux de dysfonction érectile variant de 5 à 8 % [72

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Cliquez ici pour aller à la section Références]. Seules des complications mineures de Grade 1 ou 2 de la classification de Clavien-Dindo ont été observées. Il s'agissait de dysurie (15 %), de rétention aiguë d'urines (6 %), d'hématurie (18 %) et d'infection urinaire (15 %) [72

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Aucun cas de fistule recto-urétrale ou de traumatisme du rectum n'ont été décrits [73

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Radiofréquences (RF)

Concernant cette technique, nous ne disposons d'aucune donnée concernant l'impact fonctionnel mais les études en cours devraient permettre de répondre prochainement à ces questions [78

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Seules quelques complications mineures de types hématurie, sensation de brûlures urétrales et hyperactivité de vessie transitoires ont été décrites.

 

Essais en cours

Dans la perspective d'évaluer au mieux les différentes thérapies ablatives focales afin d'en optimiser les indications et donc les résultats, de multiples essais internationaux sont en cours (Tableau 13, Tableau 14, Tableau 15, Tableau 16).

 

Discussion

L'interprétation des résultats des traitements ablatifs dans le cancer de la prostate se heurte, aujourd'hui, à plusieurs écueils. Le premier est lié au fait que le concept de traitement focal est récent, impliquant donc un recul insuffisant dans la plupart des études publiées. Le second écueil est lié à la forte hétérogénéité de ces études : hétérogénéité dans les indications mais aussi dans les types d'ablation effectuées et dans les modalités d'évaluation.

Parallèlement à l'évolution des indications, déjà évoquée, il convient de souligner ici l'hétérogénéité des types d'ablation. Elle impacte naturellement les résultats, à la fois par le type d'énergie utilisée et par le type d'ablation réalisée. Concernant l'énergie employée, il n'existe pas, à ce jour, de consensus sur le type d'énergie à utiliser en priorité : quelle énergie est la meilleure ? La réponse est à l'évidence plus complexe que la question ne le laisse supposer. En effet, les caractéristiques propres à chaque technique ablative s'adaptent plus ou moins bien aux caractéristiques propres à chaque patient et à chaque cancer. Ainsi, la capacité de diffusion de l'énergie au sein de la glande selon son volume et la localisation de la zone cible, tout comme l'impact de chaque énergie sur les structures adjacentes à la zone traitée affectent de façon majeure les résultats, tant sur le plan carcinologique que fonctionnel. L'optimisation des résultats par une adaptation de la technique utilisée au siège de la zone cible a de fait été proposée [61

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une évaluation à long terme des résultats permettra d'affiner encore l'adéquation du choix de la technique aux caractéristiques du patient et de sa maladie.

Parallèlement au choix de l'énergie utilisée, le type d'ablation effectuée est également un élément essentiel dans l'évaluation des résultats. En effet, dès 2014, parallèlement à la recherche d'un consensus entre les experts [99

Cliquez ici pour aller à la section Références], une large revue de la littérature rapportait la diversité des modalités de traitement ablatif au regard de l'étendue de la zone traitée. Ainsi, il était alors constaté, à partir d'une revue systématique de 2350 patients traités, que 51 % avaient eu un traitement focal strict (c'est-à-dire, ciblé sur l'« index lésion ») tandis que 49 % avaient eu un traitement plus large, soit sous forme d'hémi-ablation soit par un traitement subtotal (« hockey-stick ») [100

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Le terme « focal » sous-tend donc une extraordinaire hétérogénéité d'étendue d'ablation ayant pour seul point commun de traiter au minimum la zone correspondant à la lésion index, avec une « marge de sécurité » plus ou moins large. S'il n'existe pas de consensus sur l'étendue optimale de l'ablation, la tendance actuelle est à la réalisation d'un traitement ablatif en quadrant ou en hémi-ablation [101

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Outre l'évolution des indications et la diversité des types d'ablation, l'interprétation et la comparaison de l'efficacité carcinologique des traitements ablatifs focaux est délicate en raison également de l'hétérogénéité des modalités d'évaluation des résultats. Si la biologie (PSA), l'imagerie (IRM), l'histologie (biopsies) et le taux de retraitement constituent les principaux paramètres d'évaluation, leur place respective n'est pas encore complètement établie. Pour autant, l'expérience (certes courte) accumulée et les conférences successives d'experts permettent d'approcher un consensus fiable et reproductible, au moins dans les grands principes.

Ainsi, la persistance d'une quantité significative (variable selon le type d'ablation) de tissu prostatique fonctionnel non traité rend difficilement interprétable le taux de PSA post-thérapie focale [100

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L'utilisation initiale des critères de PSA postirradiation de l'ASTRO ou de Phoenix doivent donc être désormais abandonnés. Si une réduction significative (globalement proportionnelle au volume traité) du PSA est légitimement attendue en post-traitement, la biologie est donc, à ce jour et dans l'attente de nouvelles avancées sur les marqueurs, peu contributive. L'élément reconnu aujourd'hui comme déterminant dans l'évaluation du résultat carcinologique d'une thérapie focale est donc l'anatomopathologie obtenue par les biopsies de contrôle. Plusieurs questions sont alors soulevées : à quel moment réaliser ces biopsies ? Faut-il effectuer des biopsies ciblées seulement sur la zone traitée ou également sur la zone non traitée ? Ces biopsies doivent-elles être systématiquement guidées par IRM ou une autre technique innovante est elle envisageable ? Comment en interpréter les résultats ?

Concernant le timing optimal pour la réalisation des premières biopsies de contrôle, après plusieurs propositions oscillant entre 6 et 12 mois [2

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Cliquez ici pour aller à la section Références], la dernière conférence de consensus s'accordait sur 1 an en post-traitement [102

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Une élévation anormale du PSA ou une cible suspecte en IRM dans les mois suivants l'ablation peut conduire à la réalisation de biopsies plus précoces. Une IRM est en effet recommandée à 6 mois post-traitement, puis à 1 an et annuellement durant 5 ans [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les biopsies doivent être principalement réalisées sur la zone traitée et sur d'éventuelles cibles suspectes en IRM, quelle que soit leur localisation dans la glande prostatique (zone traitée ou non traitée). Ultérieurement, les biopsies devront être répétées à 2 ans, puis à 5 ans. Dans ce dernier intervalle, d'autres biopsies pourront être indiquées selon la cinétique du PSA et surtout en cas d'apparition de cibles suspectes en IRM. L'échéance d'une première série de biopsies de contrôle à un an post-traitement n'est toutefois pas applicable à la curiethérapie focale dont les premières biopsies ne doivent être réalisées qu'à partir de 18, voire 24 mois postimplantation en raison de la viabilité persistante de cellules tumorales dans ce délai.

L'interprétation des résultats des biopsies de contrôle a fait l'objet de nombreux débats au cours des dernières années, aboutissant à l'esquisse récente d'un consensus [16

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Il est tout d'abord reconnu que les modifications histologiques induites par les différentes thérapies ablatives imposent une certaine expertise anatomopathologique. En outre, si la persistance de lésions tumorales≤3mm et de score de Gleason 6, dans la zone traitée, a pu être qualifiée il y a quelques années d'« acceptable » [102

Cliquez ici pour aller à la section Références], elle n'en doit pas moins être considérée désormais comme un échec sur le plan strictement carcinologique. En effet, il est affirmé aujourd'hui par les experts qu'un succès du traitement implique la disparition de toute cellule tumorale (fut-elle de petite taille, de Gleason 6 et ne nécessitant pas de traitement) dans la zone traitée. Pour autant, dans l'attente des résultats issus des études en cours, le panel d'experts conserve son consensus sur un taux « acceptable » jusqu'à 20 % de retraitement après une ablation focale initiale et de 10 % en cas de traitement subtotal initial.

L'harmonisation des indications, des modalités (techniques et chronologiques) de surveillance et des critères de succès et d'échec issus de l'analyse des études en cours, combiné à l'allongement du suivi, conduiront à optimiser l'évaluation des résultats carcinologiques, mais aussi fonctionnels, des thérapies ablatives.

 

Déclaration de liens d'intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.

   

 



Tableau 1 - HIFU focal : caractéristiques des études.
  Type d'étude  Type de biopsie  Type d'imagerie  Type d'ablation  Nb Patients  PSA médiane  Risque 
Rischmann, 2016  Prospective, multicentrique  NR  NR  Hémi-ablation  111  5,6  Faible : 74 % (82/111)
Intermédiaire : 26 % (29/111) 
Van Velthoven, 2016  Prospective, monocentrique  NR  NR  Hémi-ablation  50  6,3  Faible : 48 % (24/50)
Intermédiaire : 52 % (26/50) 
Feijoo, 2015  Prospective  Saturation ou transpérinéale  IRM  Hémi-ablation  71  6,1  NR 
Ahmed, 2015  Prospective  Standard ou transpérinéale  IRM  Lésion index  56  7,4  Faible : 12,5 % (n =7)
Intermédiaire : 83,9 % (n =47)
Haut : 3,6 % (n =2) 
Van Velthoven, 2013  Prospective  NR  IRM  Hémi-ablation  31  5,3  Faible : 54,8 % (n =17)
Intermédiaire : 38,7 % (n =12)
Haut : 6,5 % (n =2) 
Barret, 2013  Prospective  NR  NR  Hémi-ablation  21  Faible : 100 % (n =21) 
Dickinson, 2013  Preuve de concept  Transpérinéale  IRM  Lésion index ou hémi-ablation  26  7,7  Faible : 11,5 % (n = 3)
Intermédiaire : 42,3 % (n =11)
Haut : 46,2 % (n =2) 
Ahmed, 2012  Prospective  Transpérinéale  IRM  Ablation focal  41  6,6  Faible : 26,8 % (n =11)
Intermédiaire : 63,4 % (n =23)
Haut : 9,8 % (n =4) 
El Fegoun, 2011  Rétrospective  NR  IRM  Hémi-ablation  12  7,3  NR 
Ahmed, 2011  Prospective  Transpérinéale  IRM  Hémi-ablation  20  7,3  Faible : 25 % (n =5)
Intermédiaire : 75 % (n =15) 
Muto, 2008  Prospective  Saturation  IRM  Hémi-ablation+extension antérieure  29  5,4  NR 

 

Tableau 2 - HIFU focal : résultats carcinologiques et fonctionnels.
  Moyenne de suivi (mois)  Cancer significatif en zone traitée (%)  Cancer significatif en zone non traitée (%)  Préservation continence (%)  Préservation érection (%)  Rétention urinaire (%) 
Rischmann, 2016  30,4  NR  NR  97  78 
Van Velthoven, 2016  40  NR  NR  94  80 
Feijoo, 2015  12  NR  NR  100  NR 
Ahmed, 2015  12  15,4  3,8  92,6  76,9 
Van Velthoven, 2013  38  NR  NR  100  80  3,4 
Barret, 2013  NR  NR  100  NR  24 
Dickinson, 2013  NR  NR  NR  NR  NR 
Ahmed, 2012  12  7,7  100  88,6  2,4 
El Fegoun, 2011  127  NR  NR  100  NR  8,3 
Ahmed, 2011  12  95  95 
Muto, 2008  34  NR  NR  NR  NR  NR 

 

Tableau 3 - Cryothérapie focale : caractéristiques des études.
  Type d'étude  Type de biopsie  Type d'imagerie  Type d'ablation
 
No Patient  PSA  Groupe à risque 
Mendez, 2015  Rétrospective  NR  NR  NR  317  NR  Faible : 100 % 
Lian, 2015  Rétrospective  NR  NR  Hémi-ablation  41  7,1 (médiane : 2,6-14,1)  Faible : 56,1 % (n =23)
Intermédiaire : 43,9 % (n =18) 
Durand, 2014  Prospective  Standard  NR  Hémi-ablation  48  6,1 (moyenne : 3,1-9,7)  Faible : 100 % 
Al Barqawi, 2014  Prospective  Transpérinéale  NR  Ablation focale  62  5,1 (moyenne)  NR 
Hale, 2013  Rétrospective  Transpérinéale  NR  Hémi-ablation ou subtotale  26  NR  Faible : 88,5 % (n =23)
Intermédiaire : 11,5 % (n =3) 
Ward, 2012  Rétrospective  NR  NR  NR  1160  NR  Faible : 46,8 %
Intermédiaire : 40,9 %
Haut : 12,4 % 
Bahn, 2012  Rétrospective  Standard+ ciblée  Doppler  Hémi-ablation  73  5,4 (médiane : 0,01 à 20)  Faible : 33 % (n =24)
Intermédiaire : 67 % (n =49) 
Truesdale, 2010  Rétrospective  Standard  NR  Hémi-ablation  77  6,5 (moyenne)  Faible : 57,1 % (n =44)
Intermédiaire : 40,3 % (n =31)
Haut : 2,6 % (n =2) 

 

Tableau 4 - Cryothérapie focale : résultats oncologiques et fonctionnels.
Ref.  Moyenne de suivi (mois)  Zone de cancer significatif traité (%)  Zone de cancer significatif non traité (%)  Continence préservée (%)  Préservation érection (%)  Rétention urinaire (%) 
Mendez, 2015  NR  NR  NR  100  68,8 
Lian, 2015  63  2,5  100  76,9  2,5 
Durand, 2014  13,2  6,5  2,2  100  NR  14,6 
Al Barqawi, 2014  28  NR  NR  100  NR  NR 
Hale, 2013  19,1  NR  NR  100  100  3,8 
Ward, 2012  21,1  NR  NR  98,4  58,1  1,1 
Bahn, 2012  44  1,4  2,9  100  86  NR 
Truesdale, 2010  24  NR  NR  100  NR  NR 

 

Tableau 5 - Curiethérapie focale : caractéristiques des études.
  Type d'étude  Type de biopsie  Type d'imagerie  Type d'ablation  Nb Patients  PSA  Groupe à risque 
Cosset, 2013  Rétrospective  Saturation  IRM  Focal  21  6,9 (moyenne : 3,6 à 13,9)  NR 
Nguyen, 2012  Rétrospective  NR  IRM  Zone périphérique  318  5 (médiane
3,8 à 6,9) 
Faible : 83 %
(n =265)
Intermédiaire : 17 % (n =53) 

 

Tableau 6 - Curiethérapie focale : résultats carcinologiques et fonctionnels.
  Moyenne de suivi (mois)  Zone de cancer significatif traité (%)  Zone de cancer significatif non traité (%)  Continence préservée (%)  Préservation érection (%)  Rétention urinaire (%) 
Cosset, 2013  NR  95,2  NR  4,8 
Nguyen, 2012  61  NR  NR  NR  NR  NR 

 

Tableau 7 - Thermothérapie par laser interstitiel (LITT) : caractéristiques des études.
  Type d'étude  Type de biopsie  Type d'imagerie  Type d'ablation  Nb patients  PSA
(moy.) 
Groupe à risque 
Lepor, 2015  Prospective  NR  IRM  Focal  25  5,3  NR 
Oto, 2013  Prospective  Standard  IRM  Focal  5,5  NR 
Lindner, 2009  Prospective  Standard  IRM  Focal  12  5,7  Faible : 100 % 

 

Tableau 8 - Thermothérapie par laser interstitiel (LITT) : résultats oncologiques et fonctionnels.
  Moyenne de suivi (mois)  Zone de cancer significatif traité (%)  Zone de cancer significatif non traité (%)  Continence préservée (%)  Préservation érection (%)  Rétention urinaire (%) 
Lepor, 2015  4,8  100  NR  28 
Oto, 2013  100  100  NR 
Lindner, 2009  16,7  100  100  16,7 

 

Tableau 9 - Photothérapie dynamique : caractéristiques des études.
  Type d'étude  Type de biopsie  Type d'imagerie  Type d'ablation  Nb Patients  PSA  Groupe à risque 
Moore, 2014  Prospective  Standard ou transpérinéale  IRM  NR  42  NR  Faible : 100 % 
Azzouzi, 2013  Prospective  NR  NR  Hémi-ablation  68  6,4 (moyenne)±2,4  NR 

 

Tableau 10 - Photothérapie dynamique : résultats oncologiques et fonctionnels.
  Moyenne de suivi (mois)  Zone de cancer significatif traité (%)  Zone de cancer significatif non traité (%)  Continence préservée (%)  Préservation érection (%)  Rétention urinaire (%) 
Moore, 2014  NR  NR  NR  88,2 
Azzouzi, 2013  NR  NR  NR  88,6  12,8 

 

Tableau 11 - Électroporation irréversible (IRE) : caractéristiques des études.
  Type d'étude  Type de biopsie  Type d'imagerie  Type d'ablation  Nb Patients  PSA  Groupe à risque 
Van den Bos, 2015  Preuve de concept  Standard  NR  Ablation focal  16  9 (médiane)
De 3,6 à 25 
NR 
Ting, 2015  Rétrospective  Transpérinéale ou ciblée  IRM  Ablation lésion index  25  6 (médiane)
De 4,3 à 8,6 
Faible : 8 % (n =2)
Intermédiaire : 92 % (n =23) 
Valerio, 2014  Rétrospective  Transpérinéale et/ou ciblée  IRM  Ablation lésion index  34  6,1 (médiane)
De 4,3 à 7,7 
Faible : 26 % (n =9)
Intermédiaire : 71 % (n =24)
Haut : 3 % (n =1) 

 

Tableau 12 - Électroporation irréversible (IRE) : résultats oncologiques et fonctionnels.
  Moyenne de suivi (mois)  Zone de cancer significatif traité (%)  Zone de cancer significatif non traité (%)  Continence préservée (%)  Préservation érection (%)  Rétention urinaire (%) 
Van den Bos, 2015  NR  NR  NR  NR  NR 
Ting, 2015  19  4,8  100  NR  20 
Valerio, 2014  2,9  100  95  5,9 

 

Tableau 13 - Essais cliniques en cours en HIFU focal.
Nom (numéro d'enregistrement) et lieu  Date d'ouverture/fin  Population cible  Résultat principal  Critère principal de jugement 
Traitement par ultrasons focalisés pour les cancers de prostate de risque faible et intermédiaire : étude de faisabilité
(NCT01226576)
États-Unis, multicentrique 
2010/2015  Risque faible et intermédiaire  Morbidité et efficacité à 6 mois  Évènements indésirables, biopsies de contrôle 
Thérapie focale par HIFU pour les cancers de prostate localisés
(NCT02016040)
Montréal, monocentrique 
2013/2016  Risque faible et intermédiaire  Contrôle de la maladie  Biopsies ciblées par l'IRM 
Traitement par ultrasons focalisés pour les cancers de prostate de risque faible et intermédiaire
(NCT01657942)
États-Unis, multicentrique 
2013/2016  Risque faible et intermédiaire  Morbidité à 6 mois  Évènements indésirables 
Évaluation de la thérapie focale par HIFU comme traitement pour les cancers de prostate
(NCT02265159)
Zurich, monocentrique 
2014/2020  Risque faible et intermédiaire  Contrôle de la maladie  Biopsies de contrôle 
Comparaison d'une ablation partielle de la prostate avec une prostatectomie radicale
(ISRCTN99760303 : PART Trial)
Oxford, monocentrique 
2015/2017  Risque intermédiaire  Faisabilité  Inclusion de ≥50 % de patient éligible 

 

Tableau 14 - Essais cliniques en cours en cryothérapie focale.
Nom (numéro d'enregistrement) et lieu  Date d'ouverture/fin  Population cible  Résultat principal  Critère principal de jugement 
Étude clinique d'investigation sur le rôle de la thérapie focale par cryoablation comme traitement du cancer de la prostate
(NCT00928603)
San Raffaele, Milan 
2009/2014  Risque faible  Faisabilité, tolérance et résultats oncologiques   
Intérêt de la fusion IRM pour guider le traitement par cryothérapie de prostate (FIPC)
(NCT02381990)
Floride, États-Unis 
2013/2023  Risque faible et intermédiaire  Contrôle de la maladie  Biopsies de contrôle 
Cryoablation avec conservation nerveuse unilatérale pour les cancers de prostate unilatéraux et de faible risque (POTENT-C)
(NCT02459912)
New York 
2015/2019  Risque faible et intermédiaire  Dysfonction érectile et qualité de vie  Questionnaire EPIC et IIEF-5 

 

Tableau 15 - Essais cliniques en cours en curiethérapie focale.
Nom (numéro d'enregistrement) et lieu  Date d'ouverture/fin  Population cible  Résultat principal  Critère principal de jugement 
Étude de phase 2 sur la faisabilité du traitement focale par curiethérapie I125 pour les cancers de prostate de bon pronostic
(NCT01902680)
Toulouse 
2013/2015  Faible risque  Faisabilité  Mesure de la dosimétrie par TDM/IRM 
Thérapie focale pour le cancer de la prostate : étude pilote d'une curiethérapie focale faible dose
(NCT01830166)
Vancouver 
2013/2018  Faible risque  Élaboration d'un plan de traitement   
Curiethérapie focale par hémi-ablation de prostate
(NCT02632669)
UK 
2013/2018  Faible risque  Morbidité  Questionnaires IPSS, QoL-IPSS, IIEF-5 
Étude de phase 2 sur la curiethérapie focale chez les patients ayant un cancer de prostate à faible risque
(NCT02391051)
Erlangen 
2014/2017  Faible risque  Morbidité  Évènements indésirables à 6 semaines 
Évaluation de la curiethérapie focale par césium 131 chez les patients ayant un cancer de prostate à faible risque, étude prospective
(NCT02290366)
Pittsburgh 
2014/2020  Faible risque  Survie sans progression   
Étude pilote sur l'hémi-ablation de prostate par curiethérapie focale
(NCT02643511)
Sydney 
2015/2025  Risque faible et intermédiaire  Faisabilité et morbidité  Mesure de la dosimétrie à 30jours postcuriethérapie 

 

Tableau 16 - Essais cliniques en thérapie focale par thermothérapie au laser interstitiel, radiofréquence, IRE ou radiothérapie stéréotaxique.
Nom (numéro d'enregistrement) et lieu  Date d'ouverture/fin  Population cible  Résultat principal  Critère principal de jugement 
Thermothérapie laser interstitiel focalisée          
Thermothérapie laser interstitielle focalisée avec fusion IRM pour les cancers de prostate
(NCT01094665)
Toronto 
2009/2016  Risque faible et intermédiaire  Morbidité   
Thermothérapie laser interstitielle dans les cancers de prostate
(NCT02243033)
Indian Wells 
2010/2016  Risque faible et intermédiaire  Morbidité  Événements indésirables 
Ablation de la prostate par thermothérapie laser interstitielle focalisée guidée par l'IRM
(NCT02200809)
Pays-Bas 
2014/2019  Risque faible et intermédiaire  Contrôle de la maladie  Biopsies ciblées avec IRM 
Ablation du tissu prostatique par thermothérapie laser interstitielle focalisée
(NCT02357121)
Los Angeles 
2015/2016  Risque faible et intermédiaire  Morbidité  Événements indésirables 
Ablation des cancers de prostate par thermothérapie laser interstitielle focalisée
(NCT02600156)
Rochester 
2015/2018  Risque faible et intermédiaire  Faisabilité et Morbidité  Biopsies 
Photothérapie dynamique          
Pas d'études en cours         
Radiofréquence          
Cancer de prostate traité par ablation focalisée guidé par IRM
(NCT02303054)
New York 
2014/2016  Risque faible ou intermédiaire  Contrôle de la maladie  Biopsies ciblées 
Ablation focale de la prostate par radiothérapie
(NCT02328807)
Tampa 
2014/2016  Risque faible ou intermédiaire  Contrôle de la maladie  Biopsies 
Ablation de la prostate par radiofréquence (ProRAFT)
(NCT02294903)
Londres 
2015/2020  Risque faible ou intermédiaire  Contrôle de la maladie   
Électroporation          
Étude randomisée multicentrique : ablation par électroporation irréversible pour les cancers de prostate localisés
(NCT01835977)
Pays Bas 
2015/2019  Risque faible et intermédiaire  Morbidité  Questionnaires IPSS, IIEF-5, FACT-P 
Radiothérapie stéréotaxique          
Radiothérapie stéréotaxique guidée par IRM pour les patients ayant un cancer de prostate de risque faible et intermédiaire
(NCT02163317)
Maryland, États-Unis 
2014/2017  Risque faible et intermédiaire  Tolérance  Questionnaire EPIC 

 

 
 

Références

 

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