Mise au point sur les nouvelles techniques chirurgicales et interventionnelles dans la prise en charge de l’obstruction sous-vésicale liée à l’hyperplasie bénigne de la prostate

12 avril 2021

Auteurs : J. Wilisch, B. Pradere, V. Misrai, H. Baumert, S. Doizi, S. Lebdai, N.B. Delongchamps, A. Benchikh, E.D. Negra, M. Fourmarier, A. Chevrot, Y. Rouscoff, P.E. Theveniaud, S. Vincendeau, A. Descazeaud, J. Gas, G. Robert, Comité des troubles mictionnels de l’homme de l’Association française d’urologie
Référence : Prog Urol, 2021, 5, 31, 266-274
Introduction

De nombreuses techniques dites mini-invasives ont émergé ces dernières années dans le traitement chirurgical de l’obstruction due à l’hyperplasie bénigne de la prostate (HBP). L’objectif de cet article était de faire le point sur leurs évolutions et leurs résultats respectifs.

Matériel et méthode

Une revue cohérente de la littérature entre 2013 et 2020 a été réalisée par un panel d’experts nationaux de la chirurgie de l’HBP. Les données ont ensuite été discutées par l’ensemble des co-auteurs afin d’obtenir un consensus vis-à-vis des articles sélectionnés et de leur analyse. Un état des lieux a enfin été rédigé pour proposer une vue d’ensemble de ces avancées technologiques et de leur disponibilité en France.

Résultats

Le traitement de l’obstruction sous-vésicale liée à l’HBP s’est beaucoup diversifié ces 5 dernières années. L’inventaire comporte 5 nouvelles technologies permettant aujourd’hui une désobstruction transurétrale non ablative (UROLIFT®, ITIND®), transurétrale ablative (REZUM®), transurétrale ablative avec assistance robotique (AQUABEAM®) ou endovasculaire par embolisation des artères prostatiques. Seul l’UROLIFT® est considérée comme une technologie établie dans les dernières recommandations de l’EAU. Les quatre autres sont en cours d’évaluation et des recommandations européennes n’ont été émises uniquement pour deux d’entre eux, l’AQUABEAM® et l’embolisation des artères prostatiques.

Conclusion

Ces nouvelles techniques mini-invasives ont pour but d’augmenter les options thérapeutiques pour la prise en charge de l’HBP afin de proposer une prise en charge plus adaptée aux souhaits du patient. Certaines se positionnent en alternative au traitement chirurgical, d’autres à la place du traitement médical ou entre le traitement médical et chirurgical. Ces technologies ne sont pas toutes au même niveau de développement, d’évaluation et de niveau de preuve mais ont en commun une diffusion restreinte en France, compte tenu notamment de leur coût. Leur utilisation au sein d’études validées permettra de positionner leur utilisation ultérieure de façon plus précise.




 




Introduction


La prise en charge chirurgicale de l'obstruction sous-vésicale liée à une hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est en évolution constante depuis une quinzaine d'années. D'abord avec le développement du courant bipolaire et des techniques lasers, puis, plus récemment, avec de nouvelles techniques interventionnelles mini-invasives qui visent à remplacer les techniques classiques dans certaines de ses indications. Ces techniques innovantes, permettent une prise en charge le plus souvent ambulatoire, souvent sous anesthésie locale, parfois sans sonde urinaire. Elles viennent le plus souvent se positionner entre le traitement médical et le traitement chirurgical avec une efficacité souvent intermédiaire mais une morbidité moindre que la chirurgie. Le développement s'est porté sur les techniques permettant une désobstruction endoscopique avec ou sans ablation de tissu prostatique, de procédures semi-automatisées par assistance robotique ou encore la radiologie interventionnelle avec embolisation des artères prostatiques.


L'objectif de cet article était de proposer un état des lieux sur les différentes techniques émergentes en alternative aux chirurgies conventionnelles de l'HBP (Tableau 1).


Matériel et méthode


Une revue compréhensive de la littérature a été réalisée en utilisant les moteurs de recherche PUBMED, EMBASE et Web of Science. Les mots clés utilisés pour la recherche comprenaient : « BPH » ; « benign prostatic hyperplasia » ; « AQUABEAM » ; « UROLIFT » ; « Prostate embolization » ; « REZUM » ; « ITIND ». Dans le cadre d'une revue compréhensive de la littérature et à la différence d'une revue systématique, nous n'avons inclus dans notre article que les études princeps ou faisant référence sur chacune des techniques. Les articles sélectionnés pour chaque technique ont ensuite été évalués par un panel d'experts nationaux pratiquant ces interventions. L'ensemble des données ont ensuite été discutées entre l'ensemble des co-auteurs afin d'obtenir un consensus vis-à-vis des articles sélectionnés et de leur analyse. Un état des lieux a enfin été rédigé pour proposer une vue d'ensemble de ces avancées technologiques et de leur disponibilité en France.


Résultats


Techniques non ablatives et dispositifs implantables


Deux dispositifs implantables ont été présentés ces dernières années, UROLIFT® implant permanent mis en place au niveau des lobes prostatiques et ITIND®, implant temporaire mis en place en arrière du col vésical, dans l'urètre prostatique. UROLIFT® est le premier implant prostatique permanent développé et commercialisé à large échelle. De nombreuses études ont été publiées avec un niveau de preuve élevé et des recommandations d'utilisation par la plupart des sociétés savantes. Le processus de mise sur le marché français et de remboursement est actuellement en cours. L'ITIND est moins avancé dans son développement mais dispose déjà d'un marquage CE qui permet son utilisation en France et sur le marché européen.


UROLIFT®


UROLIFT® (UROLIFT® System, NeoTract, Inc., Pleasanton, CA, USA) est un système mini-invasif, constitué de deux implants métalliques reliés par un fil de polypropylène prenant appui sur la capsule prostatique et dans la lumière urétrale. Le fil tendu entre les deux implants exerce ainsi une compression des lobes prostatique et libérant la lumière de l'urètre prostatique. C'est une technique non-ablative, sans aucune action thermique, qui n'entraîne pas de nécrose du tissu prostatique du fait de son action purement mécanique. Les implants sont positionnés à l'aide d'un applicateur introduit par cystoscopie. L'intervention peut être pratiquée en consultation sous anesthésie locale (instillation urétrale de gel de xylocaïne). Deux à quatre implants sont généralement nécessaires pour obtenir une ouverture suffisante de l'urètre prostatique mais ce nombre peut varier selon la taille et la conformation de la prostate. La mise en place d'une sonde vésicale en fin d'intervention n'est pas systématique.


Le dispositif a été approuvé par la FDA en 2013 sur la base d'une étude contrôlée contre placebo [1] avec des suivis publiés à trois [2] et cinq ans [3]. 206 patients présentant des symptômes du bas appareil urinaire ont été randomisés 2/1 contre une procédure de simulation d'intervention (placebo) consistant en une cystoscopie avec simulation du son de la gâchette (volume prostatique 30-80ml, exclusion des patients avec un lobe médian). La réduction du score IPSS était significativement plus marquée dans le groupe traitement (11,1±7,67 vs 5,9±7,66 ; p =0,003) confirmant la supériorité par rapport au placebo. L'effet persistait dans le temps avec une amélioration des scores fonctionnels et de qualité de vie (QdV) : IPSS, QDV, BPHII et Qmax de respectivement 36 %, 50 %, 52 %, and 44 %. Après 5 ans de suivi, le taux de retraitement était de 13,6 %. Les effets secondaires étaient faibles à modérés et le plus souvent transitoires, s'estompant progressivement durant les premiers mois (dysurie 9 %, douleur pelvienne 6 %, hématurie 4 %, urgence mictionnelle 3 %, rétention urinaire 0,4 %). Aucun impact sur l'érection ou l'éjaculation n'a été rapporté [3, 4, 5, 6]. Plusieurs études ont évalué la faisabilité d'un traitement chirurgical endoscopique (laser ou résection endoscopique) après échec d'un traitement pas UROLIFT®. Ces études ont concerné assez peu de patients et leur méthodologie est critiquable mais il semble que ces traitements ne posent pas de difficulté particulière [7, 8].


Le dispositif a également été comparé à la résection transurétrale de prostate (RTUP) dans l'étude européenne BPH6. Il s'agissait d'une étude prospective ayant randomisé 80 patients suivis pendant 12 [9] puis 24 mois [10] dans dix centres européens. L'IPSS incluant la question de qualité de vie et le Qmax étaient améliorés dans les deux bras deux ans après l'intervention. Bien que l'amélioration du Qmax et de l'IPSS étaient plus importants dans le groupe RTUP (−9,2 vs −15,3, p =0,004 ; Qmax : +5ml/s vs +15,8ml/s, p =0,002) le score qualité de vie urinaire était similaire dans les deux groupes. En revanche, l'UROLIFT® présentait des résultats significativement supérieurs concernant la vitesse de récupération et la préservation de la sexualité (MSHQ-EjD : 0,3 vs −4,0, p <0,001 ; anéjaculation : 0 % vs 60,6 %, p <0,001). Ces effets étaient durables dans le temps [9, 10].


De par son efficacité intermédiaire, l'UROLIFT® se positionne entre le traitement médical et la chirurgie. Les avantages observés sont : la facilité du geste, ne nécessitant le plus souvent pas d'anesthésie générale, la vitesse de récupération des patients et l'absence d'effet secondaire sur la fonction sexuelle. Par contre la présence d'un lobe médian ou d'une hypertonie du col vésical limitent l'indication. Ces observations sont basées sur des données robustes qui ont conduit à un avis favorable de la HAS pour l'utilisation de ce dispositif en France qui devrait prochainement conduire à son inscription à la liste des actes médicaux puis à l'obtention d'un remboursement.


Actuellement, le prix des implants UROLIFT® commercialisés en France est d'environ 500 € HT par implant ce qui correspond à un coût de 2000 € HT par patient (pour une moyenne de 4 implants) non remboursés. Une étude médico-économique devrait débuter en France en septembre 2020 afin de mieux préciser l'impact financier de ce dispositif dans le système de santé français (étude ECOLIFT) et ses possibilités de remboursement.


i-TIND®


(ITIND, Temporary Implanted Nitinol Device, Medi-Tate ltd, Hadera, Israel). Il s'agit d'un dispositif implantable temporaire en nitinol permettant de réaliser plusieurs incisions cervicoprostatiques (ICP) grâce à l'ischémie du tissu prostatique provoquée par le stent laissé en place pendant quelques jours. Le stent est positionné au cours d'une cystoscopie rigide ou souple qui peut se faire sous anesthésie locale (gel de xylocaïne) en ambulatoire. Les auteurs des études sur l'ITIND rapportent un apprentissage rapide et une technique reproductible [11].


Dans sa dernière version, le dispositif implantable présente trois brins qui se placent à 12h, 5h et 7h sur une longueur de 5cm et 3,5cm de diamètre entre le col vésical et le véru montanum. Le dispositif est maintenu au niveau de l'urètre prostatique par une encre placée à 6h et qui évite sa migration. Le dispositif est relié à un fil en nylon qui permet de le retirer en consultation 5 à 7jours après sa mise en place.


À ce jour, uniquement deux cohortes non comparatives ont évalué ce dispositif médical [11, 12, 13]. Porpiglia et al. [11] ont évalué un dispositif de première génération (à 4 brins) chez 32 patients avec un suivi de 12 mois. L'objectif était d'évaluer l'efficacité du dispositif sur les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU). Les patients, d'une moyenne d'âge de 69 ans, présentaient un faible volume prostatique (volume moyen : 29,5±7,4ml) associé à un faible débit maximal (Qmax moyen=7,6ml/s) et un IPSS moyen à 19. L'ensemble des patients avaient déjà un alpha-bloquant et près de la moitié (46 %) étaient sous bithérapie. La mise en place du dispositif a pu être réalisée sans complication intraopératoire, sous sédation légère à l'aide d'un cystoscope rigide en 5,8minutes en moyenne. La durée médiane d'hospitalisation était de 1 jour, sans réadmission avant le retrait du matériel. Quatre patients (12,5 %) ont présenté des complications : une incontinence urinaire secondaire à la migration du dispositif (sans persistance après son retrait), un abcès prostatique, une infection urinaire et une rétention aiguë (RAU).


Après 3 mois de suivi, le score IPSS, l'index de qualité de vie urinaire et la débimétrie, étaient significativement améliorés et le traitement médical préopératoire était arrêté chez tous les patients.


Avec un suivi de trois ans [12] l'amélioration moyenne du Qmax était de 41 % et la réduction du score IPSS de 19 %. Aucun patient n'avait nécessité de prise en charge chirurgicale, bien que 9 % aient repris un traitement alpha-bloquant. Aucune altération de la sexualité n'a été rapportée dans cette étude.


Le dispositif de seconde génération a été évalué, avec un suivi de 12 mois, sur une cohorte multicentrique de 81 patients (dispositif actuellement commercialisé) [13]. L'âge moyen était de 65 ans avec un volume prostatique moyen de 40,5ml L'ensemble des interventions ont été réalisées en ambulatoire. Aucune complication postopératoire > 2 selon Clavien-Dindo n'a été rapportée mais 8 patients (9,9 %) ont présenté une rétention aiguë dont 5 alors que le dispositif était encore en place et 3 après le retrait du dispositif. Au terme du suivi, 10 patients (12,3 %) étaient perdus de vue, 1 avait nécessité l'ablation du dispositif, et 2 avaient été opérés d'une RTUP.


À ce jour, seul ces deux études de cohorte ont été publiées et bien que les résultats soient très encourageants, l'absence de groupe contrôle, le faible nombre de patients inclus et les nombreux biais méthodologiques de ces études ne permettent pas de proposer ce traitement en dehors d'une étude de recherche clinique. Une autre étude observationnelle multicentrique européenne incluant 200 patients sur 12 mois est actuellement en cours (étude MT-06). Les patients seront réévalués à 2 et 3 ans. L'objectif principal est d'évaluer l'effet sur l'IPSS, les objectifs secondaires étant l'évolution du Qmax, l'évaluation de la satisfaction, des effets sur la sexualité et la sécurité du dispositif. À notre connaissance, une seule étude comparative contre placebo a été initiée en 2015 sans être publiée à ce jour. ITIND dispose d'un marquage CE. Le dispositif est distribué par Olympus (Olympus S.A.S., Rungis, France) et vendu à un prix autour de 1200 € HT sans être pris en charge par la sécurité sociale.


Traitements ablatifs


Deux autres dispositifs innovants permettant une réduction du volume prostatique sont aujourd'hui commercialisés en France après marquage CE. Le REZUM® qui utilise de la vapeur d'eau pour entraîner une nécrose tissulaire, et l'AQUABEAM® qui utilise un jet d'eau à haute pression pour réséquer la zone de transition prostatique au cours d'une intervention semi-automatisée.


REZUM®


Le dispositif REZUM® (Boston Scientific S.A.S, Voisins-le-Bretonneux, France) permet l'injection durant neuf secondes de vapeur d'eau sous pression diffusant dans la prostate et entraînant secondairement une nécrose tissulaire. Le nombre d'injections à réaliser dépend du volume prostatique. Il est également possible de traiter un lobe médian. En pratique, l'intervention qui peut se dérouler sous anesthésie locale consiste à réaliser des injections de vapeur dans chaque lobe en restant à distance centimétrique du col vésical et du veru montanum. Le traitement entraîne dans un premier temps un Å“dème de la glande prostatique qui impose la mise en place d'une sonde urinaire pour 48 à 72heures au moins.


McVary et al. ont publié une étude randomisée multicentrique portant sur 197 patients randomisés 2 :1 versus un geste simulé avec un suivi initial de 12 mois [14]. Seuls les patients du bras traitement ont été suivis plus de 3 mois. L'actualisation des données à 4 ans [15] montrait un taux de retraitement chirurgical de 4,4 % et un taux de retraitement médical de 5,2 %. L'amélioration moyenne de l'IPSS était de 11 points à 1 an (52 % d'amélioration p <0,0001) restant stable dans le temps à 4 ans. Les patients ayant des symptômes sévères avaient une amélioration du score IPSS similaire à ceux qui avaient des symptômes modérées (46,9 % versus 46,1 %). L'amélioration moyenne du Qmax était de 5,5ml/s à 12 mois et de 4,2ml/s à 4 ans.


Les complications post opératoires étaient principalement mineures et spontanément résolutives en 3 semaines, elles étaient majoritairement représentées par la dysurie (16,9 %), l'hématurie (11,8 %), l'urgenturie (5,9 %), la rétention aiguë d'urine (3,7 %) et l'infection urinaire (3,7 %).


À ce jour, il n'existe aucune étude évaluant l'efficacité du REZUM® en comparaison avec les traitements médicaux ou chirurgicaux de référence. C'est pour pallier à ce manque qu'une analyse rétrospective a été conduite entre les données de l'étude de McVary présentée ci-dessus et celles de l'étude MTOPS (Medical Therapy Of Prostatic Symptoms) publiée il y a plusieurs années [16]. D'après cette comparaison indirecte il semblerait que le traitement par REZUM® serait plus efficace qu'une monothérapie Doxazosine ou Finasteride et aussi efficace qu'une bithérapie médicale tout en étant plus durable dans le temps et en ayant un moindre impact sur la sexualité. Sur le plan de la sexualité, le traitement par REZUM® ne modifiait pas la satisfaction sexuelle globale, il n'existait pas de retentissement significatif sur la libido, la fonction érectile ou l'éjaculation. Néanmoins, 10 % des patients rapportaient une diminution du volume de l'éjaculat. La bithérapie médicamenteuse avait un répercussion plus importante avec une dégradation significative chez environ 10 % des patients de la libido, de la fonction érectile, de l'éjaculation et de la satisfaction sexuelle globale [17].


Dans l'attente d'une étude randomisée comparant directement le traitement mini-invasif au traitement médical il n'est néanmoins pas possible de conclure sur ce point.


En France, cette technique est disponible dans certains centres ou dans le cadre d'une étude clinique multicentrique nationale comparant le REZUM® à la bithérapie médicamenteuse chez des patients non satisfaits du traitement alpha-bloquant qui devrait démarrer dans le courant de l'année 2021 dans environ 20 centres.


Économiquement, le coût complet d'un traitement par le système REZUM® est en cours d'évaluation. Le tarif proposé est de 1200 euros HT par procédure, avec généralement une mise à disposition du générateur, permettant une prise en charge pour un établissement hospitalier grâce au GHS en ambulatoire.


AQUABEAM®


Le procédé d'aquablation est une autre technique ablative (AQUABEAM® PROCEPT BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA) permettant une désobstruction mécanique de la zone de transition prostatique à l'aide d'un jet d'eau à haute pression piloté sous assistance robotique et contrôle échographique. De ce fait il ne s'agit pas d'une technique mini-invasive comme celles décrites plus haut, mais plutôt d'une technique ablative qui permet la résection d'un volume conséquent de tissu prostatique comme pour la résection endoscopique ou les techniques laser. Ce tissu peut également faire l'objet d'une analyse anatomopathologique. L'objectif initial de cette technique décrite en 2015 était de diminuer de façon reproductible le risque de dysfonction éjaculatoire post opératoire [18].


Le geste est pratiqué sous anesthésie générale ou rachi-anesthésie. La sonde d'échographie endorectale est maintenue par un bras articulé fixé à la table opératoire. Un second bras articulé maintient l'endoscope en position dans l'urètre prostatique. Le chirurgien paramètre la zone à traiter sur les images échographiques de la console de commande puis l'aquablation est réalisée automatiquement en 4 à 8minutes en moyenne, pour une durée opératoire totale de 33 à 57minutes [19, 20, 21, 22, 23]. L'optique est restérilisable, mais la pièce à main est à usage unique.


Le système AQUABEAM® a été approuvé par la FDA en 2017 suite aux résultats de l'étude « WATER » au cours de laquelle 181 patients présentant un volume prostatique inférieur à 80ml ont été randomisés 2:1 versus RTUP [19]. Cette étude a confirmé la non-infériorité de l'aquablation par rapport à la résection endoscopique avec deux critères de jugement principaux, le score IPSS à 6 mois et le taux de complications Clavien-Dindo 1 à 3 persistant. La durée opératoire était équivalente (33 vs. 36min ; p =0,27) mais le temps de résection était inférieur avec l'aqua-ablation (4 vs 27min ; p <0,0001). Les complications Clavien-Dindo 1-2 persistantes ou > 2 ainsi que le taux de troubles de l'éjaculation étaient nettement inférieurs dans le groupe de patients traités par aquablation (26 vs 42 %, p =0,01 ; 10 vs 36 %). Les résultats fonctionnels étaient sensiblement identiques pour l'IPSS (−16,9 vs -15,1 ; p <0,0001 à 6 mois et −15,1 vs 15,1 à 12 mois ; p <0,0001) ainsi que pour les autres critères Qmax, résidu post mictionnel (RPM) et qualité de vie. Ces résultats ont pu être confirmés lors du suivi à 2 ans [20]. En revanche, il existait une tendance à un taux de réintervention supérieur à 2 ans avec l'aquablation sans que cela soit significatif (1,5 % vs 4,3 % ; p =0,42).


Une deuxième étude « Water 2 ou Open Water » prospective observationnelle, multicentrique, a évalué la technique d'aquablation sur des prostates de volumes plus importants (80-150ml). Cette étude a porté sur 101 patients, et a confirmé l'efficacité de la technique pour ces volumes prostatiques. Les auteurs ont toutefois rapporté dans cette étude la nécessité de 5 électrocoagulations secondaires (clavien 3), un taux de transfusion sanguine de 10 % en postopératoire et un taux de trouble de l'éjaculation de 19 % chez les hommes sexuellement actifs [21, 22].


L'étude Française-Water, conduite par 3 chirurgiens sans expérience préalable de la technique, a porté sur 30 patients présentant un volume prostatique inférieur à 80ml Cette étude a montré des résultats fonctionnels comparables aux études Water 1 et 2 avec toutefois un temps opératoire légèrement plus élevé. Le temps de sondage était de 43h (23-49h) et la durée moyenne d'hospitalisation de 2jours (2-4jours). Les taux de complications post opératoires de grade 2 ou 3 selon Clavien-Dindo étaient similaires à ceux de l'étude Water internationale (23 %). À un an, aucun retraitement, aucune incontinence urinaire d'effort ou trouble de l'érection n'ont été rapportés. En revanche, une dysfonction éjaculatoire de novo était rapportée dans 26,7 % des cas chez les patients sexuellement actifs [23].


L'un des avantages de l'aquablation par rapport à d'autres techniques chirurgicales pourrait être lié à sa facilité d'apprentissage et à sa très bonne reproductibilité, indépendamment du volume prostatique, y compris dans des mains inexpérimentées (courbe d'apprentissage très rapide). Un autre avantage semble être la rapidité du geste. Une études multicentrique récente comparant le temps opératoire entre l'aquablation, les techniques d'énucléation HoLEP, GreenLEP et ThuLEP ainsi que la vaporisation au laser Greenlight (PVP) retrouvait un avantage pour l'aquablation et ceci indépendamment du volume prostatique (Aquablation 0,16min/g, HoLEP 0,28min/g, GreenLEP et ThuLEP 0,32min/g, PVP 0,63min/g). Toutes les interventions étaient pratiquées par des chirurgiens expérimentés [24].


Enfin, cette technique pourrait permettre une meilleure préservation de la fonction éjaculatoire que la chirurgie endoscopique conventionnelle. Néanmoins, les données sur le taux de réintervention à moyen et long terme ne sont pas encore connues et l'évolution de la sexualité à distance de l'intervention doit être mieux évaluée. Enfin, les risques de saignement ne semblent significatifs surtout chez les patients présentant un volume prostatique >100ml [25]. Les modalités d'hémostase restent à améliorer (sélection des patients, traction ou coagulation mono- ou bipolaire en fin d'intervention) et rendent l'intervention pour le moment incompatible avec une prise en charge ambulatoire [25].


En France l'utilisation du système AQUABEAM® est sporadique et pour le moment réservée aux centres d'études. L'achat du robot et le prix des consommables n'est à ce jour pas en adéquation avec le GHS perçu par les structures de soins.


Embolisation des artères prostatiques


L'intervention consiste, lors d'une artériographie, à envoyer des microparticules de 300-500 μm, voir 100-300μm dans les artères prostatiques afin de dévasculariser partiellement la prostate pour obtenir une réduction de volume. L'abord vasculaire se fait par ponction d'une artère radiale ou fémorale sous anesthésie locale, le plus souvent en ambulatoire.


De nombreuses études ont été récemment publiées mais il s'agit pour la plupart d'entre elles d'évaluations rétrospectives de faible niveau de preuve comme décrit dans une revue systématique et une méta-analyse de treize études portant sur 1254 patients embolisés entre 2014 et 2017. Le traitement a permis une réduction de l'IPSS de 67 %, de la qualité de vie de 64 % et une réduction du volume de la prostate de 26 %. La qualité de vie, l'IPSS, le volume de la prostate, le PVR et l'IIEF ont été maintenus à trois ans [26].


Une autre revue rétrospective de 93 patients traités par embolisation pour des prostates de plus de 80ml retrouvait des évolutions significatives à 12 mois du volume prostatique de 141ml à 98ml (−31 % ; p <0,01), IPSS de 22 à 7 (−68 % ; p <0,01), de la QDV de 4,4 à 1,3 (−71 % ; p <0,01), du Qmax de 7,7 à 12,8ml/s (+ 66 % ; p <0,01) et du RPM de 196ml à 61ml (−69 % ; p <0,01) [27]. Une seule complication ≥ Clavien-Dindo 2 était décrite (AVC). Plusieurs études ont comparé l'embolisation des artères prostatiques à une RTUP. Le registre UK-ROPE a comparé l'embolisation à la RTUP avec appariement haute propension de 305 patients pris en charge dans 17 centres à travers le Royaume-Uni. Cette étude a mis en évidence une amélioration des scores IPSS et QdV après embolisation, même si les effets étaient plus marqués après RTUP tout en permettant une durée d'hospitalisation plus courte et un retour à la vie normal plus rapide [28]. On notait un taux de réintervention à 12 mois de 20 % après embolisation contre 5,6 % après RTUP et deux cas d'ulcères péniens après embolisation. Les causes principales pour une réintervention étaient une embolisation unilatérale, la présence d'un lobe médian et un petit volume prostatique [28].


Une étude randomisée de non-infériorité incluant 99 patients a comparé l'embolisation à la RTUP [29]. Après 12 semaines le score IPSS a baissé de −9,23 points après embolisation contre −10,77 après RTUP (p =0,17). À 12 semaines, l'embolisation était moins efficace que la RTUP en ce qui concerne le débit maximal (5,19 vs. 15,34ml/s ; p <0,001) le RPM (−86,36 vs. −199,98mL ; p =0,003) et la réduction du volume prostatique (−12,17 vs. −30,27ml ; p <0,001). La durée d'intervention était plus élevée lors des embolisations. Par contre le nombre d'événements indésirables était en faveur de l'embolisation (36 vs. 70 ; p =0,003) bien que la gravité des complications soient similaires (Clavien 1, 2 et 3 embolisation vs. RTUP : 71,4 %, 22,9 % et 5,7 % vs. 64,5 %, 24,2 % et 11,3 % ; p =0,44). Les pertes sanguines étaient plus faibles à 24h (−4,3g/l vs. 13,8g/l ; p <0,001) ainsi que la durée d'hospitalisation et la durée de sondage (2,2 vs. 4,2 ; p <0,001 et 1,3 vs. 3,3 ; p <0,001).


Une étude randomisée 1 :1 embolisation versus RTUP sur 114 patients entre 2007 et 2012 décrit une amélioration similaire des valeurs pré-interventionnelles sur les critères fonctionnelles IPSS, QDV, Qmax et RPM à 12 et 24 mois dans les deux groupes (p =0,001). L'évolution étaient par contre plus lente suite aux embolisations avec une différence significative en faveur de la RTUP à 1 et 3 mois (p =0,001). La baisse du taux de PSA et du volume prostatique étaient elles aussi plus marquées suite aux RTUP (p <0,05) tout au long de l'observation.


Une autre étude prospective randomisée entre embolisation standard et RTUP sur 30 patients puis comparée à une technique d'embolisation optimisée (PErFecTED) retrouvait une amélioration significative de l'IPSS, de la QDV, du volume prostatique et du Qmax dans tous les groupes. RTUP et l'embolisation PErFecTED ont tous deux entraîné un score IPSS significativement inférieur à l'embolisation standard mais n'étaient pas significativement différent l'un de l'autre. L'augmentation du Qmax et la réduction du volume prostatique était en revanche meilleurs dans le groupe RTUP [30].


Dans une métaanalyse sur trois études randomisées et 13 études non comparatives comprenant au total 1047 patients, l'embolisation entraînait plus d'événements indésirables que le traitement endoscopique (41,6 % vs. 30,4 %, p =0,044) [31]. La fréquence des rétentions urinaires après les interventions était significativement plus élevée dans le groupe embolisation (9,4 % vs. 2,0 %, p =0,006). Une revue des complications par Moreira et al. a pu décrire des dissections de l'artère iliaque, des troubles de l'érection dus au passage de microparticules dans les corps caverneux et des nécroses d'organes adjacents telle la vessie, le rectum, le pelvis ou la verge gland) [32].


Une autre métanalyse plus récente sur quatre études portant sur 506 patients ne retrouvait toutefois aucune différence significative concernant les complications et l'IPSS postopératoire (p > 0,05 resp. p =0,05) mais montrait que le Qmax était significativement plus élevé et le volume prostatique postopératoire significativement plus réduit dans le groupe RTUP que suite à une embolisation (p <0,05 dans les 2 cas) [33]. Le temps opératoire était significativement plus court dans le groupe RTUP (p <0,05). Par contre la QdV postopératoire était moins impactée suite à une embolisation (p <0,05).


Récemment le premier essai randomisé contre placébo a été publié par Pisco et al. Au total, 80 hommes ont été randomisés 1: 1 pour recevoir un traitement actif ou simulé. À 6 mois, les patients du bras embolisation avaient une amélioration significative de l'IPSS, avec une différence de changement par rapport à l'inclusion de 13,2 points (p < 0,0001) et un meilleur score IPSS-QoL à 6 mois (différence : 2,1 ; p < 0,0001)) que dans le bars placébo. La différence moyenne concernant le Qmax était de 4,2ml/s (p =0,005), RPM 61ml (p =0,03) et volume prostatique 17 cm3 (p =0,002) [34].


L'embolisation des artères prostatiques est une technique de radiologie interventionnelle pouvant être une alternative dans des cas sélectionnés, en particulier chez les patients âgés avec des comorbidités importantes ayant une prostate de gros volume. Cette technique présenterait aussi un intérêt chez les patients présentant une hématurie majeure ayant pour origine l'adénome prostatique [28, 35, 36]. Les recommandations de l'EAU prennent en compte cette option thérapeutique[37]. Les critères de sélections pour les traitements électifs ne sont toutefois pas établis. L'embolisation semble sûr et efficace dans les mains de praticiens expérimentés, même si le temps d'intervention est plus long qu'une RTUP et le taux de retraitement ainsi que de rétention urinaire semble plus élevé que pour les techniques établies. De plus s'agissant d'une intervention de grande technicité, avec un risque de complication non négligeable l'expérience et la formation spécifique du radiologue sont primordiales [31, 32, 36].


Conclusion


L'arsenal thérapeutique pour la prise en charge de l'obstruction sous-vésicale liée à l'HBP s'est nettement développé durant les cinq dernières années. Ces techniques mini-invasives permettent désormais d'individualiser le traitement, de mieux préserver la sexualité, d'accélérer la récupération, de standardiser le geste technique et de limiter les risques de complications. Néanmoins, l'efficacité fonctionnelle de la plupart de ces techniques reste inférieure à celle de la chirurgie de désobstruction traditionnelle et leur accessibilité est limitée par l'absence de prise en charge par l'assurance maladie.


Déclaration de liens d'intérêts


J. Wilisch est formateur pour EDAP-TMS.


B. Pradere est investigateur pour l'étude SOAP, orateur pour IPSEN, Ferring, Astellas, Pierre Fabre et consultant pour Janssen.


G. Robert est formateur pour EDAP_TMS et Lumenis, consultant pour Teleflex Neotract, et investigateur principal d'une étude clinique financée par Teleflex Neotract (étude ECOLIFT).


V. Misrai est consultant pour Procept Biorobotics.


N. Barry Delongchamps est investigateur dans l'étude MT-06.


A. Benchikh est orateur pour IPSEN.


E. Della Negra est consultant pour Boston Scientific et IPSEN, Orateur pour Sanofi, investigateur pour l'étude Medi-Tate, investigateur pour l'étude SOAP.


A. Descazeau est consultant pour Bouchara Recordati, Mylan et Pierre Fabre.


S. Doizi est consultant pour Coloplast et orateur pour Boston Scientific.


S. Lebdai est investigateur pour l'étude SOAP et consultant pour Janssen.


M. Fourmarier est formateur pour Boston et EDAP-TMS.


P.E. Theveniaud est formateur pour MTEC-Company.


S. Vincendeau est formateur pour Boston Scientific.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Résumé des nouvelles techniques chirurgicales et interventionnelles dans la prise en charge de l'obstruction sous-vésicale liée à l'hyperplasie bénigne de la prostate.
  Technique  Indication/limitation  Accessibilité 
UROLIFT®  Implant transcapsulaire comprimant les lobes prostatiques  + Rapidité du geste
+ Anesthésie locale
+ Faible risque peropératoire
+ Préservation de la fonction sexuelle
− Indication restreinte en cas d'hypertonie du col vésical, volumineux lobe médian, haut volume prostatique 
FDA : approuvé
Marquage CE : oui
HAS : AMM
Acte CCAM : en cours
Actuellement acte hors-nomenclature 
I-TIND®  Stent temporaire provoquant une incision cervicoprostatique  + rapidité du geste
+ traitement sous anesthésie locale
− études manquantes
− tolérance de l'implant 
FDA : approuvé
Marquage CE : oui
HAS : non 
REZUM®  Injection de vapeur d'eau provoquant une nécrose tissulaire  + Rapidité du geste
+ Possibilité de traitement du lobe médian
− Études randomisées en cours 
FDA : Approuvé
Marquage CE : oui
HAS : non
Accessible dans le cadre d'études, acte hors-nomenclature 
AQUABEAM®  Ablation de la zone de transition à l'aide d'un jet d'eau haute pression sous assistance robotique  + Reproductibilité du geste
+ Rapidité du geste
+ Analyse anatomopathologique
+ Préservation de l'éjaculation
− Risque hémorragique
− Taux de réintervention en cours d'évaluation 
FDA : approuvé
Marquage CE : oui
HAS : non
Accessible dans le cadre d'études, acte hors-nomenclature 
Embolisation des artères prostatiques  Dévascularisation partielle de la prostate par embolisation  + Patient aux comorbidités importantes
+ Prostate de gros volume
− Durée d'intervention longue
− Irradiation
− Technicité importante
− Taux de réintervention
− Risque de rétention urinaire 
Acte CCAM 



Légende :
FDA : Food and Drug Administration ; HAS : Haute Autorité de Santé ; CCAM : classification commune des actes médicaux.


Références



Roehrborn C.G., Gange S.N., Shore N.D., Giddens J.L., Bolton D.M., Cowan B.E., et al. The prostatic urethral lift for the treatment of lower urinary tract symptoms associated with prostate enlargement due to benign prostatic hyperplasia: The L.I.F.T. study J Urol 2013 ;  190 : 2161-216710.1016/j.juro.2013.05.116 [cross-ref]
Roehrborn C.G., Rukstalis D.B., Barkin J., Gange S.N., Shore N.D., Giddens J.L., et al. Three year results of the prostatic urethral L.I.F.T. study Can J Urol 2015 ;  22 : 7772-7782
Roehrborn C.G., Barkin J., Gange S.N., Shore N.D., Giddens J.L., Bolton D.M., et al. Five year results of the prospective randomized controlled prostatic urethral L.I.F.T. study Can J Urol 2017 ;  24 : 8802-8813
Cantwell A.L., Bogache W.K., Richardson S.F., Tutrone R.F., Barkin J., Fagelson J.E., et al. Multicentre prospective crossover study of the "prostatic urethral lift" for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia BJU Int 2014 ;  113 : 615-62210.1111/bju.12540 [cross-ref]
Rukstalis D., Rashid P., Bogache W.K., Tutrone R.F., Barkin J., Chin P.T., et al. 24-month durability after crossover to the prostatic urethral lift from randomised, blinded sham BJU Int 2016 ;  118 : 14-2210.1111/bju.13666 [cross-ref]
Jones P., Rajkumar G., Rai B.P., Aboumarzouk O.M., Cleaveland P., Srirangam S.J., et al. Medium-term outcomes of UROLIFT® (minimum 12 months follow-up): evidence from a systematic review Urology 2016 ;  97 : 20-2410.1016/j.urology.2016.05.003 [inter-ref]
McAdams S., Funk J.T., Navetta A.F., El Tayeb M.M., Humphreys M.R. Holmium laser enucleation of the prostate after prostatic urethral lift surgery: feasibility and technical considerations from a multi-institutional case series J Endourol 2017 ;  31 : 774-77910.1089/end.2017.0224 [cross-ref]
Parikh K.A., Dora C.D. Holmium laser enucleation of the prostate after failed UROLIFT®: surgical considerations for the management of nonabsorbable implants Urology 2019 ;  132 : 21210.1016/j.urology.2019.06.027 [inter-ref]
Sønksen J., Barber N.J., Speakman M.J., Berges R., Wetterauer U., Greene D., et al. Prospective, randomized, multinational study of prostatic urethral lift versus transurethral resection of the prostate: 12-month results from the BPH6 study Eur Urol 2015 ;  68 : 643-65210.1016/j.eururo.2015.04.024 [cross-ref]
Gratzke C., Barber N., Speakman M.J., Berges R., Wetterauer U., Greene D., et al. Prostatic urethral lift vs transurethral resection of the prostate: 2-year results of the BPH6 prospective, multicentre, randomized study BJU Int 2017 ;  119 : 767-77510.1111/bju.13714 [cross-ref]
Porpiglia F., Fiori C., Bertolo R., Garrou D., Cattaneo G., Amparore D. Temporary implantable nitinol device (TIND): A novel, minimally invasive treatment for relief of lower urinary tract symptoms (LUTS) related to benign prostatic hyperplasia (BPH): Feasibility, safety and functional results at 1 year of follow-up BJU Int 2015 ;  116 : 278-28710.1111/bju.12982 [cross-ref]
Porpiglia F., Fiori C., Bertolo R., Giordano A., Checcucci E., Garrou D., et al. 3-Year follow-up of temporary implantable nitinol device implantation for the treatment of benign prostatic obstruction BJU Int 2018 ;  122 : 106-11210.1111/bju.14141 [cross-ref]
Porpiglia F., Fiori C., Amparore D., Kadner G., Manit A., Valerio M., et al. Second-generation of temporary implantable nitinol device for the relief of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia: results of a prospective, multicentre study at 1 year of follow-up BJU Int 2019 ;  123 : 1061-106910.1111/bju.14608 [cross-ref]
McVary K.T., Gange S.N., Gittelman M.C., Goldberg K.A., Patel K., Shore N.D., et al. Minimally invasive prostate convective water vapor energy ablation: a multicenter, randomized, controlled study for the treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia J Urol 2016 ;  195 : 1529-153810.1016/j.juro.2015.10.181 [cross-ref]
McVary K.T., Rogers T., Roehrborn C.G. RezÅ«m water vapor thermal therapy for lower urinary tract symptoms associated with benign prostatic hyperplasia: 4-year results from randomized controlled study Urology 2019 ;  126 : 171-17910.1016/j.urology.2018.12.041 [inter-ref]
Gupta N., Rogers T., Holland B., Helo S., Dynda D., McVary K.T. Three-year treatment outcomes of water vapor thermal therapy compared to doxazosin, finasteride and combination drug therapy in men with benign prostatic hyperplasia: cohort data from the MTOPS Trial J Urol 2018 ;  200 : 405-41310.1016/j.juro.2018.02.3088 [cross-ref]
McVary K.T., Gange S.N., Gittelman M.C., Goldberg K.A., Patel K., Shore N.D., et al. Erectile and ejaculatory function preserved with convective water vapor energy treatment of lower urinary tract symptoms secondary to benign prostatic hyperplasia: randomized controlled study J Sex Med 2016 ;  13 : 924-93310.1016/j.jsxm.2016.03.372 [cross-ref]
Faber K., De Abreu A.L.C., Ramos P., Aljuri N., Mantri S., Gill I., et al. Image-guided robot-assisted prostate ablation using water jet-hydrodissection: initial study of a novel technology for benign prostatic hyperplasia J Endourol 2015 ;  29 : 63-6910.1089/end.2014.0304 [cross-ref]
Gilling P., Reuther R., Kahokehr A., Fraundorfer M. Aquablation - image-guided robot-assisted waterjet ablation of the prostate: initial clinical experience BJU Int 2016 ;  117 : 923-92910.1111/bju.13358 [cross-ref]
Gilling P., Barber N., Bidair M., Anderson P., Sutton M., Aho T., et al. Two-year outcomes after aquablation compared to TURP: efficacy and ejaculatory improvements sustained Adv Ther 2019 ;  36 : 1326-133610.1007/s12325-019-00952-3 [cross-ref]
Desai M., Bidair M., Bhojani N., Trainer A., Arther A., Kramolowsky E., et al. WATER II (80-150mL) procedural outcomes BJU Int 2019 ;  123 : 106-11210.1111/bju.14360 [cross-ref]
Bhojani N., Bidair M., Zorn K.C., Trainer A., Arther A., Kramolowsky E., et al. Aquablation for benign prostatic hyperplasia in large prostates (80-150 cc): 1-year results Urology 2019 ;  129 : 1-710.1016/j.urology.2019.04.029 [inter-ref]
Misrai V., Rijo E., Zorn K.C., Barry-Delongchamps N., Descazeaud A. Waterjet ablation therapy for treating benign prostatic obstruction in patients with small- to medium-size glands: 12-month results of the First French Aquablation Clinical Registry Eur Urol 2019 ; 10.1016/j.eururo.2019.06.024
Nguyen D.-D., Misraï V., Bach T., Bhojani N., Lingeman J.E., Elterman D.S., et al. Operative time comparison of aquablation, greenlight PVP, ThuLEP, GreenLEP, and HoLEP World J Urol 2020 ; 1-710.1007/s00345-020-03137-8 [cross-ref]
Elterman D., Bach T., Rijo E., Misrai V., Anderson P., Zorn K.C., et al. Transfusion rates after 800 Aquablation procedures using various haemostasis methods BJU Int 2020 ; 10.1111/bju.14990
Malling B., Røder M.A., Brasso K., Forman J., Taudorf M., Lönn L. Prostate artery embolisation for benign prostatic hyperplasia: a systematic review and meta-analysis Eur Radiol 2019 ;  29 : 287-29810.1007/s00330-018-5564-2 [cross-ref]
Bhatia S., Sinha V.K., Harward S., Gomez C., Kava B.R., Parekh D.J. Prostate artery embolization in patients with prostate volumes of 80mL or more: a single-institution retrospective experience of 93 patients J Vasc Interv Radiol 2018 ;  29 : 1392-139810.1016/j.jvir.2018.05.012 [cross-ref]
Ray A.F., Powell J., Speakman M.J., Longford N.T., DasGupta R., Bryant T., et al. Efficacy and safety of prostate artery embolization for benign prostatic hyperplasia: an observational study and propensity-matched comparison with transurethral resection of the prostate (the UK-ROPE study) BJU Int 2018 ;  122 : 270-28210.1111/bju.14249 [cross-ref]
Abt D., Hechelhammer L., Müllhaupt G., Markart S., Güsewell S., Kessler T.M., et al. Comparison of prostatic artery embolisation (PAE) versus transurethral resection of the prostate (TURP) for benign prostatic hyperplasia: randomised, open label, non-inferiority trial BMJ 2018 ;  361 : k233810.1136/bmj.k2338
Carnevale F.C., Iscaife A., Yoshinaga E.M., Moreira A.M., Antunes A.A., Srougi M. Transurethral Resection of the Prostate (TURP) versus original and PErFecTED Prostate Artery Embolization (PAE) due to Benign Prostatic Hyperplasia (BPH): preliminary results of a single center, prospective, urodynamic-controlled analysis Cardiovasc Intervent Radiol 2016 ;  39 : 44-5210.1007/s00270-015-1202-4 [cross-ref]
Shim S.R., Kanhai K.J.K., Ko Y.M., Kim J.H. Efficacy and safety of prostatic arterial embolization: systematic review with meta-analysis and meta-regression J Urol 2017 ;  197 : 465-47910.1016/j.juro.2016.08.100 [cross-ref]
Moreira A.M., de Assis A.M., Carnevale F.C., Antunes A.A., Srougi M., Cerri G.G. A review of adverse events related to prostatic artery embolization for treatment of bladder outlet obstruction due to BPH Cardiovasc Intervent Radiol 2017 ;  40 : 1490-150010.1007/s00270-017-1765-3 [cross-ref]
Jiang Y-L, Qian L-J. Transurethral resection of the prostate versus prostatic artery embolization in the treatment of benign prostatic hyperplasia: a meta-analysis n.d. s12894-019-0440-1.
Pisco J.M., Bilhim T., Costa N.V., Torres D., Pisco J., Pinheiro L.C., et al. Randomised clinical trial of prostatic artery embolisation versus a sham procedure for benign prostatic hyperplasia Eur Urol 2020 ;  77 : 354-36210.1016/J.EURURO.2019.11.010 [cross-ref]
Chen J.-W., Shin J.H., Tsao T.-F., Ko H.-G., Yoon H.-K., Han K.-C., et al. Prostatic arterial embolization for control of hematuria in patients with advanced prostate cancer  :  (2017). 10.1016/j.jvir.2016.10.010
Overview | Prostate artery embolisation for lower urinary tract symptoms caused by benign prostatic hyperplasia | Guidance | NICE n.d.
S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M. Gacci, C. Gratzke, T.R.W. Herrmann, C. Mamoulakis, M. Rieken, M.J. Speakman, K.A.O. Tikkinen Guidelines Associates: M. Karavitakis, I. Kyriazis, S. Malde, V.I. Sakalis RU. EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms (LUTS), incl. Benign Prostatic Obstruction (BPO) n.d.






© 2020 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.