Mécanismes d’action de la rééducation périnéale pour l’incontinence urinaire de la femme

25 juin 2013

Auteurs : X. Deffieux, S. Billecocq, G. Demoulin, A.-L. Rivain, C. Trichot, T. Thubert
Référence : Prog Urol, 2013, 8, 23, 491-501
Objectif

Déterminer quels sont les mécanismes d’action prouvés de la rééducation périnéale dans le cadre de l’incontinence urinaire de la femme.

Méthode

Revue de la littérature sur PubMed, Embase, Cochrane Database, utilisant les mots clés : female  ; urinary incontinence  ; overactive bladder syndrome  ; stress urinary incontinence  ; bladder training  ; bladder diary  ; pelvic floor muscle training  ; pelvic floor rehabilitation  ; physiotherapy  ; cognitive therapies . Sur 2906 articles (études animales ou anatomiques exclues), 66 articles ont été retenus.

Résultats

Les études concernant les exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux ont montré une augmentation significative de la force de contraction de ces muscles et celle-ci était corrélée avec l’amélioration des scores d’incontinence urinaire et le pad-test (coefficient de corrélation r entre 0,23 et 0,34) pour les femmes ayant une incontinence urinaire à l’effort. Ces études n’ont pas observé d’augmentation de la pression de clôture urétrale maximum (PCUM), ni de correction de l’hypermobilité urétrale corrélée à l’amélioration de l’incontinence après les séances de rééducation. Les études concernant l’électrostimulation des muscles pelvi-périnéaux ont observé une augmentation de la force de contraction de ces muscles après rééducation et une diminution de l’intensité des contractions détrusoriennes, sans modification de la PCUM. Il existait très peu de données sur les mécanismes d’action précis du biofeedback et des thérapies cognitivo-comportementales.

Conclusion

Dans les études ayant évalué objectivement les mécanismes d’action de la rééducation périnéale, il a été observé que les exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux et l’électrostimulation entraînaient une augmentation de leur force de contraction, sans modifier la PCUM.




 




Introduction


On distingue deux grands types d'incontinence urinaire de la femme : l'incontinence urinaire à l'effort (IUE) et l'incontinence urinaire sur urgenturies (hyperactivité vésicale [HAV]) [1, 2]. Beaucoup de femmes rapportent également des fuites urinaires à l'effort associées à des fuites sur urgenturies (incontinence urinaire mixte). La continence urinaire de la femme implique de multiples facteurs musculaires (muscles striés du plancher pelvien et sphinctérien, musculature lisse du détrusor et du col vésical), neurologiques (innervation afférente et efférente sous la dépendance de noyaux médullaires et du centre principal de la miction (formation ponto-mésencéphalique), aires cérébrales exerçant une influence facilitatrice ou inhibitrice sur le centre mictionnel) et mécaniques (mobilité cervico-urétrale et soutien urétro-cervical). La physiopathologie de l'incontinence urinaire est multifactorielle faisant intervenir de façon plus ou moins conjuguée une hyperpression abdominale, une hypermobilité cervico-urétrale, une insuffisance sphinctérienne et des dysfonctionnements neuromusculaires [3, 4]. La physiopathologie de l'hyperactivité vésicale est elle-même complexe et variable d'une patiente à l'autre (hyperactivité détrusorienne, dysfonctions cognitives, dysfonctionnements neurosensoriels du système nerveux central, mauvaise intégration des stimuli) et périphérique (traitement erroné des messages en particulier en provenance des mécanorécepteurs (tenso-récepteurs) vésicaux) [5]. Le traitement non chirurgical de cette incontinence urinaire est donc souvent multimodal (réduction pondérale, anticholinergiques, estrogènes locaux et rééducation). La rééducation (au sens large) est le traitement de première intention de l'incontinence urinaire de la femme [6, 7]. Cette rééducation est elle-même multimodale s'attaquant aux différents mécanismes potentiellement impliqués dans l'incontinence : réduction pondérale, techniques cognitivo-comportementales, exercices de contraction musculaire volontaire du plancher pelvien, biofeedback, électrostimulation... Il a été montré dans de nombreux essais randomisés et méta-analyses que ces différentes composantes de la rééducation, guidées par un thérapeute, sont efficaces pour diminuer l'importance des fuites urinaires et améliorer la qualité de vie des femmes [8, 9, 10, 11, 12]. S'il existe de nombreuses théories sous-tendant et justifiant la pratique de cette rééducation, en revanche, les raisons réelles pour lesquelles cette rééducation est efficace demeurent très mal étudiées. Notre objectif était de faire une revue de la littérature sur cette thématique afin de déterminer par quels mécanismes d'action, la rééducation s'avérait efficace dans le cadre de l'incontinence urinaire de la femme.


Méthodologie


Ce travail s'appuie sur une revue de la littérature (PubMed, Cochrane database, EMBASE) jusqu'en mars 2013 (langue française et anglo-saxonne), études animales ou anatomiques exclues. Mots clés utilisés : female  ; urinary incontinence  ; overactive bladder syndrome  ; stress urinary incontinence  ; bladder training  ; bladder diary  ; pelvic floor muscle training  ; pelvic floor rehabilitation  ; physiotherapy  ; cognitive therapies . Au total, 2906 articles abordent ces concepts. Nous avons sélectionné les 67 articles focalisés sur les mécanismes physiopathologiques de la rééducation périnéale pour l'incontinence urinaire de la femme.


Nous avons retenu principalement les études randomisées ayant exploré, parallèlement à l'effet thérapeutique, les modifications objectives de la physiologie musculaire (nous avons exclu les études évaluant les paramètres musculaires uniquement par le testing périnéal) et urodynamique après rééducation et qui ont tenté d'étudier s'il existait une corrélation entre ces modifications et l'amélioration des paramètres cliniques objectifs de l'incontinence. Les paramètres musculaires étudiés étaient quasiment uniquement la force de contraction musculaire et ceux urodynamiques étaient la pression de clôture urétrale maximum (PCUM), la sensibilité, compliance et capacité vésicale, l'activité détrusorienne et les paramètres de la débitmétrie. Les paramètres cliniques objectifs de l'incontinence qui ont été étudiés, étaient le nombre et le volume des fuites, leur fréquence et leur quantification (padtest, score de symptômes).


L'évaluation de la corrélation entre l'évolution de ces différents paramètres avant et après rééducation est cruciale car il ne suffit pas de montrer qu'un traitement A diminue les fuites en moyenne dans une population et que la PCUM est augmentée en moyenne dans cette même population ; il faut aussi montrer qu'il existe une corrélation (évaluée par un coefficient de corrélation) entre la diminution des fuites et l'augmentation de la PCUM pour pouvoir conclure que le traitement A diminue les fuites par le biais d'une augmentation de la PCUM. Enfin il faut bien entendu que ce lien supposé soit sous-tendu par une logique physiopathologique elle-même fondée sur nos connaissances de la physiologie de la continence. Bien entendu, le caractère multifactoriel de l'incontinence et de la continence complique l'analyse des données expérimentales.


Résultats


Exercices de contraction volontaire des muscles du périnée


Effet sur la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux


La première question qu'il faut se poser concerne la capacité de ces exercices de contraction volontaire à aboutir à une augmentation de la force de contraction des muscles pelvi-périnaux (« renforcement musculaire »). Ce point a été un des mieux étudiés dans la littérature. Cinq études prospectives ont mesuré de façon objective (manométrie ou dynamométrie) la force de contraction avant et après une série d'exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux. Ces études ont toutes montré une augmentation significative de la force de contraction de ces muscles après la série de séances d'exercices chez des femmes se plaignant d'une incontinence urinaire à l'effort (y compris chez des nullipares sportives incontinentes) (Tableau 1) [13, 14, 15, 16, 17].


De surcroît, deux études ont montré qu'il existait une corrélation (certes faible car coefficient de corrélation r <0,5) entre l'augmentation de la force de contraction des muscles du plancher pelvien (évaluée par manométrie) et l'amélioration de l'incontinence (score d'incontinence urinaire et pad-test) (Tableau 2) [14, 15].


Quand on la compare aux autres techniques de rééducation (électrostimulation, cônes), la technique des exercices de contraction volontaire est celle qui entraîne la plus grande augmentation de force de contraction des muscles périnéaux [13].


L'effet de ces exercices sur l'endurance des muscles serait également intéressant à évaluer mais pour l'instant aucune étude ne s'y est intéressée de façon objective (certaines études s'y sont intéressées mais l'évaluation de l'endurance était réalisée uniquement par le toucher vaginal [testing musculaire]).


Effet sur la mobilité cervico-urétrale


Une étude d'Elser et al. a observé que la mobilité cervico-urétrale (évaluée par le Q-tip test) n'était pas modifiée par une série de séances d'exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien (43 vs 41, p >0,05) alors que de façon concomitante, les paramètres de continence à l'effort étaient améliorés [18].


Une autre étude portant sur 23 femmes ayant eu une rééducation pendant quatre mois par des exercices de contraction volontaires des muscles pelvi-périnéaux a observé une amélioration de la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux (évaluée par un périnéomètre) et une diminution des fuites urinaires aux efforts, mais sans modification de la mobilité cervico-urétrale [19].


Enfin, une étude de Balmforth et al. a montré que ce type d'exercices de contraction volontaire s'accompagnait d'une réduction de l'hypermobilité cervico-urétrale (mesurée par échographie), mais sans corrélation entre l'amélioration du pad test et l'amélioration de la mobilité cervico-urétrale, c'est-à-dire que ce n'étaient pas systématiquement les femmes qui avaient une amélioration de la mobilité cervico-urétrale qui voyaient leur incontinence s'améliorer [20].


Au total, il n'existe pas de preuve pour penser que la rééducation par exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien fonctionne grâce à une diminution de la mobilité cervico-urétrale.


Effet sur la pression de clôture urétrale maximum


Une des hypothèses concernant les mécanismes par lesquels la rééducation traite l'incontinence pourrait être une augmentation de la PCUM.


Cinq études ont mesuré la PCUM (par profilométrie urétrale) avant et après une série de séances de rééducation par des exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux chez des femmes ayant une IUE (Tableau 3) [18, 21, 22, 23, 24]. Aucune de ces études n'a montré de changement de la PCUM (ni de la longueur fonctionnelle urétrale) après des séries de séances de rééducation.


Effet sur la sensibilité vésicale et la contractilité détrusorienne


Notre expérience clinique nous a appris que les patients peuvent inhiber efficacement un besoin mictionnel en contractant leur périnée ou en croisant les jambes (contraction des adducteurs avec contraction concomitante réflexe des muscles périnéaux). Cette contraction des muscles du plancher pelvien destinée à inhiber le besoin sera maintenue jusqu'à disparition de l'urgenturie. Cette inhibition du besoin permet au patient de différer l'envie, le temps du trajet aux toilettes ou d'obtenir temporairement la disparition du besoin.


Il existe en fait peu d'études objectives sur l'inhibition du réflexe mictionnel (voie afférente du réflexe mictionnel) par les exercices de contraction volontaire des muscles du plancher pelvien. Shafik et Shafik ont réalisé une étude expérimentale chez 28 sujets en réalisant deux remplissages successifs au cours d'une cystomanométrie et en demandant aux sujets de faire des exercices de contraction volontaires des muscles pelvi-périnéaux (pendant dix secondes) entre les deux remplissages [25]. Ils ont déterminé le volume de remplissage à partir duquel une contraction détrusorienne se déclenchait. Ils ont observé que ces exercices entraînaient une diminution significative de la pression vésicale (de 10cm H20) et un retard de déclenchement de la contraction détrusorienne lors du deuxième remplissage.


Biofeedback


Le principe du biofeedback est de placer une sonde vaginale « réceptrice » qui enregistre globalement l'activité électromyographique péri-vaginale (donc essentiellement celle des faisceaux pubococcygien et iliococcygien du muscle levator ani) et de demander à la patiente de réaliser des exercices de contraction volontaires de ces muscles péri-vaginux (efforts de retenu, de serrage ou d'ascension). La femme pourra ainsi visualiser l'intensité de sa contraction. Ces exercices sont censés améliorer la prise de conscience (proprioception) vis-à-vis de ces muscles pelvi-périnéaux, améliorer la qualité de la relaxation ainsi que le maintien de la contraction (endurance). Si une méta-analyse a conclu à l'efficacité du biofeedback pour diminuer le nombre d'épisodes de fuites urinaires [26], nous n'avons retrouvé aucune étude ayant évalué de façon objective les mécanismes par lesquels fonctionne ce biofeedback. De façon isolée, elle ne semble pas en tout cas améliorer la force de contraction des muscles du plancher pelvien [27].


Électrostimulation pelvi-périnéale


Principes généraux


Une des principales limites à la réalisation des exercices de contraction des muscles du plancher pelvien est l'incapacité de les contracter volontairement par absence ou mauvaise proprioception, hypertonie ou inversion de commande, lésions musculaires (amyotrophie levatorienne post-accouchement) ou lésions neurologiques périphériques (pathologie neurologique périphérique ou neuropathie d'étirement par périnée descendant). On imagine donc les bénéfices potentiels (au moins hypothétiques) d'une électrostimulation pouvant déclencher une contraction involontaire.


L'électrostimulation est l'application d'un courant électrique sur un groupe musculaire d'une zone du corps humain. Les impulsions électriques sont générées par un générateur externe et transmises par des électrodes de surface ou endocavitaires. Au niveau périnal, en raison de la proximité des faisceaux musculaires et des diverses fibres nerveuses présentes, l'électrostimulation doit être envisagée comme une stimulation globale car, en pratique clinique, il est impossible de stimuler un nerf ou un faisceau musculaire de façon isolée. Les mécanismes par lesquels agit l'électrostimulation sur la vessie et les muscles du plancher pelvien sont donc complexes à étudier car les courants électriques délivrés stimulent à la fois directement des fibres musculaires, des fibres motrices efférentes et des fibres sensitives afférentes.


Expérimentalement, l'électrostimulation neuromusculaire entraîne une hypertrophie des fibres musculaires, une transformation de fibres à contraction rapides en fibres à contraction lente et une modification des potentiels membranaires et elle favorise les bourgeonnements axonaux. Cela peut théoriquement entraîner une amélioration des transmissions synaptiques, une dépolarisation des afférences, une amélioration de la modulation centrale des afférences et une augmentation de la capacité vésicale [28, 29].


Diverses hypothèses ont par ailleurs été émises pour expliquer le mécanisme d'action de cette contraction involontaire des muscles pelvi-périnéaux sur le fonctionnement vésico-sphinctérien. Une des hypothèses est que l'électrostimulation stimule des afférences pudendales, ce qui va activer des efférences hypogastriques inhibitrices. Certains auteurs ont même évoqué l'hypothèse que la contraction des muscles du plancher pelvien aurait également un effet sur le système nerveux central par une boucle inhibitrice [30].


Effet sur la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux


Deux études prospectives ont montré que la réalisation de séances d'électrostimulation périnéale entraînait une augmentation de la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux (évaluée par manométrie) [13, 31].


Effet sur la sensibilité vésicale et la contractilité détrusorienne


Le rationnel pouvant expliquer l'efficacité des exercices de contraction musculaire sur l'hyperactivité vésicale est issu de l'expérimentation de l'électrostimulation de ces mêmes groupes musculaires pelvi-périnéaux. Godec et al. ont montré en 1975 que l'électrostimulation périnéale (20Hz) inhibait la contraction détrusorienne lors de la cystomanométrie [32], probablement par inhibition du réflexe sacré (inhibition de la voie parasympathique excitatrice) [33]. Il a été montré que l'effet inhibiteur de cette contraction périnéale était temporaire : la contraction détrusorienne réapparaît quelques minutes après l'arrêt de l'électrostimulation pelvi-périnéale [30].


Il a été montré expérimentalement que l'électrostimulation des muscles du plancher pelvien, du sphincter urétral et du sphincter anal externe inhibe et diminue les contractions détrusoriennes et diminue la fréquence des mictions [34, 35, 36, 37].


Récemment, Kajbafzadeh et al. ont montré que l'électrostimulation interférentielle (appliquée globalement sur le pelvis [électrodes en avant de la symphyse pubienne et électrodes sur les ischions]) permettait de diminuer l'intensité des contractions détrusoriennes observées en cystomanométrie chez des sujets présentant une hyperactivité détrusorienne d'origine neurologique [38]. Dans cette étude, l'électrostimulation augmentait également la capacité vésicale et sa compliance et diminuait la dyssynergie vésico-sphinctérienne.


Nissenkorn et De Jong ont implanté une électrode d'électrostimulation latéralement au sphincter urétral chez des femmes présentant un syndrome d'hyperactivité vésicale [39]. Dans cette étude, la capacité vésicale était significativement augmentée après électrostimulation, mais de façon modérée (180mL après versus 130mL avant électrostimulation, p <0,05). Il s'agissait d'une électrostimulation intermittente (alternance de phases de stimulation de cinq secondes et de phases de pause de 15secondes, avec un seuil de stimulation inférieur à la sensation).


Les études ont montré une efficacité de l'électrostimulation périnéale dans l'hyperactivité vésicale dès lors que la fréquence de stimulation est comprise entre 10 et 20Hz (basse fréquence), que l'ampérage est faible (contrairement à l'électrostimulation pour incontinence urinaire à l'effort) et que les séances sont intensives (une à deux séances quotidiennes de 20minutes pendant 12semaines) ce qui nécessite une motivation importante des patients. Chez la femme, l'électrostimulation intra-vaginale semble plus efficace que la stimulation par voie transcutanée.


Deux études ont observé que la réalisation de séances d'électrostimulation périnéale s'accompagnait d'une augmentation du délai du premier besoin mictionnel (B1) au cours d'une cystomanométrie [35, 40].


Effet sur la pression de clôture urétrale maximum


Deux études ont montré que la PCUM et la longueur fonctionnelle urétrale n'étaient pas modifiées après des séances d'électrostimulation périnéale [35, 40].


Au total, l'électrostimulation périnéale agit donc par plusieurs mécanismes. Par ailleurs, le courant induit une contraction involontaire des muscles du plancher pelvien (augmentation de la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux) et une dépolarisation des afférences (inhibition de la contraction détrusorienne, augmentation du délai du premier besoin).


Apprentissage d'une pré-contraction périnéale volontaire (knacking )


Il a été montré que la toux entraînait une contraction réflexe des muscles pelvi-périnéaux (levator ani, sphincter anal et urétral) et une augmentation de la pression urétrale [41]. Il a également été montré que l'augmentation de la pression urétrale précédait l'augmentation de pression abdominale de 250ms [42, 43]. Il semble donc exister une « pré-contraction » réflexe des muscles pelvi-périnéaux qui débute avant même l'initiation de la toux. Une étude a observé que les femmes ayant une IUE semblaient avoir une latence accrue de la contraction pelvi-périnéale (enregistrements électromyographiques au niveau du sphincter anal externe) par rapport à l'initiation de la toux (enregistrement électromyographique des muscles intercostaux externes), en comparaison à des femmes volontaires n'ayant pas d'incontinence urinaire [44]. Il est donc fait l'hypothèse que, chez certaines femmes, un défaut d'activation des muscles périnéaux (« retard » de la pré-contraction pelvi-périnéale) pourrait participer à la physiopathologie de l'IUE. Madill et al. ont également montré que les fuites urinaires chez les femmes ayant une IUE pourraient être plus liées à un retard d'activation de la contraction des muscles pelvi-périnéaux, qu'à un défaut de force de contraction [45].


Il est possible d'enseigner une pré-contraction périnéale aux femmes ayant une IUE (apprentissage du verrouillage à la toux) : on leur apprend à contracter les muscles périnéaux (et pas les muscles abdominaux) juste avant de produire leur effort générant une hyperpression abdominale (effort de toux par exemple ou soulèvement de charge) et de maintenir cette contraction pendant la durée de l'effort. Le thérapeute espère non seulement que cette précontraction volontaire soit utilisée par la patiente, mais aussi que, progressivement, cette précontraction soit intégrée et qu'elle devienne (ou redevienne...) un phénomène réflexe.


L'équipe de DeLancey a beaucoup étudié cette contraction périnéale préparatoire à l'effort (knacking ) [46, 47]. Leur hypothèse est que cette pré-contraction périnéale avant un effort conduirait à une rigidification du soutien urétral facilitant l'occlusion urétrale lorsque l'effort surviendra. Cela n'est qu'une hypothèse qui n'a pas été vérifiée expérimentalement jusqu'à présent.


Dans un essai randomisé, il a été montré que l'apprentissage de cette pré-contraction (knack ou counterbracing ) s'accompagnait d'une diminution significative des fuites urinaires (mesurée par un paper towel test) de l'ordre de 70 % [46].


Une étude chez des volontaires comportant des enregistrements électromyographiques pelvi-périnéaux et des échographies pelvi-périnéale, a observé une réduction significative de la descente du col vésical dans le groupe « pré-contraction » par rapport au groupe « sans pré-contraction » [48]. Toutefois, une autre étude a montré qu'il n'existait pas de corrélation entre la diminution de descente du col vésical et le volume des fuites urinaires (r =−0,03) [47].


Concernant l'effet hypothétique de cette pré-contraction sur la pression urétrale (effet théoriquement immédiat et fugace), une étude prospective portant sur 300 patientes a étudié l'effet de cette pré-contraction des muscles pelvi-périnéaux sur la PCUM « instantanée » [49]. Cette étude a observé une augmentation significative de la PCUM au moment de cette pré-contraction (36 vs 42cm H2O, p =0,001). Toutefois, 20 % des femmes voyaient leur PCUM diminuer lors de cette manÅ“uvre.


Thérapies cognitivo-comportementales (TCC)


De même que le contrôle volontaire de la miction est le résultat d'un apprentissage cognitif (intégration corticale d'une fonction végétative soumise à des messages sensoriels), les preuves d'une participation cognitive au syndrome d'HAV sont nombreuses (urgenturies à l'audition d'eau qui coule ou lors de l'arrivée au domicile, syndrome clé-porte ou « du paillasson » alors que la vessie est peu remplie). De manière équivalente à ce qui est observé pour les médicaments de l'HAV qui agissent sur les voies afférentes et efférentes du réflexe mictionnel, les différentes techniques de rééducation ont des cibles multiples : une action sur la voie afférente du réflexe mictionnel (inhibition du réflexe mictionnel par contraction volontaire des muscles périnéaux) et une action sur l'intégration cognitive du besoin mictionnel (techniques de TCC). Des essais randomisés ont montré que les TCC sont plus efficaces que l'absence de traitement, entraînant une amélioration des symptômes de pollakiurie (augmentation de la capacité vésicale fonctionnelle), nycturie et urgenturie [50, 51, 52, 53]. L'efficacité des TCC n'est pas significativement différente de celle des techniques de rééducation comportant des exercices de contraction musculaire du plancher pelvien [53, 54] et des anticholinergiques [55]. La réapparition des symptômes à l'arrêt du traitement serait peut-être même moins fréquente après TCC.


Les mécanismes d'action des TCC ont été assez peu étudiés de façon objective car jusqu'à présent, les outils manquaient pour les évaluer.


Les thérapies cognitivo-comportementales n'ont rien de commun avec une approche psychanalytique qui se focalise sur l'inconscient. Au cours des séances de TCC, le thérapeute écoute le patient, mais il lui apporte aussi une analyse de ses symptômes et de son comportement et il lui propose une modification de ce comportement, des exercices de relaxation, des jeux de rôle et des techniques d'autocontrôle émotionnel. Les séances débutent par une évaluation de la gêne et des troubles du comportement qui peuvent participer à la majoration des symptômes. Le thérapeute recherchera en priorité un trouble du comportement alimentaire cause d'un surpoids facteur d'incontinence mais aussi un défaut d'environnement aggravant les symptômes de l'hyperactivité vésicale. En particulier, il explorera l'accès aux toilettes au domicile et au travail, les habitudes vestimentaires et les capacités générales de mobilité qui peuvent avoir un impact important chez la personne âgée. En effet, des urgenturies avec un délai de sécurité de cinq minutes peuvent être très bien tolérées par une femme jeune qui pourra rapidement se rendre aux toilettes et se dévêtir, alors qu'elles s'accompagneront obligatoirement de fuites urinaires chez une femme âgée handicapée à la marche et trop habillée (jupe, jupon, collants, culotte).


Approche cognitivo-comportementale


Après cette évaluation vient la thérapeutique. L'objectif de des TCC est une modification des comportements inadaptés, une meilleure inhibition corticale sur la perception du besoin (conscientisation des capacités de réserve de la vessie) et une meilleure modulation de l'information afférente. Le thérapeute va énumérer les troubles comportementaux observés, proposer des corrections et des techniques de relaxation. Les comportements inadéquats que l'on souhaite corriger (se précipiter aux toilettes en arrivant au domicile, mictions fréquentes de précaution, boissons trop abondantes...) ont été progressivement acquis par le patient lors de situations particulières. Le thérapeute va déconstruire ce comportement inadéquat et il va lui substituer un nouveau comportement adapté c'est-à-dire permettant au patient d'être moins gêné. Par ailleurs, le thérapeute va chercher à faire prendre conscience au patient de son dialogue intérieur (analyse des schémas de pensée) qui précède son comportement inadéquat, par exemple, le fait de penser qu'il faut se précipiter aux toilettes ou le fait de penser qu'il faut préventivement aller souvent aux toilettes. Les séances de TCC comporteront des pratiques de déconditionnement en présence du thérapeute. Le patient sera exposé à la situation qui déclenche le comportement anormal. Le thérapeute lui indique alors quel devrait être le bon comportement face à la situation (processus d'imitation) afin que celui-ci mette en jeu des mécanismes inhibiteurs centraux de contrôle du fonctionnement vésical. Les moyens qui lui seront enseignés pour faire face à une urgenturie sans se précipiter aux toilettes sont la relaxation, distraire son attention ou effectuer une contraction périnéale (rétrocontrôle inhibiteur).


Parallèlement à ces séances en présence du thérapeute, la patiente devra s'exercer au quotidien en tenant un catalogue mictionnel (en notant les volumes mictionnels), ce qui permettra d'évaluer ses progrès (feedback). En cas de pollakiurie, l'objectif est d'augmenter l'intervalle entre chaque miction ; l'augmentation des volumes mictionnels (rééducation de la sensibilité vésicale) à intervalles de plus en plus longs sera la preuve de l'efficacité de la thérapie et la récompense du patient. En cas de fuites sur urgenturies, il faudra tenter de réguler les apports hydriques et de prévenir les fuites en vidant volontairement préventivement la vessie avant l'heure de survenue habituelle des fuites. Les deux objectifs peuvent donc être contradictoires et il faudra donc parfois privilégier l'un ou l'autre en fonction de la gêne principale rapportée.


Il n'existe malheureusement pas de travaux expérimentaux publiés ayant tenté d'objectiver les mécanismes d'action de ces TCC. Les mécanismes de contrôle centraux et cognitifs impliqués dans la continence sont connus, au moins partiellement. Les noyaux médullaires contrôlant la musculature lisse (détrusor et col) sont situés dans la région lombo-sacrée. Le noyau spinal sympathique (inhibiteur) est situé dans la colonne intermediolateralis de la substance grise entre D10 et L2 [56]. Le noyau parasympathique (excitateur) spinal est situé dans la même colonne au niveau des segments S2-S4. Les innervations afférente et efférente sont sous la dépendance de ces centres médullaires. Le centre principal de la miction est situé au niveau de la formation ponto-mésencéphalique. Ce centre joue un rôle de contrôle facilitateur et inhibiteur sur les noyaux médullaires de la miction par des fibres descendantes. Plusieurs autres zones dans le cerveau, spécialement le cortex frontal, l'hypothalamus, le cervelet, les noyaux gris centraux et le système limbique, exercent une influence facilitatrice ou inhibitrice sur le centre mictionnel ponto-mésencéphalique. Toutefois, il n'a pas encore été réalisé d'IRM cérébrale fonctionnelle avant et après TCC pour déterminer si cette technique de rééducation modifie les circuits d'activation cérébrale dévolus à la continence.


Discussion


Au total, on peut donc conclure que les exercices de contraction volontaire du périnée et l'électrostimulation augmentent la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux et que cette augmentation de force de contraction est corrélée à l'amélioration des paramètres objectifs de l'incontinence. Toutefois, il n'a pas été montré par quel biais cette augmentation de force de contraction était efficace sur la continence : est-ce un meilleur soutien urétral à l'effort ? Une meilleure coordination de la mise en tension des muscles et tissus de soutien juste avant ou pendant un effort ? Les études se sont pour l'instant arrêtées à la constatation de cette augmentation de la force de contraction sans aller plus avant dans l'analyse de ses conséquences réelles. Pourtant, il est contradictoire d'observer que certains études ont montré qu'il n'y avait pas de différence de force de contraction des muscles pelvi-périnéaux entre des groupes de femmes continentes et incontinentes mais plutôt des différences en termes de coordination de la réponse réflexe périnéale [45].


La rééducation est une prise en charge globale multimodale. Dans les études ayant évalué objectivement les mécanismes d'action de la rééducation périnéale, il a été observé que les exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux entraînaient une augmentation de leur force de contraction, sans modifier la PCUM. Il a aussi été observé que les séances d'électrostimulation pelvi-périnéale amélioraient la force de contraction de ces muscles, allongeait le délai du B1, inhibait la contraction détrusorienne mais ne modifiaient pas la PCUM.


En pratique, on peut conseiller pour une IUE une rééducation par des exercices de contraction volontaire sous contrôle du thérapeute, éventuellement associé à du biofeedback (en cas de troubles de la proprioception périnéale) et à une électrostimulation (en cas de défaut de la contraction volontaire en début de rééducation). Pour une incontinence urinaire sur urgenturies (HAV), l'association d'une prise en charge cognitivo-comportementale, d'exercices de contraction volontaire sous contrôle du thérapeute et d'une électrostimulation semble la plus logique. Pour une IUM, l'association de ces différentes techniques semble la plus légitime.


D'autres éléments de la rééducation comme la correction des troubles du comportement alimentaire sont tout aussi importants, même s'ils ne concernent pas directement le périnée.


La correction du comportement alimentaire comportera un programme de réduction pondérale en cas de surpoids et une diminution de la consommation de liquides (en cas de polydipsie), de tabac et de caféine. En cas d'obésité, la réduction pondérale a prouvé qu'elle entraîne une diminution du nombre d'épisodes de fuite set du volume des fuites [57]. La réduction pondérale chez l'obèse diminue surtout significativement l'IUE [57]. Il a été montré une corrélation entre la réduction pondérale (diminution de l'IMC) et la diminution des épisodes de fuites urinaires à l'effort, avec une réversibilité, c'est-à-dire que dans les cas de reprise pondérale on observait une réaugmentation des fuites urinaires [58, 59, 60, 61]. En revanche, il n'a pas été étudié de façon objective si la diminution des fuites urinaires lors de l'amaigrissement était corrélée à une diminution de la pression abdominale ou vésicale. Le mécanisme par lequel la réduction pondérale corrige l'incontinence urinaire n'est probablement pas lié uniquement à un simple effet mécanique de diminution de la pression intra-abdominale. En effet, l'incontinence urinaire de la femme obèse est multifactorielle et elle met en jeu, en plus des mécanismes habituellement évoqués chez la femme non obèse, une augmentation de la pression intra-abdominale et vésicale, une altération des fibres musculaires et nerveuses du périnée (neuropathie), un défaut du rétrocontrôle inhibiteur sur la contraction détrusorienne (mutation du récepteur b3-adrénergique [sensibilité à l'insuline]), et un défaut de relaxation du muscle vésical (graisse péri-vésicale siège d'une réaction inflammatoire chronique) [62, 63, 64, 65, 66, 67].


La consommation de tabac semble aggraver l'incontinence urinaire, mais les données sont contradictoires. Une consommation de caféine (psychotrope alcaloïde contenue dans le thé et le café) de plus de 100mg/j, augmenterait la prévalence des symptômes d'hyperactivité vésicale. Il a été montré que la diminution de consommation de café améliore la pollakiurie et la fréquence des épisodes d'incontinence, mais sans étude précise des mécanismes physiopathologiques mis en jeu [68].


Le rôle de la rééducation des troubles de la statique rachidienne demeure très discuté. S'il existe quelques données semblant montrer une relation entre la statique rachidienne et le prolapsus génital [69, 70, 71], il n'existe aucune étude contrôlée ayant montré qu'une rééducation de la posture avait un impact sur la continence ou le prolapsus.


Conclusion


Dans les études ayant évalué objectivement les mécanismes d'action de la rééducation périnéale, il a été observé que les exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux entraînaient une augmentation de leur force de contraction, sans modifier la PCUM. Il a aussi été observé que les séances d'électrostimulation pelvi-périnéale amélioraient la force de contraction de ces muscles, allongeait le délai du B1, inhibait la contraction détrusorienne mais ne modifiait pas la PCUM.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Études avec mesure de la force de contraction des muscles du plancher pelvien avant et après rééducation (femmes avec incontinence urinaire à l'effort). Les résultats ne sont pas comparables d'une étude à l'autre compte tenu de la disparité des appareils de mesure et de l'âge des femmes incluses dans chaque étude.
Auteurs, revues, années de publication, références  Type d'études  n   Méthode d'évaluation de la force de contraction  Évolution de la force de contraction maximum des muscles du plancher pelvien après plusieurs séances d'exercices de contraction volontaires 
Theofrastous et al., Neurourol Urodyn, 2002 [14 Randomisée  67  Manométrie  26,0 (±16,0) cm H2O après vs 22,2 (±14,4) cm H2O avant (p =0,0008) 
 
Bø, Neurourol Urodyn, 2003 [15 Randomisée  55  Manométrie  14,8cm H2O (IC95 % : 8,9-20,7) chez répondeuses versus 5,0cm H2O (IC95 % : 2,6-12,6) chez non répondeuses (p =0,03) 
 
Bø et al., BMJ, 1999 [13 Randomisée  25  Manométrie  11,0cm H2O (IC95 % 7,7-14,3) avant versus 19,2cm H2O (IC95 % 15,3-23,1) après 
 
Dumoulin et al., Arch Phys Med Rehabil, 2010 [16 Randomisée  57  Dynamomètre  b 
 
Da Roza et al., IUJ, 2012 [17 Prospectivea  16  Manométrie  73,4cm H2O±24,9 avant vs 89,8cm H2O±19,1 après (p =0,043) 



Légende :
n  : nombre de sujets de l'étude.

[a] 
Étude réalisée chez des jeunes femmes sportives nullipares incontinentes à l'effort.
[b] 
Augmentation de la force moyenne (statistiquement significative).


Tableau 2 - Études avec mesure de la force de contraction des muscles du plancher pelvien avant et après rééducation (femmes avec incontinence urinaire à l'effort) et étude de la corrélation entre cette augmentation de force et l'amélioration des paramètres de l'incontinence.
Auteurs, revues, années de publication, références  Type d'études  n   Méthode d'évaluation de la force de contraction  Méthode d'évaluation de l'incontinence  Corrélation entre l'amélioration de la force de contraction des muscles pelvi-périnéaux et l'amélioration de l'incontinence 
Theofrastous et al., Neurourol Urodyn, 2002 [14 Randomisée  67  Manométrie  Nombre de fuites  r =0,32 (p =0,04) 
 
Bø, Neurourol Urodyn, 2003 [15 Randomisée  55  Manométrie  Pad test  r =0,34 (p <0,01) 
        Nombre de fuites  r =0,23 (p =0,05) 



Légende :
n  : nombre de sujets de l'étude ; r  : coefficient de corrélation.



Tableau 3 - Études avec mesure de la force de la pression de clôture urétrale maximum avant et après rééducation par exercices de contraction volontaire des muscles pelvi-périnéaux.
Auteurs, revues, années de publication, références  n   PCUM (après versus avant rééducation)  LFU 
Kuo, J Formose Med Assoc, 2003 [22 40  Inchangée  Inchangée 
 
Tchou et al., Phys Ther, 1988 [21 13  48 vs 51cm H20 (NS)  2,6 vs 2,5cm (NS) 
 
Zahariou et al., Urol Int, 2008 [24 50  Inchangée  Inchangée 
 
Moreno et al., Clin Exp Obstet Gynecol, 2004 [23 27  Inchangée  Inchangée 
 
Elser et al., Neurourol Urodyn, 1999 [18 90  35 vs 36cm H20 (NS)  2,1 vs 2,3cm (NS) 



Légende :
LFU : longueur fonctionnelle urétrale ; n  : nombre de sujets de l'étude ; PCUM : pression de clôture urétrale maximum ; NS : non significatif.


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