Maladie thromboembolique veineuse et cancers urologiques : épidémiologie et prise en charge thérapeutique

25 janvier 2019

Auteurs : M. Felber, F. Rozet, S. Droupy, V. Misraï, D.M. Smadja, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2019, 1, 29, 1-11
Introduction

Un cancer actif est un facteur de risque connu de maladie thromboembolique veineuse (MTEV). La survenue de MTEV est la seconde cause de décès en cancérologie. En onco-urologie, certains cancers sont associés à un risque accru de MTEV. Le but de ce travail était de proposer une mise au point sur l’épidémiologie et la prise en charge des MTEV en onco-urologie.

Matériels et méthodes

Une revue systématique de la base de données PubMed® via la méthode PRISMA a été effectuée à l’aide des mots clés suivants : « neoplasm  », « venous thromboembolism  », « prophylaxis  », « pulmonary embolism  », « urology  ». Les articles originaux ont été inclus en priorisant : méta-analyses, revues de la littérature, essais randomisés contrôlés et études de cohorte de bon niveau de preuve. Seules les publications en langue anglaise ou française ont été retenues.

Résultats

L’incidence des évènements thromboemboliques (ETE) était plus importante en cas de carcinome à cellule rénale (3,5 %/an). En cas de traitement chirurgical, la chirurgie la plus à risque d’ETE était la cystectomie (2,6 à 11,6 %). La chimiothérapie était à elle seule un facteur de risque important en augmentant le risque de survenue d’ETE par six. L’hormonothérapie augmentait également ce risque, par le biais de l’hypogonadisme induit. Le traitement curatif des MTEV liés cancer devait se faire via l’administration d’une héparine de bas poids moléculaire (HBPM). L’instauration d’un traitement prophylactique n’était pas systématique chez les patients diagnostiqués avec un cancer urologique.

Conclusion

La compréhension des différents mécanismes impliqués dans la survenue d’ETE chez ces patients a permis d’optimiser la prise en charge notamment des patients avec un cancer urologique. En effet, la fréquence des événements thromboemboliques est probablement sous-estimée par les urologues dans la pratique clinique.




 




Introduction


L'association maladie thromboembolique veineuse (MTEV) et néoplasie est fréquente. L'existence d'un cancer actif chez un patient est un facteur de risque indépendant connu de MTEV [1] et, inversement, la découverte d'un premier épisode de thrombose veineuse profonde (TVP) ou d'embolie pulmonaire (EP) peut être le mode de révélation d'un cancer [2].


Ainsi, le risque thromboembolique est une cause importante de morbi-mortalité chez les patients atteints de cancer, l'incidence annuelle est 4 à 7 fois supérieure à celle de la population générale [3]. Elle représente la deuxième cause de décès en cancérologie [4].


En urologie, certains cancers sont associés à un risque accru de MTEV. Néanmoins, le risque rapporté dans la littérature n'est pas toujours le même en fonction de la localisation de la tumeur d'origine (rein, vessie, prostate) et du stade tumoral [5].


En effet, le risque accru de MTEV est volontiers associé aux cancers pelviens, mais ce risque existe aussi en cas de cancer du haut appareil urinaire.


Par ailleurs, le traitement choisi pour la prise en charge du cancer augmente plus ou moins le risque de MTEV [6] : la chirurgie, la chimiothérapie, la radiothérapie, l'hormonothérapie et les thérapies ciblées n'exposent pas au même niveau de survenue d' évènement thromboembolique veineux (ETE).


Il existe deux stratégies de la prise en charge de la MTEV.


D'une part, la prophylaxie qui peut être réalisée dans différentes situations et notamment en périopératoire [7] et le traitement curatif lorsqu'un ETE est diagnostiqué. La prise en charge diffère par quelques aspects chez les patients atteints de cancer par rapport aux patients sains.


Le but de cet article était de proposer une mise au point sur la prise en charge des MTEV en onco-urologie.


Matériels et méthodes


Une revue de la littérature a été effectuée entre juillet 2000 et février 2018.


Les bases de données électroniques ont été consultées : MEDLINE, PubMed, Embase et l'EMC.


Les mots clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots clés étaient utilisés : neoplasm ; prostate ; bladder cancer ; renal cell carcinoma ; venous thromboembolism , prophylaxis , pulmonary embolism ; urology .


La sélection des articles basée sur la méthode PRISMA (« Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses ») a pris en compte en priorité des méta-analyses, des revues de la littérature, des essais randomisés contrôlés et des études de cohorte.


Seules les publications en langue anglaise ou française ont été retenues.


Ainsi, 151 articles ont été sélectionnés et 50 ont été retenus (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Arbre décisionnel pour la sélection des articles.





Résultats


L'association cancer et thrombose a été décrite pour la première fois par Trousseau en 1865 et a pu être confirmée dans des grandes cohortes prospectives de suivi de patients atteints de cancer [8].


La relation cancer et thrombose est en fait réciproque : le cancer prédispose à la survenue d'une thrombose et inversement, le développement du processus tumoral et notamment le switch métastatique est largement favorisé par l'état d'hypercoagulabilité [9].


Les facteurs de risques


Les facteurs intrinsèques au patient


Tous les patients ne sont pas égaux devant le risque thromboembolique.


En effet, il existe plusieurs critères propres à chaque individu qui augmente leur risque d'ETE.


Un modèle prédictif a été réalisé pour les patients avant la chirurgie les classant ainsi en bas, moyen ou haut risque [10] (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Calcul du risque individuel de survenue d'ETE.




En fonction du risque calculé, la prise en charge des ETE sera différente.


Certains facteurs doivent également être pris en compte dans la prise en charge du patient, qui eux aussi favorisent la survenue d'ETE.


Parmi ces éléments, des anomalies de la numération formule sanguine [11] comme une thrombocytose (plaquettes>330 000/mm3), une hyperleucocytose (leucocytes>11 000/mm3), une anémie (hémoglobine<10g/dL) ont été associés à une survenue de MTEV plus fréquente chez les patients cancéreux. Les antécédents de MTEV ainsi qu'un âge supérieur à 65 ans [12] font également partis des facteurs de risque clairement identifiés.


Les facteurs extrinsèques au patient



Liés au cancer



Selon l'évolutivité de la tumeur


Le risque est dix à vingt fois plus élevé lorsque le cancer est d'emblée métastatique [3].



Selon l'organe atteint


Une MTEV peut survenir chez tous les patients atteints de cancer et ce quelle que soit la localisation de la tumeur primitive [13].


Certains cancers urologiques sont plus à risque que d'autre [5], l'incidence des ETE veineux varie en fonction de l'organe atteint :

le cancer du rein (3,5 % par an) ;
le cancer de vessie (1,5 % par an) ;
le cancer de prostate (0,9 % par an).


Liés au traitement



Traitement chirurgical


La chirurgie carcinologique est à risque thromboembolique.


En effet, les patients opérés ont deux fois plus de risque de TVP postopératoire et trois fois plus de risque d'EP fatale que les patients sans pathologie néoplasique soumis au même type d'intervention chirurgicale [14].


En fonction du type de chirurgie et de la voie d'abord, ce risque peut énormément varier.


Une récente méta-analyse a permis de classer et hiérarchiser pour la première fois ce risque en fonction de l'intervention et du risque individuel [15].


Le risque d'ETE est élevé pour les cystectomies de 2,6 à 11,6 % selon le niveau de risque des patients.


Pour les prostatectomies, le risque varie de 0,2 à 0,9 % par voie robot assistée sans curage et de 3,9 à 15,7 % par voie ouverte avec curage étendu.


Quant aux chirurgies rénales, le risque varie de 0,7 à 2,9 % toute technique confondue chez les patients à faible risque et de 2,6 à 11,6 % chez les patients à haut risque (Tableau 1).


La cystectomie reste la plus à risque, une récente méta-analyse [16] a confirmé elle aussi que l'incidence d'ETE est élevée après une cystectomie : 3 à 11,6 % des patients.



Traitement médical



La chimiothérapie


Elle constitue à elle seule un facteur de risque indépendant de MTEV, on estime que ce risque est six fois plus important par rapport à la population générale [17].


Le risque est maximal au début du traitement puis diminue progressivement [18].


Plusieurs mécanismes sont intriqués [17] :

une lésion de l'endothélium vasculaire ;
une augmentation des agents pro-coagulants et une diminution des agents anticoagulants ;
une activation plaquettaire.


Par ailleurs, l'administration de la chimiothérapie se fait le plus souvent par un cathéter veineux central, qui augmente également le risque de survenue d'ETE.


Hohl Moinat et al. [19] ont démontré dans une cohorte prospective de 1243 patients que le risque de développer un ETE était de 5,9 % au bout de 3 mois et de 11,3 % après 12 mois.


De plus, les thromboses sur cathéter se compliquent d'EP dans 10 à 15 % des cas et entraînent le retrait du cathéter chez 10 % des patients concernés [20].



La radiothérapie


Une seule étude récente a été rapportée sur le risque d'ETE après radiothérapie, Bosco et al. [21] ont mis en évidence qu'il n'existait pas de relation entre la radiothérapie prostatique et la survenue de MTEV (HR : 1,05, IC 95 % : 0,61-1,79).



L'hormonothérapie


Le blocage androgénique entraîne un hypogonadisme qui serait responsable d'une augmentation du risque cardiovasculaire. De plus, le faible taux de testostérone diminuerait l'activité fibrinolytique de l'organisme, augmentant l'hypercoagulabilité du patient et donc le risque de survenue de MTEV [22].


Trois études ont démontré de manière significative que le blocage androgénique augmentait le risque de survenue d'ETE.


Van Hemelrijck et al. [23] ont rapporté une augmentation d'ETE de type TVP chez les patients traités par hormonothérapie en comparaison des patients ayant bénéficié d'un traitement curatif ou d'une surveillance active (Tableau 2).


Deux autres études ont mis en évidence l'augmentation de la survenue d'ETE chez les patients atteints d'un cancer de prostate traité par hormonothérapie.


Sun et al. [24] ont étudié dans une cohorte de 3295 hommes atteints de cancer de prostate métastatiques l'impact du blocage androgénique entre janvier 1995 et décembre 2009.


Ils ont rapporté que chez les individus traités par agonistes de la GnRH pendant 35 mois ou plus par rapport aux patients ayant eu une orchidectomie bilatérale il existait un risque plus important de fractures (HR : 1,80), de pathologie artérielle périphérique (HR : 2,25), et de survenue d'ETE (HR : 1,52).


Behfar E et al. [25] ont étudié l'impact du blocage androgénique chez 54 466 patients dans une cohorte de 154 611 patients atteints d'un cancer de prostate (Tableau 3).


Le blocage androgénique augmente le risque de TVP et d'EP de 27 % (IC 95 % : 1,21-1,32).


Et ce risque augmente avec la durée du blocage androgénique, par rapport aux patients ayant un cancer de prostate traité autrement (Tableau 4).



Les thérapies ciblées


Les thérapies ciblées représentent une des clés thérapeutiques de l'avenir oncologique.


Aujourd'hui en urologie elles sont principalement utilisées pour le traitement des cancers du rein avancés et/ou métastatiques.


Le risque de survenue d'ETE varie en fonction des thérapies utilisées.


Les inhibiteurs de tyrosine kinase (TKI) : une méta-analyse récente [26] sur l'utilisation des TKI a mis en avant que sa prescription n'augmente pas de manière significative le risque de MTEV. Chez les patients atteints de cancer, ce risque dépend principalement du type de tumeur, des facteurs intrinsèques du patient et de l'utilisation concomitante d'agents anticancéreux.


Les anti-angiogéniques : les données sont encore très controversées, les patients traités par bévacizumab auraient un risque de survenue de MTEV plus élevé que la population témoin [27] RR 1,33 (IC 95 % : 1,13-1,56 ; p <0,001).


Des études plus récentes ont rapporté que les anti-angiogéniques dont le bévacizumab augmenteraient surtout le risque de thrombose artérielle plus que de thrombose veineuse [28].


Les immunothérapies : Ibrahimi et al. ont rapporté l'absence d'augmentation du risque de survenue d'ETE chez les patients sous immunothérapie [29] par rapport aux patients recevant une chimiothérapie.


Le traitement préventif des évènements thromboemboliques


L'instauration d'un traitement prophylactique n'est pas systématique chez les patients à qui on découvre un cancer urologique [30].


Celle-ci dépend du type de cancer, de son stade et de son futur traitement : la décision doit être prise au cas par cas en fonction de la balance bénéfice-risque.


En postopératoire


En l'absence de thromboprophylaxie périopératoire, l'incidence des TVP distales est comprise entre 20 et 40 % chez les patients opérés d'un cancer, et peut même aller jusqu'à 80 % en présence de facteurs de risques supplémentaires [31].


Selon la Société française d'anesthésie et réanimation, SFAR de 2005 réactualisées en 2011 [32, 33]


Il est recommandé de réaliser une thromboprophylaxie par HBPM : 4000UI/j ou fondaparinux à la dose de 2,5mg/j après chirurgie abdominale carcinologique (grade B).


Il est recommandé de réaliser la thromboprophylaxie pendant 4 à 6 semaines (Tableau 7).


Selon l'Association française d'urologie, AFU (2011)


Le risque thromboembolique doit être évalué en fonction du terrain et de la chirurgie réalisée (Tableau 5).


Les chirurgies carcinologiques sont considérées à risque élevé, c'est pourquoi une thromboprophylaxie est recommandée quel que soit le niveau de risque individuel du patient.


Quant à la durée de la thromboprophylaxie, on peut estimer que le risque existe jusqu'à la reprise d'une déambulation normale.


À la différence de la chirurgie orthopédique, il n'y a pas d'étude sur la durée nécessaire des anticoagulants en chirurgie urologique.


Les recommandations suggèrent une durée de 4 à 6 semaines (grade B) (Tableau 7).


Plusieurs études [16, 34] se sont intéressées à la thromboprophylaxie chez les patients ayant eu une cystectomie et elles rapportent qu'il faudrait étendre la durée de la prophylaxie car les ETE surviennent le plus souvent (dans 55 % des cas) après la sortie (à j15) et donc à distance de la chirurgie.


The European Association of Urology, EAU (2017) [10]


La thromboprophylaxie par héparine doit être débutée 24h après la chirurgie, cela ne modifierait pas le risque de complications hémorragiques au lieu de saignement postopératoire survenue de MTEV mais diminuerait le risque de saignement postopératoire [35].


Le risque de survenue de MTEV est important les quatre premières semaines postopératoires, c'est pourquoi il est recommandé de réaliser une thromboprophylaxie pendant quatre semaines au total pour toutes les chirurgies carcinologiques [36, 37] (Tableau 7).


Une récente méta-analyse [15] a mis en évidence qu'il faut prendre de plus en plus en compte la balance ETE et saignements postopératoires nécessitant une reprise chirurgicale.


Pour les cystectomies (voie ouverte et robot assistée) et les prostatectomies (voie ouverte), cette prophylaxie reste justifiée.


En revanche pour les autres chirurgies carcinologiques chez les patients à faible risque, celle-ci est plus discutée et variable.


Selon l'American Urological Association, AUA (2011)


Les patients doivent être classés selon leur propre risque de survenue d'ETE (faible, moyen, haut ou très haut) qui sera le critère principal de décision pour l'instauration ou non d'une prophylaxie.


La présence d'un cancer les classe en haut ou très haut risque [31] (Tableau 6).


Le panel recommande une thromboprophylaxie par héparine et/ou une compression mécanique chez ces patients [38].


Il est important d'évaluer le risque hémorragique pour adapter la modalité, la date de début et la durée de cette prophylaxie (Tableau 7).


Selon le National Institut for Health and Care Excellence [39], NICE (2018)


Un cancer actif est considéré comme un facteur de risque nécessitant une prophylaxie.


Le panel préconise d'évaluer également le risque de saignement important de chaque patient, les facteurs identifiables sont : la prise d'anticoagulant, un accident vasculaire cérébral récent, une thrombopénie, une hypertension artérielle non contrôlée (>230/120mmHg) et un trouble de l'hémostase héréditaire non traité.


Une prophylaxie mécanique doit être réalisée chez tous les patients présentant un facteur de risque de survenue d'ETE et cela dès l'admission à l'hôpital.


Quant à la prophylaxie médicamenteuse par HBPM ou héparine non fractionnée, elle doit être instaurée chez les patients présentant un risque de survenue d'ETE et un risque faible de saignement important (Tableau 7).


L'absence de recommandations spécifiques au type de chirurgie en urologie explique cette grande variabilité de thromboprophylaxie selon les sociétés savantes.


Le traitement curatif des évènements thromboemboliques


Le traitement curatif des MTEV associées au cancer doit se faire par l'administration d'une héparine de bas poids moléculaire (HBPM) sans relais par AVK [40].


Seules deux HBPM sont indiquées dans le traitement prolongé de la MTEV (la tinzaparine et la daltéparine) symptomatique et dans la prévention des récidives chez les patients atteints de cancer [41, 42].


La durée optimale du traitement de la MTEV est d'au moins 6 mois [42], et tant que le cancer est présent ou traité (chimiothérapie, hormonothérapie).


Au-delà de 6 mois de traitement, le choix entre HBPM et AVK dépend de la balance bénéfice-risque (interactions médicamenteuses, chimiothérapie, procédures invasives, état général) et de l'acceptabilité du traitement.


Les HBPM


En France, seules les HBPM ont l'AMM pour traiter un ETE chez les patients ayant un cancer évolutif ou pour la prévention des récidives [41, 42] :

daltéparine 200UI/kg une fois par jour pendant un mois puis 150UI/kg une fois par jour ;
tinzaparine 175UI/kg une fois par jour.


Ce type d'héparine présente plusieurs avantages [43] :

une meilleure biodisponibilité (pas de premier passage hépatique) ;
l'absence de métabolisme par les cytochromes ;
peu d'interaction médicamenteuse.


Mais ce traitement est loin d'être idéal car les patients atteints de cancer sont nombreux à refuser une injection sous-cutanée quotidienne à long terme [44].


Les AVK


L'utilisation des AVK chez les patients atteints de cancer présente de nombreux désavantages liés au contrôle fréquent de l'International Normalized Ratio (INR), aux interactions possibles avec les traitements liés au cancer ou le régime alimentaire.


Une récente méta-analyse [45] a rapporté que les HBPM étaient plus efficaces, avec une diminution du risque de récurrence des ETE (RR=0,60, IC 95 % : 0,45-0,79, p <0,001) par rapport aux AVK.


En revanche, le taux de saignement majeur n'était pas significativement différent entre les HBPM et les AVK (RR=1,07, IC 95 % : 0,66-1,73, p =0,80).


En cas de refus ou d'impossibilité de traitement pour 3 mois par HBPM, l'utilisation d'HBPM avec relais précoce par AVK pour au moins 3 mois peut être proposée [42].


Les anticoagulants oraux directs (AOD)


Les principales études sur les AOD ont été réalisées pour l'instant chez des sujets sains (non atteints de pathologies cancéreuses).


Il existe une grande variabilité interindividuelle de l'efficacité des AOD [46].


De plus chez les patients ayant un cancer évolutif, on peut retrouver différentes interactions avec les cytochromes, la présence d'une insuffisance hépatique ou rénale, une polymédication.


Aucune donnée clinique n'a été validé pour l'instant chez les patients atteints de cancer [40].


Cependant, les AOD seraient une alternative aux HBPM et aux AVK car ils permettent d'avoir une meilleure qualité de vie grâce à leur prise orale unique sans contrôle biologique.


Une analyse en sous-groupe d'une méta-analyse [45] comparant l'efficacité et la tolérance des anticoagulants a montré que le risque de récurrence d'ETE était comparable entre les HBPM et les AOD (RR=1,08, IC 95 % : 0,59-1,95, p =0,81). La survenue de saignements majeurs était également comparable (RR=0,67, IC 95 % : 0,31-1,46, p =0,31).


Un essai de non-infériorité multicentrique [47] a comparé l'édoxaban avec une HBPM (daltéparine) pour les traitements des ETE chez les patients atteints de cancer.


Cet essai rapporte que le taux de récurrence d'ETE à 12 mois est significativement plus faible avec l'edoxaban vs daltéparine (7,9 % vs 11,3 % p =0,09). Cependant, le taux de saignement majeur est plus élevé avec édoxaban (6,9 % vs 4,0 % p =0,04) marqué principalement par des hémorragies digestives hautes chez des patients ayant un cancer gastro-intestinal.


D'autres études de hauts niveaux de preuves sont nécessaires pour confirmer cette tendance.


Donc en l'absence de recommandation et d'étude de haut niveau de preuve, l'utilisation d'AOD chez les patients ayant un cancer ne peut être envisagée [40].


Plusieurs essais randomisés sont en cours (CARAVAGGIO et CANVAS) et permettront d'avoir plus de données pour l'utilisation des AOD chez les patients atteints de cancers.


La mise en application des recommandations dans la pratique quotidienne


Plusieurs études rétrospectives ont observé les stratégies thérapeutiques adoptées pour le traitement de la MTEV.


Belhadj Chaidi et al. [48] ont évalué le respect des recommandations françaises dans le traitement curatif de la MTEV chez les patients atteints de cancer. Ils ont mis en avant que les recommandations étaient respectées rigoureusement dans seulement 46,9 % des cas tant sur la nature de la molécule prescrite que sur la durée de traitement.


Ils ont également remarqué que les AVK étaient utilisés dans 22,7 % des cas, alors qu'il n'existe pas d'AMM dans le cancer. Enfin, la durée du traitement est souvent insuffisante : 6 mois en moyenne mais cette durée est très variable selon les patients et non influencée par la localisation de la thrombose, ou les antécédents de MTEV du patient.


L'étude CARMEN [13] publié en 2014 a étudié l'adhésion des médecins aux recommandations chez 500 patients atteints de cancer. L'adhésion globale aux recommandations était de 59 % (IC 95 % : 55-63) d'autant plus importante au début du traitement car les dix premiers jours de traitements, l'adhésion est de 98 %.


Cimminiello et al. [49] ont étudié les facteurs influençant positivement le respect des recommandations qui sont essentiellement, la survenue d'une EP (seule ou associée à une TVP) versus une TVP seule (OR=0,44, IC 95 % : 0,25-0,78, p =0,016) et la présence de métastases (OR=2,33 ; IC 95 % : 1,31-4,14, p =0,004).


Plusieurs raisons d'ordre médical ont été avancées pour expliquer le non-respect des recommandations [13], notamment la méconnaissance du fort taux de mortalité liée à la MTEV chez les patients avec un cancer évolutif, l'absence de connaissance sur les bénéfices pour l'évolution du cancer si la MTEV est bien traitée.


Ainsi, des progrès peuvent être réalisés pour améliorer la prise en charge notamment grâce à l'information et l'éducation du patient qui permettraient une meilleure acceptation et donc une alliance thérapeutique durable. Et en sensibilisant les praticiens au risque thromboembolique et les conséquences chez les patients atteints de cancer.


En urologie, une récente méta-analyse [50] a montré que les recommandations ne sont pas adaptées en fonction des différentes chirurgies. En effet, un patient ayant une cystectomie par voie ouverte a un risque deux fois plus élevé d'ETE que toute autre chirurgie abdominale ouverte en urologie mais aura la même durée de thromprophylaxie selon les recommandations actuelles.


Il faudrait donc développer des recommandations propres à chaque intervention permettant de standardiser les pratiques et permettre ainsi une meilleure application.


Conclusion


La MTEV est une cause majeure de mortalité chez les patients atteints de cancer.


La compréhension des différents mécanismes impliqués dans la survenue d'ETE chez ces patients a permis d'optimiser la prise en charge.


Les recommandations actuelles sur la thromboprophylaxie lors d'un traitement chirurgical ne sont pas homogènes. Chaque pays, société savante a établi ses propres recommandations, mais depuis 2017 l'EAU a classé et hiérarchisé le risque d'ETE en fonction de l'intervention et du risque individuel ce qui va probablement dans un futur proche permettre une standardisation de la prophylaxie en uro-oncologie.


Les recommandations actuelles convergent toutes pour dire que le traitement curatif de la MTEV au long cours permet de réduire de manière significative le risque de décès et de récidive.


Mais celles-ci ne sont pas suivies de manière stricte entraînant une augmentation de la morbi-mortalité chez ces patients déjà fragiles.


Le respect de recommandations permettrait d'améliorer le pronostic de ces patients.


Déclaration de liens d'intérêts


Tous les auteurs sont consultants pour Léo Pharma.




Tableau 1 - Risque de survenue d'ETE selon le niveau de risque du patient [16].
Intervention  Niveau de risque du patient 
  Bas, %  Moyen, %  Haut, % 
Cystectomie        
Laparotomie  2,9  5,8  11,6 
Robot-assistée  2,6  5,2  10,3 
 
Prostatectomie        
Sans curage, laparotomie  3,9 
Avec curage, laparotomie  3,9  7,9 
Avec curage étendu, laparotomie  3,9  7,9  15,7 
Sans curage, cÅ“lioscopie  0,4  0,8  1,5 
Avec curage, cÅ“lioscopie  0,8  1,5 
Avec curage étendu, cÅ“lioscopie  1,5 
Sans curage, robot-assistée  0,2  0,5  0,9 
Avec curage, robot-assistée  0,5  0,9  1,9 
Avec curage étendu, robot-assistée  0,9  1,0  3,7 
 
Néphrectomie        
Néphrectomie partielle       
Laparotomie  3,9 
CÅ“lioscopie  1,1  2,1  4,2 
Robot-assistée  1,9  3,9 
Néphrectomie élargie       
Laparotomie  1,1  2,2  4,4 
CÅ“lioscopie  0,7  1,3  2,6 
Néphro-ureterectomie, laparotomie  1,6  3,1  6,2 





Tableau 2 - Standard Incidence ratios (SIR) chez les différents groupes de patient ayant un cancer de prostate [25].
  Hormonothérapie
SIR (IC 95 %) 
Traitement curatif
SIR (IC 95 %) 
Surveillance active
SIR (IC 95 %) 
Thrombose veineuse profonde  2,48 (2,25-2,73)  1,73 (1,47-2,01)  1,27 (1,08-1,47) 





Tableau 3 - Survenue d'ETE en fonction du moyen du blocage androgénique [27].
  Agoniste de GnRH
HR (IC 95 %) ajusté 
Orchidectomie bilatérale
HR (IC 95 %) ajusté 
Évènements thromboemboliques  1,54 (1,49-1,60)  1,97 (1,72-2,26) 





Tableau 4 - Risque de survenue d'ETE en fonction de la durée du blocage androgénique [27].
  Blocage androgénique<1 an  Blocage androgénique 1-3 ans  Blocage androgénique>3 ans 
Augmentation des ETE, % (IC 95 %)  40 (1,33-1,45)  66 (1,57-1,75)  95 (2,61-3,32) 





Tableau 5 - Risque de survenue d'ETE en fonction du terrain et du type de chirurgie.
  Risque ETE selon le terrain  Risque ETE selon la chirurgie 
Nul  Absence de facteurs de risque thromboembolique  Testicule
Verge
Urètre
Endourologie
Lithotritie extracorporelle 
Faible  Âge>40 ans
Contraception orale par estroprogestatif
Cardiopathie décompensée
Alitement periopératoire>4 jours
Varices
Post-partum (1 mois)
Infection préopératoire
Obésité 
Adénomectomie transvesicale
Rein-uretère
Vessie en dehors du cancer
Incontinence urinaire chez la femme
Curage ganglionnaire rétropéritonéal
Transplantation rénale 
Important  Cancer actuel ou évolutif
Antécedent de MTEV
Paralysie des membres inférieurs
Syndrome myeloprolifératif
Hypercoagulabilité (secondaire à une trouble de l'hemostase connu) 
Cystectomie totale
Prostatectomie radicale 





Tableau 6 - Stratification du risque individuel d'ETE selon l'AUA [32].
Niveau de risque de survenue d'ETE  Critères 
Faible  Chirurgie mineurea, <40 ans, pas de facteur de risqueb 
Moyen  Chirurgie mineure avec un/plusieurs facteur(s) de risque
Ou chirurgie chez des sujets de 40-60 ans sans facteur de risque 
Haut  >60 ans
Ou 40-60 ans avec UN facteur de risque 
Très haut  Patients avec PLUSIEURS facteurs de risques 



[a] 
Chirurgie de courte durée avec reprise de la marche en postopératoire immédiat.
[b] 
Les facteurs de risques de survenue d'ETE : traumatisme, immobilité, cancer évolutif, traitement de cancer (hormonal, chimiothérapie ou radiothérapie), antécédent de MTEV, âge>40 ans, post-partum (1 mois), contraception orale par estrogène, insuffisance cardiaque ou respiratoire, maladie inflammatoire, myélodysplasie, syndrome néphrotique, obésité, tabagisme actif, thrombophilie connue, varices.


Tableau 7 - Synthèse de la thromboprophylaxie en fonction des sociétés savantes.
  Type de prophylaxie  Début  Durée 
SFAR  Quel que soit le risque individuel : HBPM : 4000UI/j ; Fondaparinux : 2,5mg/j  6 à 12h après la chirurgie  4-6 semaines 
AFU  Quel que soit le risque individuel : HBPM : 4000UI/j  Dès que le risque hémorragique s'atténue  4-6 semaines 
EAU  Quel que soit le risque individuel : HBPM : 4000UI/j ; Fondaparinux : 2,5mg/j  24h après la chirurgie  4 semaines 
AUA  Haut risque : héparine sodique 5000UI/8h ou HBPM : 4000UI/j ou compression veineuse mécanique intermittente si le risque hémorragique est très élevé
Très haut risque : héparine sodique 5000UI/8h et Compression veineuse mécanique intermittente ou HBPM : 4000UI/j et compression veineuse mécanique intermittente 
Dès que le risque hémorragique s'atténue  Absence de durée précise
Haut risque : arrêt à la fin de l'hospitalisation
Très haut risque : poursuite à domicile 
NICE  Prophylaxie mécanique : chaussettes/bas de contention ou compression veineuse mécanique intermittente
ET
Prophylaxie médicamenteuse : HBPM : 4000UI/j ; héparine sodique 5000UI/12
Prophylaxie mécanique : dès l'admission
Prophylaxie médicamenteuse : dès que le risque hémorragique s'atténue 
Prophylaxie mécanique : jusqu'à déambulation

4 semaines 




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