Lithiase urinaire et sclérose en plaques

25 février 2011

Auteurs : L. Rached, B. Lacour, M. Daudon
Référence : Prog Urol, 2011, 2, 21, 102-108




 




Introduction


La sclérose en plaques (SEP) est une maladie inflammatoire et démyélinisante du système nerveux central, caractérisée par une destruction de la myéline dans la substance blanche de l’encéphale et de la moelle respectant les axones.


C’est la plus fréquente des maladies neurologiques progressives. Elle touche le sujet jeune de 20 à 45 ans dans 70 % des cas, les femmes étant deux fois plus fréquemment atteintes que les hommes [1]. La SEP représente l’une des principales maladies invalidantes du sujet jeune avec une distribution géographique qui fait apparaître un gradient Nord-Sud [2]. La mortalité est légèrement supérieure et l’espérance de vie réduite en moyenne de sept ans par rapport à la population générale [1, 3].


La pathogénie est mal connue. On évoque le plus souvent une origine auto-immune. Des facteurs génétiques et environnementaux ainsi que les habitudes de vie constituent également des facteurs de risque reconnus dans la SEP [1].


Les troubles vésico-sphinctériens sont extrêmement fréquents, atteignant près de 80 % des patients, et sont révélateurs de la maladie dans 6 % des cas [4, 5]. Ils peuvent engendrer des complications infectieuses aggravant la morbidité et le risque de mortalité liés à la maladie. Les infections urinaires basses sont fréquentes dans la SEP, observées en moyenne chez 30 % des patients avec des extrêmes allant de 13 à 74 % [6, 7, 8]. Les infections du haut appareil semblent moins fréquentes, avec une moyenne de 8 % et des extrêmes de 0 à 23 % [6, 7, 8]. Si les troubles urinaires sont bien décrits, il n’en est pas de même de la lithiase urinaire qui a été rarement évoquée dans la SEP [9, 10, 11, 12]. Dans la méta-analyse de De Sèze et al. [6], la prévalence de la lithiase est estimée entre 2 et 11 % des patients atteints de SEP [13, 14, 15]. Aucune étude ne s’est attachée à identifier la nature des calculs développés au cours de cette pathologie. Aussi, nous a-t-il semblé intéressant d’étudier la composition et les caractéristiques des calculs développés au cours de la SEP pour en préciser les principaux facteurs étiopathogéniques.


Patients, matériel et méthode


L’étude porte sur 60 calculs extraits de notre base de 55 000 calculs analysés dans le laboratoire au cours des 20 dernières années. Ces calculs provenaient de 49 patients atteints de SEP, dont 30 femmes et 19 hommes. Le caractère récidivant ou non de la lithiase était documenté pour seulement 31 calculs, le pourcentage de récidive étant respectivement de 38 % chez la femme et 30 % chez l’homme.


Parmi les 49 patients, sept ont fait deux épisodes lithiasiques pour lesquels les calculs ont été recueillis et analysés séparément. Quatre autres patients avaient un ou plusieurs calculs du haut appareil associé(s) à des calculs de la vessie. En raison de cette différence de localisation anatomique, les calculs ont aussi été analysés séparément pour vérifier s’ils relevaient des mêmes facteurs étiologiques. Tous les calculs ont été analysés selon le même protocole publié antérieurement [16] comportant un typage morphologique de la surface et de la section, une recherche de la zone de convergence de la cristallisation sous la loupe binoculaire et une analyse infrarouge séquentielle du noyau à la surface. Une poudre globale de chaque calcul a été réalisée pour la détermination quantitative des composants.


Résultats


L’âge moyen des patients était de 56 ans (extrêmes : 39–77 ans) chez la femme et de 54 ans (extrêmes : 39–72 ans) chez l’homme.


Dans notre série, le rapport femmes/hommes était égal à 1,58. Les calculs provenaient pour 73 % de patients âgés de 50 à 60 ans alors que seulement 17 % provenaient de sujets âgés de plus de 60 ans. Ils étaient de localisation haute (rein et/ou uretère) dans 75 % des cas chez la femme et dans 50 % des cas chez l’homme.


Constituants majoritaires des calculs


Dans le Tableau 1, sont indiqués les composants majoritaires des calculs selon le sexe des patients. Il ressort que les phosphates calciques étaient les constituants majoritaires les plus fréquents (56,7 %) sans différence selon le sexe des patients. Il est intéressant de souligner que la carbapatite était présente en moyenne dans 50 % des calculs et également répartie dans les deux sexes.


Parmi les autres espèces cristallines, la struvite était majoritaire dans 22,5 % des calculs chez la femme et dans 15 % chez l’homme. L’oxalate de calcium était majoritaire dans seulement 12,5 % des calculs de la femme et 25 % des calculs de l’homme, sans prépondérance majeure d’une forme cristalline sur l’autre. Cependant, les calculs calcium-dépendants, représentés par la weddellite pour les oxalates de calcium et par la brushite pour les phosphates de calcium, étaient environ quatre fois plus fréquents chez l’homme que chez la femme.


Les calculs phosphatiques étaient majoritaires aussi bien dans le haut appareil urinaire que dans la vessie (Tableau 2). En particulier, la carbapatite était le composant principal des calculs de localisation haute dans 51,7 % des cas chez la femme et 55,6 % des cas chez l’homme. La struvite était majoritaire dans 13,8 % des calculs du haut appareil et 40 % des calculs vésicaux chez la femme, alors qu’elle représentait 11,1 % des calculs du haut appareil et 18,2 % des calculs vésicaux chez l’homme. La brushite et la weddellite (C2) étaient majoritaires chacune dans 18,2 % des calculs vésicaux et 11,1 % des calculs du haut appareil chez l’homme. À noter que pour les quatre patients qui avaient simultanément des calculs intrarénaux et vésicaux, la composition des calculs était similaire pour les deux localisations : dans trois cas, il s’agissait de calculs d’infection composés principalement de carbapatite et de struvite. Dans un cas, les calculs étaient majoritaires en brushite et ne contenaient pas de struvite, orientant plutôt vers une origine métabolique.


Fréquence (%) des constituants en fonction du sexe


Le Tableau 3 présente la fréquence avec laquelle les différents constituants ont été identifiés au sein des calculs. Les phosphates calciques étaient les composants les plus fréquents. La carbapatite était présente dans près de 95 % des calculs. Elle était suivie par le phosphate amorphe de calcium carbonaté (PACC) (63,3 %) puis par les autres phosphates calciques, principalement brushite et whitlockite . À noter que la brushite et la whitlockite étaient respectivement deux et huit fois plus fréquentes chez l’homme que chez la femme.


Parmi les autres espèces cristallines, on notait la fréquence élevée de l’oxalate de calcium (environ 70 % dans les deux sexes) et surtout de la struvite (65 % chez la femme et 45 % chez l’homme). Enfin, les protéines étaient détectées dans plus de 90 % des calculs, sans différence en fonction du sexe des patients.


La teneur moyenne des différents composants a été déterminée, pour chaque espèce, à partir des calculs qui contenaient l’espèce considérée (Tableau 4). Cette approche confirme la nette prépondérance des phosphates calciques dont la teneur était en moyenne de 52,7 %, celle de la carbapatite étant de 34,1 % et celle de la brushite de 44,2 %. Pour les autres espèces cristallines, la teneur en struvite était en moyenne de 30,3 % et celle de l’oxalate de calcium de seulement 24,5 %. À l’exception de la brushite , beaucoup plus abondante dans les calculs d’origine masculine que ceux d’origine féminine, aucune différence n’a été observée selon le sexe des patients.


Mode d’élimination des calculs


La taille moyenne globale des calculs de notre série était de 12,2mm chez la femme et 16mm chez l’homme indépendamment de leur localisation anatomique. Comme le montre la Figure 1, l’endoscopie était le traitement urologique le plus fréquent : 41,6 % (42,5 % chez la femme et 40 % chez l’homme) pour une taille moyenne des calculs de 7,5mm. Le second mode d’extraction était la chirurgie percutanée (26,6 %). La LEC a été très peu utilisée (3,3 %). L’expulsion spontanée a été observée dans 11,6 % des cas pour une taille moyenne des calculs relativement élevée de 8,2mm.


Figure 1
Figure 1. 

Mode d’expulsion des calculs.





Discussion


Les résultats de notre étude mettent en évidence des spécificités particulières de la lithiase urinaire chez les patients atteints de SEP par rapport à la lithiase commune où la nature des calculs est majoritairement dominée par l’oxalate de calcium (71,8 %), les calculs phosphatiques ne représentant que 13,6 % des cas [17]. En effet, quel que soit le mode d’expression des données (constituant majoritaire, fréquence des corps, teneur moyenne dans les calculs), la composante phosphatique est apparue largement dominante dans les calculs des sujets souffrant de SEP. La proportion des calculs contenant de la struvite était particulièrement élevée (65 % chez la femme et 45 % chez l’homme), à la différence de ce que l’on observe dans la lithiase commune où la struvite est identifiée dans seulement 5 % des cas. Cela suggère que l’infection urinaire à germes uréasiques était l’une des principales causes de la lithiase observée chez les patients atteints de SEP.


Nous avons recherché s’il existait d’autres marqueurs de l’infection dans les calculs lorsque ceux-ci ne contenaient pas de struvite. En effet, les études portant sur les corrélations entre la composition des calculs et les facteurs étiologiques, hors SEP, ont révélé que certaines formes de phosphates calciques étaient significativement plus souvent associées à des infections que les autres [18, 19] : il s’agissait en particulier du PACC, dont la fréquence dans notre série était de 70 % chez la femme et 50 % chez l’homme et de la WK, présente dans 2,5 % des cas chez la femme et 20 % chez l’homme, ces deux phosphates possédant l’un comme l’autre une forte corrélation avec un contexte infectieux à germes uréolytiques ou non. La carbapatite, quant à elle, est connue pour avoir des origines variables : hypercalciurie, trouble de l’acidification ou infection urinaire pour les principales. En pratique, 60 % des calculs majoritaires en carbapatite sont associés à une hypercalciurie [18], mais d’autres étiologies peuvent être envisagées comme l’infection urinaire, présente dans 44,3 % des cas de la série rapportée par Estépa et al. Enfin, le phosphate trimagnésien pentahydraté témoigne d’une infection urinaire ancienne par des germes uréasiques. Les critères pris en compte ici pour suspecter le facteur infectieux dans le développement des calculs sans struvite ont donc été les teneurs en PACC, en whitlockite et en protéines ainsi que le taux de carbonatation des phosphates calciques [20]. Nous avons ainsi identifié 19,4 % de calculs supplémentaires chez les femmes et 12,1 % chez les hommes qui pouvaient être rattachés à un contexte d’infection urinaire et qui venaient s’ajouter aux calculs contenant de la struvite. Au total, dans notre effectif, 84,6 % des calculs chez la femme et 57,1 % des calculs chez l’homme pouvaient être considérés comme liés à une infection urinaire.


En dehors des calculs phosphatiques, l’urate d’ammonium a été identifié dans 35,9 % des cas chez la femme et 23,8 % chez l’homme. Cet urate se développe dans un contexte d’hyperuricurie et d’hyperammoniogenèse, elle-même souvent liée à une infection urinaire par des germes uréasiques.


Enfin, les protéines ont été détectées dans les calculs avec une fréquence élevée. Ce fait n’est pas surprenant en soi puisque les protéines sont décelées dans la plupart des calculs et sont habituellement les marqueurs de la matrice protéique assurant la cohésion des cristaux entre eux. Toutefois, leur teneur dans les calculs dépasse rarement 4 %. Cependant, l’analyse infrarouge a révélé que la teneur en protéines était souvent plus élevée dans les calculs d’origine infectieuse [21]. Or, sur l’ensemble des calculs provenant de patients souffrant de SEP, la teneur moyenne en protéines s’élevait à 6,9 % (Tableau 4).


Dans notre étude, la majorité des lithiases urinaires développées chez les patients atteints de SEP apparaissaient clairement d’origine infectieuse aussi bien chez l’homme que chez la femme, celle-ci y étant particulièrement sensible. Ces résultats sont en accord avec la forte prévalence des infections urinaires observée chez les patients atteints de SEP [6]. Cependant, dans près de deux tiers des cas de notre série, les calculs du haut appareil urinaire étaient d’origine infectieuse dans les deux sexes. Or, la prévalence rapportée des infections hautes est trois à quatre fois plus faible que celle des infections basses [6, 7, 8]. Nos résultats suggèrent soit que les infections hautes ne sont pas toujours reconnues soit qu’elles ont des potentialités lithogènes plus élevées en raison de leur agressivité pour l’environnement rénal.


Les complications infectieuses sont liées aux troubles vésico-sphinctériens qui sont extrêmement polymorphes et fréquents dans la SEP. L’évaluation des dysfonctionnements vésicaux (dissynergie vésico-sphinctérienne, hyperactivité vésicale permanente avec régime de pression constamment élevée, élévation des pressions per-mictionnelles) est une donnée importante en raison du risque rare, mais grave, de retentissement vésico-rénal générateur de pyélonéphrite chronique, d’insuffisance rénale et de lithiase qui restent néanmoins peu fréquents : 1 à 7 % pour la plupart des auteurs [22, 23, 24]. Le second processus lithogène responsable de calculs chez les patients atteints de SEP était d’ordre métabolique, avec une fréquence non négligeable. En effet, la proportion de lithiases métaboliques était de 25 % chez les femmes et 35 % chez les hommes pour qui la nature des calculs, weddellite et/ou brushite , évoquait l’intervention d’une hypercalciurie [18] comme principal facteur de risque de ces lithiases dans près de 90 % des cas. À noter que chez plusieurs patients, un calcul initialement de nature métabolique a évolué secondairement vers une composition typiquement d’origine infectieuse.


Parmi les phosphates calciques, la brushite était six fois plus fréquente chez l’homme que chez la femme, cette prépondérance masculine n’étant pas observée chez les patients lithiasiques exempts de SEP [19]. Compte tenu du contexte clinique particulier des patients de notre série, cette hypercalciurie pourrait être résorptive, consécutive à l’alitement prolongé des sujets et/ou aux traitements médicamenteux. En effet, dans le traitement des poussées de la SEP, qui a pour but de diminuer l’intensité et la durée des signes neurologiques, seuls les corticoïdes ont prouvé leur efficacité. On utilise le plus souvent la méthylprednisolone (Solumédrol®) en perfusion pendant cinq à sept jours, parfois suivie d’une corticothérapie per os dégressive sur deux semaines. La répétition de ces traitements entraîne une modification du métabolisme calcique et diminue les défenses immunitaires augmentant par ailleurs le risque infectieux. Ces deux mécanismes pourraient contribuer au développement de lithiases urinaires aussi bien d’origine métabolique qu’infectieuse. De plus, le traitement de fond de la SEP repose sur les immuno-modulateurs et les immunosuppresseurs, la prescription de ces médicaments nécessitant une vigilance particulière, notamment en raison du risque infectieux élevé [25, 26, 27]. Il serait intéressant de réaliser une étude prospective permettant d’évaluer plus précisément les facteurs de risque lithogènes métaboliques et infectieux liés à la maladie elle-même et à sa prise en charge thérapeutique, ces données n’étant pas disponibles pour la présente série de patients.


Conclusion


Les troubles urinaires participent au multi-handicap de la SEP [3]. Dans toute la mesure du possible, le risque d’infection urinaire, qui est la principale cause des calculs, devrait être minimisé par des apports hydriques suffisants et l’obtention d’une vidange vésicale régulière et complète [14]. Dans ce contexte pathologique particulier, une bactériurie asymptomatique ne doit pas faire l’objet d’une antibiothérapie systématique afin d’éviter l’installation de germes multi résistants. L’infection urinaire ne doit être traitée que si elle est symptomatique (brûlures mictionnelles, fièvre…). Une éducation des patients et un suivi médical personnalisé peuvent concourir à une prise en charge adaptée pour réduire les récidives d’infections urinaires et leurs conséquences, notamment lithiasiques et préserver la fonction rénale au long cours.


Conflit d’intérêt


Aucun.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Fréquence des constituants majoritaires selon le sexe des patients.
  Femmes
n (%) 
Hommes
n (%) 
Phosphates calciques  22 (55,0)  12 (60,0) 
Carbapatite   21 (52,5)  9 (45,0) 
Brushite   1 (2,5)  3 (15,0) 
Struvite  9 (22,5)  3 (15,0) 
Oxalates de calcium  5 (12,5)  5 (25,0) 
Whewellite   3 (7,5)  2 (10,0) 
Weddellite   2 (5,0)  3 (15,0) 
Purines  4 (10,0) 
Acide Urique   3 (7,5) 
Urate d’ammonium   1 (2,5) 
 
Total  40 (100)  20 (100) 





Tableau 2 - Distribution des constituants majoritaires en fonction de la localisation des calculs et du sexe des patientsa.
  Localisation haute 
Localisation basse 
  Femmes
n (%) 
Hommes
n (%) 
Total
n (%) 
Femmes
n (%) 
Hommes
n (%) 
Total
n (%) 
Oxalate calcium  5 (17,2)  2 (22,2)  7 (18,4)  3 (27,3)  3 (14,3) 
Whewellite   3 (10,3)  1 (11,1)  4 (10,5)  1 (9,1)  1 (4,8) 
Weddellite   2 (6,9)  1 (11,1)  3 (7,9)  2 (18,2)  2 (9,5) 
Phosphates calciques  16 (55,1)  6 (66,7)  22 (57,9)  6 (60)  6 (54,6)  12 (57,1) 
Carbapatite   15 (51,7)  5 (55,6)  20 (52,6)  6 (60)  4 (36,4)  10 (47,6) 
Brushite   1 (3,4)  1 (11,1)  2 (5,3)  2 (18,2)  2 (9,5) 
Struvite  4 (13,8)  1 (11,1)  5 (13,1)  4 (40)  2 (18,2)  6 (28,6) 
Acide urique anhydre  3 (10,3)  3 (7,9) 
Urate d’ammonium  1 (3,4)  1 (2,6) 
 
Total  29  38  10  11  21 



[a] 
Localisation non connue dans un cas chez la femme.


Tableau 3 - Fréquence (%) des constituants identifiés dans les calculs selon le sexe des patients.
Constituants  Femmes  Hommes 
Oxalate de calcium  72,5  70,0 
Whewellite   70,0  65,0 
Weddellite   27,5  35,0 
Phosphates de calcium  90,0  100 
Carbapatite  90,0  100 
Autres  72,5  65,0 
PACC   70,0  50,0 
Brushite   7,5  15,0 
Whitlockite   2,5  20,0 
Phosphate octocalcique pentahydraté   5,0 
Phosphates magnésiens  65,0  45,0 
Struvite   65,0  45,0 
Phosphate trimagnésien pentahydraté   2,5 
Acide urique  10,0 
Urate d’ammonium  35,0  25,0 
Protéines  90,0  95,0 



Légende :
PACC : phosphate amorphe de calcium carbonaté.



Tableau 4 - Teneur moyenne (%) des différents composants en fonction du sexe.
Composants  Femmes  Hommes  Moyenne  p hommes vs femmes 
Oxalate calcium  19,6  34,8  24,5  NS 
Whewellite   11,3  17,2  13,1  NS 
Weddellite   23,0  37,6  28,7  NS 
Phosphates calciques  52,5  52,9  52,7  NS 
Carbapatite   36,7  29,6  34,1  NS 
Brushite   19,3  69,0  44,2  0,04 
Autres          
PACC  17,2  18,5  17,6  NS 
POC, WK  10,0  18,5  16,8  NS 
Struvite  30,4  30,0  30,3  NS 
Purines  26,7  7,8  22,0  NS 
Acide urique   72,2  72,2  – 
Urate d’ammonium   8,0  7,8  7,9  NS 
Protéines  6,6  7,5  6,9  NS 



Légende :
PACC : phosphate amorphe de calcium carbonaté ; POC : phosphate octocalcique pentahydraté ; WK : whitlockite .


Références



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