Lithiase rénale et anatomies particulières

06 décembre 2008

Mots clés : lithiase rénale, Obésité, diverticule caliciel, Rein en fer à cheval, Rein pelvien
Auteurs : O. Traxer, E. Lechevallier, C. Saussine
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 992-996

La prise en charge des calculs urinaires en cas de circonstances particulières associées, comme un rein en fer à cheval, un rein pelvien, un diverticule caliciel ou un rein unique, ou une obésité morbide nécessite d’évaluer les avantages et inconvénients de chaque technique. La littérature sur ce sujet n’est pas abondante et concerne des séries limitées, fruit d’expériences personnelles. Il n’est donc pas possible de donner ici des recommandations consensuelles strictes. La lithotritie extracorporelle (LEC) reste donc l’outil thérapeutique à privilégier pour le traitement de première intention des calculs de moins de 20mm de diamètre. Pour les autres calculs et pour les échecs de la LEC, il faudra discuter au cas par cas du traitement le plus adéquat où dominent la néphrolithotomie percutanée et, plus récemment, l’urétérorénoscopie souple-laser holmium. Le recours à la chirurgie à ciel ouvert et/ou à la cœlioscopie doit rester exceptionnel. Le but de cet article a été de faire le point sur le traitement des calculs associés à des circonstances particulières.

Introduction

À la fin des années 1980, la lithotritie extracorporelle (LEC) est utilisée pour traiter la grande majorité des calculs de l’appareil urinaire. De nos jours, après plus de 20ans d’expérience de la technique de LEC et une analyse critique de ses échecs, ses indications sont mieux cernées pour améliorer son taux de succès. Simultanément, les progrès réalisés dans le développement des endoscopes et la maîtrise des techniques de néphrolithotomie percutanée et d’urétéroscopie ont conforté le positionnement de l’endoscopie par voie anté- et rétrograde pour le traitement des calculs urinaires, particulièrement dans certaines conditions comme le rein unique, le diverticule caliciel, le rein en fer à cheval, le rein pelvien et l’obésité. Environ 2,5 % des calculs traités aujourd’hui sont associés à une anomalie anatomique . En cas d’anomalie anatomique associée, celle-ci doit être autant que possible corrigée en cas de stase urinaire.

Rein unique

Le choix de la stratégie thérapeutique pour les calculs sur rein unique suit généralement les recommandations établies pour le traitement des calculs en présence de deux reins fonctionnels . Cependant, quelques précautions particulières doivent être prises en compte afin de pouvoir prévenir l’altération de la fonction rénale ou l’obstruction de la voie excrétrice.
La LEC constitue, dans la majorité des cas, le traitement de première intention des calculs de moins de 20mm de diamètre sur rein unique. Son taux de succès varie selon les séries de 64 à 88 % avec un recul de trois à 12mois . Les répercussions à long terme de la LEC sur le parenchyme rénal sont mal évaluées et font toujours l’objet aujourd’hui de controverses. La mise en place préalable d’une endoprothèse urétérale avant traitement reste indiquée si le calcul mesure plus de 20mm de diamètre et/ou s’il est obstructif, afin de prévenir une éventuelle obstruction de la voie excrétrice responsable dans cette situation d’anurie. Cette recommandation reste d’actualité même si la complication est rare .
La NLPC sur rein unique a été initialement utilisée pour le traitement de calculs complexes et de gros volume. Les taux de succès rapportés de la NLPC atteignent 77 %, ces résultats étant améliorés par l’association à la LEC. Il n’existe que peu de données dans la littérature sur le traitement des calculs de moins de 20mm de diamètre par urétérorénoscopie laser, même si cette technique a fait la preuve de son efficacité pour le traitement de calculs similaires associés à deux reins fonctionnels [3,4].

Rein en fer à cheval

Le rein en fer à cheval est l’anomalie de fusion rénale la plus fréquente, intéressant environ une naissance sur 400 . L’anomalie anatomique retentit défavorablement sur le drainage des urines en favorisant la stase intrarénale des urines, qui prédispose à l’infection urinaire et à la formation des calculs dans 20 % des cas . Il est recommandé de réaliser un uroscanner avant de traiter ces calculs associés à un rein en fer à cheval . La majorité des calculs associés au rein en fer à cheval est constituée d’oxalate de calcium . La LEC a été largement utilisée pour le traitement des calculs sur reins en fer à cheval, malgré les difficultés de repérage des calculs et l’incertitude de l’évacuation des fragments lithiasiques . De façon générale et à la lumière des résultats rapportés par Smith et al., on peut retenir un taux de succès moyen (patients considérés comme sans fragment) de la LEC en monothérapie d’environ 57 % (de 30 à 76 %) [7,8]. Les résultats obtenus de façon spécifique avec le lithotripteur Dornier HM3 sont de 62 % de patients sans fragment. Le taux de retraitement est évalué à 22,5 % et celui des traitements auxiliaires à 14,7 % . Avec les lithotripteurs de dernière génération, les résultats semblent comparables (67 %) . Les meilleurs résultats sont obtenus pour les calculs de moins de 10mm de diamètre. Le taux de complications (essentiellement représentées par les obstructions de la voie excrétrice par des fragments résiduels) ne paraît pas plus élevé par rapport à la population générale [6,7].
Parallèlement, la NLPC a été utilisée avec succès pour le traitement des calculs sur reins en fer à cheval [9–17]. L’abord postérieur est recommandé essentiellement pour le calice supérieur et moyen. La position plus antérieure du rein et la rotation des calices vers l’avant imposent parfois l’utilisation d’un néphroscope extra-long, voire souple, dont l’usage s’avère délicat dans ces circonstances anatomiques particulières [6,16]. Au total, la NLPC pour calculs sur rein en fer à cheval a donné un taux de succès de 88,9 % avec nécessité d’un deuxième temps dans 44 % des cas et un taux de complication de 19 % .
L’urétérorénoscopie pour les calculs sur des reins en fer à cheval pourrait à l’avenir représenter une alternative raisonnable à la LEC et la NLPC, essentiellement pour les calculs du bassinet, du calice supérieur et moyen (). Ainsi en 2005, Preminger et al. ont rapporté une série de huit patients avec rein en fer à cheval traités par URS souple-laser avec un taux de succès de 85 % . Cependant, l’abord du calice inférieur est le plus souvent difficile en particulier en présence d’un syndrome de jonction pyélo-urétérale associé .
Figure 1 : Rein en fer à cheval et cliché peropératoire avec urétérorénoscope souple en place dans le groupe caliciel moyen droit.
En résumé, le traitement optimal des calculs sur des reins en fer à cheval est encore controversé. Pour les calculs de moins de 20mm de diamètre du bassinet et des calices en dehors du calice inférieur, la LEC en procubitus offre une option raisonnable de première intention. L’urétérorénoscopie pourrait être utilisée en cas d’échec de la LEC. La NLPC offre le taux de succès le plus important. Cette dernière représente également une excellente option pour les calculs associés à un syndrome de la jonction pyélo-urétérale sur rein en fer à cheval (15 à 30 % des cas). En effet, la NLPC permet la réalisation d’une endopyélotomie par voie antégrade associée à l’ablation des calculs . La chirurgie ouverte ou laparoscopique peut être envisagée en cas de calcul associé à un syndrome de la jonction pyélo-urétérale, mais de façon générale elles n’ont pas leur place en première intention pour le traitement d’un calcul sur rein en fer à cheval. Elles seront alors discutées en dernier recours en cas d’échec de la LEC et des techniques d’endo-urologie .

Rein pelvien

L’existence d’un rein pelvien est rapportée dans un cas sur 2000 à 3000 sur séries autopsiques . Le traitement des calculs sur reins pelviens se heurte à une difficulté majeure : l’accès limité aux ondes de choc de la LEC en raison des rapports anatomiques que contracte le rein avec l’os iliaque en arrière et les anses intestinales en avant. En cas de LEC, la modification de la position standard en procubitus permet aux ondes de choc de s’affranchir des reliefs osseux du bassin, mais d’accepter de traiter les calculs à travers le tube digestif . Un taux de succès de 92 % a été rapporté (n=12). Cependant, dans 43 % des cas, deux séances au moins ont été nécessaires ().
Figure 2 : Rein pelvien gauche avec fragments caliciels inférieurs résiduels post-LEC. Sonde double J en place.
L’accès percutané d’un rein pelvien doit être réalisé par voie antérieure étant donné la situation antérieure du rein et le rapport postérieur constitué par l’os iliaque . Cependant, cet abord expose aux risques non négligeables de perforations intestinales. Par conséquent, la NLPC dans ce cas n’est que très rarement proposée. Toutefois, une approche innovante a été décrite sous guidage laparoscopique. En effet, l’aiguille de ponction est guidée au cours d’une laparoscopie afin de créer le tunnel d’accès [6,7].
Le guidage scannographique a aussi été décrit pour l’abord percutané d’un rein pelvien .
L’urétéroscopie représente une autre alternative pour le traitement des calculs sur les reins pelviens [20,19]. Cependant, les limitations de la déflexion des urétérorénoscopes souples dans le rein pelvien souvent mal-roté rendent l’accès difficile en particulier au calice inférieur [6,21].
En résumé, pour les calculs de moins de 20mm sur rein pelvien, la LEC en procubitus reste la première ligne thérapeutique pour son caractère non invasif et pour son taux de succès raisonnable. L’urétéroscopie reste une bonne alternative pour les échecs de la LEC. En cas d’échecs de ces deux techniques, la NLPC scanno-guidée ou assistée par laparoscopie pourrait représenter le traitement de dernier recours avant la chirurgie à ciel ouvert .

Diverticule caliciel

Un diverticule caliciel est une cavité (congénitale) située au sein du parenchyme rénal, communiquant avec les cavités excrétrices à travers un collet diverticulaire. Il est tapissé par une muqueuse de type urothélial. Découverts dans 0,21 à 0,45 % des urographies intraveineuses, les diverticules caliciels peuvent être le siège d’un calcul dans 9,5 à 50 % des cas ().
Figure 3 : Diverticule caliciel supérieur droit.
Historiquement, les calculs intradiverticulaires étaient pris en charge par chirurgie à ciel ouvert par la réalisation d’une résection cunéiforme emportant le diverticule et son contenu. Actuellement, les technique mini-invasives prennent le dessus, la chirurgie à ciel ouvert n’étant que très rarement indiquée. Un scanner sans et avec injection est recommandé afin de vérifier que le diverticule est perméable et la localisation exacte antérieure ou postérieure du diverticule caliciel. Enfin, réalisé en décubitus ventral, il permet de vérifier que le diverticule est toujours visible au changement de position si une NLPC est envisagée.
La LEC a été utilisée avec un taux de succès variant entre 4 et 25 % des cas selon les séries, mais avec disparition de la symptomatologie clinique dans près de 50 % des cas. Par ailleurs, la chirurgie percutanée représente l’option thérapeutique mini-invasive la plus fréquemment rapportée dans la littérature [6,7]. En effet, elle permet la fragmentation et l’extraction des calculs, mais également la cure du diverticule. Cette dernière consiste idéalement à dilater le collet diverticulaire avec électrocoagulation du revêtement muqueux du reste du diverticule. Lorsque c’est possible, un abord direct du diverticule est préconisé. Cependant, dans certains cas, un abord indirect peut être nécessaire en particulier pour les diverticules antérieurs ou se situant au-dessus de la 11e côte [6,7].
Les résultats (sans fragments résiduels) de la NLPC pour les calculs intradiverticulaires sont excellents variant de 87,5 à 100 % des cas selon les séries .
Les complications liées à cette technique sont représentées essentiellement par le saignement (0 à 19 % des cas), l’infection (0 à 5 % des cas), l’hydropneumothorax (0 à 10 % des cas) et l’urinome (0 à 10 % des cas) .
L’urétérorénoscopie pour le traitement des calculs intradiverticulaires est réalisée de plus en plus fréquemment. La technique consiste d’abord à repérer, puis dilater ou inciser le collet du diverticule suivi par une lithotripsie endocorporelle ou fragmentation des calculs au laser [6,7].
Une autre alternative serait de proposer une LEC avant incision et dilatation du collet diverticulaire par voie endoscopique . Afin de repérer le collet diverticulaire, le test au bleu est recommandé ().
Figure 4 : Test au bleu pour identification du collet diverticulaire en urétérorénoscopie souple laser. A. Opacification des cavités pyélocalicielles par solution d’indigo-carmin et de produit radio-opaque (contrôle fluoroscopique). B. Urétérorénoscope souple en place et lavage des cavités pyélocalicielles au sérum physiologique (contrôle fluoroscopique). C. Identification du collet diverticulaire, incision du collet et traitement du calcul au laser holmium.
Pour les diverticules antérieurs ou périhilaires, larges et avec une mince couche de parenchyme rénal, la laparoscopie constitue une alternative thérapeutique .
En résumé, pour un diverticule à collet large et court, la LEC comme option thérapeutique de première intention semble indiquée . Lorsqu’il s’agit de diverticule siégeant sur le pôle supérieur et/ou moyen du rein, l’urétérorénoscopie est la meilleure alternative thérapeutique après échec de la LEC ou en première intention. Toutefois, en cas de localisation postérieure, l’abord percutané direct du diverticule permet d’offrir les meilleures chances pour la fragmentation et l’extraction du calcul aussi bien que la cure du diverticule. La laparoscopie est réservée pour les échecs de l’endoscopie et pour les diverticules antérieurs, volumineux avec une couverture parenchymateuse fine .

Lithiase urinaire et obésité

Le choix des modalités thérapeutiques chez le patient obèse avec calculs du rein reste influencé et dominé par les contraintes anatomiques et techniques. En effet, la LEC ne sera pas envisageable si le poids du patient excède les limites de poids que peut supporter la table ou si le repérage du calcul ne peut être effectué dans de bonnes conditions. Il en va de même si la distance peau–calcul excède la distance focale du lithotriteur extracorporel .
La NLPC peut représenter une technique de choix si les contraintes techniques sont abrogées (utilité d’un néphroscope et d’une instrumentation extra-longs). Plusieurs études rétrospectives suggèrent que cette technique pourrait être réalisée sûrement et efficacement .
Si du matériel standard est utilisé pour le traitement des calculs rénaux chez le patient obèse, certaines manœuvres ont été décrites pour faciliter l’accès aux calculs et leur extraction : néphroscope souple, incision cutanée pour introduire le néphroscope jusqu’au niveau de la graisse sous-cutanée afin de pouvoir raccourcir la distance peau–rein, positionnement du patient en décubitus latéral afin de réduire les complications pulmonaires .
Contrairement aux autres techniques, l’URS semi-rigide ou souple peut être réalisée sans nécessité d’adapter le matériel ou la technique. Nguyen et Belis ont traité 30 patients obèses présentant des calculs rénaux par urétérorénoscopie souple-laser. Le taux de sans fragments a été de 78 % en cas de séance unique et de 97 % après deux séances. Une seule complication a été décrite : une perforation urétérale .
Pour les calculs de plus de 20mm de diamètre chez les patients présentant une obésité morbide ne pouvant pas être traités par la LEC, le choix entre la NLPC et l’URS souple dépend avant tout du volume du calcul et de sa localisation. Les séries publiées concernant l’urétéroscopie souple-laser sont actuellement très limitées, par conséquent, les mêmes recommandations que chez les patients non obèses doivent être respectées.

Conclusions

La prise en charge des calculs urinaires en cas de circonstances particulières associées, comme un rein en fer à cheval, un rein pelvien, un diverticule caliciel ou un rein unique, ou une obésité morbide nécessite d’évaluer les avantages et inconvénients de chaque technique. La littérature sur ce sujet n’est pas abondante et concerne des séries limitées, fruit d’expériences personnelles. Il n’est donc pas possible de donner ici des recommandations consensuelles strictes de niveau 1. Finalement, et dans la majorité de ces situations cliniques, il faudra raisonner comme pour le traitement standard d’un calcul en tenant compte des habitudes de l’opérateur et des contraintes du plateau technique disponible. La LEC reste donc l’outil thérapeutique à privilégier pour le traitement de première intention des calculs de moins de 20mm de diamètre. Pour les autres calculs et pour les échecs de la LEC, il faudra discuter au cas par cas du traitement le plus adéquat où dominent la néphrolithotomie percutanée et plus récemment l’urétérorénoscopie souple-laser holmium. Le recours à la chirurgie à ciel ouvert et/ou à la cœlioscopie doit rester exceptionnel après avoir éliminé toutes les possibilités de la LEC et de l’endo-urologie.