Les résultats fonctionnels obtenus après prostatectomie totale laparoscopique robot-assistée sont-ils meilleurs que ceux obtenus avec les autres voies d'abord chirurgicales ?

25 octobre 2009

Auteurs : M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2009, 9, 19, 617-618




 



Avec plus de 780000 nouveaux cas diagnostiqués à travers le Monde en 2007, le cancer de la prostate est, par la fréquence, le deuxième cancer chez l'homme [1]. Depuis la généralisation d'un dépistage individuel précoce et à l'utilisation du PSA à la fin des années 1980, la majorité des cas est diagnostiquée à un stade encore localisé et chez des hommes de plus en plus jeunes [2]. La prostatectomie totale est un traitement curateur du cancer de la prostate. Les objectifs de cette intervention sont triples et hiérarchisés : offrir un contrôle carcinologique optimal, conserver la continence urinaire des patients et préserver leur fonction érectile dans la mesure du possible [3]. La prostatectomie totale par voie rétropubienne a été décrite par Walsh au début des années 1980. Elle reste à ce jour le traitement curatif de référence des cancers localisés de la prostate, car elle réduit significativement la mortalité et le risque de progression locale ou à distance [4]. L'approche chirurgicale de la prostatectomie a pourtant considérablement évolué au cours de ces 20 dernières années avec un souci constant de diminution de la morbidité. Ainsi, a-t-on vu se développer les techniques dites « mini-invasives » [5]. La prostatectomie radicale laparoscopique, développée depuis 1992, a montré ses bénéfices sur la durée d'hospitalisation et le délai de récupération postopératoire avec des résultats fonctionnels et oncologiques comparables à la voie ouverte [6]. Cette technique est toutefois restée relativement confinée entre les mains de quelques experts, puisque l'on estime qu'à peine 20 % des prostatectomies sont réalisées par cette voie d'abord en France actuellement [7]. Plus récemment, et pour pallier les difficultés techniques de la cœlioscopie, on a assisté à l'émergence d'une chirurgie robot-assistée. Aux États-Unis, la technique robot-assistée est utilisée désormais pour près de 70 % des prostatectomies. En France et en Europe, son essor est plus discret, sans doute en raison de l'absence de données sur les résultats à long terme et du coût encore élevé de l'achat des consommables utiles à l'entretien du robot. Bien qu'il s'agisse d'une technique récente et pour laquelle on dispose surtout de résultats à court terme, les séries préliminaires montrent sa fiabilité, avec des résultats per- et postopératoires ou carcinologiques comparables à ceux des autres voies d'abord pour des chirurgiens entraînés [8, 9, 10, 11]. Les résultats fonctionnels sont essentiels, puisqu'ils ont un retentissement majeur sur la qualité de vie des patients à long terme. Ils sont souvent mis en avant par les promoteurs de la chirurgie robotique. Certaines données peuvent être communiquées même si le recul dont on dispose pour les patients opérés par chirurgie robot-assistée est faible et ne permet pas encore de porter des conclusions définitives [12].

La série de prostatectomie laparoscopique (pure ou robot-assistée) monocentrique rapportée par Gosseine et al. dans ce numéro de Progrès en urologie est intéressante, puisqu'elle a permis d'inclure plus de 200 patients opérés par un seul opérateur, avec un recul conséquent. Cette série se focalise sur la continence et a pu confirmer les données actuelles de la littérature sur ce point précis. Il semble en effet que la robotique soit en mesure d'améliorer les résultats de la chirurgie ouverte, tant par le délai réduit pour le retour à la continence que par le taux de continence définitif. La diminution du saignement et l'amélioration de la vision sont les raisons avancées par ceux qui décrivent une meilleure préservation du manchon urétral en chirurgie robotique [13]. Dans la littérature, les taux de continence obtenus au robot (définis le plus souvent par le port de zéro ou une seule protection) sont de l'ordre de 80 à 95 % à six mois, ce qui semble un peu supérieur aux résultats des autres voies d'abord [11, 14, 15]. L'interprétation des résultats doit rester prudente, car l'évaluation de la continence est très hétérogène d'une équipe à l'autre (questionnaire versus interrogatoire ; mode binaire (sec versus mouillé) ou plus complexe) [8, 14, 16]. Dans l'étude de Gosseine et al., il est regrettable de ne voir figurer aucune évaluation de la dysfonction érectile. Soulignons également que cette série ne compare finalement que deux groupes de patients traités par laparoscopie, alors que la technique de référence reste la chirurgie ouverte. Quoi qu'il en soit, seule une étude prospective, randomisée et en double insu apporterait à ce jour des éléments de preuve suffisants pour conclure à la supériorité de l'une ou l'autre technique de prostatectomie totale. Au-delà de l' « evidence-based medicine », le bon sens clinique doit nous rappeler que c'est probablement les habitudes et l'expérience personnelle de chaque opérateur qui doivent dicter le choix de la technique pour un patient ayant été préalablement informé.



 Commentaire à l'article : Gosseine PN, Mangin P, Leclers F, Cormier L. Prostatectomie totale laparoscopique standard versus laparoscopique robot-assistée : étude comparative sur les résultats fonctionnels urinaires.




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