Les effets du traitement médical sur la sexualité dans l'hyperplasie benigne de la prostate

09 juillet 2005

Mots clés : HBP, sexualité, traitement médical
Auteurs : Christian Saussine et le CTMH
Référence : Prog Urol, 2005, 15, 1, 192-196, suppl. 1
L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie bénigne d'autant plus fréquente que l'homme avance en âge. La sexualité est désormais prise en considération dans les études de qualité de vie portant sur l'HBP. Les différents traitements médicaux de l'HBP sont connus pour avoir une répercussion sur la sexualité. L'objectif de ce travail est de présenter les effets des différents traitements médicaux actuels de l'HBP sur la sexualité. Les études sélectionnées seront présentées selon qu'elles sont randomisées et contrôlées, comparatives ou ouvertes et selon la classe thérapeutique.
Le traitement médical des symptômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate s'accompagne d'un taux de troubles sexuels compris entre 0 et 10%. La baisse de la libido et l'insuffisance érectile semblent plus marquées avec le Finastéride alors que les troubles de l'éjaculation semblent plus marqués avec les alpha-bloquants mais avec des différences qui restent variables d'une étude à l'autre. Les extraits de plantes sont également responsables de quelques effets secondaires mais à des taux un peu inférieurs et proches de ceux du placebo. Une information des patients concernant ces risques s'avère donc indispensable.

I. Introduction

L'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) est une pathologie bénigne d'autant plus fréquente que l'homme avance en âge [3]. L'HBP se manifeste volontiers par des symptômes fonctionnels du bas appareil urinaire [1]. La sévérité des symptômes fonctionnels du bas appareil urinaire dans l'HBP est corrélée à la perception d'une sexualité dégradée [22, 29]. La sexualité est désormais prise en considération dans les études de qualité de vie portant sur l'HBP [5]. La qualité de vie est également évaluée lors des traitements médicaux de l'HBP [21]. Par ailleurs, les différents traitements médicaux ou chirurgicaux de l'HBP sont connus pour avoir une répercussion sur la sexualité [12, 38]. Les études de revue sur l'efficacité et la morbidité des traitements médicaux de l'HBP ont mis en avant des effets secondaires sexuels différents selon les classes de médicaments [8]. Les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase perturbent plutôt la libido et les capacités érectiles alors que les alpha-bloquants sont à l'origine d'une éjaculation rétrograde [8].

L'objectif de ce travail est de présenter les effets des différents traitements médicaux actuels de l'HBP sur la sexualité.

II. Méthode

Les études présentées dans ce travail ont été identifiées par une recherche sur MEDLINE, par une étude bibliographique des études sélectionnées et par des contacts directs avec les auteurs ou les compagnies pharmaceutiques. Les mots-clés combinés ayant servi à la recherche ont été : BPH, sexuality, sexual effects, adrenergic -antagonists, alfuzosin, prazosin, doxazosin, terazosin, finasteride, dutasteride, tamsulosin, serenoa repens et pygeum africanum. Les études retrouvées lors de cette recherche ont été sélectionnées dès lors qu'elles mettaient en avant une perturbation de la sexualité par un des traitements médicaux de l'HBP. Les perturbations de la sexualité concernaient la libido, l'érection, l'éjaculation et l'orgasme. Ces études seront présentées selon leur pertinence dans l'ordre suivant : les études randomisées contrôlées contre placebo ou des revues intégrant de telles études, les études randomisées contrôlées comparatives, les études de suivi ou de cohorte et les études ouvertes ainsi que des revues intégrant différents types d'études. Dans chaque type d'étude l'ordre de présentation sera le suivant : les inhibiteurs de la 5 alpha-réductase, les alpha-bloquants et les extraits de plantes.

III. Résultats

1. Les études randomisées contrôlées contre placebo.

a) Les inhibiteurs de la 5 a-réductase :

Le Finasteride a fait l'objet de quatre études randomisées contrôlées contre placebo [19, 24, 25, 27]. Les effets secondaires sexuels observés sont résumés dans le tableau N°1. Ces effets peuvent varier selon les études d'un facteur deux à un facteur dix.

Le Dutasteride, inhibiteur de la 5 alpha-réductase développé plus récemment a fait l'objet d'une publication regroupant 3 études randomisées contrôlées. Les effets sexuels relevés dans cette étude et présentés dans le tableau 2 sont proches de ceux du Finasteride [31] et correspondent à peu près aux valeurs moyennes des fourchettes présentées dans le tableau 1.

b) Les alpha-bloquants :

Seules la tamsulosine et l'alfuzosine ont fait l'objet d'études randomisées contrôlées.

• La tamsulosine :

Le groupe des investigateurs américains de la tamsulosine a montré dans une étude sur 756 patients que les troubles de l'éjaculation étaient proportionnels à la dose, 6% pour 0,4mg et 18% pour 0,8mg alors qu'ils n'étaient pas observés dans le groupe placebo [20].

Le groupe des investigateurs européens de la tamsulosine a effectué un travail spécifique sur les effets sexuels de cette drogue [13]. Trois études ont été regroupées, deux comparant la Tamsulosine avec le placebo [7, 2] et une comparant la tamsulosine avec l'alfuzosine [4]. Leurs résultats sont présentés dans le tableau 3. Par ailleurs, dans ces trois études un score de qualité de vie était établi à partir de 19 questions différentes. Trois de ces questions concernaient la fonction sexuelle (intérêt sexuel, qualité de l'érection et troubles de l'éjaculation ou de l'orgasme) et permettaient d'établir un score sexuel de 0 à 12 points. Une baisse de ce score correspondait à une amélioration. Pour la tamsulosine le score baissait de 0,31 à 3,35 points alors qu'il augmentait de 0,49 à 2,28 points pour le placebo. Lorsque la tamsulosine était comparée à l'alfuzosine, le score baissait de 0,14 à 2,87 points pour la tamsulosine et augmentait de 0,15 à 2,6 points pour l'alfuzosine.

• L'alfuzosine :

Dans une étude comparée au placebo regroupant 447 patients suivis pendant 3 mois, Van Kerrebroeck ne relève pas d'insuffisance érectile ni de troubles de l'éjaculation pour l'alfuzosine 10 mg 1 fois par jour ou 2,5mg 3 fois par jour [34]. Dans l'extension à 9 mois le taux de troubles de l'éjaculation est de 0,6%. [35]. Roehrborn a comparé la prise unique à 10 ou 15mg d'alfuzosine au placebo [30]. Les effets sexuels de l'Alfuzosine sont peu importants et voisins du placebo (tableau 4).

c) Les extraits de plantes :

Seul Serenoa Repens a fait l'objet d'études contrôlées randomisées. Dans une revue de 18 études contrôlées randomisées dont 16 en double aveugle, concernant 2939 patients avec un suivi moyen de 9 semaines, Wilt a retrouvé un taux d'insuffisance érectile de 1,1% [36].

2. Les études randomisées contrôlées comparatives.

a) Serenoa Repens contre Finasteride :

L'étude de Carraro [6] concerne 1098 patients et intègre un score sexuel comprenant 4 thèmes : l'intérêt sexuel, la qualité de l'érection, de l'orgasme et de l'éjaculation. Les résultats sont donnés dans le tableau 5 et montrent des effets sexuels moins marqués pour Serenoa repens.

b) Serenoa Repens contre Tamsulosine :

La baisse de la libido et l'éjaculation rétrograde ont été les troubles sexuels étudiés par Debruyne [10] dans une étude concernant 704 patients. Les résultats figurent dans le tableau 6 avec là aussi des effets secondaires moins marqués pour Serenoa Repens.

c) Finasteride contre alpha-bloquant et contre l'association des deux :

Trois études ont été publiées comparant les effets sexuels du Finastéride et d'un alpha-bloquant la terazosine [19] la doxazosin [16] ou l'alfuzosine [9] et de leur combinaison. Dans les deux premières une comparaison avec le placebo a été réalisée [19]. Les résultats sont représentés dans les tableaux 7, 8 et 9. La combinaison des deux médicaments ne conduit pas forcément à une addition des effets secondaires mais l'effet secondaire observé en combinaison est en général au moins aussi fréquent qu'avec un seul des deux traitements. Les effets secondaires des alpha-bloquants semblent un peu inférieurs à ceux du Finasteride si on excepte la Doxazosine.

d) Alpha-bloquant contre alpha-bloquant :

Kirby [15] a mené une étude intéressante en 4 phases chez 52 patients. Une phase placebo précède une phase avec l'un des deux alpha-bloquants Tamsulosine ou Doxazosine. Une 3ème phase de "wash-out" la suit et précède une dernière phase avec l'autre alpha-bloquant par rapport à celui donné dans la deuxième phase. Seule l'éjaculation rétrograde a été étudiée : elle concernait 2% des 50 patients pour la Tamsulosine et aucun des 48 patients pour la Doxazosine à libération contrôlée.

Dans un autre travail rapporté par Kirby [14] une étude en double aveugle, randomisée comparant la Doxazosine à libération gastro-intestinale contrôlée (GITS) et la Doxazosine standard a comporté l'administration du questionnaire de l'international Index of Erectle Function (IIEF). Une amélioration significative de chacun des 5 domaines de la fonction érectile exploré par ce questionnaire a été retrouvée pour les deux formes de Doxazosine.

3. Les études de suivi ou de cohorte.

a) Les inhibiteurs de la 5 alpha-reductase :

Dans une étude de cohorte intéressant 14772 patients traités par Finasteride, Wilton [37] rapporte 1% de baisse de libido, 2,1% d'insuffisance érectile et 2,1% de troubles de l'éjaculation. Ces taux sont dans les valeurs basses de ceux décrits dans les études randomisées contrôlées.

b) Les alpha-bloquants :

L'alfuzosine a été étudiée par Lukacs en cohorte de 5849 patients suivis pendant 1 an [22] et de 3228 patients suivis pendant 3 ans [23]. Un score sexuel était établi à partir de 3 questions portant sur le désir, la qualité de l'érection et la satisfaction de la vie sexuelle. Dans ces études il existait une corrélation entre la sévérité des symptômes et le score sexuel. Ce score était significativement amélioré à 1 et 3 ans surtout si le patient était jeune et/ou avait des symptômes sévères.

La tamsulosine a fait l'objet d'études de suivi à long terme. Narayan [26] dans une étude de phase III intéressant 949 patients traités pendant 64,5 semaines a retrouvé 6% d'insuffisance érectile et 30% de troubles de l'éjaculation contre respectivement 2,9 et 4,3% dans l'étude de Schulman [32] qui regroupait deux études ouvertes européennes avec un suivi de 4 ans. La différence pour les troubles de l'éjaculation entre ces deux études peut s'expliquer par la dose de tamsulosine. En effet dans l'étude de phase III de Narayan, les investigateurs avaient la possibilité d'augmenter la dose à 0,8mg alors que dans les études rapportées par Schulman la dose était toujours de 0,4mg.

4. Les études ouvertes.

a) Les alpha-bloquants :

La terazosine a été étudiée par Lepor [18] sur 42 mois pour 494 patients en étude multicentrique ouverte. La prévalence de l'insuffisance érectile calculée par tranche de 6 mois variait de 2 à 4% et l'incidence était de 2% à 1 an et inférieure à 1% par après. Dans une étude de titration plus ancienne Lepor décrivait 7% d'insuffisance érectile [17].

La doxazosine est responsable de 3% d'insuffisance érectile dans une étude prospective concernant 33 patients suivis pendant 3 mois [33]. Dans une étude multicentrique concernant 102 patients avec une HBP, De Rose [11] a évalué la fonction érectile à partir du score de l'International Index of Erectile Function (IIEF). Avec un traitement par Doxazosine, le score s'améliorait significativement à 1 mois et restait stable jusqu'à 3 mois avec une amélioration plus nette pour les patients présentant une insuffisance érectile sévère à modérée. Une fois encore, avec l'utilisation de score, les effets secondaires n'apparaissent pas au contraire d'une amélioration globale de la fonction sexuelle.

5. Les revues intégrant diverses études.

a) Les inhibiteurs de la 5 alpha-reductase :

Dans une revue de 13 études différentes représentant 12 040 patients Cliford [8] a décrit le taux de troubles sexuels induits par le Finastéride en les comparant au placebo (Tableau 10).

b) Les alpha-bloquants :

Dans le même travail, Cliford [8] a également rapporté les troubles sexuels induits par les alpha-bloquants (Tableau 11) en se limitant aux troubles de l'érection et de l'éjaculation. Les études concernant l'alfuzosine et la doxazosine ne mentionnaient pas de tels effets secondaires.

Dans une autre revue intégrant 9 études, Zlotta [38] s'est intéressé aux troubles de l'éjaculation induits par les alpha-bloquants. Les taux observés allaient de 0 à 0,3%, de 0,3 à 1,4% et de 4 à 6% pour respectivement l'alfuzosine, la terazosine et la tamsulosine.

IV. Conclusion

Le traitement médical des symptômes de l'hyperplasie bénigne de la prostate s'accompagne d'un taux de troubles sexuels compris entre 0 et 10%. La baisse de la libido et l'insuffisance érectile semblent plus marquées avec le Finastéride alors que les troubles de l'éjaculation semblent plus marqués avec les alpha-bloquants mais avec des différences qui restent variables d'une étude à l'autre. Les extraits de plantes sont également responsables de quelques effets secondaires mais à des taux un peu inférieurs proches de ceux du placebo.

Par ailleurs Nickel a rapporté 6,3% d'insuffisance érectile et de baisse de libido due au placebo dans le bras contrôle de l'étude menée sur le Finastéride avec sur 25 mois, 81,2% des patients sous placebo qui présentaient un effet secondaire quel qu'il soit [28].

Une information des patients concernant ces risques s'avère donc indispensable. Cette information est d'autant plus justifiée que pour les études comportant des scores sexuels, les traitements médicaux de l'hyperplasie bénigne de la prostate entraînent plutôt une amélioration globale de la fonction sexuelle.

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