Les conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate : enquête auprès des membres de l’Association nationale des malades du cancer de la prostate

25 mai 2017

Auteurs : D. Girier, A. Chevrot, P. Costa, R. Thuret, A. Faix, A. Mestre, S. Droupy, les membres du Comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’Association française d’urologie
Référence : Prog Urol, 2017, 6, 27, 351-361
Introduction

Les complications des traitements du cancer de la prostate sont responsables d’une altération de la qualité de vie. Nous avons évalué la prévalence et le vécu par les patients des conséquences fonctionnelles sexuelles des traitements du cancer de la prostate.

Matériel et méthodes

un auto-questionnaire rétrospectif a été adressé à tous les membres de l’Association nationale des malades du cancer de la prostate (Anamacap). Toutes les réponses reçues ont été analysées.

Résultats

226questionnaires ont été analysés, l’âge moyen était de 67,3ans, le suivi moyen de 58,1mois. 110 patients ont eu une chirurgie seule, 29 une radio-hormonothérapie, 28 une irradiation seule et 49 des traitements combinés. Après le traitement du cancer de la prostate, une dysfonction érectile modérée à sévère a été rapportée par 75,2 % des patients ; une dysorgasmie était retrouvée dans 69 % des cas ; une orgasmurie dans 21 % des cas ; une diminution de taille de la verge dans 70 % des cas et une diminution de sensibilité du gland dans 59 % des cas. Chacune entraînait une gêne importante allant de 75 % à 90 % selon le symptôme. La prise d’IPDE5 n’a montré une efficacité que dans 25,6 % en prise quotidienne et 39 % à la demande.

Conclusion

Les conséquences fonctionnelles des traitements du cancer de la prostate sont fréquentes, variées et imputent au premier plan la vie sexuelle. Il est nécessaire d’améliorer l’éducation thérapeutique et la prise en charge oncosexologique grâce aux associations de malade, afin de rétablir l’équilibre du couple.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


Le cancer de la prostate est le cancer le plus fréquent chez l'homme. En France, son incidence bien qu'en baisse, est supérieure à 55 000 nouveaux cas par an. Cette maladie complexe et polymorphe tue aujourd'hui encore plus de 8000 hommes par an [1, 2]. Le choix de la prise en charge dans les formes localisées est une problématique quotidienne du clinicien, en raison des coûts de santé induits et du risque de sur-diagnostic qui induirait un sur-traitement, dont les effets secondaires seraient prééminents par rapport au bénéfice carcinologique hypothétique[3].


Il en résulte un discours contradictoire qui induit chez les patients un doute quant au bien-fondé des arguments des deux camps. C'est une des raisons qui pousse les malades du cancer de la prostate à s'organiser en association. L'Association nationale des malades du cancer de la prostate (Anamacap) est une association de patients dont l'objectif est d'améliorer les conditions du diagnostic précoce du cancer de la prostate, de la prise en charge thérapeutique afin d'en limiter les conséquences sur la qualité de vie des hommes et d'améliorer les possibilités de guérison. Au premier rang des effets secondaires se trouvent les conséquences sexuelles des traitements du cancer de la prostate: anéjaculation, dysfonction érectile, douleurs lors de l'orgasme, fuites d'urines lors des rapports sexuels, rétrécissement et troubles sensitifs du pénis[4]. Celles-ci sont souvent peu ou mal étudiées, comme critère de jugement secondaire et dans des populations de malades sélectionnées. L'évaluation de ces effets secondaires chez les membres de cette association doit permettre d'avoir un regard plus objectif sur leur véritable incidence à la fois dans un contexte chirurgical mais aussi après radiothérapie ou lorsque les traitements sont combinés, notion qu'il est difficile de retrouver dans la littérature et qui pourtant concerne beaucoup de nos patients.


Le comité d'andrologie et de médecine sexuelle (Cams) et le conseil scientifique de l'Association française d'urologie ont répondu à la demande de l'Anamacap pour réaliser une évaluation de la qualité de l'information délivrée aux patients et des séquelles sexuelles et urinaires des traitements du cancer de la prostate auprès des membres de l'association.


Matériels et méthodes


Une enquête descriptive rétrospective a été proposée à plus de 900 patients atteints de cancer de la prostate, tous membres de l'Anamacap. Un auto-questionnaire anonyme (Annexe 1) a été envoyé par mail et par courrier postal à tous les membres de l'Anamacap par l'association. Une relance a été faite 1 mois plus tard.


Le questionnaire, conçu par le Cams, a été construit afin de recueillir de façon rétrospective les caractéristiques générales de la population étudiée, l'état de santé antérieur au cancer, le ou les traitement(s) réalisé(s), l'information reçue sur la maladie, les conséquences sexuelles et les conséquences urinaires du traitement, le sentiment d'écoute par le corps médical, l'importance de la sexualité dans le choix du traitement et le regret éventuel du choix fait, les conséquences sur la fonction érectile par détermination de l'Erection Hardness Score (EHS: traduit et validé en français, directement corrélée à l'IIEF) (Annexe 1) et éventuellement les traitements entrepris, leur efficacité et leurs effets indésirables, la présence et la gêne occasionnée par les conséquences du traitement (orgasmurie, modification de l'orgasme, raccourcissement de la verge, diminution de sensibilité du gland, dysurie, incontinence) et les conditions d'une éventuelle prise en charge sexologique au cours du suivi.


Tous les questionnaires anonymes ont été transmis au conseil scientifique de l'Afu pour l'analyse des données. La significativité statistique des résultats obtenus a été déterminée par test de Fisher pour les variables qualitatives et par test t de Student pour les comparaisons de moyennes, pour un risque initialement établi à 5 %.


Cette article présente une partie de l'analyse des résultats centrée sur la description et le vécu des dysfonctions sexuelles et de leur prise en charge par les hommes membres de l'Anamacap et ayant répondu au questionnaire.


L'objectif principal était d'évaluer la fréquence des séquelles fonctionnelles sexuelles dans cette population d'hommes traités pour un cancer de la prostate. Les objectifs secondaires étaient d'évaluer la gêne induite par les différents symptômes sexuels et urinaires, ainsi que d'évaluer les conditions d'utilisation des médicaments destinés à traiter la dysfonction érectile.


Résultats


Nous avons reçu et inclus 226 questionnaires soit un taux de participation supérieur à 25 %.


Données démographiques


L'âge moyen était de 67,3 ans (49-89 ans), l'âge moyen du partenaire de 62,5 ans (30-87 ans) avec une durée de relation moyenne de 32 ans (1-66 ans) au moment de l'étude. Des problèmes sexuels chez le partenaire étaient rapportés dans 17 cas (7,5 %).


Le suivi moyen depuis le début du traitement était de 58,1 mois (3-240mois).


Aucune comorbidité n'était déclarée dans 154 cas (68,1 %), une dyslipidémie était rapportée dans 41 cas (18,1 %), une hypertension artérielle dans 30 cas (13,3 %), un diabète dans 14 cas (6,2 %) (Tableau 1).


Les couples appartenant au groupe chirurgie étaient en moyenne plus jeunes que ceux ayant eu une irradiation seule (p <0,05), la durée de relation de couple était plus longue dans le groupe curiethérapie/radiothérapie (p <0,05). Il y avait moins de diabétiques dans le groupe chirurgie seule (p <0,05).


Traitement du cancer de la prostate


Traitement primaire : une prostatectomie radicale a été réalisée chez 149 patients (66 %): 65 (28,8 %) par laparotomie, 51 (22,6 %) par laparoscopie et 33 (14,6 %) par laparoscopie robot-assistée. Une radiothérapie externe a été réalisée chez 38 patients (16,8 %) : 11 patients (4,9 %) ont reçu une radiothérapie seule et 27 patients (11,9 %) ont eu une radio-hormonothérapie concomitante ; une curiethérapie a été réalisée chez 25 patients (11,1 %), une procédure Ablatherm chez 7 patients (3,1 %) et une hormonothérapie seule chez 3 patients (1,3 %).


Traitement secondaire : il a été nécessaire chez 50 malades (22,1 %). Une radio-hormonothérapie a été réalisée dans 22 cas (9,7 %) après chirurgie, une radiothérapie seule dans 16 cas (7,1 %), une hormonothérapie seule dans 8 cas (3,5 %), une procédure Ablatherm après radiothérapie dans 2 cas (0,9 %) et une hormonochimiothérapie dans 2 cas (0,9 %).


Nous avons isolé dans la population 4 sous-groupes de patients : chirurgie seule pour 110 patients, radio-hormonothérapie pour 29 patients, curiethérapie ou radiothérapie seule pour 28 patients et traitements combinés pour 49 patients.


Conséquences sexuelles du traitement


Troubles sexuels antérieurs à la maladie : il était déclaré une absence de problème sexuel (EHS à 4 et pas de trouble éjaculatoire) dans 50,4 % des cas, une diminution du volume de l'éjaculât dans 23,9 % des cas, une éjaculation précoce dans 23,5 % des cas et une éjaculation retardée ou une anéjaculation dans 3,1 % des cas. Sur l'ensemble de la population 19 % des patients rapportaient une DE préopératoire (Légère (EHS 3) pour 13,3 %, Modérée (EHS2) pour 2,2 % et Sévère (EHS1) pour 2,7 %) sans différence significative entre les groupes.


L'orgasme était préservé respectivement dans 90 % à 92,9 % des cas après prostatectomie et irradiation seule, contre 65,5 % à 77,6 % en cas de radio-hormonothérapie ou de traitements combinés (p <0,05) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Préservation de l'orgasme (en bleu) en fonction du traitement reçu.




L'orgasme était cependant décrit pour 69 % des patients comme moins agréable ou douloureux quel que soit le traitement, il n'y avait pas de différence statistiquement significative entre les groupes (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Qualité de l'orgasme après traitement (tout traitement confondu).




Une orgasmurie ou fuite d'urines au moment de l'orgasme, était retrouvée chez 48 malades traités (21,2 %) et dont l'orgasme était préservé. Sa prévalence était de 28 % après chirurgie ou traitement combiné et 6,9 % après radio-hormonothérapie (ns), en revanche elle n'a jamais été rapportée après irradiation seule (p <0,05) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Présence d'une orgasmurie (en bleu) en fonction du traitement reçu.




L'orgasmurie était décrite comme « beaucoup » ou « un peu » gênante par 89,6 % des personnes touchées. (Figure 4).


Figure 4
Figure 4. 

Gêne occasionnée par l'orgasmurie après traitement (tout traitement confondu).




Une diminution de la taille de la verge était rapportée de façon subjective (non mesurée) par 70,4 % des malades. Elle atteignait jusqu'à 80 % des patients après prostatectomie contre 55,2 % en cas de radio-hormonothérapie (p <0,05) et 39,3 % après irradiation seule (p <0,001) (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

Présence d'une diminution de taille de la verge (en bleu) en fonction du traitement reçu.




La diminution de taille de la verge était décrite comme « beaucoup » ou « un peu » gênante par 74,9 % des personnes touchées (Figure 6).


Figure 6
Figure 6. 

Gêne occasionnée par la diminution de taille de la verge après traitement (tout traitement confondu).




Une diminution de la sensibilité du pénis était ressentie par 59,3 % des patients quel que soit le traitement. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative entre les groupes. Cette complication était décrite comme « beaucoup » ou « un peu » gênante par 81,4 % des personnes touchées (Figure 7).


Figure 7
Figure 7. 

Gêne occasionnée par la diminution de sensibilité du pénis après traitement (tout traitement confondu).




L'évaluation de la dysfonction érectile a été déterminée grâce à l'EHS : après le traitement du cancer (rétrospectif ou actuel) et après une éventuelle prise en charge de la dysfonction érectile (actuelle).


Après prostatectomie 56,4 % des patients avaient une dysfonction érectile sévère avec un EHS à 1 contre 31,0 % après radio-hormonothérapie (ns) et 14,3 % après irradiation seule (p <0,01).


Après prostatectomie, 97,3 % souffrait de DE (EHS 1 à 3) parmi lesquels 96,3 % a bénéficié d'une prise en charge. Après irradiation seule, 85,7 % souffrait de DE parmi lesquels 71,4 % a bénéficié d'une prise en charge (p <0,01). Après radio-hormonothérapie, 79,3 % des patients souffraient de DE parmi lesquels seuls 44,8 % a été pris en charge (p <0,001).


Le délai moyen entre le traitement et le début de cette prise en charge était de 5,2 mois après chirurgie contre 18,5 mois après irradiation seule et jusqu'à 24,9 mois après radio-hormonothérapie (p <0,05).


Après traitement de la dysfonction érectile, on retrouvait un EHS supérieur ou égal à 3 (érections permettant la pénétration) pour 68,8 % des personnes ayant eu une prostatectomie radicale, 75,0 % après irradiation et 66,7 % traités par radio-hormonothérapie (ns). Il persistait cependant une différence non significative de répartition avec 60,0 % d'EHS à 4 après irradiation seule contre respectivement 33,0 % et 25,0 % après chirurgie et radio-hormonothérapie (Figure 8).


Figure 8
Figure 8. 

Évaluation de l'érection avant tout traitement (en bleu), après prise en charge du cancer (en orange) et après prise en charge de la DE (en gris) en fonction du traitement reçu : chirurgie seule, irradiation seule et radio-hormonothérapie.




Prise en charge médicale de la dysfonction erectile


Cette partie du questionnaire permettait de recueillir de façon ouverte les différents traitements entrepris, leur efficacité sur une échelle de 0 à 5 (Figure 9), leurs effets indésirables, la durée et les raisons amenant à l'arrêt du traitement.


Figure 9
Figure 9. 

Répartition de l'efficacité sur une échelle de 0 (inefficace) à 5 (très efficace) des différents traitements de la DE : IPDE 5 quotidiens en bleu, IPDE5 à la demande en orange, injections intracaverneuses en gris et vacuum en jaune.




Inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) quotidiens


Les IPDE5 quotidiens ont été testés par 51 patients (22,6 %), inefficaces dans 66,6 % des cas (coté 0 ou 1), avec des effets indésirables cités 14 fois (23,3 %) (par fréquence : céphalées, myalgies, palpitations, flush, pyrosis) pour une durée moyenne de prise de 4 mois et 1 semaine. L'arrêt du traitement a été motivé par son inefficacité (41,2 %), son coût (11,8 %) et ses effets indésirables (11,8 %).


IPDE5 à la demande


Les IPDE5 à la demande ont été testés par 105 patients (46,5 %), inefficaces dans 46,6 % des cas (coté 0 ou 1), avec des effets indésirables cités 26 fois (24,8 %) (par fréquence : céphalées, palpitations, flush, pyrosis) pour une durée moyenne de prise de 18 mois et 3 semaines. L'arrêt du traitement a été motivé par son inefficacité (28,6 %), son coût (9,5 %) et ses effets indésirables (5,7 %).


Globalement les IPDE5 étaient plus efficaces après radiothérapie qu'après chirurgie: 55,5 % versus 27,2 % (p <0,05).


Injections intracaverneuses de prostaglandines E


Les injections intracaverneuses de prostaglandines E ont été testées par 121 patients (53,5 %), très efficaces dans 61,2 % des cas (coté 4 ou 5), avec des effets indésirables cités 66 fois (54,5 %) (par fréquence : douleurs (47,9 %), priapisme (11,6 %)) pour une durée moyenne de prise de 32 mois. L'arrêt du traitement a été motivé par son inefficacité (13,2 %), ses effets indésirables (13,2 %) et son mode d'administration (8,3 %). Il est à noter que 31,4 % des personnes utilisant les injections intracaverneuses ont trouvé nécessaire de préciser que le mode d'utilisation était un facteur limitant.


Vacuum


Le vacuum a été testé par 50 patients (22,1 %), efficace dans 56 % des cas (coté 3, 4 ou 5), sans effet indésirable décrit et dont le principal reproche était son mode d'utilisation cité 19 fois (38 %), pour une durée moyenne d'utilisation de 19 mois. L'arrêt du traitement n'a été justifié que par son inefficacité dans 7 cas (14 %).


Injections intra-urétrales d'alprostadil(MUSE)


Les injections intra-urétrales d'alprostadil(MUSE) ont été testées par 4 patients (1,8 %) sans aucune efficacité.


Prothèse pénienne


Aucun patient dans notre série n'a rapporté l'implantation d'une prothèse pénienne, tout type de prothèse confondu (ns).


Discussion


Quelles que soient les modalités thérapeutiques, les complications sexuelles sont fréquentes, diverses et gênantes : une dysfonction érectile modérée à sévère a été rapportée par 75,2 % des patients ; une dysorgasmie était retrouvée dans 69 % des cas ; une orgasmurie dans 21 % des cas ; une diminution de taille de la verge dans 70 % des cas et une diminution de sensibilité du gland dans 59 % des cas. Chacune entraînaient une gêne importante allant de 75 % à 90 % selon le symptôme.


Après prostatectomie, le facteur principal de la récupération d'érections naturelles est la préservation vasculonerveuse [5, 6]. Sans qu'on puisse différencier le niveau de préservation dans notre étude, plus de la moitié des patients opérés souffraient de DE sévère (EHS à 1). Après une prise en charge spécifique, il persistait un tiers de dysfonction érectile modérée à sévère (EHS 1 et 2) toute technique chirurgicale confondue. Les connaissances actuelles suggèrent que 16 à 40 % des patients récupèrent des érections normales après prostatectomie avec préservation nerveuse et 20 à 40 % de plus après une prise en charge spécifique de la DE [6, 7]. Les autres facteurs fortement liés à la récupération d'érections naturelles sont la qualité des érections préopératoires, une partenaire sexuellement active ou de multiples partenaires et le fait d'avoir choisi un traitement spécifique dans l'optique qu'il préserve les érections [8]. L'instauration d'un protocole multidisciplinaire de prise en charge de la sexualité du couple semble améliorer la récupération sexuelle post prostatectomie en permettant au couple d'affronter la maladie et ses conséquences puis de s'adapter à une nouvelle sexualité. Dans l'étude de Wittman et al., 95 % des hommes avaient une dysfonction érectile postopératoire, mais 60 % étaient déjà sexuellement actifs 3 mois après l'intervention notamment grâce à l'implication du partenaire et des stratégies d'ajustement (coping) [9]. Dans notre étude, l'orgasme était préservé dans 90 % des cas mais de mauvaise qualité pour 70 % des malades. L'anorgasmie pourrait toucher jusqu'à 40 % des malades après prostatectomie probablement chez des patients n'ayant plus de rapports sexuels [10]. Un quart des patients opérés ont rapporté des fuites d'urines lors des rapports sexuels, elles seraient présentes après prostatectomie radicale pour 20 à 93 % des patients selon les séries et favorisées par un antécédent de résection prostatique. Son retentissement sur la qualité de vie semble difficile à analyser puisque 90 % de nos patients étaient gênés alors que pour Niel et al. il n'y a pas d'impact sur la satisfaction sexuelle du couple [11, 12]. Après chirurgie, 80 % des hommes ont rapporté qu'ils ressentaient un raccourcissement de leur pénis qui les gênait pour la très grande majorité d'entre eux. Une étude menée par Carlsson et Al. avait également mis en évidence une impression subjective de raccourcissement de la verge chez 55 % des patients après prostatectomie radicale [13]. Plusieurs études prospectives ont objectivé et analysé les modifications de taille de la verge après prostatectomie radicale et aucune différence significative ne pouvait être mise en évidence, 12 à 48 mois après la chirurgie[14, 15]. Ces résultats suggèrent que malgré une récupération objective de la longueur de la verge, il persiste une impression subjective de raccourcissement à intégrer dans le contexte de l'anxiété et la détresse liée au cancer [16]. La diminution de sensibilité du gland a été rapportée par 59,3 % des patients quel que soit le traitement reçu et était perçue comme gênante par 81,4 % d'entre eux. Cette notion ne ressort d'aucune étude publiée à ce jour. Il est assez aisé de mettre en relation les lésions nerveuses chirurgicales ou radiques avec une perte de sensibilité distale, comme Yiou et al. avaient mis en évidence une différence significative de sensibilité cutanée de la verge après prostatectomie selon qu'une préservation des nerfs érecteurs ait été réalisée ou non [17]. Chaque modalité thérapeutique a donc un véritable effet délétère sur la conduction nerveuse, mais il faut également ne pas négliger la part de subjectivité de ce symptôme, dans le contexte de la maladie cancéreuse et ses conséquences psychologiques sur la libido et la sexualité [6, 18].


Après irradiation seule, plus de 85 % des patients ont une dysfonction érectile mais moins de 15 % une dysfonction érectile sévère (EHS 1) (p <0,01). Dans la littérature jusqu'à 30 % des patients après curiethérapie, 50 % après radiothérapie seule et 70 % lorsqu'une hormonothérapie est associée, ont une dégradation de leur fonction érectile dans les trois premières années qui suivent le traitement [19]. Plus d'un quart d'entre eux n'ont pas eu de prise en charge spécifique de leur DE dans notre étude. L'orgasme était préservé dans 93 % des cas cependant il a été décrit jusqu'à 89 % d'anéjaculation à 5 ans, avec dégradation profonde de la qualité de l'orgasme au cours du temps [20]. Dans tous les cas la plupart des études retrouve une altération de l'orgasme dans 35 % à 55 % des cas avec 3 % à 19 % d'orgasmes douloureux [10, 21, 22]. On ne retrouve pas d'orgasmurie après irradiation dans notre étude ce qui a également été retrouvé par O'Neil et al. qui avaient mis en évidence pour la première fois en 2014 une orgasmurie dans seulement 5,2 % des cas après radiothérapie, contre 28,3 % après chirurgie (p <0,001)[11]. Concernant la gêne qu'elle occasionne, une seule étude de Lee et al. en 2006 l'évaluait à 48 % sur 19 malades [23], ce qui était probablement sous-évalué par le manque d'effectif, puisqu'elle était exprimée par 89,6 % des 48 personnes touchées dans notre étude. Moins de 40 % a rapporté une diminution de taille de la verge (p <0,001) ce qui n'avait jamais été étudié auparavant.


La prise d'IPDE5 n'a montré une efficacité (score 3 à 5) que dans 25,6 % en prise quotidienne et 39 % à la demande. Ils sont responsables d'effets indésirables importants (céphalées, palpitations, flush...) pour environ un quart des patients. L'efficacité des IPDE5 dans la rééducation érectile reste actuellement sujette à débat avec de nombreuses études contradictoires. Leur efficacité sur la dysfonction érectile est meilleure s'ils sont débutés précocement après le traitement du cancer et prolongés dans le temps. L'étude Reactt met en évidence une amélioration significative des érections sous IPDE5 quotidiens comparé au placebo mais pas d'amélioration sur la récupération d'érections spontanées à 12 mois [24]. Il n'y a actuellement aucun consensus permettant de recommander l'usage des IPDE5 quotidiens plutôt qu'à la demande [24, 25, 26, 27]. La rééducation active par injections intracaverneuses de prostaglandine E1 est la modalité thérapeutique la plus répandue, testée par plus de la moitié des patients traités. Elle semble montrer une efficacité (score 3 à 5) dans 78,6 % des cas mais elle est également responsable de douleurs pour près de la moitié des patients et considérée peu pratique par un tiers d'entre eux. On retrouve habituellement une efficacité pour 35 à 50 % des patients sous réserve qu'ils soient réellement motivés par la sexualité, puisque c'est une modalité thérapeutique très anxiogène et douloureuse dans 21 à 45 % des cas [28, 29]. Le vacuum a été testé par moins d'un quart des patients associé ou non à une autre modalité thérapeutique. Il était efficace (score 3 à 5) dans plus de la moitié des cas mais son utilisation est considérée comme contraignante. On retrouve un usage du vacuum pour presque un quart de notre population : ce résultat est probablement surévalué par une meilleure information par l'association quant aux possibilités thérapeutiques de la dysfonction érectile. L'utilisation précoce du vacuum semble améliorer l'oxygénation des corps caverneux, limiter le raccourcissement de la verge et améliorer le retour d'érections spontanées. Il potentialise les effets des IPDE5 lorsque les deux sont utilisés de façon concomitante et ne présente pas d'effet indésirable [30]. Les injections intra-urétrales d'alprostadil sont peu répandues puisque moins de 2 % des patients les ont essayées sans en ressentir d'efficacité. Peu d'études se sont encore intéressées à cette modalité thérapeutique : leurs résultats sont discordants et leurs méthodologies discutables. Il en ressort cependant que les injections intra-urétrales pourraient avoir leur place en cas d'inefficacité des IPDE5 ou associées avec eux, chez les patients refusant la réalisation d'injections intracaverneuses. Leur efficacité doit être évaluée après au moins six tentatives mais l'observance est souvent mauvaise en raison d'effets indésirables à type de brûlures urétrales ou d'une efficacité trop modeste [31, 32]. Aucun patient n'a déclaré avoir eu un implant pénien et nous n'avons pas évalué la connaissance ou l'information délivrée sur cette possibilité thérapeutique. En France, peu d'urologues posent plus d'une ou deux prothèses par an. Malgré une augmentation constante d'implants posés chaque année, l'information délivrée au malade reste incomplète et ne donne pas une bonne image de ce geste [33].


Concernant les limites de cette étude, on pourra discuter la représentativité de l'échantillon, malgré un recrutement national. En effet, ce questionnaire a été proposé uniquement aux membres d'une association de malades et n'est donc pas représentatif de la population générale. Il existe également un biais de mémorisation puisque ce questionnaire rétrospectif, proposé après la prise en charge, porte sur de nombreux éléments passés et souvent lointains pour de nombreux malades.


Conclusion


Nous avons montré que les conséquences fonctionnelles des traitements du cancer de la prostate imputent au premier plan la vie sexuelle des couples. Quelle que soit la méthode thérapeutique utilisée les conséquences sexuelles touchent à la fois la fonction érectile, l'orgasme, la taille et la sensibilité du pénis dans des proportions souvent importantes, d'autant que les traitements sont combinés. Ces complications engendrent des coûts personnels (traitements de la DE, prise en charge sexologique...) non remboursés par l'assurance maladie ni par les mutuelles complémentaires et doivent faire partie d'une information réaliste permettant d'aboutir à la décision thérapeutique.


Après l'instauration du traitement du cancer, il est essentiel de permettre aux patients et aux couples de bénéficier de la meilleure qualité de soins de supports en matière de prise en charge oncosexologique dans le cadre d'une organisation multidisciplinaire. Il semble évident que la collaboration avec les associations de malades permette d'en définir les modalités, d'une part en améliorant l'accès à l'information et l'éducation thérapeutique par des associations locales de malades, et d'autre part par la création de protocoles standardisées de récupération après traitement, pour une prise en charge globale de l'individu, associant médicaux, paramédicaux et groupes de paroles dans le but de rétablir l'équilibre du couple.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Annexe 1. Matériel complémentaire


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Tableau 1 - Caractéristiques de la population dans chaque groupe de traitement.

Population totale 
Chirurgie seule 
Radio-hormono-thérapie 
Irradiation seule 
Traitements combinés 
Valeur p  
Effectif  Effectif  Effectif  Effectif  Effectif   
Total  
  226  110  29  28  49 
Âge moyen (années)  67,3(49-89)  65,9(50-81)  70,1 (54-78)  68,5(57-86)  66(49-79)  0,033 
Âge moyen du partenaire (années)  62,5(30-87)  60,7(38-79)  65,1 (45-80)  64,2(45,78)  62,8(35-78)  0,025 
Durée moyenne de relation (années)  32(0-66)  31,0(0-56)  30,9 (0-56)  33,4(0-55)  32,3(1-60)  0,049 
Problème sexuel
chez le partenaire 
17  7,5  7,3  13,8  3,6  6,1  0,719 
 
Comorbidités  
Aucune ou NR  154  68,1  82  74,5  17  58,6  16  57,1  32  65,3  0,117 
Diabète  14  6,2  3,6  17,2  14,3  4,1  0,014 
Dyslipidémie  41  18,1  15  13,6  27,6  28,6  18,4  0,078 
HTA  30  13,3  14  12,7  13,8  14,3  14,3  0,433 
Autre  0,4  3,6  2,0  0,523 
 
Suivi  
Moyen (mois)  58,1  54,5  50,2  75,8  83,3  0,031 
Médian (mois)  54(3-240)  49,0(5-160)  19(4-182)  90(5-160)  79(6-240) 




Références



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