Les autosondages : pour quels patients ?

25 décembre 2009

Auteurs : X. Gamé
Référence : Prog Urol, 2009, 12, 19, 885-889




 




Introduction


L’autosondage ou cathétérisme intermittent est une technique ancienne, puisque déjà décrite par les Égyptiens à l’époque des Pharaons, consistant en une vidange de la vessie par le patient, en utilisant un cathéter. Elle est donc proposée aux patients ne pouvant pas vider spontanément complètement leur vessie soit parce que cette dernière n’est plus capable d’expulser l’urine, soit parce qu’il existe un obstacle sous-vésical et aux patients dont la vidange vésicale ne se fait pas en toute sécurité mais avec des pressions intravésicales trop élevées mettant en péril la paroi vésicale et le haut appareil urinaire. Cette dernière situation se rencontre principalement chez les patients ayant une pathologie neurologique qui conduit à un défaut d’ouverture du sphincter externe de l’urètre lors de la miction (dyssynergie vésicosphinctérienne) imposant à la vessie de développer une force plus élevée pour franchir l’obstacle ainsi créé.

L’autosondage a connu un essor depuis les années 1970 grâce au développement de la technique du cathétérisme intermittent propre. Initialement proposée aux patients ayant des troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique, cette technique ne se limite plus qu’à cette seule indication. Elle est, désormais, utilisée dans la prise en charge de pathologies urologiques, gynécologiques, iatrogènes et psychogènes.

Au-delà des conditions conduisant le clinicien à proposer l’autosondage, leur réalisation nécessite des aptitudes motrices, sensitives, visuelles et cognitives qui devront être évaluées et systématiquement prises en compte.

Le but de cet article est de présenter les indications de l’autosondage et les qualités nécessaires pour que le patient puisse les pratiquer en toute sécurité.


Indications de l’autosondage


Pendant de nombreuses années, l’indication de l’autosondage se limitait aux patients en rétention d’urine que cette dernière soit complète ou incomplète. Toutefois, il est apparu que certains patients, urinant par poussée abdominale ou dont le muscle vésical était capable de développer des pressions suffisamment importantes pour franchir un obstacle sous-vésical fonctionnel (dyssynergie vésicosphinctérienne, Figure 1) ou anatomique (sténose de l’urètre), étaient capables de vider complètement leur vessie mais étaient à haut de risque de complications du bas et du haut appareil urinaire (infections urinaires récidivantes, pyélonéphrites, insuffisance rénale, lithiase rénale ou vésicale) et du plancher pelvien (prolapsus génito-urinaire de la femme urinant en poussant). Devant l’absence de thérapie efficace permettant de traiter ces obstacles (dyssynergie vésicosphinctérienne d’origine neurologique) ou en attendant qu’un traitement chirurgical soit réalisé (hypertrophie bénigne de la prostate), l’autosondage constitue la seule modalité thérapeutique assurant une vidange vésicale à basse pression intravésicale et donc en toute sécurité.


Figure 1
Figure 1. 

Cystographie d’un patient paraplégique. Phase mictionnelle montrant un défaut d’ouverture du sphincter externe de l’urètre (dyssynergie vésicosphinctérienne (a), responsable de déformations de la paroi vésicale (b) et d’un reflux dans les canaux éjaculateurs (c) favorisant la survenue d’infections génito-urinaires.




Actuellement, les indications d’autosondages sont de deux types :

les vessies hypo- ou acontractiles, n’étant donc plus capables de propulser l’urine vers l’extérieur ;
les situations d’obstacles sous-vésicaux mettant en péril l’appareil urinaire.

La valeur isolée du résidu postmictionnel ne permet plus à elle seule de porter une indication d’autosondage.


Troubles vésicosphinctériens d’origine neurologique


Toutes les pathologies neurologiques peuvent être responsables de troubles vésicosphinctériens. Toutefois, le dysfonctionnement induit varie en fonction de la pathologie neurologique, du stade évolutif de cette dernière (sclérose en plaques, atrophie multisystématisée), voire d’un patient à l’autre pour une même maladie. Par conséquent, l’autosondage n’est pas indiqué chez tous les patients neurologiques et un patient donné peut nécessiter, pour une période plus ou moins prolongée au cours de l’évolution de sa maladie, la réalisation d’autosondages.

Les dysfonctionnements vésicosphinctériens d’origine neurologique impliquant la réalisation de l’autosondage sont une vessie hypo- ou acontractile et l’absence de relâchement de l’urètre lors de la miction.

Les pathologies neurologiques nécessitant le plus souvent l’autosondage sont les blessés médullaires, la sclérose en plaques, l’atrophie multisystématisée, les neuropathies périphériques, les dénervations pelviennes secondaires aux chirurgies pelviennes élargies et à la radiothérapie pour des cancers gynécologiques ou digestifs.


Pathologies urologiques


Les pathologies urologiques nécessitant la réalisation d’autosondage sont les vessies acontractiles secondaires à une atteinte du muscle vésical et les situations d’obstacles sous-vésicaux. L’atteinte du muscle vésical fait souvent suite à une distension excessive et prolongée de la vessie ayant conduit à une dilacération des fibres musculaires vésicales, à des lésions des récepteurs responsables de la sensibilité vésicale et à une ischémie relative de la paroi vésicale. Elle se rencontre également l’âge avançant conduisant à l’apparition d’une vessie hypocontractile. Les situations d’obstructions sous-vésicales sont principalement marquées par l’hypertrophie bénigne de la prostate. Lorsque les traitements médicamenteux sont inefficaces et en attendant la réalisation d’une désobstruction chirurgicale ou lorsque cette dernière est contre-indiquée temporairement ou définitivement, chez un patient en rétention, la réalisation d’autosondage peut être proposée. Elle permet d’éviter les complications liées au port d’une sonde à demeure et il a même été rapporté que la réalisation d’autosondages était associée à de meilleurs résultats postopératoires, voire permettait, dans certains cas, d’éviter la chirurgie, les patients reprenant des mictions spontanées. Une autre indication est l’autodilatation de l’urètre chez un patient ayant une sténose de l’urètre traitée par uréthrotomie. Cette technique permet de diminuer le risque de récidive de la sténose. Elle peut être proposée quel que soit le siège de la sténose y compris au niveau d’une anastomose vésico-urétrale chez un patient ayant eu une prostatectomie radicale. La dernière indication urologique est l’hypertonie sphinctérienne (sphincter externe de l’urètre trop fort) qui peut être responsable d’une vessie acontractile. Plusieurs situations pathologiques ont ainsi été décrites comme le syndrome de Fowler secondaire à un dysfonctionnement du muscle sphinctérien d’origine hormonale, le syndrome d’Ochoa (maladie génétique associant une anomalie de l’expression faciale et une dysfonction de la vidange vésicale), le syndrome d’Hinman-Allen (association de troubles mictionnels, psychologiques, parfois digestifs, d’une dyssynergie vésicosphinctérienne et d’une dilatation du haut appareil urinaire) et le syndrome du plancher périnéal spastique ou hyperactivité du plancher pelvien ou hypertonie du plancher pelvien d’origine non neurogène (spasticité plus ou moins contrôlée du plancher périnéal).


Pathologies gynécologiques


Les pathologies gynécologiques conduisant à la réalisation de l’autosondage sont rares et le plus souvent temporaires le temps qu’un traitement spécifique soit réalisé. Elles sont le plus souvent responsables d’une obstruction sous-vésicale. Les pathologies en cause sont les fibromes utérins en particulier de localisation isthmique, les tumeurs du corps et du col de l’utérus, du vagin, des lésions d’endométriose et un prolapsus génito-utérin.

Plus rarement, elles vont être responsables d’une perte de la contractilité vésicale, principalement par des mécanismes d’inhibition réflexe de l’innervation vésicale ou par envahissement de ses nerfs. Ce peut être le cas lors d’infections génitales telles que les infections herpétiques ou zostériennes, lors de lésions traumatiques pelviennes d’origine obstétricale, par exemple, ou par envahissement par de volumineuses tumeurs.


Pathologies digestives


À l’instar des causes gynécologiques, la nécessité de réaliser des autosondages est souvent temporaire, le temps qu’un traitement étiologique soit instauré et soit efficace. Le mécanisme le plus fréquent est une inhibition de toute contractilité vésicale par des mécanismes réflexes. Les pathologies digestives en cause sont un fécalome, une fissure anale, une poussée hémorroïdaire… Les tumeurs digestives peuvent également être responsables de rétention d’urine soit par compression soit par atteinte de l’innervation vésicale.


Origine iatrogène


Elle constitue une cause fréquente de rétention d’urine et donc d’indication d’autosondage. Les mécanismes sont le plus souvent par inhibition ou par diminution de la contractilité vésicale lorsqu’ils sont d’origine médicamenteuse et de nature obstructive après chirurgie. L’hypocontractilité ou acontractilité n’est pas toujours à interpréter comme un effet indésirable mais peut aussi être recherchée volontairement en particuliers chez des patients neurologiques traités par anticholinergiques ou toxine botulique.

Les médicaments les plus fréquemment en cause sont les anticholinergiques (oxybutinine, trospium…), les morphiniques et dérivés, la toxine botulique, les neuroleptiques, certains antiparkinsoniens…

L’hypocontractilité vésicale liée à une intervention chirurgicale, en dehors des dénervations évoquées plus haut, fait suite à l’interposition de tissu digestif au sein du bas appareil urinaire. C’est, notamment, le cas après un agrandissement de vessie ou après réalisation d’un remplacement complet de la vessie. Toutefois, tous les patients ayant eu ces interventions ne nécessitent pas l’autosondage, les taux habituellement rapportés sont de 70 % d’autosondage après une chirurgie d’agrandissement vésical et jusqu’à 25 % après un remplacement de vessie.

Toutes les chirurgies ayant pour objectif d’augmenter les résistances sous-urétrales peuvent aboutir à une obstruction plus ou moins complète à l’écoulement de l’urine. L’injection d’agents de comblement (collagène, macroplastique), la mise en place d’une bandelette sous-urétrale (Tension-free Vaginal Tape [TVT]®), de ballons Adjustable Continence Therapy (ACT)® ou ProACT® et d’un sphincter artificiel urinaire peuvent conduire à une rétention d’urine.


Pathologies psychiatriques


Certains traumatismes psychologiques peuvent aboutir à l’apparition d’une hypertonie sphinctérienne rebelle qui peut conduire à une vidange incomplète, voire impossible de la vessie.

Une rétention d’urine par hypocontractilité vésicale peut également se rencontrer lors de conversions hystériques.


Aptitudes nécessaires pour pouvoir réaliser l’autosondage


Au-delà de l’indication médicale guidée par le dysfonctionnement vésicosphinctérien du patient, proposer l’autosondage impose auparavant de s’assurer de ses capacités à réaliser le geste, à l’intégrer dans sa vie quotidienne (sociale, professionnelle et personnelle), à en comprendre les raisons et la technique. Il s’agit d’obtenir une vidange régulière, complète, pluriquotidienne de la vessie. L’acceptabilité totale est donc indispensable. Certains facteurs pouvant affecter l’acceptation de ce traitement ont été mis en évidence. Il s’agit de la persistance de fuites entre les sondages, la perte d’autonomie, toute dépendance envers un tiers conduisant souvent à l’arrêt de la technique, tout syndrome dépressif et le défaut d’acceptation du handicap.

Enfin, si le patient ne possède pas initialement toutes les aptitudes requises, ce manque peut parfois être comblé par un entourage attentif, sensibilisé et disponible.


Âge


En dehors des premières années de la vie, l’âge est rarement un facteur limitant. Il n’y a pas de limite supérieure. La réalisation ou non de l’autosondage sera surtout dictée par les aptitudes cognitives et manuelles du patient. Chez l’enfant, le cathétérisme intermittent est au début réaliser par l’entourage. L’autosondage peut être débuté lorsque le développement psychomoteur correspond à celui d’un enfant de cinq ans. Lors de l’apprentissage, la présence d’un parent est constante et considérée comme une condition d’acceptation. L’adolescence est une période difficile pour proposer l’autosondage et une période fréquente d’arrêt lorsque l’autosondage a été institué dans l’enfance. Un suivi plus soutenu est souvent nécessaire pendant cette période charnière.


Sexe


Le sexe n’influe pas pour proposer l’autosondage. Toutefois l’acceptabilité est souvent plus aisée et son apprentissage plus simple chez l’homme. Cela est principalement lié à une meilleure connaissance de l’anatomie et l’absence habituelle de tabou concernant la sphère génito-urinaire. Il a, en particulier, été montré qu’il était plus difficile pour une femme de plus de 65 ans d’apprendre l’autosondage du fait d’une mauvaise connaissance de son anatomie.


Fonctions cognitives


Pour pouvoir réaliser l’autosondage, il est indispensable que le patient puisse en comprendre au moins la technique et si possible les raisons. L’autosondage implique une vidange régulière de la vessie. Il est donc indispensable que le patient n’oublie pas de réaliser l’autosondage ou qu’à l’inverse cela ne devienne pas une obsession (patients passant leurs journées à aller s’autosonder toutes les cinq minutes). Ces troubles peuvent particulièrement se rencontrer chez certains patients sclérosés en plaques, traumatisés crâniens ou ayant une encéphalomyélite.

Toutefois, cela peut être compensé par l’entourage ou un aidant. De même, certaines arriérations mentales ou pathologies génétiques comme la trisomie 21 ne constituent pas des contre-indications à la réalisation de l’autosondage. Il faut uniquement que les horaires soient régulièrement rappelés au patient. L’utilisation d’une alarme de montre peut suffire. De plus, des outils adaptés plus simples seront utilisés pour l’apprentissage, l’accompagnement, l’évaluation et le suivi.

Une situation particulière est constituée par la présence d’un agrandissement vésical ou d’une dérivation urinaire cutanée continente. Le segment digestif ayant une moindre résistance à la distension vésicale, il existe un risque important de rupture si un sondage n’est pas réalisé. Ce type de chirurgie est donc difficile à envisager chez un patient présentant des troubles cognitifs même si son entourage est très présent.

En cas de doute sur la présence de troubles cognitifs, une évaluation spécifique et rapide peut être réalisée en utilisant un mini mental test.


Sensibilité et dextérité manuelles


Pour pouvoir réaliser un autosondage, les deux mains sont nécessaires pour préparer le matériel, manipuler la sonde, l’insérer et vider la vessie. De plus, le sondage par l’urètre natif impose qu’une main tienne la sonde pendant que l’autre tient la verge chez l’homme ou écarte les lèvres chez la femme. Pour les patients ayant une atteinte des membres supérieurs (tétraplégie, lésion du plexus brachial, syndrome cérébelleux), la réalisation de l’autosondage par l’urètre natif n’est donc pas possible. En revanche, des dispositifs d’assistance peuvent être envisagés comme l’utilisation d’orthèses, la réalisation d’une chirurgie de réhabilitation du membre supérieur ou d’une chirurgie urologique de dérivation urinaire continente cutanée. Après réalisation de ce type de dérivation, une seule main est alors nécessaire pour réaliser l’autosondage. Une simple pince suffit même. Un test simple appelé test du stylo et consistant à demander au patient de tenir un stylo et d’écrire une phrase complète peut être réalisé pour s’assurer que le patient puisse réaliser un autosondage au sein d’une stomie continente.

Un autre point important concernant les mains est la sensibilité. Pour les femmes, le plus souvent, le repérage du méat urétral se fait au toucher. En cas de troubles de la sensibilité comme cela se rencontre au cours de la sclérose en plaques par exemple, le repérage du méat et le guidage de la sonde, est difficile et parfois impossible. L’utilisation d’un miroir ou la réalisation d’une dérivation cutanée continente abdominale peuvent permettre à la patiente de réaliser l’autosondage. Toutefois, cela implique l’absence de troubles visuels associés.


Troubles de la vue


Chez l’homme, l’autosondage se fait sous le contrôle de la vue. Chez la femme, il se fait principalement au toucher. Cela signifie donc que l’autosondage peut être réalisé quel que soit le trouble visuel, y compris chez un patient aveugle. En revanche, il est indispensable que le patient n’ait pas en parallèle de troubles de la sensibilité au niveau des doigts et du méat urétral.


Anatomie


Les limites anatomiques à l’autosondage comprennent tous les facteurs diminuant l’accessibilité à l’urètre comme :

une surcharge pondérale ;
un hypospade ;
une déformation du rachis ;
une verge enfouie.

Les solutions sont ici soit la perte de poids, soit la réalisation d’une dérivation urinaire cutanée continente.


État de l’urètre


Pour que le sondage puisse être réalisé au travers de l’urètre natif, il est indispensable que ce dernier soit perméable et que le trajet soit le plus simple possible. Ainsi, en cas de sténose urétrale non traitée, de fausses routes, d’un trajet en chicane ou de fistule urétrovaginale ou urétrocutanée, tout autosondage sera impossible. Un traitement préalable de l’atteinte urétrale si cela est possible ou la réalisation d’une dérivation urinaire devra être pratiquée.


Spasticité


La réalisation de l’autosondage peut aussi être limitée par une spasticité importante au niveau des membres inférieurs empêchant ou limitant l’écartement des jambes chez la femme. Un traitement spécifique peut être mis en place ou majoré à l’instauration des autosondages. Il est à noter qu’une prise en charge adaptée du bas appareil urinaire par l’autosondage associé soit à des anticholinergiques soit à des injections intradétrusoriennes de toxine botulique peut permettre dans un second temps d’obtenir une diminution, voire une disparition de cette spasticité. De même, des injections de toxine botulique peuvent être réalisées au niveau des adducteurs, de manière isolée ou en association avec des injections intradétrusoriennes, pour traiter une spasticité trop sévère. Enfin, il existe des écarteurs des membres inférieurs qui sont alors placés entre les jambes le temps de la réalisation du sondage.


Histoire personnelle, psychologie


Lors de la proposition des autosondages, il est indispensable de bien évaluer le profil psychologique des patients et de rechercher des histoires personnelles difficiles.

Ainsi, comme indiqué précédemment, un patient dépressif ou n’ayant pas fait le deuil de son état clinique antérieur acceptera difficilement ce mode de vidange vésical. À l’inverse, un patient psychotique qu’elle soit primaire, secondaire ou entrant dans le cadre d’une maladie génétique (chorée de Huntington), l’acceptera très facilement mais la compliance sera rare et un suivi régulier et rapproché nécessaire.

Chez les patients aux antécédents de viol, sévices sexuels ou attouchements, l’apprentissage est souvent un échec.

Enfin, il faut savoir appréhender certains freins psychologiques en termes de tabous, de craintes traumatiques (automutilation), d’altération de l’image corporelle, d’atteinte ou de référence à la sexualité et à l’autosexualité et l’attitude par rapport à la maladie ou au traumatisme (attente de récupération, deuil du handicap, sentiment de révolte…).


Possibilités sociales et économiques


En France, ce point est rarement un facteur limitant, le matériel étant entièrement pris en charge par l’assurance maladie. Une des limites reste, toutefois, le patient en situation sociale précaire pouvant avoir des difficultés pour stocker le matériel (sans domiciles fixes [SDF]) ou étant dans une situation de promiscuité telle qu’il ne peut pas s’isoler pour réaliser l’autosondage.

Pour les patients venant de l’étranger, il est indispensable de déterminer les possibilités de fourniture du matériel au retour et de suivi.


Conclusion


Les indications d’autosondage sont multiples et ne se limitent pas aux patients neurologiques. Cependant, avant de les proposer à un patient, il convient de s’assurer qu’il puisse les réaliser. Toutefois, même s’il ne présente pas initialement les aptitudes nécessaires, de multiples adaptations sont disponibles pour lui permettre de vider sa vessie par cathétérisme intermittent. L’objectif sera de rendre leur réalisation facile, rapide et autonome afin de permettre leur acceptation au long cours.






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