Le traitement endoscopique conservateur par urétéroscopie souple est-il sur le point de remplacer la néphro-urétérectomie ?

25 mai 2011

Auteurs : M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2011, 5, 21, 367-368




 



Au cours des trois dernières décennies, l’urologie a connu des évolutions et des révolutions technologiques dans le domaine de l’imagerie ou de l’endo-urologie. Pourtant, le dogme de la néphro-urétérectomie (NUT) totale continuer à dominer le traitement des tumeurs de la voie excrétrice urinaire supérieure (TVEUS) [1, 2]. Selon les recommandations 2010 du comité de cancérologie de l’AFU, et 2011 de l’association européenne d’urologie (EAU), les traitements endoscopiques conservateurs sont uniquement indiqués en cas de nécessité : rein unique anatomique ou fonctionnel, atteinte tumorale bilatérale ou insuffisance rénale préalable et lorsque la NUT mènerait inévitablement à l’épuration extra-rénale définitive [3, 4, 5]. Par ailleurs, la chirurgie ouverte peut être contre-indiquée chez des patients ayant un état général médiocre du fait de leur âge ou de leur co-morbidité (score ASA3).


Toutefois, l’essor récent des techniques d’urétéroscopie a poussé certaines équipes à proposer un traitement conservateur en première intention dans certains cas de TVEUS, en présence d’un rein controlatéral normal, avec des résultats probants [6, 7]. On peut en tirer plusieurs enseignements de cette expérience en cas d’indications électives. Lorsque l’on choisit le traitement endoscopique conservateur, le patient doit être préalablement informé du risque élevé de récidive locale et de la nécessité potentielle de recourir in fine à la NUT, comme c’est le cas dans environ 20 % des patients des principales séries récentes de la littérature [5, 6, 7]. Pour autant, presque 80 % des patients traités sont en position de conserver leur unité fonctionnelle rénale ce qui est remarquable au regard de l’agressivité potentielle de la maladie urothéliale au cours de son histoire naturelle. Il est absolument nécessaire de préciser que ces traitements conservateurs de principes ne peuvent s’accomplir que sous certaines conditions [5, 8, 9] : biopsies préopératoires et cytologie in situ indispensables pour établir le grade ; imagerie préopératoire exhaustive ; accessibilité à l’urétéroscopie souple et à l’ensemble des consommables (générateur et fibres laser, panier, pince, gaines d’accès) et au prix d’une surveillance rapprochée avec des urétéroscopies de contrôle itératives comme le souligne les recommandations nationales et internationales [3, 5, 8].


Certaines questions restent, à ce jour, encore en suspens et notamment : l’intérêt d’une instillation postopératoire d’amétycine ou de BCG dans la voie excrétrice à l’aide d’une endoprothèse urinaire, l’absence de recours à la gaine d’accès pour limiter le risque théorique d’essaimage tumoral et garantir l’exploration visuelle exhaustive de la voie excrétrice en cas de multifocalité ; l’intérêt éventuel du diagnostic photodynamique (acide hexaminolevulinate) dans une espace anatomique confiné et restreint ou enfin le coût généré par la prise en charge endoscopique [10, 11]. En toute objectivité, ces réponses seront difficiles à obtenir compte tenu de la rareté des TVEUS dans la population générale et de la difficulté inhérente à mettre en place des études comparatives ou médicoéconomiques susceptibles de produire des résultats satisfaisants.


Déclaration d’intérêts


L’auteur déclare ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



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