Le schéma thérapeutique habituel de la dysfonction érectile est-il adapté après 65 ans ?

25 mars 2009

Auteurs : M.-D. Azemar, J. Menard, T. Ripert, F. Staerman
Référence : Prog Urol, 2009, 3, 19, 202-207




 




Introduction


En France, près d’un tiers des hommes (11 à 44 %) souffrent de dysfonction érectile (DE) altérant leur qualité de vie, mais peu accèdent à une prise en charge [1, 2]. La DE est un motif de consultation de plus en plus fréquent après 65 ans. L’âge (facteur de risque indépendant de DE) et le vieillissement de la population (espérance de vie de 77,1 ans chez l’homme) peuvent expliquer cette constatation [3, 4]. En 2020, les plus de 65 ans représenteront plus de 20 % de la population française (16,4 % actuellement).

La prise en charge après 65 ans est compliquée par les nombreuses comorbidités associées puisqu’en moyenne les affections déclarées par patient sont au nombre de sept avec en premier les pathologies cardiovasculaires (77 % des patients). De plus, fait sociétal nouveau, la situation des couples évolue, avec un taux de divorce qui a plus que triplé en 35 ans et un taux de remariage important (> 20 %).

La demande évolue donc et devrait croître d’année en année. La pertinence du schéma classique de prise en charge proposé aux patients plus jeunes mérite d’être évaluée [5]. Nous l’avons étudié chez les hommes de plus de 65 ans nous ayant consulté pour DE.


Patients et méthodes


Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique portant sur 334 patients ayant consulté pour DE entre janvier 2004 et décembre 2006 dont 64 étaient âgés de plus de 65 ans (19,2 %). Pour chaque patient, l’étiologie de la DE a été recherchée. Nous avons rapporté les antécédents médicaux et chirurgicaux, le traitement habituel, la durée et la sévérité de la DE, le statut marital, les différents traitements de la DE instaurés et leur efficacité respective.

La prise en charge thérapeutique habituelle comportait en première intention un traitement oral par inhibiteurs de la phosphodiésterase de type V (IPDE 5) et, en cas d’échec ou de contre-indication au traitement oral, un traitement par injections intracaverneuses (IIC) de prostaglandine E1 (PGE 1). En troisième intention, un implant pénien était proposé, en cas d’échec ou de refus des autres traitements (vacuum). Un traitement était considéré efficace lorsqu’il permettait un rapport sexuel avec pénétration et/ou lorsque la rigidité était constatée par l’urologue en consultation (IIC).

Le traitement par IPDE 5 (tadalafil) était prescrit à la demande, au maximum deux prises par semaine, pour une durée d’essai d’un mois. L’éducation des patients aux IIC (alprostadil) était effectuée par l’urologue en consultation. La dose initiale était de 10 μg et celle-ci était augmentée à 20 μg en cas d’inefficacité (pénétration impossible).

Dans tous les cas, les déficits androgéniques liés à l’âge ont été corrigés en l’absence de contre-indication. Dans le cas particulier des prostatectomies radicales, la rééducation érectile postopératoire était effectuée par IIC après un délai d’un à trois mois par une injection hebdomadaire de PGE 1, de dose croissante (5 à 20 μg) selon la réponse obtenue.

L’efficacité moyenne de chaque traitement de la DE instauré a été rapportée, mais aussi l’efficacité spécifique des traitements selon l’étiologie de la DE, ainsi que la satisfaction globale de la prise en charge thérapeutique.

Un traitement était considéré efficace lorsqu’il permettait un rapport sexuel avec pénétration.

Le suivi moyen était de 23,7 mois (1–120 mois).


Résultats


Parmi les patients ayant consulté pour DE, 19,2 % étaient âgés d’au moins 65 ans.

L’âge moyen des patients lors de la consultation était de 69,2 ans (65–81 ans). La durée moyenne de la DE lors de la consultation était de 2,9 ans (1 mois–20 ans). La sévérité de la DE a pu être évaluée pour 46 patients : 54,3 % d’entre eux (25 patients) souffraient d’une DE complète et une tumescence persistait dans 28,3 % des cas. Le statut marital était connu pour 44 patients : 61,4 % d’entre eux (27 patients) étaient mariés et 27,3 % (12 patients) avaient une nouvelle partenaire.

Près de deux tiers des patients après 65 ans (64,1 %) avaient des facteurs de risque cardiovasculaires : l’hypertension artérielle, la dyslipidémie, le tabac, la surcharge pondérale, la coronaropathie, l’artérite. Les autres antécédents étaient le diabète (17,2 %), les antécédents neurologiques (10,9 %) : l’accident vasculaire cérébral, le canal lombaire étroit, le syndrome de la queue de cheval, la neuropathie sensitivomotrice (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Principaux antécédents des patients inclus.




Chez 45,8 % des patients (n  = 27), le traitement habituel comportait au moins un traitement pouvant avoir un effet iatrogène sur la fonction érectile.

L’étiologie organique de la DE a été retenue dans 85,9 % des cas (n  = 55). L’étiologie principale retenue était en premier, la chirurgie pelvienne pour 39,1 % des patients (n  = 25). Il s’agissait d’une prostatectomie radicale dans 88 % des cas (n  = 22), parmi lesquels 26 % n’avaient pas été opérés dans notre centre, deux pontages aortobifémoraux et une cystoprostatectomie. Venaient ensuite l’origine vasculaire artérielle (26,6 %), le diabète (12,5 %), les DE psychogènes (9,4 %), l’origine neurogène (6,3 %) et enfin l’HIFU (1,6 %). L’étiologie de la DE était considérée multifactorielle chez plus de la moitié des patients inclus dans l’étude (54,7 %). Pour trois patients, l’étiologie de la DE était restée indéterminée (4,7 %) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Étiologies de la dysfonction érectile des patients de plus de 65 ans.




Au plan thérapeutique, un IPDE 5 a été utilisé chez 49 patients : 65,6 % en première intention (n  = 42) et 16,3% (n  = 7) en deuxième intention. Ils étaient contre-indiqués chez quatre patients (dérivés nitrés). L’efficacité moyenne était de 26,5 % (26,2 % en première intention et 28,6 % en deuxième ligne). En raison du coût, 30,8 % des patients satisfaits de ce traitement l’ont arrêté. Après échec de l’IPDE 5 proposé en première intention, les IIC ont été utilisées chez 26 patients (83,9 %), un implant pénien a été posé chez deux patients (6,4 %) refusant les traitements médicaux (IIC, vacuum) et trois patients (9,7 %) ont préféré l’abstention thérapeutique.

Les IIC ont été utilisées chez 48 patients : 19 (29,7 %) en première intention (après chirurgie pelvienne (n  = 16) ou en cas de contre indication aux IPDE 5 (n  = 3)) et 29 (67,4 %) en deuxième intention. Plus du tiers (37,3 % (n  = 22)) du total des patients étaient traités par antivitamine K et/ou antiaggrégant plaquettaire. Les IIC ont pu être utilisées chez 63,6 % d’entre eux. L’efficacité moyenne des IIC a été de 60,4 % (68,4 % en première intention et 55,2 % en cas d’utilisation de seconde intention). Malgré leur efficacité, 34,5 % des patients (n  = 10) ont arrêté les injections pour diverses raisons : refus de ce type de traitement (n  = 4), douleur (n  = 3), courbure de verge (n  = 1), incapacité à réaliser le geste (n  = 1) et diminution de l’efficacité au cours du temps (n  = 1).

Les autres traitements utilisés ont été : la yohimbine (1), l’apomorphine (1), l’association IPDE 5 et IIC (3) et un patient a reçu un traitement hormonal substitutif associé à un IPDE 5. Un traitement de seconde, puis de troisième intention, avait été instauré pour 43 et dix patients respectivement.

Un implant pénien a finalement été posé chez 12 patients (18,7 %), avec un taux de satisfaction de 83,3 % (Tableau 1).

Tous traitements confondus, l’efficacité de la prise en charge était de 32,2 % (n  = 19) en première intention, de 51,2 % (n  = 22) en deuxième intention et de 80 % (n  = 8) en troisième ligne. Elle variait également selon les étiologies de la DE, avec en particulier un taux de succès des IPDE 5 très inférieur à la moyenne après chirurgie pelvienne (7,1 %) (Tableau 2).

Au total, un tiers des patients (32,8 %) étaient en échec thérapeutique. Parmi les patients satisfaits, 29,7 % des patients (n  = 19) réalisaient des IIC, 16,1 % (n  = 10) étaient porteurs d’un implant pénien et seulement 14 % (n  = 9) utilisaient un IPDE 5 à la demande.


Discussion


Contrairement aux idées reçues, la sexualité est un facteur important de qualité de vie après 65 ans [6]. La prévalence de l’activité sexuelle ne diminue pas de façon substantielle avec l’âge, malgré la prévalence élevée des dysfonctions sexuelles (50 %). En effet, plus d’un homme sur deux après 65 ans est sexuellement actif et près de la moitié des hommes âgés de plus de 70 ans ont plus d’un rapport sexuel par semaine [7, 8]. De plus, la plupart des patients ayant consulté dans notre centre vivaient en couple (88,7 %) et 27,3 % d’entre eux avaient une nouvelle partenaire, ce qui confirme l’importance de la sexualité après 65 ans. La prévalence de la DE augmente avec l’âge et il s’agit de la dysfonction sexuelle la plus fréquente dans cette tranche d’âge [7, 9].

Cela conduit à une demande croissante de prise en charge de la DE dans cette classe d’âge, actuellement peu prise en compte dans ces spécificités [7, 8].

Des pathologies diverses, en particulier cardiovasculaires, interfèrent avec la qualité de vie sexuelle [7, 9]. Comme le met en évidence notre étude, les comorbidités sont nombreuses dans cette tranche d’âge (64,1 % des patients avaient des antécédents cardiovasculaires) et la DE souvent multifactorielle. Cependant, les contre-indications aux traitements étaient peu nombreuses (6,2 % pour les IPDE 5).

La DE, en particulier chez les patients plus âgés, peut être le symptôme d’alarme d’une coronaropathie méconnue jusque là, voire d’autres pathologies (HTA, diabète, dépression, déficit androgénique) [2]. Montorsi et al. ont étudié une population de 300 coronaropathes dont la moitié souffraient de DE. Dans 70 % des cas, la DE avait débuté en moyenne trois ans avant la survenue de la coronaropathie [10]. De même, d’après Gazzaruso et al., la DE serait le principal facteur prédictif de coronaropathie silencieuse chez les patients diabétiques de type 2 [11]. Cela souligne l’intérêt chez les plus de 65 ans, lorsqu’il existe d’autres facteurs de risque cardiovasculaire, de dépister une coronaropathie et de prendre en charge l’ensemble des comorbidités de ces patients et non la DE de façon isolée.

La DE des plus de 65 ans est différente de celle des patients plus jeunes. L’origine organique est quasi-constante (85,9 %) alors qu’elle ne concerne qu’un patient sur deux dans la population générale (54,5 %) [6]. L’étiologie vasculaire (26,6 %) est au second plan derrière la chirurgie pelvienne (39,1 %), à la différence des données de la littérature [12]. Par ailleurs, elle était plus sévère dans sa présentation : plus de la moitié des patients souffraient d’une DE complète alors que selon l’étude du Massachusetts Male Aging Study, elle n’était complète que chez 18,5 % des patients (tous âges confondus) [4].

Sans nul doute, il existe un biais de sélection dans notre étude puisque le recrutement des patients s’est fait dans une consultation d’urologie ne reflétant pas exactement la population générale. Cependant, nous avons tenté de réduire ce biais en incluant les patients dont le motif de consultation était la DE. De plus, cette étude est représentative des problèmes rencontrés par un urologue pour la prise en charge de la DE des patients de plus de 65 ans.

L’efficacité des IPDE 5 est globalement excellente dans la littérature avec une amélioration de la qualité des érections chez 81,3 à 94,3 % des patients [13, 14]. Une diminution de leur efficacité a déjà été décrite après prostatectomie radicale et chez les patients âgés : 73,5 % et 54 % d’efficacité, respectivement [14, 15]. Cependant, nos résultats sont encore inférieurs avec un taux de succès de seulement 26,5 % qui chutait à 7,1 % après chirurgie pelvienne. Ces différences peuvent s’expliquer par la définition plus stricte de l’efficacité du traitement dans notre étude. Il s’agissait de l’obtention d’une érection permettant la pénétration et non pas l’amélioration de la DE ou le taux subjectif de satisfaction des patients. Cette moindre efficacité s’explique également par l’association des facteurs péjoratifs tels que l’âge, les comorbidités et l’étiologie postchirurgicale. Les lésions expliquant l’échec ont été mises en évidence : les lésions vasculaires sévères des corps caverneux et l’atrophie du muscle lisse caverneux [16].

En raison de leur coût, le taux d’arrêt des IPDE 5, malgré leur efficacité, était de 30,8 %. Cela rejoint une étude réalisée deux ans après l’instauration d’un traitement par Sildenafil où le taux d’arrêt était de 53 % et le coût était la raison la plus fréquente (48 %) d’interruption [17].

Concernant les IIC, le taux de succès dans la littérature varie entre 67,3 et 85 % et elles seraient préférées aux IPDE 5 dans 74 % des cas, pour la meilleure qualité des érections [18, 19, 20]. La diminution de l’efficacité avec l’âge a néanmoins été mise en évidence par Richter et al. [21]. Ces résultats sont comparables à ceux de notre étude où l’efficacité moyenne des IIC était de 60,4 %. Celle-ci diminue donc avec l’âge mais de façon modérée. Leur efficacité était meilleure lorsqu’elles étaient utilisées en première intention (68,4 %), d’autres études seraient nécessaires pour confirmer ce résultat.

Le taux d’abandon des IIC malgré leur efficacité était de 34 ,5 %, en particulier à cause du refus des patients et des douleurs. Cela est en accord avec l’étude de Kunelius et al. qui après trois ans constate un taux d’arrêt des IIC de 46,4 % [18].

L’implant pénien était le traitement le plus efficace chez les patients de plus de 65 ans, avec un taux de satisfaction de 83,3 % se rapprochant de celui de la population générale qui en France est de 86,7 % [22]. Une étude comparant le traitement oral, les IIC et l’implant pénien a également mis en évidence la supériorité du traitement prothétique de la DE, mais il s’agissait le plus souvent d’une troisième ligne thérapeutique chez des patients particulièrement motivés pouvant induire des biais dans l’évaluation finale du résultat [23].

Notre étude met l’accent sur un certain nombre de difficultés rencontrées lors de la prise en charge de la DE après 65 ans. Les moins bons résultats des IPDE 5, les taux d’interruption élevés des traitements malgré leur efficacité et le refus des traitements plus invasifs sont responsables de l’échec thérapeutique chez un tiers des patients à cet âge dans notre étude. D’autres études, en particulier prospectives, et utilisant des outils validés d’évaluation de la qualité des érections, sont nécessaires pour confirmer nos résultats. La prévention des facteurs de risque cardiovasculaires et la préservation des bandelettes vasculonerveuses lors de la prostatectomie radicale sans considération d’âge pourraient dans l’avenir améliorer la qualité de vie sexuelle après 65 ans [24]. L’efficacité des IPDE 5 pourrait être améliorée dans l’avenir par des associations thérapeutiques [25].


Conclusion


La DE du sujet de plus de 65 ans est particulière par son étiologie, sa sévérité, les comorbidités et la iatrogénie associées. Le schéma thérapeutique habituellement recommandé pour la DE semble également mal adapté à cette population, avec un taux d’échec thérapeutique de 32,8 % et une efficacité des IPDE 5 décevante, en particulier après une chirurgie pelvienne.

Néanmoins, la demande de prise en charge progresse régulièrement et la réponse thérapeutique doit s’adapter aux spécificités de cette classe d’âge. Les nouveaux traitements tels que l’atorvastatine et le quinapril pourraient jouer dans l’avenir un rôle important pour améliorer l’efficacité des IPDE 5 pour ces patients.

Les IIC, surtout lorsqu’elles sont utilisées en première intention, et les implants péniens ont un taux de satisfaction identique à celui des patients plus jeunes et gardent donc une place importante dans l’algorithme thérapeutique après 65 ans.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Efficacité des traitements de la dysfonction érectile.
  n   n 1  = 62  n 2  = 43  E   E 1   E 2  
IPDE 5  49 (76,6 %)  42 (65,6 %)  7 (16,3 %)  13 (26,5 %)  11 (26,2 %)  2 (28,6 %) 
IIC  48 (75 %)  19 (29,7 %)  29 (67,4 %)  29 (60,4 %)  13 (68,4 %)  16 (55,2 %) 
IP  12 (18,7 %)  NC  NC  10 (83,3 %)  NC  NC 



Légende :
n  : nombre de patients ; E  : efficacité ; 1 : première intention ; 2 : deuxième intention.



Tableau 2 - Efficacité selon l’étiologie de la dysfonction érectile.
Étiologie  n (IPDE 5)  Efficacité IPDE 5  n (IIC)  Efficacité IIC 
Postchirurgicale (25)  14 (56 %)  7,1 % (1)  25 (100 %)  64 % (16) 
Vasculaire artérielle (17)  14 (82,3 %)  28,6 % (4)  8 (57,1 %)  50 % (4) 
Diabète (8)  8 (100 %)  50 % (4)  6 (75 %)  66,7 % (4) 



Légende :
n  : nombre de patients ayant reçu le traitement.


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