Le growing teratoma syndrome

25 septembre 2012

Auteurs : M. Dusaud, X. Durand, M. Lahutte, F.-R. Desfemmes, L. Vedrine, A. Houlgatte
Référence : Prog Urol, 2012, 10, 22, 568-571




 




Introduction


La chimiothérapie a considérablement modifié le pronostic des tumeurs germinales non séminomateuses métastatiques du testicule. Elle s’avère, en revanche, inefficace sur le tératome, composante tumorale régulièrement présente au sein de ces tumeurs germinales. Celui-ci peut évoluer pour son propre compte réalisant ce que l’on qualifie de growing teratoma syndrome (GTS).


Cette entité, souvent méconnue, se définie comme une augmentation de volume en cours de chimiothérapie des masses tumorales, qu’elles soient rétropéritonéales ou au niveau d’autres sites métastatiques. Il peut également survenir à distance du traitement initial, justifiant une exérèse complète des masses résiduelles à l’issue de la chimiothérapie ainsi qu’une surveillance prolongée des patients ayant cette composante tissulaire au sein des masses résiduelles.


Ce syndrome, tel que l’a défini pour la première fois Logothetis en 1982, doit répondre à trois critères que sont la normalisation des marqueurs tumoraux, l’augmentation de volume de la masse tumorale en cours ou après chimiothérapie, ainsi que l’absence de tissu actif au sein de ce tératome [1].


Cette évolution du tératome est particulièrement rare puisque Logothétis, sur l’expérience du M.D. Anderson, n’en a rapporté que six cas entre 1971 et 1980, soit 1,9 % des 315 patients métastatiques analysés [1]. Plus récemment, cette même équipe a évalué la prise en charge chirurgicale sur une série de neuf cas entre 1980 et 2003, soit 2,2 % de l’ensemble des cancers du testicule traités par cette institution sur une période de 25ans [2].


L’expérience de l’équipe de Maroto, a porté quant à elle, sur 11 patients pour 270 tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) (4 %) pris en charge entre 1979 et 1994 [3]. André et al. enfin ont rapporté le suivi à long terme de 30 cas pris en charge sur une période de 13ans dont neuf cas survenus en cours de chimiothérapie [4].


La localisation préférentielle de GTS se situe dans le rétropéritoine mais il peut également intéresser d’autres sites métastatiques. Dans sa description de référence, Logothetis a rapporté quatre localisations pulmonaires sur les six cas décrits. Les localisations multiples sont possibles ; Maroto rapportant en association aux localisations rétropéritonéales existantes chez l’ensemble des patients de sa série, une localisation pulmonaire dans quatre cas, sus-claviculaire dans un cas ainsi qu’une localisation inguinale. Pour André et al., sur les 30 GTS survenus pendant ou après chimiothérapie, une localisation médiastinale et/ou sus-claviculaire existait dans huit cas, pulmonaire dans cinq cas [1].


Le diagnostic


Trois critères définissent ce syndrome : la croissance de la masse tumorale sous ou après chimiothérapie, la normalisation des marqueurs tumoraux et l’absence de tissu actif au sein du tératome.


Le diagnostic peut reposer, lorsque le GTS survient en cours de chimiothérapie, sur les données cliniques lorsqu’il existe une augmentation rapide et importante de ces masses tumorales. Celles-ci peuvent devenir palpables à l’origine d’une symptomatologie douloureuse abdominale. L’existence de douleurs lombaires révélatrices est rapportée par André dans un cas pour un GTS survenant à distance du traitement de la lésion initiale. Il s’agit souvent dans ce cas de GTS diagnostiqués tardivement chez des patients parfois perdus de vue.


Le plus souvent c’est la tomodensitométrie réalisée en cours de chimiothérapie qui révèle la croissance de ces masses tumorales quel qu’en soit leur siège. Elles ont classiquement un aspect kystique pouvant englober les grands axes vasculaires dans leur localisation rétropéritonéale (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Coupe transversale abdominale de la tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne montrant les masses rétropéritonéales.




Lorsque le diagnostic est effectué à distance de la chimiothérapie, il repose sur les données de la tomodensitométrie de surveillance avec un délai moyen de 20 mois pour André et al. pouvant aller jusqu’à 66 mois [4].


L’utilisation de la TEP TDM dans le bilan de ce type de lésion n’a que peu d’intérêt en raison de l’absence de fixation au 18FDG du tératome. Cette imagerie peut néanmoins avoir l’intérêt de mettre en évidence une composante de tissu actif associée en cas de fixation du 18FDG.


La présence de tératome mature sur la pièce d’orchidectomie (dans 86 % des cas pour André et al. [4]) ainsi que l’absence de régression des masses pendant la chimiothérapie doivent alerter car il s’agit de facteurs prédictifs de survenue de GTS.


La normalisation des marqueurs tumoraux est un des critères de GTS, cependant, une élévation des marqueurs n’est pas obligatoirement synonyme de lésions secondaires malignes : l’alfa fœto protéine (AFP) élevée pouvant être liée à une hépatopathie ou une héptotoxicité de la chimiothérapie, la ßHCG élevée pouvant être secondaire à l’usage de marijuana ou à l’élévation de l’hormone lutéinisante (LH).


Modalités thérapeutiques


Le traitement chirurgical constitue la prise en charge de référence. Il s’avère classiquement plus difficile de part le volume ou les rapports de ces masses tumorales avec les organes de voisinage, en particulier lorsqu’il s’agit d’un GTS survenant en cours de suivi avec les difficultés communes aux chirurgies de rattrapage, notamment dans leur localisation rétropéritonéale (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Growing teratoma rétrocave, inter-aorticocave, pré et latéroaortique.




André et al. ont rapporté dans leur expérience six cas de GTS en rapport avec une chirurgie initialement incomplète, à l’origine d’une rechute sur le site d’exérèse initiale dans un cas, augmentant les difficultés chirurgicales [4].


Spiess et al. ont souligné également les contraintes de cette chirurgie des GTS, insistant sur la nécessité d’un curage bilatéral complet. Le volume de ces masses tumorales atteignant un maximum de 25cm de diamètre dans son expérience constitue en soi même un obstacle chirurgical. Le saignement peropératoire était le témoin des difficultés rencontrées, allant de 200 cc à 11 litres 600 dans cette série, la durée opératoire de 4,6 à 16,5heures [2].


Les gestes associés peuvent être nécessaires correspondant dans l’équipe d’André au traitement de thrombus veineux associés nécessitant une thrombectomie cave ou de la veine rénale associé à une néphrectomie dans un cas. Les difficultés de la chirurgie des GTS sont à rapprocher globalement de celles des masses résiduelles de gros volume [5] comme l’a souligné Beck en rapportant l’expérience de 99 patients ayant une masse résiduelle supérieure à 10cm de diamètre et contenant du tératome. Une néphrectomie associée s’est avérée nécessaire dans 31,3 % des cas (31 patients), une résection de la veine cave dans sept cas [6]. Les difficultés de résection sont à l’origine de complications comme l’ascite chyleuse, les plaies vasculaires et les lésions urétérales (Figure 3). Spiess a rapporté une plaie aortique et une plaie urétérale [2]. Elles peuvent nécessiter des résections digestives associées. Les difficultés de cette chirurgie encouragent à réaliser un diagnostic suffisamment précoce de ces GTS.


Figure 3
Figure 3. 

Rapports étroits avec les vaisseaux : vue opératoire après curage.




Les rechutes des tératomes ne sont pas rares comme l’a souligné Beck avec 23 cas dans son expérience, correspondant à de véritables rechutes sur d’autres sites le plus souvent, plus rarement rétropéritonéales si l’exérèse s’est avérée complète. Ces rechutes s’avèrent plus fréquentes chez les patients ayant initialement une localisation médiastinale associée à la localisation rétropéritonéale. L’auteur évoquait comme explication à ces rechutes, l’existence de tératome résiduel microscopique sur les sites d’exérèse ou de petits foyers dormants se réactivant plusieurs années après expliquant l’intérêt d’un suivi prolongé de ces patients.


Maroto et al. [3] ont rapporté un nombre de récidives élevé : huit rechutes sur 11 growing teratoma opérés. Celles-ci dépendaient de la qualité de la résection d’autant plus difficile qu’il s’agit de masses de gros volume. Les auteurs ont souligné également que l’existence de sites associés chez ces patients ayant un tératome mature rétropéritonéal de gros volume constitue un facteur de rechute. Deux de ces rechutes correspondaient à une transformation maligne.


Une chirurgie adéquate évite ce taux élevé de rechutes comme l’ont remarqué Spiess et al. dans leur expérience qui insistait également sur la nécessité du caractère complet de ces curages [2, 7].


Conclusion


Le GTS constitue une complication évolutive rare des TGNS métastatiques pouvant survenir en cours de chimiothérapie ou à distance du traitement initial, justifiant la poursuite d’une surveillance prolongée des patients ayant une composante tératomateuse au sein de leurs masses résiduelles après chimiothérapie. Seul un diagnostic et une prise en charge précoces permettent une chirurgie la plus complète possible à même de garantir un faible taux de progression.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



Références



Logothetis C.J., Samuels M.L., Trindade A., Johnson D.E. The growing teratoma syndrome Cancer 1982 ;  50 : 1629-1635 [cross-ref]
Spiess P.E., Kassouf W., Brown G.A., et al. Surgical management of growing teratoma syndrome: the M.D. Anderson Cancer Center Experience J Urol 2007 ;  177 : 1330-1334 [cross-ref]
Maroto P., Tabernero J.M., Villavicencio H., Mesía R., Marcuello E., Solé-Balcells F.J., et al. Growing teratoma syndrome: experience of a single institution Eur Urol 1997 ;  32 : 305-309
André F., Fizazi K., Culine S., et al. The growing teratoma syndrome: results of therapy and long term follow-up of 33 patients Eur J Cancer 2000 ;  36 : 1389-1394
Durand X., Rigaud J., Avances C., Camparo P., Culine S., Iborra F., et al. Recommandations en onco-urologie 2010 : tumeurs germinales du testicule Prog Urol 2010 ;  20 (Suppl4) : S297-S309 [inter-ref]
Beck S.D., Foster R.S., Birhle R., Einhorn L.H., Donohue J.P. Long-term outcome for patients with high volume retroperitoneal teratoma undergoing post-chemotherapy surgery J Urol 2009 ;  181 : 2526-2532 [cross-ref]
Houlgatte A. Prise en charge chirurgicale des metastases réropéritonéales des tumeurs germinales du testicule Prog Urol 2008 ;  18 : S382-S387






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