L’anesthésie locale pour les biopsies prostatiques écho-guidées : étude prospective randomisée comparant deux méthodes

25 février 2014

Auteurs : S.M. Moudouni, M.R. Zahraoui, L. Adarmouch, M.A. Lakmichi, N. Bentani, R. Jarir, Z. Dahami, M. Amine, I. Sarf
Référence : Prog Urol, 2014, 2, 24, 108-113
Introduction

La réalisation des biopsies prostatiques est un acte douloureux. L’objectif de notre travail était de comparer l’efficacité analgésique de l’injection de la lidocaïne au niveau des régions périprostatiques latérales et apicales par rapport à l’utilisation de gel de lidocaïne en intrarectal associée à la prise de tramadol per os.

Patients et méthodes

Entre novembre 2007 et décembre 2009, 60 patients, admis au service d’urologie du centre hospitalier universitaire Mohammed VI de Marrakech pour biopsies prostatiques, ont été randomisés en deux groupes. Le groupe 1 (30 patients) a reçu deux comprimés de tramadol 50mg avec 10mL de gel de lidocaïne à 2 % en intrarectal alors que les 30 patients du groupe 2 ont reçu 10mL de lidocaïne à 2 % injectés au niveau des régions périprostatiques latérales et apicales. La douleur a été évaluée par une échelle visuelle analogique (EVA) à l’introduction de la sonde d’échographie (EVA 1), au moment de la biopsie (EVA 2) et 20minutes après (EVA 3).

Résultats

Il n’y a pas eu de différence significative entre les deux groupes concernant l’EVA 1 moyen. Le score moyen de la douleur a été significativement plus bas dans le groupe 2 pour l’EVA 2 et l’EVA 3.

Conclusion

L’anesthésie périprostatique latérale et apicale assurait un meilleur contrôle de la douleur au moment de la biopsie prostatique et 20minutes après, sans majoration des complications. Nous la recommandons pour diminuer la douleur et l’inconfort liés à cette technique.




 




Introduction


La biopsie transrectale écho-guidée de la prostate (BP), de pratique courante, est actuellement la technique de référence pour le diagnostic précoce du cancer de la prostate [1] et généralement réalisées sans anesthésie [2].


Toutefois, certains auteurs ont rapporté que 65 % à 90 % des patients ressentent une gêne durant cette technique diagnostique [3]. Cette gêne peut aller d'un léger inconfort à une douleur sévère accompagnée d'une diaphorèse et d'un choc vagal rendant impossible de terminer le geste [4]. Cela justifie l'usage de l'anesthésie lors de ces biopsies.


Afin de prévenir la douleur durant la biopsie prostatique, certains auteurs ont recommandé le recours à l'utilisation de gel de lidocaïne en intrarectal [5], à une sédation [6], ou à un blocage nerveux périprostatique (BNPP) au niveau de l'angle prostate-vésicules séminales de façon bilatérale [7] ou au niveau de l'apex prostatique [8, 9]. Les résultats de ces différentes études ont abouti à des résultats parfois conflictuels [10]. Par ailleurs, l'injection de xylocaïne n'est pas dénuée de risques.


L'objectif de notre travail était de comparer l'efficacité analgésique de l'injection de la lidocaïne au niveau des régions périprostatiques latérales et apicales par rapport à l'utilisation de gel de lidocaïne en intrarectal associée à la prise de tramadol per os.


Patients et méthodes


Nous avons mené un essai clinique randomisé concernant 60 patients admis pour biopsie prostatique transrectale écho-guidée. Le groupe 1 avait reçu le tramadol per os avec le gel de lidocaïne en intrarectal avant la BP et le groupe 2 avait reçu une injection de lidocaïne répartie sur trois régions : la jonction entre les vésicules séminales et la prostate bilatéralement et au milieu entre l'apex et l'aponévrose de Denonvilliers avant la BP. Un toucher rectal (TR) prostatique anormal quelle que soit la valeur du PSA, une anomalie échographique de la prostate quelle que soit la valeur du PSA, un taux de PSA supérieur ou égal à 2,5ng/mL pour les patients âgés entre 50 et 60ans ou supérieur ou égal à 14ng/mL pour ceux âgés ente 60 et 75ans et un consentement libre et éclairé ont été les critères d'inclusion de nos patients tandis que l'impossibilité d'utiliser une échelle visuelle analogique (EVA), une atteinte neurologique pouvant fausser l'évaluation de la douleur et une contre indication au tramadol ou à la lidocaïne constituaient les principaux critères d'exclusion.


Le calcul de la taille de l'échantillon s'est basé sur la recherche d'une différence de perception de la douleur lors du déroulement de la biopsie mesurée par l'EVA 2 de un en considérant une moyenne de trois plus ou moins un écart-type de 1,5 chez le groupe de référence (groupe 2) ; sous l'hypothèse de non infériorité pour un test unilatéral avec un risque α de 5 % et une puissance de 80 %. La taille de l'échantillon à été donc mesurée à 28 patients dans chaque groupe, chiffre qui a été arrondi à 30.


Le groupe 1 avait reçu deux comprimés de tramadol 50mg une demi-heure avant le geste avec 10mL de gel de lidocaïne à 2 % en intrarectal cinq minutes avant la biopsie. Le groupe 2 avait reçu une injection de 10 cc de lidocaïne à 2 % réparties sur trois régions : la jonction entre les vésicules séminales et la prostate bilatéralement et au milieu entre l'apex et l'aponévrose de Denonvilliers cinq minutes avant la biopsie.


Après vérification des critères d'inclusion et d'exclusion, et recueil du consentement libre et éclairé des patients et explication du protocole par l'un des investigateurs, les patients ont été randomisés entre les deux groupes d'analgésie.


La randomisation a été faite au laboratoire d'épidémiologie de la faculté de médecine de Marrakech à l'aide du logiciel EPI info.


Tous les patients avaient reçu une antibioprophylaxie à base de fluoroquinolones la veille et le jour de l'intervention (si l'ECBU est stérile) ou une antibiothérapie adaptée à l'antibiogramme (si infection urinaire à l'ECBU). Auparavant un bilan d'hémostase, ainsi qu'une préparation rectale (lavement évacuateur) étaient réalisés. Les patients étaient placés en décubitus latéral gauche, un TR était d'abord fait, puis la sonde d'échographie était introduite. L'écho-structure de la prostate était analysée pour repérer les zones suspectes et évaluer le volume de la prostate.


La technique utilisée consistait en la réalisation de 12 carottes biopsiques prélevées au niveau de la prostate (2 au niveau de la base, 2 au niveau de la partie médiane et 2 au niveau de l'apex prostatique de chaque côté) à l'aide d'un trocart de biopsie automatique à aiguille 18 gauge. Dans certains cas on avait ajouté des prélèvements au niveau de la zone transitionnelle, et au niveau des nodules palpables au TR.


Au cours de l'analgésie les patients ont eu une surveillance des constantes hémodynamiques et respiratoires.


Les complications liées à ce geste étaient recherchées immédiatement après la biopsie, lors du retour du patient à son domicile par une surveillance qui était continuée durant les 72heures suivant la BP et lors du retour du patient au service d'urologie pour les résultats des examens d'anatomie pathologique.


Les patients étaient interrogés à l'introduction de la sonde d'échographie pour préciser le degré de la douleur sur une EVA de 10 points (EVA 1), pendant la biopsie (EVA 2) et 20minutes après (EVA 3) (le score moyen de la douleur ainsi que le pourcentage de patients ayant eu un score de douleur inférieure à 5 étaient comparés entre les deux groupes).


Après la biopsie, on posait aux patients la question suivante : feriez-vous des BP dans les mêmes conditions d'anesthésie dans un mois ? (Oui : méthode efficace ; non : méthode inefficace).


La saisie et l'analyse statistique ont été réalisées au laboratoire d'épidémiologie. Elles ont fait appel à trois méthodes d'analyse statistique : analyse univariée (en utilisant des pourcentages, des moyennes et des écarts-types), analyse bivariée (au cours de laquelle nous avons utilisé des tests statistiques notamment le Chi2 de Pearson, le test de Student et dans certains cas le test exact de Fisher) et une analyse multivariée au cours de laquelle trois modèles de régression linéaire multiple ont été utilisés. Le logiciel utilisé est le SPSS version 10. Le seuil de signification a été fixé à 5 %.


Résultats


L'âge moyen de nos patients, le taux moyen de PSA total (tPSA) et le volume prostatique moyen à l'échographie sont rapportés dans le Tableau 1.


Le nombre moyen de biopsies effectuées a été de 11,20±3,08 dans le groupe 1 et de 12,26±0,69 dans le groupe 2 sans différences statistiquement significatives (p : 0,074). Le score moyen de la douleur a été 2,9±1,53 et 2,5±1,35 respectivement pour le groupe 1 et le groupe 2 sur l'EVA sans différences significatives (p : 0,290). Cependant ce score a été significativement plus bas dans le groupe 2 pour l'EVA 2 (2,5±2,25 versus 5,86±1,9, p <0,001) et l'EVA 3 (1±1,43 versus 2,32±1,65, p : 0,002) (Tableau 2).


Le nombre de patients ayant eu un score de douleur inférieur à 5 sur l'EVA 1 a été de 26 patients soit 86,7 % dans le groupe 1 contre 28 patients soit 93,3 % dans le groupe 2 sans différence statistique significative (p : 0,671). Pour l'EVA 2, ce nombre a été significativement plus élevé dans le groupe 2 (24 patients soit 80 % des patients du groupe 2 versus 9 patients du groupe 1 soit 30 %, p <0,001). Parmi les 28 patients du groupe 1 chez qui nous avons pu faire des biopsies prostatiques, 25 (89,3 %) ont eu un score de douleur à 5 sur l'EVA 3 contre 28 (93,3 %) parmi les 30 patients du groupe 2 sans différences significative entre les deux groupes (p : 0,665) (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Comparaison du pourcentage de patients ayant eu un score de douleur inférieur à 5 sur les différentes échelle visuelle analogique (EVA) entre les deux groupes.




La classification des patients selon leurs âges (<65ans ou ≥65ans) n'a pas eu d'influence sur le score EVA 1 dans les deux groupes. Il n'y a pas eu de différence significative de l'EVA 1 moyen des patients âgés de moins de 65ans entre les deux groupes. En revanche, ce score moyen a été significativement plus bas chez les patients âgés de 65ans ou plus du groupe 2 par rapport à ceux du groupe 1. En ce qui concerne le score EVA 2, l'EVA 2 moyen des patients âgés de moins de 65ans et de 65ans et plus n'ont pas été significativement différents dans le groupe 1. Cependant dans le groupe 2, l'EVA 2 moyen des patients âgés de 65ans a été significativement plus bas que celui des patients âges de plus de 65ans. Le score moyen de la douleur a été significativement plus bas dans le groupe 2 par rapport au groupe 1 quel que soit l'âge des patients. Quant au score EVA 3 moyen, il n'a pas été significativement différent dans les deux groupes d'âge. Ce score moyen a été significativement plus bas chez les patients âgés de moins de 65ans du groupe 2 par rapport à ceux du groupe 1. En revanche, il n'y a pas eu de différences significatives pour l'EVA 3 moyen des patients de plus de 65ans entre les deux groupes (Tableau 3).


En analyse multivariée comportant l'âge (<65ans ou ≥65ans), le volume prostatique à l'échographie (≤50g ou ≥50g), le taux de PSA (≤10ng/mL ou) l'existence ou non de cancer aux résultats anatomopathologiques et le type d'anesthésie, seul le tPSA supérieur à 10ng/mL était associé d'une manière significative à la douleur au moment de l'introduction de la sonde. Au cours de la biopsie, l'âge supérieur ou égal à 65ans et le type d'anesthésie tramadol avec le gel de lidocaïne étaient associés d'une manière significative à la douleur. Vingt minutes après la biopsie, seul le type d'anesthésie tramadol avec le gel de lidocaïne était associé cette fois de manière significative à la douleur (Tableau 4).


Concernant l'avis des patients, dans le groupe 1, 23 patients (76,7 %) ont eu une réponse affirmative à la question contre 28 patients (93,3 %) dans le groupe 2 sans différences statistiquement significatives (p : 0,145), de même pour les résultats anatomopathologiques des deux groupes.


Le taux de complications (fièvre, prostatite et hématurie) était comparable entre les deux groupes.


Discussion


La réalisation des BP est un acte douloureux, souvent mal perçu par les patients [11]. Rodriguez et al. ont rapporté que 65 % à 90 % des patients ressentent une gêne [3], tandis qu'Irani et al. [12] et Autorino et al. [13] ont démontré dans deux séries différentes qu'à peu près 20 % des patients ont rapporté une douleur sévère durant cette technique.


De nombreux auteurs ont tenté de trouver la meilleure technique d'anesthésie [14]. L'anesthésique le plus souvent utilisé est la lidocaïne en suspension de gel à 2 % ou en préparation injectable à 1 % (bloc nerveux périprostatique) [15, 16].


Obeck et al., dans une étude prospective randomisée comparant trois techniques anesthésiques, ont considéré que le BNPP est une technique invasive et douloureuse qui est accompagnée d'un risque élevé d'infection [17]. D'autres auteurs ont soulevé le risque de fibrose ou d'injection intravasculaire du BNPP. En plus les patients chez qui une RTUP a été effectuée peuvent avoir une anatomie distordue qui pourrait diminuer l'efficacité de l'administration locale d'anesthésique. Par ailleurs, les biopsies de la vésicule séminale sont restées douloureuses malgré une anesthésie adéquate [18].


Notre étude a comparé l'efficacité analgésique de l'injection de la lidocaïne au niveau des régions périprostatiques latérales et apicales par rapport à l'utilisation de gel de lidocaïne en intrarectal associée à la prise de tramadol per os afin de diminuer les complications liées au BNPP. Ses résultats ont montré qu'il n'y avait pas de différence statistique significative concernant le score moyen de la douleur à l'introduction de la sonde entre les deux groupes et que le score moyen de la douleur au moment de la biopsie et 20minutes à l'issue de celle-ci était significativement plus bas chez le groupe de patients qui ont reçu l'anesthésie périprostatique latérale et apicale. Nous avons aussi mis en évidence que le nombre de patients ayant eu un score de douleur inférieur à 5 sur l'EVA au moment de la biopsie était significativement plus élevé chez ce même groupe de patients. Cela sans pour autant augmenter les complications qui étaient comparables dans les deux groupes. Et même après comparaison des scores EVA selon l'âge, nous avons mis en évidence que la douleur à l'introduction de la sonde était significativement diminuée chez les patients âgés de 65ans ou plus du groupe de patients anesthésiés par xylocaïne en périprostatique par rapport à ceux du groupe ayant reçu l'antalgique par voie orale associé à la lidocaïne en intrarectal et que la douleur au moment de la biopsie était significativement diminuée chez le groupe lidocaïne en périprostatique quel que soit l'âge. Nous avons également montré que la douleur, 20minutes à l'issue de la biopsie, était significativement diminuée chez les patients âgés de moins de 65ans du groupe lidocaïne en périprostatique par rapport à ceux du groupe antalgique associé à la lidocaïne en intrarectal.


Il est donc clair qu'au moment de la biopsie, l'injection de la lidocaïne au niveau des régions périprostatiques latérales et apicales assure un meilleur confort du patient quel que soit son âge par rapport à l'association du gel de lidocaïne en intrarectal avec le tramadol per os.


Quelques études ont montré que les jeunes patients se plaignent de douleur et d'inconfort plus fréquemment que les sujets âgés au moment de la biopsie [19]. Chose qui n'a pas été démontrée dans notre étude parce qu'au moment de la biopsie, le score moyen de la douleur des patients âgés de moins de 65ans était significativement plus bas que celui des patients âgés de 65ans ou plus dans le groupe lidocaïne en périprostatique. Par ailleurs, on a montré qu'il n'y avait pas de corrélation entre l'âge et le score EVA au moment de la biopsie chez le groupe tramadol associé à lidocaïne en intrarectal et entre l'âge et le score EVA 1 et EVA 3 chez les deux groupes.


Dans notre étude, il n'y avait pas de différence statistique significative concernant les complications entre les deux groupes. Ce qui montre l'innocuité du BNPP.


Notre étude a permis de démontrer la supériorité de l'injection de xylocaïne au niveau des régions périprostatiques latérales et apicales par rapport à l'association de gel de lidocaïne en intrarectal avec le tramadol per os afin de permettre de faire une BP dans les meilleures conditions sans pour autant augmenter le risque de complications pour le patient. Cependant, il persiste des limites à cette étude à savoir le nombre des patients, la subjectivité des critères de jugement et l'absence de l'aveugle critère difficilement réalisable en raison de la nature des produits comparés, cependant un troisième bras avec injection de sérum physiologique aurait pu augmenter la puissance de l'étude mais aurait peut être posé un problème éthique.


Conclusion


Plusieurs travaux ont montré la supériorité de l'injection de xylocaïne aux autres produits pour le contrôle de la douleur au moment de la biopsie prostatique. Mais les risques liés à l'injection de xylocaïne et les complications qui peuvent en découler ont poussé les auteurs et nous ont motivé à essayer de contrôler la douleur autrement que par l'injection. Cependant, les résultats de notre étude ont démontré la supériorité de cette technique aux autres, et nous ont incité à la recommander comme technique de référence pour le contrôle de la douleur chez les patients nécessitant des biopsies prostatiques afin de diminuer la douleur et l'inconfort liés à cette technique diagnostique.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 2.





Tableau 1 - Comparaison âge, PSA total (tPSA), et le volume prostatique à l'échographie entre les deux groupes.
  Groupe 1 
Groupe 2 
p  
  Moyenne±écart-type  Valeurs extrêmes  Moyenne±écart-type  Valeurs extrêmes   
Âge (ans)  67,16±6,24  56-87  67,33±8,49  51-92  0,931 
PSA (ng/mL)  17,89±30,48  1,04-168  22,41±31,62  1-150  0,581 
Volume prostatique moyen  62,32±30,04  13-135  61,96±43,75  20-233  0,970 





Tableau 2 - Comparaison des scores échelle visuelle analogique (EVA) entre les deux groupes.
EVA  Groupes  Score moyen±écart-type  Extrêmes  Intervalle de confiance (IC95 %)  p  
EVA 1  Groupe 1  2,9±1,53  0-6  [2,35-3,44]  0,290 
  Groupe 2  2,5±1,35  0-7  [2,01-2,98]   
EVA 2  Groupe 1  5,86±1,97  3-10  [5,15-6,56]  <0,001 
  Groupe 2  2,5±2,25  0-8  [1,69-3,30]   
EVA 3  Groupe 1  2,32±1,65  0-7  [1,70-2,93]  0,002 
  Groupe 2  1±1,43  0-6  [0,48-1,51]   





Tableau 3 - Comparaison des scores échelle visuelle analogique (EVA) en fonction de l'âge.
EVA  Groupes  Âge 
p  
    <65ans  ≥65ans   
EVA 1  Groupe 1  2,27±1,10
(n : 11) 
3,26±1,66
(n : 19) 
0,090 
  Groupe 2  3±2,06
(n : 9) 
2,28±0,90
(n : 21) 
0,343 
  p   0,326  0,031   
 
EVA 2  Groupe 1  5,54±2,16
(n : 11) 
6,05±1,89
(n : 19) 
0,508 
  Groupe 2  1,11±1,61
(n : 9) 
3,09±2,25
(n : 21) 
0,024 
  p   <0,001  <0,001   
 
EVA 3  Groupe 1  2,80±1,68
(n : 10) 
2,05±1,62
(n : 18) 
0,262 
  Groupe 2  0,66±1
(n : 9) 
1,14±1,59
(n : 21) 
0,272 
  p   0,004  0,085   





Tableau 4 - Analyse multivariée.
  EVA 1 
EVA 2 
EVA 3 
  ß  Signification  ß  Signification  ß  Signification 
Constante  1,721  <0,001  1,053  0,098  1,014  0,059 
Âge  −0,183  0,649  1,356  0,020  −0,08  0,856 
Volume prostatique écho  0,531  0,176  0,605  0,274  0,256  0,580 
PSA  1,048  0,016  0,727  0,227  −0,06  0,892 
Présence cancer anatomopathologique  0,09  0,868  −0,711  0,361  −0,154  0,813 
Groupe  0,304  0,405  2,996  <0,001  1,255  0,005 



Légende :
EVA : échelle visuelle analogique.


Références



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