L’ambulatoire est-il le futur de la prostatectomie radicale ? Probablement pas…

25 janvier 2016

Auteurs : A. Ruffion, A. de la Taille
Référence : Prog Urol, 2016, 1, 26, 14-15




 



Volonté affichée de nos instances, la chirurgie ambulatoire continue son développement en urologie. Concernant le cancer de la prostate, après la curiethérapie, les auteurs présentent une première au moins française de chirurgie ambulatoire de la prostate. Dans la littérature, les chiffres les plus courts rapportés sont plutôt autour de 3jours d'hospitalisation en moyenne [1, 2]. La sélection des patients est la clé de la réussite : faible risque hémorragique, chirurgie de durée courte et patient en excellent état général et entouré. Le travail rapporté [3] va être profitable en nous stimulant à adopter de plus en plus massivement les protocoles de « réhabilitation précoce ». C'est cette raison qui a poussé le comité éditorial à déroger à la règle s'opposant à la publication d'un cas clinique.


Il est cependant important d'avoir un Å“il critique sur cette expérience.


Premièrement, il s'agit typiquement d'un cas de patients pour lequel la surveillance active était à privilégier. La chirurgie a pu être la plus préservatrice possible chez un patient ayant une tumeur très limitée. L'approche de chirurgie ambulatoire aurait probablement posé plus de problème s'il s'était agi d'un patient requérant un curage étendu et une dissection plus large.


Deuxièmement, à quelle proportion de nos patients pourrions nous proposer cette attitude ? En effet, nous n'opérons pas que des patients entrant idéalement dans les critères de l'ambulatoire. Les auteurs ayant une large expérience de cette chirurgie aurait pu donner ce pourcentage en analysant leur cohorte de patients même rétrospectivement car le message que retiendront nos instances est que cela est faisable donc indispensable chez tous les patients (avec une réduction de la valorisation du GHS correspondant...).


Troisièmement, les données décrites vont permettre de réfléchir à l'optimisation des procédures postopératoires y compris en dehors de l'ambulatoire : pourquoi laisser un drain alors qu'on fait une procédure ambulatoire, la réduction du nombre de trocarts ou la voie prépéritonéale permettraient elle un meilleur confort, pourquoi avoir laissé le patient à jeun de liquide alors qu'on propose dans la plupart des protocoles de boire une boisson sucrée 2 à 3h avant... Autant de questions qui vont nous faire globalement progresser collectivement dans la prise en charge de nos patients.


Quatrièmement, l'ambulatoire après 12h d'hospitalisation a-t-il du sens ? Surtout quand le patient est levé depuis 4h30 du matin... Bien sûr l'expérience a été jugée positive par le patient, mais sur un plan pratique n'aurait il pas eu un aussi bon retour compte tenu de son excellent résultat fonctionnel s'il était rentré le matin de l'intervention et ressorti le lendemain matin ? Les règles de l'ambulatoire alourdissent considérablement la charge de travail des chirurgiens et ce surplus de travail n'est aujourd'hui pas pris en compte par nos autorités administratives. Ces dernières souhaitent uniquement réduire les coûts d'hospitalisation en réduisant globalement le coût des séjours. Notre rôle de médecin est bien sûr de réévaluer nos pratiques mais aussi de faire attention à la surenchère que peut induire le côté soi disant « moderne » de certaines pratiques.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Références



Gralla O., Haas F., Knoll N., Hadzidiakos D., Tullmann M., Romer A., et al. Fast-track surgery in laparoscopic radical prostatectomy: basic principles World J Urol 2007 ;  25 : 185-191 [cross-ref]
Magheli A., Knoll N., Lein M., Hinz S., Kempkensteffen C., Gralla O. Impact of fast-track postoperative care on intestinal function, pain, and length of hospital stay after laparoscopic radical prostatectomy J Endourol 2011 ;  25 : 1143-1147 [cross-ref]
Bierman D., Dutheil V., Poupot D., Moalic R., Gosseine P.N., Cormier L., et al. La prostatectomie radicale robotique ambulatoire. Une chirurgie de l'avenir ? À propos d'un cas Prog Urol 2015 ; 10.1016/j.purol.2015.10.004[sous presse].






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