La reconstruction du prépuce dans la chirurgie d'hypospade distal : quelle morbidité ?

25 juillet 2008

Auteurs : M.-D. Leclair, N. Benyoucef, Y. Héloury
Référence : Prog Urol, 2008, 7, 18, 475-479

L’hypospade comporte de façon presque constante une anomalie du prépuce sous la forme d’un prépuce incomplet. Dans le cadre d’une chirurgie de reconstruction de l’hypospade distal, la reconstruction du prépuce est une alternative à la circoncision. Nous rapportons notre expérience de cette intervention et analysons sa morbidité spécifique.

Patients et méthodes

Étude rétrospective monocentrique de 316 reconstructions du prépuce réalisées dans le cadre d’une chirurgie d’hypospade distal entre 1996 et 2004. L’âge médian au moment de la chirurgie était de 12,1 mois. La technique de reconstruction du prépuce reprenait les principes de la préputioplastie de Righini. La technique d’urétroplastie réalisée était une tubularisation de la plaque urétrale (Duplay-Snodgrass) chez une majorité d’enfants (204/316, 65 %). Aucune sonde urétrale n’était laissée en place chez 293 enfants (93 %). L’intervention était réalisée en ambulatoire dans 245 cas (78 %).

Résultats

Une désunion partielle ou complète du prépuce reconstruit était observée chez 18 enfants (6 %), principalement au début de l’expérience, dont neuf sur 18 dans un contexte plus global d’échec de la chirurgie d’hypospade (fistule urétrocutanée). Un phimosis secondaire était observé dans 40 cas 12 mois après l’intervention. L’application locale de dermocorticoïdes (bétaméthasone 0,1 % crème) permettait d’obtenir un décalottage normal dans 26 de 30 cas (85 %).

Conclusions

La reconstruction du prépuce réalisée dans le cadre d’une chirurgie de reconstruction d’un hypospade distal est à l’origine d’une morbidité spécifique faible. Si l’objectif de la chirurgie de l’hypospade distal est de restaurer une verge d’aspect le plus normal possible, nous considérons la reconstruction du prépuce comme un élément clé du résultat final.




 



L'hypospade se définit comme la conséquence d'une hypoplasie des tissus de la face ventrale de la verge [1]. Outre l'anomalie de position du méat urétral, la coudure ventrale de la verge et la divergence des corps spongieux, l'anomalie du prépuce est une caractéristique quasi-constante de la malformation. Dans les hypospades distaux, le défect cutané ventral est au premier plan de la malformation, associé à un excédent cutané dorsal réalisant le classique « tablier de sapeur ». L'anomalie minime de la position du méat peut passer inaperçue et le prépuce incomplet constitue alors le principal motif de consultation. La correction chirurgicale de cette malformation repose alors soit sur la réalisation d'une circoncision, soit d'une reconstruction du prépuce. Notre rapportons dans cette étude rétrospective notre expérience de la reconstruction du prépuce, réalisée seule ou dans le cadre d'une urétroplastie.


Méthodes


Entre 1996 et 2004, 406 garçons ont bénéficié d'une intervention chirurgicale dans notre institution pour hypospade distal, à l'exclusion des reprises chirurgicales des enfants pris en charge initialement dans d'autres établissements et des hypospades proximaux. Le prépuce n'était pas reconstruit dans 90 cas, soit parce qu'il s'agissait un hypospade avec un prépuce complet (megameatus ; n =9), soit qu'une circoncision était réalisée à la demande des parents pour des raisons socioculturelles (n =29), soit parce qu'il existait une courbure de verge importante (n =31), soit enfin parce que le prépuce apparaissait trop anormal et dystrophique pour être reconstruit (n =21). On estimait donc à environ 13 % (52 sur 395) la proportion d'enfants où la reconstruction du prépuce ne semblait pas techniquement faisable. Ce sont donc au total 316 enfants qui ont bénéficié d'une reconstruction du prépuce pour prépuce incomplet.

L'âge médian (25–75e percentile) au moment de la chirurgie était de 12,1 mois (10–21). Il s'agissait dans tous les cas d'un hypospade distal, avec un orifice en position balanique chez 94 enfants (30 %) et coronal ou pénien antérieur dans 222 cas (70 %). Les différentes techniques d'urétroplastie réalisées sont détaillées dans le Tableau 1.

Depuis 1998, la tubulisation de la plaque urétrale de Tiersch-Duplay, modifiée Snodgrass [2], est la technique utilisée en première intention, en association avec la reconstruction du prépuce. La technique de reconstruction du prépuce est celle décrite par Righini [3] avec certaines modifications mineures. L'incision initiale était réalisée à la face ventrale de la verge en amont du méat hypospade et prolongée latéralement jusqu'au sommet des ailerons préputiaux. On réalisait une libération complète de la face ventrale, puis une dissection dans l'épaisseur des ailerons préputiaux entre la face muqueuse et la face cutanée. Après la réalisation du geste d'urétroplastie (Mathieu, Duplay) ou de méatoplastie (Meatal advancement meatoplasty (MAGPI), méatostomie), le prépuce était reconstruit en quatre plans (Figure 1, Figure 2, Figure 3). Les faces muqueuse et cutanée étaient habituellement fermées sur la ligne médiane par des surjets de polydiaxonone (PDS®) 7/0. Entre ces deux plans, on interposait systématiquement deux plans intermédiaires de tissus sous-cutané, rapprochés à points séparés de polydiaxonone 7/0. Depuis 2001, aucun pansement n'était appliqué, sauf en cas d'œdème ou d'hématome inhabituel en fin d'intervention.


Figure 1
Figure 1. 

Aspect de la verge après une urétroplastie de Duplay et la fermeture du gland.




Figure 2
Figure 2. 

Début de la reconstruction du prépuce.




Figure 3
Figure 3. 

Aspect de la reconstruction après fermeture de la face muqueuse.




L'intervention était dans tous les cas réalisée sous anesthésie générale, avec une analgésie locorégionale complémentaire par bloc caudal ou bloc pénien au choix du médecin anesthésiste. Aucune sonde urétrale n'était laissée en place chez 293 enfants (93 %). Chez les 23 autres, une sonde de Foley CH8 était laissée pendant 24 (n =20) ou 48 heures (n =3). L'intervention était réalisée en ambulatoire dans 245 cas (78 %). Les autres enfants regagnaient leur domicile le lendemain (n =64) ou à j2 (n =7).

Tous les patients étaient revus en consultation au minimum à un mois et un an postopératoire.


Résultats


Une désunion partielle ou complète du prépuce reconstruit a été observée dans 18 cas (6 %). Ces désunions ont été traitées par une nouvelle reconstruction du prépuce (n =11) réalisée 12 à 18 mois après la première intervention, ou par une circoncision (n =6). Dans un cas, la désunion partielle a été jugée minime par les parents eux-mêmes et n'a pas été retouchée. Parmi ces 18 désunions cutanées, neuf (50 %) survenaient dans un contexte plus global d'échec de la chirurgie d'hypospade avec fistule urétrocutanée, justifiant une reprise chirurgicale.

Un phimosis secondaire était observé dans 40 cas (13 %) à un an postopératoire. Ce phimosis était traité par une plastie dorsale du prépuce (incision longitudinale suturée transversalement de Duhamel) dans sept cas au début de notre expérience, par une circoncision dans sept cas et plus récemment par application locale des dermocorticoïdes (bétaméthasone 0,1 % crème) dans 26 cas.

Depuis 1999, l'application des dermocorticoïdes était le traitement de première intention dans le phimosis secondaire après reconstruction. Instaurés chez 30 enfants, les dermocorticoïdes ont permis d'obtenir un décalottage normal chez 26 d'entre eux après quatre à six semaines d'application biquotidienne. Les quatre garçons restant ont bénéficié soit d'une plastie dorsale du prépuce (n =3), soit d'une circoncision (n =1). L'efficacité globale des dermocorticoïdes était donc d'environ 85 %.

Les autres complications observées en rapport avec l'urétroplastie réalisée dans le même temps opératoire étaient une fistule urétrocutanée (n =17) ou une sténose méatique (n =3), soit une incidence globale de 20 sur 316 (6 %), ou plutôt 20 sur 279 (7 %) si l'on excluait les 37 enfants qui n'ont eu qu'une simple méatostomie balanique.

Au total, le résultat global à distance des 316 reconstructions du prépuce était de 302 verges avec un prépuce reconstruit et décalottable (Figure 4, Figure 5), une désunion partielle non reprise et 13 circoncisions secondaires. La reconstruction du prépuce était à l'origine d'une morbidité spécifique imposant un nouveau geste chirurgical chez 23 des 316 garçons (7 %).


Figure 4
Figure 4. 

Aspect de la verge à un an postopératoire.




Figure 5
Figure 5. 

Aspect de la verge décalottée un an après Duplay-Snodgrass et reconstruction du prépuce (même enfant que Figure 4).





Discussion


L'hypospade est une malformation qui s'exprime avec une grande variabilité phénotypique. Les formes les plus sévères requièrent une prise en charge complexe par des équipes spécialisées, avec une reconstruction chirurgicale parfois en plusieurs temps qui vise à corriger à la fois la coudure de la verge et l'anomalie de position du méat. À l'inverse, l'hypospade distal (c'est-à-dire, avec une absence de coudure et une division distale des corps spongieux) est une malformation qui pose peu de problèmes fonctionnels et dont la correction chirurgicale a des objectifs principalement esthétiques. Si l'objectif de cette chirurgie est de restaurer une anatomie la plus normale possible, il paraît logique d'essayer de réaliser une reconstruction du prépuce. Cette intervention est pourtant rarement réalisée, car elle a la réputation d'avoir un taux élevé de complications [4, 5].

Nous rapportons notre expérience avec cette technique réalisée soit seule, soit dans le même temps opératoire qu'une urétroplastie et montrons que la reconstruction du prépuce induit une morbidité spécifique acceptable.

La très grande majorité des hommes dans le monde ne sont pas circoncis [6] et ceux qui le sont le sont pour des raisons religieuses. Une exception notable à cette règle est la pratique de la circoncision en routine de tous les nouveau-nés mâles aux États-Unis et en Corée du Sud sans motif religieux. À l'inverse, la population européenne, et en particulier en France pour des raisons culturelles et historiques, est parfois réticente à envisager une circoncision de principe s'il existe des possibilités de conservation préputiale.

Les descriptions initiales de la modification de Snodgrass comportaient systématiquement une circoncision et l'utilisation d'un lambeau de tissu préputial sous-cutané pour couvrir l'urétroplastie [2], qui pouvait contribuer à diminuer le risque de fistule urétrale. En fait, il ne semble pas que la réalisation d'une reconstruction du prépuce augmente ce risque [7, 8]. Dans notre expérience, l'incidence des fistules urétrocutanées lorsqu'une reconstruction du prépuce a été réalisée dans le même temps que l'urétroplastie est inférieure à 7 %, ce qui est comparable aux résultats retrouvés dans la littérature, qui rapporte des taux de complications compris entre 5 et 9 % dans des séries d'hypospades distaux traités par urétroplastie et circoncision [9, 10, 11, 12, 13]. Inversement, on peut considérer que la reconstruction du prépuce présente l'avantage de conserver in situ un tissu préputial natif bien vascularisé, qui sera éventuellement utilisable en cas d'échec complet et de nécessité d'une nouvelle urétroplastie à base d'un lambeau préputial pédiculé.

Des résultats contradictoires existent dans la littérature sur la morbidité propre de la reconstruction du prépuce, avec un taux de complications variant de 3 à 35 % [4, 5, 8, 14, 15, 16]. Les complications rapportées comprennent des désunions totales ou partielles et des fistules au travers du prépuce reconstruit, mais qui souvent surviennent en association avec un échec global de la chirurgie d'hypospade. En dehors de l'étude de Klijn et al. qui rapportaient un taux de complications de 21 % sur le prépuce reconstruit uniquement [5], il est probable qu'avec une technique minutieuse, interposant le maximum de tissus sous-cutanés dans les plans intermédiaires, doit permettre d'atteindre une morbidité spécifique inférieure à 10 %.

Le phimosis secondaire est dans notre expérience la complication la plus fréquente après reconstruction du prépuce. Il peut être facilement traité par application locale des dermocorticoïdes, comme dans notre expérience où la grande majorité des garçons traités (26 sur 30) n'ont pas nécessité de geste chirurgical secondaire. Le traitement local n'est débuté qu'après au moins un an après l'intervention. Comme le notent Snodgrass et al. [8], il est possible que la grande majorité de ces phimosis postopératoires se résolvent avec le temps et ne nécessitent aucun traitement.

Nous n'avons pas évalué le résultat esthétique de la reconstruction du prépuce. Cet aspect a déjà été évalué dans un travail qui montrait que 95 % des enfants, opérés au moins dix ans auparavant d'une reconstruction préputiale, considéraient leur verge comme normale [17]. Il faut noter que tous les prépuces d'hypospade distal ne doivent pas nécessairement être reconstruits et qu'une bonne sélection des patients est indispensable. Les hypospades avec soit une coudure de verge importante, soit une dystrophie cutanée du prépuce dorsal ne sont probablement pas de bonnes indications. Erdenetsegtseg et Dewan décrivent également une manœuvre à l'examen clinique de rapprochement des bords des ailerons préputiaux à la face ventrale de la verge qui si elle peut se faire sans tension sélectionne les meilleurs indications [14]. Dans notre expérience, entre 5 et 10 % des prépuces présentent une dystrophie importante avec de volumineuses bosses postérolatérales et ne nous semblent pas éligibles à une reconstruction.


Conclusion


La chirurgie de l'hypospade distal est une technique dont les enjeux sont principalement cosmétiques. Si l'objectif est de restaurer une verge d'aspect le plus normal possible, alors il nous paraît important de considérer la reconstruction du prépuce comme un élément clé du résultat final. Chez une majorité d'enfants, celle-ci peut se faire facilement et au prix d'une morbidité spécifique faible.


Conflits d'intérêts


Les auteurs déclarent en unanimité ne pas avoir de conflit d'intérêt.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Chirurgie urétrale associée à la reconstruction du prépuce (total=316).
  n  
Duplay-Snodgrass (depuis 1998)  204  65 
MAGPI  50  16 
Mathieu (1996–1998)  25 
Méatostomie  29 
Pas de geste urétral ou méatique 




Références



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