La prostate : Identification des attentes du médecin généraliste. Une enquête qualitative. Association Française d'Urologie (AFU) - IPSOS

03 juin 2007

Mots clés : prostate, HBP, Cancer de la prostate, Qualité de vie, médecin généraliste.Niveau de preuve : NA
Auteurs : Bardon Y., de la Taille A., Chartier-Kastler E., Moreau J-L., Davin J-L., Mignard J-P., Coulange C.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 199-202
Introduction : L'information sur les pathologies de la prostate, incluant le cancer de la prostate, est soutenue par l'Association Française d'Urologie (AFU) depuis plusieurs années mais se développe lentement en France. En 2005, une première communication était consacrée au public masculin et avait identifié les raisons de son fatalisme, et paradoxalement, pourquoi la prostate incarne la vulnérabilité de son capital sexuel. Dans une seconde phase, cet article présente les résultats d'une étude complémentaire conduite auprès de médecins généralistes ayant pour but d'identifier leurs attentes et les leviers les plus adaptés pour favoriser le dépistage.
Matériel et Méthode : La société Ipsos a développé un protocole qualitatif Krisis réalisée en octobre 2005 (après la première journée nationale de la prostate du 15 septembre 2005). Trois groupes de médecins généralistes ont été constitués : des médecins très actifs en matière de dépistage, des médecins mal à l'aise avec ce problème ou des médecins s'en remettant systématiquement aux Urologues.
Résultats : Les pathologies prostatiques abordées en consultation dépendaient de l'aisance du médecin ce qui est liée à sa formation et ses liens avec les urologues. Pour entamer la question du dépistage, les généralistes impliqués posaient des questions simples à propos de pratiques quotidiennes sans crainte d'être ludiques ou de s'appuyer sur la médiatisation de la pathologie. Le toucher rectal apparaissait comme un des éléments cliniques importants mais pas toujours facile à réaliser. Le PSA apparaissait comme un examen pas toujours approprié et caractérisé par un déficit d'informations sur les conditions de sa prescription, son utilité et sa pertinence par rapport au dépistage. L'échographie pouvait être une astuce pour alerter le patient sans dramatiser et faire faire le toucher rectal par un Urologue. Les médecins généralistes femmes préfèaient le PSA et l'échographie. Les médecins interrogés attenaient une médiatisation des pathologies de la prostate, une grande interactivité avec les urologues et des documents, des brochures à mettre en salle d'attente pour relayer les messages.
Conclusion : Les Médecins généralistes avaient besoin que leurs instances, les spécialistes et les institutions de santé publique développent et médiatisent l'andrologie au même titre que la gynécologie. Les Urologues ont un rôle majeur d'accompagnement par le biais de conférences, enseignements postuniversitaires ou par des invitations initiées par l'AFU.

Les pathologies de la prostate, cancer, hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) et prostatite infectieuse sont un problème de santé publique qui concerne deux publics : les hommes, en tant que cible spécifique, et les médecins généralistes, en tant qu'acteurs sociaux. Or, une sorte de fatalisme semble régner dans ce domaine, comme si c'était inévitable pour les premiers, et trop contraignant à anticiper pour les seconds.

Le dépistage du cancer de la prostate est recommandé par l'association française d'urologie mais son développement est lent [1]. Pour ces raisons, l'Association Française d'Urologie (AFU) a voulu comprendre ce que représentait la prostate, avec comme hypothèse que les résistances à l'égard du dépistage du cancer et de sa prise en charge mais aussi du diagnostic et du traitement des troubles mictionnels liés à l'HBP étaient importantes [2]. Les résultats de cette première phase d'étude étaient que les hommes attendent une prise en charge globale de leur capital sexuel et vital. De plus, rien ne semblait fait pour inciter les hommes au dépistage et les rassurer ou les informer. Seule la peur d'être précocement atteint, notamment parce que le pères en a souffert, lève les freins au geste du dépistage [2]. Cette seconde phase a donc eu pour objectifs d'identifier chez les médecins généralistes les leviers à mettre en oeuvre en vue de convaincre les hommes de se faire examiner et de mieux impliquer les soignants : comment sensibiliser et communiquer sur le dépistage du cancer de la prostate.

Méthodes

La société Ipsos a utilisé le protocole qualitatif KrisisTM, dont le principe est de confronter trois types d'attitudes ou d'expériences divergentes à propos du même sujet d'étude dans la même réunion (Annexe). En présence d'idées différentes des leurs, les médecins ont été encouragés à s'exprimer avec plus d'authenticité, parce qu'ils doivent convaincre les autres, et révéler ainsi plus vite leurs croyances, leurs valeurs, leurs motivations et leurs freins.

L'étude a été conduite auprès des médecins généralistes à Lille et dans sa région ; la séance, d'une durée de trois heures, réalisée 28 octobre 2005, a réuni trois groupes : trois généralistes très actifs en matière de dépistage, trois médecins généralistes plutôt mal à l'aise avec ce problème, trois médecins généralistes s'en remettant systématiquement aux Urologues.

Pour tenir compte de la féminisation du corps médical, chaque triade était composée de deux femmes et d'un homme, avec des profils de clientèle diversifiée, les uns exerçant seul, les autres en cabinet regroupant diverses spécialisations.

Les débats, les arguments et les contre-arguments ont été notés ainsi que les motivations et les freins pour comprendre pourquoi, au sein d'un public finalement homogène, les uns se sentent très concernés par le dépistage des pathologies de la prostate, pourquoi les autres sont gênés et embarrassés à l'égard de leurs patients, ou préfèrent déléguer, y compris pour ce simple geste du dépistage, auprès des spécialistes.

L'objectif final était de voir comment les convaincus étaient en mesure de convertir les réfractaires et les hésitants, et quelles résistances étaient identifiées.

Les débats ont été orientés autour des thèmes suivants : l'exploration des connaissances médicales des médecins généralistes à l'égard de la prostate, la discussion autour des pathologies de la prostate, des moyens de les prévenir ou de les guérir, le rapport (de rejet ou d'adhésion) à l'information et à la communication sur le dépistage, et la relation avec les Urologues et les attentes.

Résultats

La prostate était perçue comme une glande fragile et vulnérable, avec une fréquence pathologique de plus en plus grande, car liée au vieillissement. Les conséquences des pathologies prostatiques sont d'autant plus graves qu'ils sont dépistés tardivement.

Les causes étaient l'hérédité ou l'origine ethnique. Concernant les traitements, les médecins généralistes citaient l'hormonothérapie, la radiothérapie et la prostatectomie radicale. L'état des connaissances apparaissait lié à la force d'inertie de la formation, qui est un élément décisif pour l'avenir, et à l'intérêt personnel pour la discipline de l'urologie.

Pour entamer la question du dépistage, les généralistes impliqués posaient des questions simples à propos de pratiques quotidiennes qui peuvent être handicapantes et révélatrices d'une éventuelle pathologie (vie sexuelle, difficulté à uriner ...). Ils ne craignaient pas d'être ludiques, de s'appuyer sur la médiatisation de la pathologie (cf. François Mitterrand), et profitaient des dernières minutes de la consultation pour des questions plus personnelles et "préparer" psychologiquement la prochaine consultation.

Ne pas évoquer la prostate pouvaitt paraïtre confortable car pour le patient ce silence est rassurant et est interprété comme un signe de bonne santé. Pour le médecin, il ne troublait pas la relation qu'il a avec des patients, qu'il voit souvent et qu'il ne veut pas perdre.

Le toucher rectal apparaissait comme un des éléments cliniques important du dépistage et de la prise en charge des pathologies prostatiques mais plus ce geste était fait, plus le médecin était à l'aide pour le faire.

Le PSA apparaissait comme un examen pas toujours approprié, caractérisé par un déficit d'informations sur les conditions de sa prescription, son utilité et sa pertinence par rapport au dépistage. Les proactifs pensaient que le PSA est une deuxième étape, après le toucher rectal.

Le statut de l'échographie opposait les généralistes pro-actifs et les autres : pour les premiers, c'est une technique inefficace, insuffisante, voire un alibi pour contourner le geste de dépistage. Au contraire, pour les moins mobilisés, c'est technique dans laquelle ils avaient confiance et qui suffit. On notera que l'échographie était aussi une astuce pour alerter le patient sans dramatiser et faire faire le toucher rectal par un Urologue.

Être une femme était vécu comme un handicap supplémentaire, avec un réel manque de préparation psychologique et une gêne difficile à oublier, liée à la différence sexuelle, aux connotations du geste, à la peur des réactions du patient avec une intimité à gérer qui peut poser des problèmes. Cela expliquait pourquoi les médecins généralistes femmes préfèraient le PSA et l'échographie.

Concernant le dépistage du cancer de la prostate, les généralistes hésitants se heurtaient à deux types de résistances :

- Le silence des patients, qui n'abordent jamais la question, sauf si des cas se sont présentés dans leur famille, ou s'il est alerté par des problèmes urinaires, des difficultés sexuelles ...

- Leurs propres projections psychologiques, avec l'impression de créer un registre d'intimité qui échappe au schéma hiérarchique médecin/patient, ou de déstabiliser gravement leur interlocuteur.

La formation initiale était une étape décisive : soit les médecins ont été sensibilisés par un médecin actif et impliqué, ce qui permet de dépasser la plupart des résistances personnelles et de convaincre le patient de se faire dépister ; soit les médecins étaient résolus à la passivité, faute d'être impliqués très tôt.

Avoir une relation privilégiée avec un ou des urologues était nécessaire : le statut de médecin référent était souvent vécu comme une charge supplémentaire, qui impose de nouvelles responsabilités, plus ou moins malgré eux et sans les moyens que cela suppose. Ils attendaient plus d'implications à leur égard pour les assister et les aider à faire face aux demandes (Tableau I).

Tableau I : Attentes des médecins généralistes interrogés sur les pathologies prostatiques.

Discussion

De manière générale, les médecins généralistes expriment des difficultés à l'égard des pathologies de la prostate : ils fonctionnent avec l'héritage de leur cours, ils pensent que le sujet ne se renouvelle pas et ils manquent de pratique. Seuls les plus motivés s'impliquent dans la lecture de presse médicale ou demandent des stages le cadre des cancers.

L'andrologie est à développer : contrairement aux femmes, qui sont très vite accompagnées, ce n'est que tardivement que les hommes sont mis en présence de discours et de gestes liés à leur vie sexuelle. Les femmes entrent en effet très jeunes dans un circuit d'assistance vécu très positivement pour les aider au fur et à mesure qu'elles vivent règles, sexualité, grossesse, ménopause ... Elles s'habituent donc vite à des gestes intimes dont le bénéfice est évident, de la contraception à l'accouchement, en passant par toutes sortes de situations ou de problèmes. Sauf pathologie grave ou drame, elles ne vivent pas la consultation et ses "gestes" comme une sanction, mais comme une étape dans leur vie de femme

Les hommes, sauf exception liée à des difficultés particulières, ne sont pas accompagnés ni sensibilisés à leur prostate. La nécessité du dépistage qui renvoie au vieillissement apparaît comme une sanction, crée la hantise du cancer et impose le toucher rectal vécut comme humiliant.

Il serait logique de réfléchir à la notion globale d'accompagnement des hommes, en créant par exemple une sorte de programme capital sexuel et vital, alertant sur tout ce qui est important pour eux. Plus on anticipera en expliquant très tôt, c'est-à-dire aux hommes jeunes, dans le cadre d'une consultation standard, les fonctions et les risques de la prostate, les différents types de pathologies, plus il sera à la fois simple de banaliser le dépistage, de rassurer sur l'évolution des traitements de moins en moins invasifs, et déconstruire l'équation morbide : problèmes de prostate = fin de la vie.

Conclusion

Cette enquête a confirmé la nécessité d'information du grand public concernant les pathologies prostatiques dont l'impact de santé publique est évident. Informer n'est pas dépister. La sensibilisation des hommes et de leur entourage (femmes et médecins généralistes) devrait concourir à mieux faire connaïtre les pathologies prostatiques dont ils peuvent être victimes du fait de l'âge et du vieillissement normal de l'organisme.

Références

1. Soulie M., Barre C., Beuzeboc P., Chautard D., Cornud F., Eschwege P., Fontaine E., Molinie V., Moreau J.L., Peneau M., Ravery V., Rebillard X., Richaud P., Ruffion A., Salomon L., Staerman F., Villers A. : Comite de Cancerologie de l'Association Francaise d'Urologie. Cancer de la prostate. Prog. Urol., 2004 ; 14: 915-955.

2. Bardon Y., Chartier-Kastler E., Moreau J.L., Davin J.L., Mignard J.P., Coulange C. : Conseil d'Administration de l'Association Française d'Urologie. La prostate, symbole de la vulnérabilité masculine : une enquête qualitative AFU-IPSOS. Prog. Urol., 2006 ; 16 : 324-327.
Annexe