La néphrolithotomie percutanée : technique, résultats, complications actuels

06 décembre 2008

Mots clés : Lithiase urinaire, Technique, Résultats, Complications
Auteurs : C. Saussine, E. Lechevallier, O. Traxer
Référence : Prog Urol, 2008, 18, 12, 886-890

Les auteurs rapportent les techniques de néphrolithotomie percutanée (NLPC) décrites dans la littérature récente. Ils présentent également les résultats et les complications des séries récentes.

La néphrolithotomie percutanée (NLPC) est une technique qui a fait ses preuves dans le traitement de la lithiase urinaire. Elle est recommandée dans le traitement des calculs de plus de 2cm, coralliformes ou calculs complexes. À travers une revue de la littérature seront précisés les techniques actuellement préconisées, les résultats et les complications.

La technique actuelle de la NLPC

L’équipe de Mannheim a présenté sa technique actuelle. Très brièvement, la ponction du rein se fait sous échographie le plus souvent par un calice inférieur. Le canal de travail est dilaté par des dilatateurs d’Alken sous contrôle radioscopique. Si nécessaire un fibroscope est utilisé. La lithotritie endocorporelle fait appel aux ultrasons, à l’énergie pneumatique ou à la fibre laser. Les différentes étapes de cette technique vont être discutées à partir de données récemment publiées.

Quel mode de guidage de l’accès percutané ?

Bien qu’il soit possible de ponctionner un rein lithiasique à l’aveugle, Basiri et al. ont montré de façon contrôlée et randomisée que l’accès fluoroscopique était plus rapide, se faisait plus souvent dans le calice choisi et avec un meilleur résultat final en termes de sans fragment que l’accès à l’aveugle.
Les techniques pour un accès percutané fluoroscopique ont été reprises récemment dans une revue par Miller et al. . Dans cet article, sont repris les grands principes de l’accès percutané que l’on peut résumer ainsi :
  • pénétrer dans le rein par la ligne avasculaire de Brodel. La ponction d’un calice postérieur permet de passer par cette ligne ;
  • la ponction doit se faire en dedans de la ligne axillaire postérieure pour éviter les plaies coliques ;
  • guider la ponction par voie antérograde sous fluoroscopie biplanaire, même si le guidage échographique ou sous scanner, ou la ponction par voie endoscopique rétrograde ont été décrits avec succès ;
  • sous fluoroscopie la ponction utilise les artifices du chas de l’aiguille ou de la triangulation ;
  • différents guides peuvent être utilisés mais Miller préfère un guide en nitinol. La position idéale du guide est dans l’uretère ;
  • la dilatation du trajet se fait avec des dilatateurs métalliques ou un ballon ;
  • une gaine d’Amplatz est placée.
Pour Watterson et al. lorsque l’accès est réalisé par un urologue, celui-ci est l’objet de moins de complications et le résultat en termes de sans fragment est meilleur. Cet avis n’est pas partagé par El-Assmy et al. qui, à propos de 661 accès percutanés réalisés par un urologue et 612 par un radiologue, n’ont pas retrouvé de différence aussi bien pour les complications que pour le résultat final. La seule différence dans cette étude tenait dans le fait que les urologues effectuaient plus d’accès multiples et plus d’accès supracostaux.
L’accès se fait cependant très souvent désormais sous contrôle échographique comme pour Osman et al. .
La deuxième consultation internationale sur la lithiase a considéré que les saignements étaient moins importants lorsque l’accès était réalisé sous guidage échographique que fluoroscopique (B).
Enfin le guidage fluoroscopique était, avec l’utilisation d’un ballon, un temps opératoire plus court, et une intervention en plusieurs temps en cas de calculs volumineux ou de complications, l’un des facteurs retrouvés par Kukreja et al. qui réduisaient le saignement et le recours aux transfusions lors d’une étude portant sur 301 NLPC.

Quel mode de dilatation du canal de travail ?

La dilatation du canal de travail se fait aussi très souvent en utilisant un ballon de dilatation comme cela avait été décrit en 1983 par Clayman et al. .
Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : le ballon de dilatation est considéré comme la référence (B).
Les ballons actuels permettent de faire glisser la gaine d’Amplatz le long du ballon lorsque celui-ci est gonflé. Pathak et Bellman ont présenté les résultats d’une nouvelle gaine d’accès (la Pathway Access Sheath [PAS]) qui permet la dilatation par un ballon et le positionnement de la gaine d’accès en en seul et même temps. En comparant deux groupes dont l’un avec cette nouvelle gaine et l’autre avec la technique classique, ils ont montré une réduction du temps d’insertion avec la nouvelle gaine (trois minutes versus cinq minutes et 42secondes) et un saignement moindre.
Baldwin et al. ont aussi présenté les résultats concernant une nouvelle gaine d’accès percutané NS, permettant d’insérer en un seul temps un ballon de dilatation et une gaine d’accès rénal. Sur une population de 30 patients avec des calculs assez hétérogènes, le taux de sans fragment était de 76,7 % sans complications rapportées à l’utilisation de cette gaine. Des études comparatives complémentaires seront nécessaires pour valider définitivement ce type de gaine d’accès.
D’autres auteurs comme Fattini et al. ou Ziaee et al. se servent de la bougie de la gaine d’Amplatz comme moyen de dilatation et de création de l’accès en la faisant simplement coulisser sur un guide et en poussant ensuite la gaine d’Amplatz.

Quel mode de lithotritie endocorporelle ?

Le traitement des calculs est assuré par les moyens de lithotritie endocorporelle décrits par Osman et al. qui font appel aux ultrasons, à l’énergie pneumatique ou à la fibre laser. La littérature récente consacre quelques articles à ce mode de lithotritie.
Wong et Leveillee rapportent les résultats d’une étude intéressant 49 patients présentant 45 calculs coralliformes complets et sept calculs coralliformes partiels. Avec un accès percutané unique du pôle supérieur du rein, il est possible d’obtenir par fragmentation laser un résultat sans fragment grâce à une moyenne de 1,6 interventions pour des calculs de 6,7cm en moyenne chez 43 des 45 reins traités avec un accès unique. La perte sanguine moyenne est de 238cm3 (50–800). Un fibroscope avec lithotritie laser par holmium : YAG et des sondes à panier en nitinol ont été utilisés.
Jou et al. ont utilisé la même fibre laser lors de 349 NLPC faites chez 334 patients pour un résultat sans fragment de 83,7 %. Pour 3,7 % des NLPC, et notamment en cas de très gros calculs, un lithotriteur pneumatique a été utilisé conjointement à la fibre laser pour limiter la durée opératoire qui était dans cette série de 99±38minutes. Dans une étude plus récente, Jou et al. ont montré que le laser pouvait être utilisé avec succès pour les calculs de plus de 3cm avec une énergie de 3,0J pour un taux de sans fragment après NLPC de 61,4 %.
Parce que l’angle d’attaque des calculs par la fibre laser n’est pas toujours idéal lors d’une NLPC qui par définition utilise un matériel rigide, Teichman et al. ont utilisé des fibres à tir latéral pour un résultat identique mais obtenu plus rapidement qu’avec des fibres à tir axial.
Les auteurs cités ci-dessus ont tous utilisé une source laser holmium : YAG. Récemment, Lee et al. ont comparé le laser holmium avec le laser erbium avec pour ce dernier une fragmentation plus efficace et des cratères obtenus plus profonds. Cela pourrait avoir une incidence intéressante lors de l’utilisation du laser en NLPC, vu le volume important des calculs.

Quel mode d’extraction des calculs et quel drainage des cavités ?

L’extraction des calculs ou fragments se fait par des sondes à panier ou des pinces.
Un drainage des cavités rénales est habituellement mis en place par l’accès percutané. La NLPC sans drainage ou tubeless est traitée séparément. Si on souhaite un drainage après NLPC, lequel faut-il privilégier ?
Selon la deuxième consultation internationale sur la lithiase urinaire tenue à Paris en septembre 2007, la recommandation suivante a été établie : la taille de la sonde de néphrostomie ne modifie pas le devenir des patients (A).
Kim et al. ont mené une étude concernant 106 unités rénales traitées par NLPC pour des calculs de plus de 2cm avec un résultat établi à partir d’un scanner non injecté fait à j1 et indiquant un deuxième temps de NLPC en cas de fragments résiduels. Quatre modèles de sondes de néphrostomie ont été utilisés : des sondes Cope loops (CP) de 8,5 et 10Ch, une Malécot (M) 20Ch et une sonde circle loop (CL) de 20Ch. Bien que 134 accès aient été créés, seules 111 sondes de néphrostomie ont été placées dont 85CP (76,6 %), 19M (17,1 %) et sept CL (6,3 %). La conclusion de ce travail est que des sondes de néphrostomie de petit calibre sont le plus souvent suffisantes, procurant un meilleur confort au patient. Les sondes CL sont utiles en cas d’accès multiples et les sondes M peuvent être proposées lorsque l’accès est difficile, qu’il reste de gros fragments résiduels ou si la douleur postopératoire n’est pas un souci comme chez le blessé médullaire.
Dans le même sens, Canales et al. ont étudié rétrospectivement les dossiers de 99 patients ayant eu une NLPC par une gaine de 30Ch avec mise en place en fin d’intervention d’une sonde de néphrostomie de 6Ch. Les antalgiques intraveineux ont été utilisés en moyenne pendant 1,7 jours et la durée moyenne de séjour était de 2,5 jours.
Il semble donc que si on doit mettre en place une néphrostomie de drainage après une NLPC, il est possible d’utiliser des sondes de petit calibre qui sont mieux tolérées.

Quel mode d’anesthésie pour la NLPC ?

La NLPC est en général effectuée sous anesthésie générale mais il est possible de faire ce geste sous anesthésie locale assistée. Une évaluation de l’anesthésie locale assistée dans la NLPC a été faite par Aravantinos et al. à propos de 24 patients avec des calculs de plus de 2cm. Le premier temps consistait à mettre en place une néphrostomie de décompression de 16Ch sous anesthésie locale par lignocaïne. Après une semaine, le deuxième temps était réalisé en infiltrant le trajet de la néphrostomie et le parenchyme rénal à la lignocaïne. Une prémédication intramusculaire par péthidine HCL était faite 30minutes avant chaque temps et du diazépam (0,1mg/kg) était donné oralement avant le deuxième temps. La douleur évaluée par échelle visuelle analogique était de 30mm (17–60) pour le premier temps et 36mm (13–69) pour le deuxième temps. Un seul patient a nécessité une analgésie supplémentaire par midazolam.
Kanaroglou et Razvi ont rapporté deux cas traités sous sédation simple afin de limiter les risques cardiorespiratoires.

Les résultats actuels de la NLPC

Trois cent quinze patients (156 hommes, 159 femmes, âgés de 13 à 85ans) ont été traités par NLPC entre 1987 et 2002 par l’équipe de Mannheim . À un mois, le taux de sans fragment est de 96,5 %, 45,7 % d’entre eux l’étant immédiatement en postopératoire, 21,3 % le devenant secondairement par migration spontanée de fragments résiduels et 23 % le devenant grâce à des traitements secondaires par une autre NLPC, une LEC ou une urétérorénoscopie.
Pour cette équipe, il ne faut pas rechercher à tout prix un état sans fragment à l’issue d’une seule NLPC au prix d’une durée opératoire longue et de complications plus nombreuses mais plutôt profiter des nombreuses options thérapeutiques concurrentielles pour compléter le résultat, par un deuxième geste, rapproché. Les résultats des séries récentes sont présentés dans le .
Tableau 1 : Résultats et taux de complications de la NLPC dans des études récentes.
Auteurs NLPC (n) SF (NLPC seule) (%) SF + traitements secondaires % Complications (%)
Osman et al. 315 73,5 96,5 50,8
Netto et al. 119 80 si accès par calice inférieur ou moyen   21,4
    87,5 si accès par calice supérieur   25
    84,8 si accès multiples   45,4
Manohar et al. 36 enfants < 5 ans 86    
Muslumanoglu et al. 275 94,9   10,9
Duvdevani et al. 1585 94,8   11,5

Les complications de la NLPC au travers des séries récentes

Dans la série de Mannheim , le taux global de complications est de 50,8 %. La complication la plus fréquente est la fièvre transitoire (27,6 %) suivie des saignements non significatifs cliniquement (7,6 %), des infections urinaires (3,5 %), des coliques néphrétiques (3,2 %) et des obstructions du haut appareil urinaire (2,9 %). Enfin, un patient (0,3 %) a fait une pancréatite aiguë, un patient (0,3 %) est mort des suites d’un sepsis et un patient (0,3 %) a dû subir une embolisation artérielle sélective en raison d’un saignement aigu.
Pour Netto et al. , deux patients sur 119 ont présenté un sepsis, deux ont eu un pneumothorax ou un hydrothorax (ponction du calice supérieur ou accès multiples) et le taux de transfusion a été de 21 % avec un taux plus élevé dans le groupe des accès multiples (39,4 %). La série de Manohar et al. intéresse des enfants de moins de cinq ans dont seulement 42 % ont été traités en un temps et 39 % par un seul accès percutané pour des calculs complexes ou coralliformes.
Pour Duvdevani et al. , deux patients sont décédés (0,06 % : une perforation d’une diverticulite colique et une embolie pulmonaire) et les complications majeures sont représentées par 21 urosepsis sur 1583 (1,3 %), 16 (1 %) pneumo/hydrothorax et 13 (0,8 %) saignements nécessitant une transfusion ou une embolisation.
Parmi les complications de la NLPC, la perforation d’un organe creux de voisinage est caractéristique de cette technique percutanée. El-Nahas et al. rapportent, dans une série de 5039 NLPC entre 1985 et 2004, un taux de perforation colique de 0,3 % avec 15 cas. Ces perforations étaient toutes rétropéritonéales. Le côté gauche était plus souvent en cause (66,6 %) et une perforation colique ne survenait pour des abords autres que le calice inférieur qu’en cas de rein en fer à cheval ou de distension colique chronique. Les facteurs de risque significatifs et indépendants étaient représentés par un âge avancé et un rein en fer à cheval. Le diagnostic était peropératoire (cinq cas) et plus souvent postopératoire (dix cas). Le diagnostic était confirmé par une opacification colique ou urinaire (TDM, opacification colique ou pyélographie rétrograde). Tous les patients, sauf deux (colostomie), ont pu avoir un traitement conservateur.