La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale est-elle délétère sur la sexualité des patientes ?

25 décembre 2015

Auteurs : R. Navarro, R. Tanguy, J.-E. Terrier, F. Golfier, A. Ruffion, P. Paparel
Référence : Prog Urol, 2015, 16, 25, 1153-1159
But

Évaluer les conséquences des néphrectomies laparoscopiques avec extraction vaginale sur la qualité de vie sexuelle.

Matériel

Depuis 2010, 16 patientes ont bénéficié d’une néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale. L’âge moyen était de 53,8ans. Toutes les patientes ont eu préalablement un examen gynécologique pour évaluer la faisabilité de l’extraction par cette voie. Afin d’évaluer objectivement la sexualité, un questionnaire de qualité de vie sexuelle, le Female Sexual Function Index (FSFI), était remis à chaque patiente en pré- puis en postopératoire.

Résultats

La durée moyenne de séjour a été de 2,2jours (0–5jours). Quinze patientes (94 %) ont complété le questionnaire FSFI pré- et postopératoire. Trois patientes n’avaient pas d’activité sexuelle et une était vierge. Le score FSFI moyen préopératoire était de 24,2 et de 24,3 en postopératoire. Les scores étaient comparables dans chacun des 6 domaines explorés par le questionnaire, avec notamment un score de satisfaction préopératoire de 4,5 contre 4,4 postopératoire. Nous n’avons pas observé plus de dyspareunies en postopératoire et il n’était pas plus difficile d’atteindre l’orgasme après l’intervention. Il n’existait pas de différence statistiquement significative entre la période pré- et postopératoire.

Conclusion

Ces résultats préliminaires semblent démontrer l’absence de conséquences sur la qualité de vie sexuelle de la néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale.

Niveau de preuve

5.




 




Introduction


La première néphrectomie par voie laparoscopique a été réalisée en 1991 [1]. Cette technique permettant de diminuer la taille des incisions et de simplifier les suites postopératoires s'est maintenant largement développée et constitue actuellement la technique de référence pour réaliser une néphrectomie. Cependant, la néphrectomie cÅ“lioscopique est une technique mini-invasive se terminant par un geste invasif, à savoir l'incision d'extraction abdominale pour retirer le rein. Suivant les opérateurs, cette incision d'extraction peut être une voie iliaque, une incision de Pfannenstiel ou une courte laparotomie médiane. Ces incisions, bien que de tailles réduites par rapport aux lobotomies historiques ou incisions sous-costales, sectionnent les plans musculaires et peuvent être à l'origine de douleurs et d'éventrations postopératoires.


L'intérêt de l'extraction vaginale de la pièce opératoire réside dans le fait de supprimer cette incision d'extraction abdominale. La néphrectomie laparoscopique devient ainsi une véritable technique mini-invasive ne laissant sur l'abdomen que les cicatrices des orifices de trocart.


Les deux premières néphrectomies laparoscopiques avec extraction vaginale ont été réalisées en 1993 par Breda et al. et Dauleh et al. [2, 3]. Il faudra cependant attendre 2002 pour que Gill et al. publient la première série rétrospective de 10 patientes [4]. Cette équipe soulignera alors que cette voie d'extraction est devenue la technique de référence chez des patientes bien sélectionnées. Bien que les chirurgiens gynécologues utilisent régulièrement la voie vaginale pour réaliser des hystérectomies avec d'excellents indices de satisfaction de la part des patientes, la voie vaginale est encore très peu utilisée en chirurgie urologique pour extraire un rein. Les éventuelles conséquences sur la qualité de vie sexuelle sont des interrogations fréquentes et légitimes de nos patientes choisissant cette technique. L'objectif de cet article est d'évaluer l'impact des néphrectomies laparoscopiques avec extraction vaginale sur la qualité de vie sexuelle de nos patientes.


Matériel et méthodes


Il s'agit d'une étude monocentrique observationnelle prospective.


Population


Entre septembre 2010 et février 2014, 16 patientes ont bénéficié d'une néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale. Les caractéristiques des patientes sont résumées dans le Tableau 1. L'âge moyen était de 53,8ans (33-73ans). L'indice de masse corporel (IMC) moyen était de 27,8 (19,1-57,3). Trois patientes présentaient une obésité avec un IMC à 45,7, 57,3 et 35,2. Cinq patientes étaient en surpoids (IMC compris entre 25 et 30).


Les indications de néphrectomies étaient représentées par 6 reins non fonctionnels, 8 tumeurs et 2 néphrectomies pour donneurs vivants. Une patiente présentait une insuffisance rénale chronique terminale et dialysait sur une fistule artérioveineuse 3 fois par semaine.


Sur un plan obstétrical, sept patientes ont accouché au moins une fois par voie basse et 4 patientes avaient des antécédents de césarienne.


Toutes les patientes ont eu une consultation en gynécologie pour examen clinique (évaluation de la compliance vaginale, recherche de nodules d'endométriose à la palpation).


Évaluation de la sexualité


Un questionnaire de qualité de vie sexuelle, le Female Sexual Function Index (FSFI), traduit en français, a été systématiquement remis à chaque patiente en préopératoire et récupéré la veille de l'intervention. Le même questionnaire était remis aux patientes à la consultation postopératoire, 1 mois après la chirurgie, date à laquelle la reprise de l'activité sexuelle était autorisée. Chaque patiente prenait le temps de renseigner le questionnaire à domicile, une fois les rapports sexuels repris.


Analyse statistique


Nous avons comparé la distribution des scores pré- et postopératoires obtenus au FSFI ainsi que les moyennes de chaque item du questionnaire en utilisant le test non paramétrique pour série appariée de Wilcoxon. Les tests ont été réalisés avec le programme SPSS 20.0 d'IBM.


Technique chirurgicale


La technique opératoire a été décrite lors d'une publication précédente [5].


Résultats


Résultats préopératoires


Le questionnaire FSFI préopératoire a été complété chez 15 des 16 patientes. Le score moyen du FSFI en préopératoire était de 24,2 (6,6-34,5). Douze patientes étaient sexuellement actives avant l'intervention, trois n'avaient pas des rapports sexuels et une patiente était vierge (Tableau 2). Une patiente n'a pas souhaité renseigner le questionnaire.


Résultats opératoires


Toutes les extractions ont pu être réalisées par voie vaginale. La durée opératoire moyenne a été de 209minutes (124-290min). Les pertes sanguines ont été constamment inférieures à 100 cc. La taille moyenne des tumeurs retirées était de 57mm (35-90mm). Il n'a pas été observé des complications peropératoires en dehors d'une rupture d'une poche de pus dans la cavité abdominale pour un rein pyélonéphritique sans conséquences infectieuses postopératoires.


Concernant les deux néphrectomies pour donneur vivant, il n'y a pas eu non plus des complications peropératoires et les durées d'ischémie chaude ont été de 3,6 et 4,3minutes avec, par ailleurs, des suites simples pour le receveur.


Résultats postopératoires


Les suites opératoires ont été simples. Aucune prescription de morphiniques n'a été nécessaire dans le service en dehors d'une patiente qui en prenait en préopératoire en raison de douleurs musculo-articulaires dans le cadre d'une maladie neurologique.


La durée moyenne d'hospitalisation a été de 2,2jours (0-5jours). Une patiente a dû être hospitalisée pendant cinq jours en raison de l'organisation de ses séances d'hémodialyse. Deux patientes de notre série ont été traitées en unité de chirurgie ambulatoire avec une sortie le jour même.


Une patiente a présenté au quatrième jour postopératoire un saignement sur la cicatrice vaginale. Il s'agissait de la seule patiente chez qui nous avions réalisé des points séparés sur la fermeture vaginale au lieu d'un surjet. Un simple point sous anesthésie locale en consultation a permis de traiter la complication (clavien II). Aucune transfusion n'a été réalisée.


La reprise d'une activité sexuelle était autorisée à la fin du premier mois postopératoire. Quinze (94 %) questionnaires FSFI ont été complétés en postopératoire. Le score moyen était de 24,3 (6,6-35,4) (Tableau 2). Deux patientes ont repris une activité sexuelle normale dès le 15e jour postopératoire malgré une période d'abstinence recommandée d'un mois.


La Figure 1 représente la répartition des scores FSFI pré- et postopératoire. Nous pouvons observer une superposition presque parfaite des 2 graphiques.


Figure 1
Figure 1. 

Boxplots des scores FSFI pré- et postopératoire (médiane ; écart-type ; valeurs minimale et maximale).




L'analyse des différents domaines de la sexualité explorés par le FSFI est donnée dans la Figure 2. Les scores pré- et postopératoires étaient comparables dans chacun des 6 domaines explorés avec notamment un score de satisfaction préopératoire de 4,5 contre 4,4 postopératoire. De plus, il n'existait pas plus de dyspareunies en postopératoire et il n'était pas plus difficile d'atteindre l'orgasme après l'intervention. La chirurgie ne modifiait pas la qualité de lubrification vaginale. Aucune différence statistiquement significative n'a été observée entre la période pré- et postopératoire (p >0,05).


Figure 2
Figure 2. 

Moyennes des scores FSFI par domaine exploré.




Les résultats après exclusion des patientes sexuellement non actives au moment de l'étude sont présentés dans la Figure 3. On observe une absence de différence significative entre les moyennes des scores pré- et postopératoires.


Figure 3
Figure 3. 

Résultats chez les patientes sexuellement actives.





Discussion


La sexualité féminine est une entité complexe dépendant de plusieurs facteurs anatomiques, psychologiques, endocriniens très dépendants les uns des autres. La qualité de vie sexuelle est un élément important à prendre en compte et à évaluer après toute chirurgie par voie vaginale [6].


Les questionnaires de qualité de vie sexuelle permettent une évaluation précise et reproductible.


Il existe aujourd'hui plus d'une vingtaine de questionnaires explorant les différentes sphères de la sexualité [7]. Le Female Sexual Function Index (FSFI) conçu par Rosen et al. en 2000 [8] est un questionnaire anglophone dans sa version originale, composé de 19 questions explorant 6 domaines de la sexualité féminine sur les 4 dernières semaines : le désir, l'excitation, la lubrification, l'orgasme, la satisfaction et la douleur. Le résultat obtenu est un score pouvant varier de 6 à 36. Pour des raisons pratiques, nous avons utilisé dans cette étude une version française du questionnaire, validée scientifiquement [9]. Un des intérêts du FSFI est d'être régulièrement utilisé dans la littérature, ce qui permet des comparaisons chiffrées. Ainsi Alcaraz et al. l'utilisent afin de démontrer l'innocuité de l'extraction vaginale sur la qualité de vie sexuelle [10]. Une valeur seuil a été décrite avec ce questionnaire et un score inférieur ou égal à 26,55 traduirait un trouble de la sexualité [11]. Toutefois, cette notion de sexualité « normale » reste très relative et difficile à évaluer. Néanmoins, notre objectif n'était pas de montrer que nos patientes reprenaient une activité sexuelle normale après l'intervention, mais bien que l'intervention n'avait pas d'incidence sur leur sexualité. Nous avons même observé, de manière non significative, une augmentation du désir. Cela peut certainement s'expliquer en partie par le fait que l'intervention améliorait la qualité de vie des patientes, les indications de néphrectomies étant principalement représentées par des cancers ou des reins détruits responsables de sepsis à répétition.


Enfin, nous pouvons nous interroger sur le seuil significatif d'une variation du score FSFI. Il n'existe pas à ce jour de réponse dans la littérature. Dans notre étude, les résultats varient peu tant dans le sens d'une amélioration que celui d'une détérioration (Tableau 2). La plus importante variation observée était de 8,3 %. Il nous semble que seule une variation sensiblement supérieure puisse avoir une traduction clinique. En effet, aucune de nos patientes ne nous signalait de modification après la chirurgie.


Le questionnaire FSFI présente toutefois l'inconvénient de ne pas être adapté aux femmes non hétérosexuelles ou n'ayant pas d'activité sexuelle pendant la période étudiée [8]. Par ailleurs, le questionnaire est relativement long à remplir (environ 15minutes) et les questions parfois proches les unes des autres peuvent être source de confusion. Enfin, en abordant des questions très intimes de la sexualité, il peut faire l'objet de quelques réticences auprès des patientes.


Nous n'avons pas constaté, dans notre étude, de dégradation de la vie sexuelle de nos patientes avec un score FSFI moyen préopératoire de 24,2 (4,2-34,5) contre 24,3 (4,2-35,4) en postopératoire. Ces données sont similaires aux scores FSFI pré- et postopératoires obtenus par Alcaraz et al. dans sa série de 20 donneurs vivants avec extraction vaginale [10] (26,8 en préopératoire contre 26,9 en postopératoire).


Dans notre série, quatre patientes qui avaient renseigné le questionnaire n'étaient pas sexuellement actives au moment du recueil des données. Leurs scores sont donc d'interprétation difficile car, comme nous venons de le décrire, ce questionnaire est validé pour des femmes sexuellement actives. Ainsi, en excluant ces 4 patientes, le score FSFI moyen postopératoire de notre étude est comparable à une population contrôle sexuellement active, indemne de toute pathologie : 31,06 dans notre étude contre 30,5 pour Rosen et al. [8]. En préopératoire et chez ces mêmes patientes, le score moyen obtenu était de 31. Les tests statistiques réalisés sur cet échantillon de notre série ne montraient pas de différence significative entre la période pré- et postopératoire, tant pour le score global que pour chacun des 6 items (Figure 3). Nos résultats préliminaires semblent donc aller dans le sens d'une innocuité de la technique en termes de qualité de vie sexuelle.


L'expérience de la chirurgie gynécologique, où la voie vaginale est couramment utilisée pour les hystérectomies, est précieuse [12, 13, 14, 15]. En 2004, le Collège national des gynécologues et obstétriciens français (CNGOF) a publié une revue de la littérature qui a démontré que l'hystérectomie par voie vaginale n'entraînait aucune altération de la qualité de vie sexuelle des patientes (dyspareunies, trouble de la lubrification ou de l'orgasme, désir) [16]. Roovers et al., de la même manière, ne montraient pas de différence significative en termes de qualité de vie sexuelle (notamment sur les dyspareunies) entre les patientes ayant bénéficié d'une hystérectomie par voie basse par rapport d'une voie abdominale pure [12].


L'incision du cul-de-sac vaginal postérieur est une technique sûre et reproductible. Ainsi, dans une revue de la littérature, Ghezzi et al. rapportaient un taux de complication imputable à la colpotomie de seulement 0,2 %. Il s'agissait de saignements sur la tranche vaginale [17]. Dans notre série, nous avons rapporté un cas similaire ayant nécessité un point sous anesthésie locale, sans conséquence sur le score FSFI postopératoire. De plus, cette incision ne semble pas engendrer de dysfonctionnement sexuel. Ainsi, Ghezzi et al. ont publié une série de 63 patientes, comparant l'extraction vaginale versus une courte laparotomie à cheval sur l'ombilic pour des masses pelviennes supérieures à 5cm [18]. Les patientes qui avaient bénéficié d'une extraction vaginale avaient significativement moins des douleurs que les patientes du second groupe. Deux mois après l'intervention, il n'existait pas de différence significative entre les 2 groupes en termes de dyspareunie.


La principale limitation de cette étude est représentée par le faible effectif de 16 patientes. La technique d'extraction vaginale du rein est encore très peu utilisée en chirurgie urologique, expliquant en partie le faible effectif des différentes séries publiées à ce jour [4, 10, 19]. À cela peuvent s'ajouter trois éléments : la diminution des indications de néphrectomie totale au profit de la chirurgie conservatrice, le caractère plus fréquent du carcinome rénal chez l'homme (sex-ratio 2/1) [20], et la difficulté de proposer des questionnaires de qualité de vie sexuelle à nos patientes touchant à l'intimité. Enfin, l'évaluation de la sexualité reste une tâche difficile car elle se construit autour de facteurs physiques, psychologiques et sociaux. Ainsi Caremel et al. [6] rapportaient que l'âge, l'indice de masse corporelle, la ménopause, les douleurs chroniques ou des facteurs émotionnels participaient à la qualité de vie sexuelle et pouvaient être source de confusion. De même, Rosen et al. [8] retrouvaient une relation statistiquement significative entre le statut marital et le score FSFI.


Conclusion


La néphrectomie laparoscopique avec extraction vaginale est une technique fiable et reproductible. Elle est associée à une durée moyenne de séjour courte et induit peu des douleurs postopératoires. Les patientes à qui l'on propose cette technique posent légitimement la question des conséquences de cette intervention sur leur sexualité ultérieure. Les résultats de cette étude semblent montrer qu'il n'y a pas des conséquences sur leur qualité de vie sexuelle, notamment en termes de douleurs, de lubrification vaginale et de plaisir.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques préopératoires.
Patiente  Âge  IMC  Antécédents médicaux  Accouchement voie basse  Score ASA  Indication néphrectomie  Côté néphrectomie 
50  45,7  Diabète, hypertension artérielle (HTA), syndrome apnées du sommeil  Rein détruit (scintigraphie 17 %)  Gauche 
57  21,5  Anxiété
Tabac (40 paquets-années) 
Tumeur 60mm pôle supérieur  Droit 
73  21,9  HTA, insuffisance veineuse, reflux gastro-Å“sophagien (RGO)  Tumeur 40mm hilaire  Gauche 
45  23,5  Tabac (25 PA)  Donneur vivant  Gauche 
34  19,1  Tumeur hilaire 6cm  Gauche 
58  25,9  Polykystose hépatorénale
Ménopause (55ans) 
PKRD, douleur, HTA  Gauche 
33  24,4  Asthme pyélonéphrites gauche à répétition
Lithiases urinaires 
Rein détruit (Scintigraphie 18 %)  Gauche 
69  26  Hernie hiatale
Dyslipidémie 
Tumeur hilaire 40mm  Gauche 
48  22,7  Donneur vivant  Droit 
10  51  57,3  Insuffisance rénale chronique terminale
Insuffisance respiratoire restrictive
Maladie de Déjerine-Sottas 
Tumeur 60mm  Droit 
11  65  27,8  Diabète insulinodépendant
HTA
Syndrome dépressif
Hypercholestérolémie
Pancréatite lithiasique 
Tumeur 90mm  Droit 
12  64  26,7  Rein détruit (scintigraphie 5 %)  Gauche 
13  41  25,6  HTA
Varices
Tabac 20 PA 
Rein détruit (scintigraphie 12 %)  Droit 
14  37  20,7  RGO sous mopral  Rein détruit (scintigraphie 0 %)  Droit 
15  69  35,2  HTA
Dyslipidémie
Kardegic au long cours 
Tumeur tissulaire 65mm  Droit 
16  66  23,4  HTA, dyslipidémie  Tumeur tissulaire 57mm  Gauche 



Légende :
PA : paquets-années ; HTA : hypertension artérielle ; IMC : indice de masse corporel; ASA : American Society of Anesthesiology.



Tableau 2 - Résultats questionnaires FSFI.
Patientes  FSFI préopératoire  FSFI postopératoire  Pourcentage de différence  Commentaires 
27,2  27,2   
33,9  33,9   
31,5  31,5   
33,3  33  −0,9   
32,8  32,5  −0,9   
 
6,6  6,6  Pas d'activité sexuelle 
24,4  24,8  +1,7   
31,4  29,5  −6,4   
10  4,2  4,2  Patiente vierge 
11  6,6  7,2  +8,3  Pas d'activité sexuelle 
12  26,1  26,1   
13  32,7  33  +0,9   
14  34,5  35,4  +2,5   
15  4,2  4,2  Pas d'activité sexuelle 
16  33,2  34,8  +4,6   



Légende :
FSFI : Female Sexual Function Index.


Références



Clayman R.V., Kavoussi L.R., Soper N.J., Dierks S.M., Merety K.S., Darcy M.D., et al. Laparoscopic nephrectomy N Engl J Med 1991 ;  324 (19) : 1370-1371
Breda G., Silvestre P., Giunta A., Xausa D., Tamai A., Gherardi L. Laparoscopic nephrectomy with vaginal delivery of the intact kidney Eur Urol 1993 ;  24 : 116-117
Dauleh M.I., Townell N.H. Laparoscopic nephroureterectomy for malignancy: vaginal route for retrieval of intact specimen Br J Urol 1993 ;  72 : 667-668 [cross-ref]
Gill I.S., Cherullo E.E., Meraney A.M., Borsuk F., Murphy D.P., Falcone T. Vaginal extraction of the intact specimen following laparoscopic radical nephrectomy J Urol 2002 ;  167 : 238-241 [cross-ref]
Paparel P., Golfier F. Vaginal extraction after laparoscopic nephrectomy BJU Int 2011 ;  108 (11) : 1934-1937 [cross-ref]
Caremel R., Berthier A., Sentilhes L., Collard P., Grise P. Analysis of a french female sexuality reference population Prog Urol 2008 ;  18 (8) : 527-535 [inter-ref]
Giraldi A., Rellini A., Pfaus J.G., Bitzer J., Laan E., Jannini E.A., et al. Questionnaires for assessment of female sexual dysfunction: a review and proposal for a standardized screener J Sex Med 2011 ;  8 (10) : 2681-2706 [cross-ref]
Rosen R., Brown C., Heiman J., Leiblum S., Meston C., Shabsigh R., et al. The female sexual function index (FSFI): a multidimensional self-report instrument for the assessment of female sexual function J Sex Marital Ther 2000 ;  26 (2) : 191-208 [cross-ref]
Wylomanski S., Bouquin R., Philippe H.J., Poulin Y., Hanf M., Dréno B., et al. Psychometric properties of the french female sexual function index (FSFI) Qual Life Res 2014 ;  23 (7) : 2079-2087 [cross-ref]
Alcaraz A., Musquera M., Peri L., Izquierdo L., García-Cruz E., Huguet J., et al. Feasibility of transvaginal natural orifice transluminal endoscopic surgery-assisted living donor nephrectomy: is kidney vaginal delivery the approach of the future? Eur Urol 2011 ;  59 (6) : 1019-1025 [cross-ref]
Wiegel M., Meston C., Rosen R. The female sexual function index (FSFI): cross-validation and development of clinical cutoff scores J Sex Marital Ther 2005 ;  31 (1) : 1-20 [cross-ref]
Roovers J.P., van der Bom J.G., van der Vaart C.H., Heintz A.P. Hysterectomy and sexual wellbeing: prospective observational study of vaginal hysterectomy, subtotal abdominal hysterectomy, and total abdominal hysterectomy BMJ 2003 ;  327 (7418) : 774-778 [cross-ref]
Howard F.M., Sanchez R. A comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and abdominal hysterectomy J Gynecol Surg 1993 ;  9 (2) : 83-90 [cross-ref]
Phipps J.H., John M., Nayak S. Comparison of laparoscopically assisted vaginal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy with conventional abdominal hysterectomy and bilateral salpingo-oophorectomy Br J Obstet Gynaecol 1993 ;  100 (7) : 698-700 [cross-ref]
Raju K.S., Auld B.J. A randomised prospective study of laparoscopic vaginal hysterectomy versus abdominal hysterectomy each with bilateral salpingo-oophorectomy Br J Obstet Gynaecol 1994 ;  101 (12) : 1068-1071 [cross-ref]
Proust S., Jouly, Lopes P. Les complications de l'hysterectomies sont-elles liées à la voie d'abord ?  Mises à jour en Gynécologie Obstétrique :  (2004). 183-207
Ghezzi F., Raio L., Mueller M.D., Gyr T., Buttarelli M., Franchi M. Vaginal extraction of pelvic masses following operative laparoscopy Surg Endosc 2002 ;  16 (12) : 1691-1696 [cross-ref]
Ghezzi F., Cromi A., Uccella S., Bogani G., Serati M., Bolis P. Transumbilical versus transvaginal retrieval of surgical specimens at laparoscopy: a randomized trial Am J Obstet Gynecol 2012 ;  207 (2) : 112.e1-6.
Alcaraz A., Peri L., Molina A., Goicoechea I., García E., Izquierdo L., et al. Feasibility of transvaginal NOTES-assisted laparoscopic nephrectomy Eur Urol 2010 ;  57 (2) : 233-237 [cross-ref]
Méjean A. Tumeurs du rein : épidémiologie des tumeurs du rein Prog Urol 2003 ;  13 (5 Suppl. 2) : 1193






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