La longueur des biopsies prostatiques conditionne l'identification des éléments capsulaires et périprostatiques

25 juin 2009

Auteurs : F. Mondet, J.-H. Oddou, C. Boyer, L. Corsois, D. Collomb
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 414-418




 




Introduction


La biopsie prostatique (BP) est l’examen par lequel est affirmé le diagnostic de cancer de la prostate [1, 2]. Depuis la description par l’équipe de Stanford [3] du protocole de BP échoguidées, systématisé à six biopsies (biopsies en sextant), de nombreux travaux se sont attachés à déterminer le protocole de BP idéal (rentabilité maximale pour une morbidité minimale). Afin d’optimiser les protocoles, les différents auteurs ont fait varier l’échantillonnage de la prostate en modifiant la longueur des prélèvements [4], ainsi que la localisation et généralement le nombre [5, 6]. Les dernières recommandations du Comité de cancérologie de l’Association française d’urologie préconisent quant à elles, pour les stades cliniques T1c ou T2 chez les hommes qui peuvent bénéficier d’un traitement curatif, de pratiquer des biopsies multiples et systématisées, avec un schéma à 12 prélèvements [1]. Les BP ont un double but : elles affirment le diagnostic du cancer de la prostate et elles renseignent sur son agressivité et sur son extension. Les BP participent ainsi à l’évaluation du stade pathologique dans un but pronostic et préthérapeutique [7, 8]. La longueur des BP ainsi que l’identification des éléments capsulaires et péricapsulaires sont des éléments identifiés comme étant des critères de qualité anatomopathologique des BP [4, 9, 10]. Il est recommandé de refaire le prélèvement si la carotte biopsique est inférieure à 10mm [2]. La capsule prostatique est une structure anatomique aux caractéristiques controversées qui fait encore aujourd’hui l’objet de travaux descriptifs [11, 12]. Malgré cela, il est admis que les BP permettent d’évaluer le statut capsulaire du cancer de prostate [13, 14, 15]. L’extension extracapsulaire se définit par la présence de glandes tumorales dans le tissu adipeux péricapsulaire situé à l’extrémité externe de la biopsie [8]. La constatation d’un tel signe est très spécifique d’un envahissement des espaces périprostatiques sur la pièce de prostatectomie [8]. Toutefois, la recherche de l’échantillonnage du tissu périprostatique se faisant en positionnant l’aiguille de ponction légèrement en dehors des limites échographiques de la glande (1 à 2mm), il est dans ce cas à craindre de ne pas prélever suffisamment de glandes prostatiques [8]. Dans ces conditions, chercher à obtenir des BP de grande taille tout en échantillonnant le tissu périprostatique peut sembler être une gageure, ou du moins un objectif difficile à atteindre.

L’objectif de ce travail était donc d’étudier les corrélations entre la longueur des BP et l’identification des éléments capsulaires et périprostatiques dans le cadre d’une pratique qui ne cherche pas spécifiquement à privilégier l’échantillonnage du tissu périprostatique.


Matériels et méthode


Il s’agissait d’une étude prospective monocentrique portant sur 339 protocoles standardisés à dix BP effectuées par deux urologues. L’étude s’est étalée sur une période de 22 mois (de juin 2005 à avril 2007). L’indication des BP était une augmentation du PSA inférieur à 10ng/ml avec un toucher rectal (TR) anormal ou non.

Le protocole de BP utilisé était un protocole standardisé à dix BP (6 BP périphériques ou externes [bases, milieu, apex]+4BP centrales ou internes [bases, milieu]). Un lavement au Normacol® était administré la veille au soir et le matin. Un comprimé d’Uniflox® est pris deux heures avant.

Le matériel utilisé était une console d’échographie avec une sonde de 6,5MHz, un pistolet à déclenchement manuel et une aiguille à biopsie de 18G avec une gorge de prélèvement de 19mm. Chaque biopsie était immédiatement immergée dans un flacon individuel contenant du formol.

Le compte-rendu utilisé était une fiche standardisée (CRFS) élaborée d’après les recommandations [16] à partir de celle disponible sur le site Internet de la Société française de pathologie (AC1222.pdf). Ce CRFS était informatisé. Il permettait des calculs automatisés. Dans la conclusion du CRFS figurait la longueur moyenne des dix BP (Lm) (calculées automatiquement) et le nombre de biopsies présentant des éléments capsulaires ou périprostatiques identifiables (BCI). Les éléments identifiés comme appartenant à la capsule et aux tissus périprostatiques étaient le tissu conjonctif fibromusculaire capsulaire, le tissu fibreux et adipeux et des filets nerveux périprostatiques (Figure 1) [9]. Les 339 protocoles de BP étaient répartis selon la valeur de Lm (en millimètre) en 16 groupes : [0–1], [1–2], [2–3]… [15–16]. Pour chaque groupe étaient calculées les valeurs moyennes de Lm et de BCI.


Figure 1
Figure 1. 

Biopsie prostatique (BP) montrant les éléments identifiés comme appartenant à la capsule prostatique (fibres musculaires lisses : * ; tissu conjonctif : ) et au tissu périprostatique (adipocytes : # ; filets nerveux : <) (coloration : HES, grossissement×50).




L’association entre Lm et BCI a été estimée à l’aide de la régression linéaire et du coefficient de corrélation.


Résultats


La valeur moyenne de Lm était de 10,7mm (2,1–15,7 ; s=2,3) (n =339). La valeur moyenne de BCI était de 6,6 (0–10 ; s=2,3) (n =339). L’ensemble des résultats de chacun des 16 groupes figure dans le Tableau 1. La valeur moyenne de BCI augmentait avec la valeur moyenne de Lm. La relation qui existait entre ces deux variables quantitatives était linéaire. L’équation de la droite de régression était : y =0,36x +2,48. Le coefficient de corrélation était de 0,89. La droite de régression linéaire figure sur la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Corrélation entre les critères Lm et BCI (pour un protocole à dix BP : Lm=longueur moyenne des BP, BCI=nombre de BP avec éléments capsulaires et péricapsulaires identifiables). Équation de la droite de régression linéaire : y =0,36x +2,48. Coefficient de corrélation : r =0,89.





Discussion


Ce travail a montré une forte corrélation entre les critères Lm et BCI. Dans les conditions classiques d’un protocole de BP standardisé à dix biopsies, plus la taille des BP est grande et mieux le pathologiste identifie les éléments capsulaires ou périprostatiques. La longueur des BP apparaît alors comme un critère de qualité à la fois pour l’échantillonnage de la glande prostatique mais également pour l’échantillonnage de la capsule et du tissu périprostatique. S’il est légitime de craindre que la recherche d’un meilleur échantillonnage capsulaire ou péricapsulaire aboutisse à un échantillonnage insuffisant de glande prostatique [8], ce travail a démontré qu’on ne peut pas prétexter la recherche d’un meilleur échantillonnage capsulaire ou périprostatique pour justifier la petite taille des BP. Il n’y a pas d’antagonisme entre les critères Lm et BCI dont les valeurs varient de façon directement proportionnelle et linéaire (pente de la droite de régression à 0,36 dans cette étude). Il nous paraît légitime dans ces conditions d’utiliser les valeurs des ces deux critères, Lm et BCI comme indicateurs de qualité histopathologique du matériel, issu d’un protocole de BP multiples et standardisées, soumis à l’expertise du pathologiste. La corrélation entre ces deux critères pourrait inciter à n’en retenir qu’un seul (Lm par exemple). Toutefois, Lm renseigne plus particulièrement sur la qualité de l’échantillonnage de la glande prostatique alors que BCI renseigne plus spécifiquement sur celui de la capsule et du tissu périprostatique. Ces deux critères ne sont donc pas substituables l’un à l’autre. Dans notre expérience, la lecture de la valeur de ces deux critères dans la conclusion d’un compte-rendu de BP est un élément important à prendre en considération quant à la pertinence de l’interprétation que l’on fait des résultats. À titre d’exemple, à cinétique d’évolution du PSA, TR et volume prostatique comparables, un patient ayant une première série BP ne trouvant pas de carcinome et ayant une valeur de Lm basse pourrait justifier plus volontiers d’une seconde série de BP qu’en cas de valeur de Lm élevée. Par ailleurs, en cas d’anomalie du TR, nous n’accordons pas le même crédit à la stadification préthérapeutique des BP si la valeur du BCI est faible ou élevée (T2 ou T3 ?).

Lm et BCI sont des critères qui renseignent sur des aspects qualitatifs différents des BP. Même si les valeurs de ces deux critères varient de façon proportionnelle, il semble pertinent de les combiner pour définir un indice de qualité anatomopathologique des BP, comme cela a récemment été décrit [17].

Ce travail a été effectué avant la publication des dernières recommandations [1], qui préconisent l’utilisation d’un protocole à 12 biopsies. Cela explique que le protocole utilisé pour la présente étude soit un protocole à dix biopsies.


Conclusions


Ce travail a montré qu’il existait une forte corrélation entre la longueur des BP et la possibilité pour le pathologiste d’identifier les éléments capsulaires et périprostatiques. Les BP de petite taille apparaissent alors comme des BP de mauvaise qualité à la fois en ce qui concerne l’échantillonnage de la glande prostatique qu’en ce qui concerne l’échantillonnage de la capsule et du tissu périprostatique. S’il est à craindre de ne pas prélever suffisamment de glande prostatique lorsque l’on cherche un meilleur échantillonnage capsulaire et périprostatique, on ne peut pas prétexter la recherche de ce dernier pour justifier la petite taille des BP.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Tableau général des résultats des valeurs moyennes de Lm, BCI ainsi que les écarts-types pour l’ensemble des groupes.
Groupe  10  11  12  13  14  15  16 
Lm (mm)  [0–1]  [1–2]  [2–3]  [3–4]  [4–5]  [5–6]  [6–7]  [7–8]  [8–9]  [9–10]  [10–11]  [11–12]  [12–13]  [13–14]  [14–15]  [15–16] 
n   13  12  33  42  55  72  59  29 
BCI moyen  1,7  4,7  5,1  5,8  5,9  5,6  6,8  7,1  7,3  7,3  7,7 
s (BCI)  0,6  0,7  1,9  1,9  2,4  1,9  2,3  2,1  2,2  2,3  1,5   
Lm moyen  2,6  4,7  5,7  6,6  7,6  8,6  9,5  10,6  11,6  1,6  13,5  14,5  15,7 
s (Lm)  0,3  0,3  0,3  0,3  0,3  0,3  0,3  0,3  0,3  0,4  0,3  0,3   



Légende :
n =339.
Pour un protocole à dix BP : Lm=longueur moyenne des BP ; BCI=nombre de BP où les pathologistes identifient des éléments capsulaires et péricapsulaires.


Références



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