La circoncision : pourquoi et comment est-elle pratiquée chez le nouveau-né et le nourrisson au CHU de Lomé ?

25 septembre 2009

Auteurs : K. Gnassingbe, K.G. Akakpo-Numado, T. Anoukoum, K. Kanassoua, E. Kokoroko, H. Tekou
Référence : Prog Urol, 2009, 8, 19, 572-575
Objectif

Identifier les différentes indications de la circoncision, analyser les conditions de réalisation des circoncisions et évaluer les résultats.

Patients et méthode

Il s’agit d’une étude prospective effectuée au bloc opératoire du CHU Tokoin sur une période de 12 mois (15 juin 2007 au 15 juin 2008). Elle a porté sur des nouveau-nés et nourrissons circoncis au bloc opératoire par un chirurgien pédiatre. Cent trente-quatre nouveau-nés et nourrissons ont été recensés au cours de cette période. La médiane d’âge était de 5,86 mois avec des extrêmes de sept jours et 27 mois.

Résultats

Selon les indications de la circoncision, le motif religieux a été retrouvé chez 107 nouveau-nés et nourrissons (79,85 %), le motif d’hygiène chez 20 enfants (14,92 %), une lésion du prépuce (brulure du prépuce par l’eau chaude) chez un enfant (0,75 %), un phimosis chez cinq enfants (3,73 %) et un paraphimosis chez un enfant (0,75 %). Cent nouveau-nés et nourrissons (74,63 %) ont été circoncis sous anesthésie au fluothane associée à un bloc caudal, 29 (21,64 %) l’ont été sous anesthésie locale (infiltration d’anesthésique à la base du pénis) et cinq (3,73 %) sous anesthésie générale au fluothane seule. Cent deux enfants (76,12 %) ont été circoncis par la technique utilisant uniquement les pinces et 32 (23,88 %) par la technique utilisant le Gomco clamp.

Conclusion

La circoncision est un acte chirurgical dont les indications sont variables dans nos milieux. Elle est majoritairement pratiquée pour un motif religieux.




 




Introduction


La circoncision est l'opération chirurgicale qui consiste en l'ablation du prépuce de façon à laisser le gland à découvert [1]. Sa pratique est très ancienne et remonte aux premières traces laissées par l'homme sur la terre [2]. Ses indications varient selon les peuples et les cultures. Considérée comme un rite religieux chez les juifs et les musulmans [3], comme une mesure de prévention des infections en particulier les balanites par les peuples du Moyen-Orient [4], la circoncision a vu ses indications contreversées au fil des années. Au Togo, la pratique de la circoncision est répandue. Pourquoi et comment est-elle pratiquée ? Une étude réalisée au bloc opératoire du centre hospitalier universitaire (CHU) Tokoin de Lomé nous a permis de ressortir les différentes indications, d'analyser les conditions de réalisation des circoncisions et d'en évaluer les résultats.


Patients et méthodes


Il s'agit d'une étude prospective effectuée au bloc opératoire central du CHU Tokoin au cours d'une période allant du 15 juin 2007 au 15 juin 2008, soit une période de 12 mois. Elle a porté sur des nouveau-nés et des nourrissons de sexe masculin qui avaient été circoncis au bloc opératoire du CHU Tokoin de Lomé par un chirurgien pédiatre.

Cent trente-quatre nouveau-nés et nourrissons ont été recensés au cours de la période d'étude. La médiane d'âge était de 5,86 mois avec des extrêmes de sept jours et 27 mois.

Deux techniques utilisant des materiels différents ont été utilisées : la technique utilisant uniquement les pinces et celle utilisant le Gomco clamp (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Le Gomco clamp de différentes tailles.




Le Gomco clamp était utilisé systématiquement chez certains enfants en fonction de sa disponibilité.

Dix enfants ont été exclus de notre étude. Il s'agissait :

d'enfants opérés pour un gland piégé ou un excès de peau de prépuce après une circoncision par une tierce non qualifiée en chirurgie ;
d'enfants présentant un hypospadias chez qui une circoncision a été réalisée au cours de l'urétroplastie.

Les résultats étaient évalués sur la survenue ou non de complications :

peropératoires : amputation partielle ou totale du gland, hémorragie ;
secondaires ou tardives : hémorragie, fistule urétrale ou aspect de la peau du pénis circoncis (excès de peau ou dénudation de la verge) ou sténose du méat urétral ou aspect pseudo éléphantiasique de la verge).


Résultats


Selon les indications de la circoncision, 107 enfants (79,85 %) étaient circoncis pour un motif religieux, 20 enfants (14,92 %) pour une raison d'hygiène, un enfant (0,75 %) pour une lésion du prépuce (brûlure par eau chaude), cinq enfants (3,73 %) pour un phimosis et un enfant (0,75 %) pour un paraphimosis.

Selon le type d'anesthésie et en fonction de l'indication de l'anesthésiste, les enfants circoncis l'avaient été sous anesthésie dont 100 (74,63 %) sous bloc caudal en complément d'une anesthésie générale au fluothane, 29 (21,64 %) sous anesthésie locale (infiltration à la base du pénis) et cinq (3,73 %) sous anesthésie générale au fluothane seule sans bloc caudal.

Pour le matériel utilisé, 102 enfants (76,12 %) des enfants circoncis au bloc opératoire l'ont été selon la technique utilisant uniquement les pinces et 32 (23,88 %) circoncis par celle utilisant le Gomco clamp. Aucune complication n'a été observée.


Discussion


La circoncision constitue l'intervention chirurgicale la plus pratiquée chez le garçon [5, 6]. Ses indications sont variables. Au Togo, en raison du caractère réputé bénin de cette pratique, elle est le plus souvent pratiquée par le personnel non qualifié ou par des tradithérapeutes dont les notions d'anatomie, de chirurgie et d'asepsie sont parfois aléatoires. Or en raison des accidents de circoncision et des risques non évalués de probables contaminations des enfants par le VIH-sida, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) [4] recommande que la circoncision soit considérée comme une vraie opération. Elle doit donc être effectuée par des personnes ayant les compétences professionnelles pour la réaliser dans des conditions d'hygiène et dans le respect des droits humains. La non-application des règles régissant la pratique de médecine et certaines considérations au Togo expliquent les pratiques de la circoncision par une personne non qualifiée ou par des tradithérapeutes. En effet, certains parents pensent qu'une anesthésie locale comme cela se pratique dans les hôpitaux modernes serait source ultérieure d'impuissance sexuelle. D'autres pensent qu'un pénis circoncis à l'hôpital serait moins esthétique. Enfin, les difficultés financières obligent certains parents à avoir recours au tradithérapeute dont les prestations coûtent moins cher.

En dehors des indications médicales (phimosis, paraphimosis), il n'existe pas selon nos recherches un âge auquel l'enfant doit être circoncis. Dans les pays africains, l'âge de la circoncision est fonction des us et coutumes des populations [7]. Aujourd'hui, de nombreux praticiens encouragent la circoncision en période néonatale [8, 9]. Aux États-Unis, 64 % des circoncisions sont faites en période néonatale [10]. Certaines croyances motivent les parents à faire circoncire leurs enfants à bas âge. En effet, ces parents pensent éviter la douleur à leur enfant en les faisant circoncire à très bas âge. La stigmatisation des enfants non circoncis par leurs camarades de jeux et des jeunes par leurs conjointes pousse les parents à faire circoncire leur enfant avant l'âge scolaire. Mais Provensal [11] n'est pas du même avis. Cet auteur pense qu'en raison des pièges anatomiques et sauf urgence, la circoncision devrait être faite le plus tardivement possible à l'âge prépubertaire.

Les indications de la circoncision chez le nouveau-né et le nourrisson de sexe masculin se trouvent contreversées au fil des années. La circoncision est parfois réalisée pour une raison médicale (phimosis ou paraphimosis, balanite récidivante). La circoncision hygiénique quant à elle date des médecins de l'Angleterre victorienne qui l'avaient suggérée pour lutter contre la masturbation [12]. Le motif religieux de la circoncision des enfants a été l'indication la plus représentée dans notre étude en raison de la forte proportion de chrétiens dans la population de Lomé. Dans tous les cas, la circoncision tendra à être systématique chez tous les garçons en raison du fait qu'elle est considérée par l'OMS comme une mesure efficace de prévention du VIH-sida [13]. Cependant, il convient de rester prudent car il s'agit d'une stratégie additionnelle dans la lutte contre l'épidémie du sida. L'usage des préservatifs reste encore et toujours le meilleur moyen de protection contre le sida que l'homme soit circoncis ou non.

Dans notre étude, l'anesthésie générale au fluothane complétée par l'anesthésie caudale a été la plus utilisée. En effet, cette forte proportion s'explique par les nombreux avantages liés à ce type d'anesthésie. La circoncision étant un acte chirurgical, elle doit être réalisée en milieu spécialisé, par un spécialiste et sous anesthésie générale ou locorégionale (bloc caudale). Ces techniques d'anesthésie donnent un meilleur confort au chirurgien qui réalise son intervention avec une asepsie totale. Dans ces conditions, il libère soigneusement toutes les adhérences, extrait totalement le smegma et contrôle l'urètre et l'hémostase. Il exécute les gestes avec précision sur un enfant calme et ou endormi. L'anesthésie générale serait donc l'idéal pour Hiet et al. [14] et Cook et al. [15]. En revanche, une anesthésie locale (infiltration à la base du pénis) déforme le prépuce et le fourreau. En plus, en cas d'une anesthésie locorégionale seule chez le nouveau-né ou le nourrisson, celui-ci s'agite et le déroulement de l'intervention se trouve perturbé.

Lorsque la circoncision est réalisée dans des mains expérimentées, elle donne moins de complications [16]. Dans notre étude, elle a été réalisée par des chirurgiens pédiatres habitués.

Plusieurs techniques modernes ont été mises au point. Le principe de ces techniques est d'exciser complètement le prépuce afin de mettre à découvert le gland. Le chirurgien applique la technique qu'il maîtrise le mieux afin de diminuer les complications. Dans les hôpitaux modernes, plusieurs matériels sont utilisés pour la pratique de la circoncision : le clamp de Mogen, le Gomco clamp et le Plastibell [17]. Dans notre étude, plus des trois quarts des enfants (76,12 %) ont été circoncis selon la technique utilisant des pinces en raison du fait que les matériels sus-cités ne sont pas disponibles dans notre centre. Le Gomco clamp a été emprunté d'une structure sanitaire privée pour être utilisé chez certains enfants de notre étude. La technique utilisant le Gomco clamp est sécurisante et donne des résultats satisfaisants [18]. Elle est plus rapide que celle utilisant uniquement les pinces.


Conclusion


La circoncision est un acte chirurgical dont les indications sont variables dans nos milieux. Elle est majoritairement pratiquée pour un motif religieux. Plusieurs techniques sont appliquées principalement celle utilisant uniquement les pinces. Dans des mains entraînées, elle donne peu ou pas de complication.



 Niveau de preuve : 3.




Références



Gartier-Boissière Dictionnaire nouveau Larousse médical illustré Paris: Librairie Larousse (1952). 
12144
Rizvi S.A.H., Naqvi S.A.A., Hussain M., et al. Religious circumcision: A Muslim view BJU Int 1999 ;  83 : 13-26
Dunsmuir W.D., Gordon E.M. The history of circumcision BJU Int 1999 ;  83 : 1-12
Wikipédia, encyclopédie libre. Circoncision [disponible sur Internet URL : wiki/circoncision, consulté le 30 septembre 2008].
Crawford D.A. Circumcision: a consideration of some of controversy J Child Health Care 2002 ;  6 (4) : 259-270
Doré B. Circoncision chez le nouveau-né et l'enfant en urologie pédiatrique. Monographie de l'enseignement du collège d'urologie, 1997 [disponible sur Internet uro004.htm, consulté le 18 février 2009].
Sylla C., Diao B., Diallo A.B., Fall P.A., Sankale A.A., Ba M. Les complications de la circoncision : à propos de 63 cas Prog Urol 2003 ;  13 : 266-272
Niku S., Stock J., Kaplan G. Neonatal circumcision Urol Clin North Am 1995 ;  22 : 57-65
Werner E. Benefits and risks of circumcision Canad Med Ass J 1981 ;  125 : 967-976
American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision: Circumcision policy statement. Pediatrics 1999;103:686–93.
Provensal D. Phimosis, paraphimosis, circoncision. Développement et santé 2002;159 [disponible sur Internet : doc-10894.html, consulté le 30 septembre 2006].
Winckler M. La circoncision : rituel ou mutilation ? [disponible sur Internet : article.php3?id_article=701-17, consulté le 20 novembre 2007].
OMS, Onusida. Nouvelles données sur la circoncision et la prévention du VIH : conséquences sur les politiques et les programmes [disponible sur Internet URL : MCRecommandations_fr.p.d.f, consulté le 28 mars 2007].
Hiet R., Barnaud P., Veillard J.M. Circoncision. In : « Les Agrégés du Pharo. Techniques élémentaires pour médecins isolés ». Techniques chirurgicales Paris: Diffusion générale de librairie (1981). 
276-278
Cook J., Sankaran B., Wasunna A.E. La chirurgie générale à l'hôpital de district Genève: Organisation mondiale de la santé (1989). 
185-187
Fetus and Newborn Committee Canadian Pediatric Society. Neonatal circumcision revisited CMAJ 1996;154:769–80.
Holman J., Lewis E., Ringler R. Neonatal circumcision techniques Am Fam Physicians 1995 ;  52 : 511-518
Amir M., Raja M.H., Niaz W.A. Neonatal circumcision with Gomco clamp: a hospital-based retrospective study of 1000 cases J Pak Med Assoc 2000 ;  50 : 224-227






© 2009 
Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.