Intérêt du compagnonnage chirurgical durant la période d’apprentissage de la prostatectomie radicale robot-assistée

25 avril 2017

Auteurs : L. du Pouget, F.X. Nouhaud, M. Blah, G. Defortescu, M. Ndangang, P. Grise, C. Pfister
Référence : Prog Urol, 2017, 5, 27, 297-304
Objectif

Étude de la courbe d’apprentissage de la prostatectomie radicale robot-assistée en évaluant les difficultés peropératoires et les complications postopératoires selon la classification de Clavien-Dindo.

Patients et méthodes

Étude rétrospective de nos 157 premiers patients consécutifs traités par prostatectomie robot-assistée pour cancer localisé de la prostate entre septembre 2011 et décembre 2014. Comparaison de l’apprentissage par palier de 50 procédures, puis comparaison entre un groupe de patients opérés par un binôme de deux chirurgiens seniors formés spécifiquement à la chirurgie robotique et un groupe opéré par un binôme mixte incluant un chirurgien junior encadré d’un des deux seniors du premier groupe.

Résultats

Seules les complications postopératoires diminuaient significativement dès le 51e patient (p =0,04). Les courbes montrant l’évolution de la durée opératoire diminuaient avec une tendance parallèle entre les deux binômes mais avec plus de variabilité dans le binôme mixte. Il n’existait pas de différence significative en terme de difficultés peropératoires (p =0,59), ni de complications postopératoires (p =0,56) majoritairement de grade 2. Les pertes sanguines, le taux de transfusion, la durée d’hospitalisation, le taux de réadmissions ne différaient pas. La réalisation d’un curage n’influençait pas ces résultats. Sur le plan carcinologique, le taux global des marges chirurgicales positives (R+) était de 30,6 % dans le binôme initial contre 24,2 % dans le binôme mixte sans différence significative. Néanmoins, l’étude en sous-population objectivait un taux de R+ de 12,86 % pour les pT2 contre 42,85 % pour les pT3.

Conclusion

L’implication précoce d’un chirurgien junior n’ayant pas suivi d’entraînement spécifique, mais bénéficiant de l’encadrement d’un chirurgien du binôme senior, ne compromettait pas les résultats observés tout en permettant une courbe d’apprentissage plus rapide avec un taux de complications opératoires proche de celui observé par le binôme senior.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


L'adénocarcinome de la prostate demeure le cancer le plus fréquent chez l'homme en France avec une incidence en augmentation estimée à 56 841 nouveaux cas par an entre 2009 et 2012 selon l'Institut de veille sanitaire [1]. L'approche chirurgicale de la prostatectomie totale (voie ouverte rétropubienne ou voie cÅ“lioscopique) a considérablement évoluée ces dernières années dans un souci constant de diminution de la morbidité et le développement récent de la procédure robot-assistée, améliorant à la fois la vision (tridimensionnelle), la gestuelle et l'ergonomie chirurgicale [2, 3]. Son essor en France et en Europe est plus progressif qu'aux États-Unis mais incontestable ; cependant, même si la technique est parfaitement standardisée, il existe un apprentissage spécifique pour le chirurgien urologue et son équipe. L'entraînement en chirurgie robotique commence à bénéficier d'outils de simulation adaptés mais ils demeurent réservés à de rares centres universitaires, sont onéreux et ne remplacent en aucun cas l'encadrement des premières procédures par un chirurgien expérimenté. En effet, l'installation et la manipulation des bras du robot et des instruments peuvent être complexes et sources de complications en cas de durée opératoire prolongée [4].


L'objectif de notre étude était une évaluation de la période d'apprentissage ou « learning curve » de la procédure robot-assistée, avec notamment une analyse objective des paramètres opératoires et des complications observées entre d'une part, un binôme d'opérateurs seniors, d'autre part un second binôme intégrant un opérateur junior en formation.


Matériel et méthodes


Population étudiée


Nous avons mené une étude rétrospective de septembre 2011 à décembre 2014 dans un centre hospitalo-universitaire nouvellement équipé d'un robot Da Vinci 3 bras (Intuitive Surgical®, Sunnyvale CA, États-Unis). L'analyse a porté sur les 157 premiers patients opérés de façon consécutive d'une prostatectomie totale par voie robot-assistée, sans critère d'exclusion. Durant cette même période, la voie ouverte rétropubienne ou la cÅ“lioscopie ont été totalement abandonnées par l'équipe au profit du robot chirurgical. La première année, un binôme senior, composé d'un professeur des universités et d'un praticien hospitalier, tous deux formés lors d'un stage au Centre de formation en chirurgie laparoscopique, Strasbourg (IRCAD) avec la venue sur site à deux reprises d'un expert ou « proctor », a réalisé l'intégralité des procédures robot-assistées. Dès la deuxième année, les chefs de clinique-assistants se sont progressivement joints à cette activité pour leurs patients, formant alors un binôme mixte avec participation obligatoire de l'un des chirurgiens du binôme senior initial à l'intervention chirurgicale. Le binôme senior continuant d'opérer seul leur propre recrutement. Pour l'ensemble des dossiers, l'indication de la prostatectomie radicale était validée en RCP en tenant compte de l'espérance de vie du patient et des critères pronostiques (classification d'Amico) [5].


Technique opératoire


La technique réalisée était classique, avec un trocart optique en open cÅ“lioscopie sus-ombilical, deux trocarts de 8mm à gauche en para-ombilical et en fosse iliaque, un trocart de 8mm para-ombilical droit et de 12mm en fosse iliaque droite. Installation du robot ou « docking » chez un patient en position de Trendelenburg à 30 degrés. Libération première de la face antérieure de la vessie, puis dissection des faces latérales de la prostate jusqu'à l'aponévrose pelvienne incisée jusqu'aux ligaments pubo-prostatiques en avant. Ces premières étapes pouvaient être réalisées par le chirurgien junior. Le contrôle du plexus de Santorini avec ligature par un point en X, la dissection conservatrice du col vésical puis la section des canaux déférents avec libération complète des vésicules séminales n'étaient réalisées par le junior que si sa dextérité et sa rapidité sur le début de l'intervention le permettaient. La préservation ou non des bandelettes vasculonerveuses (non réalisée sur les dix premiers patients) était fonction du stade tumoral et de l'intégrité de la capsule prostatique sur le bilan IRM préopératoire. Elle était confiée au chirurgien senior. Après la section de l'urètre à 2mm de l'apex prostatique par le senior, l'anastomose urinaire par surjet au fil V-Locâ„¢ (Covidien, London, UK) n'était faite par le junior que si la qualité du tissu urétral était correcte et s'il n'existait pas une trop grande disparité de calibre entre l'urètre et le col vésical. L'indication d'un éventuel curage ilio-obturateur était fonction du risque pronostique, le junior commençant un côté et réalisant le deuxième côté si le timing de la procédure le permettait. Réalisation peropératoire d'un test d'étanchéité, mise d'un Redon aspiratif puis ablation de la sonde vésicale entre 5 et 7jours en fin d'hospitalisation sans nécessité d'une cystographie rétrograde.


Critères d'évaluation


Les différentes consultations avec l'urologue, la feuille d'anesthésie, le compte rendu opératoire et celui d'hospitalisation ont permis un recueil des différents paramètres étudiés (Tableau 1). Nous avons comparé les caractéristiques clinico-histologiques des patients, la durée opératoire définie par le temps entre l'incision et la fermeture, les difficultés peropératoires notées de façon subjective par l'opérateur, les complications postopératoires répertoriées selon la classification de Clavien-Dindo [6, 7], le taux de transfusion sanguine, la durée totale d'hospitalisation mais également le taux de réadmission. Le suivi systématique des patients comportait une consultation à un mois pour évaluation des suites opératoires, annonce des résultats anatomopathologiques définitifs, avec stade TNM, score de Gleason et marges chirurgicales [8], un dosage de contrôle du PSA postopératoire. Nous avons d'abord évalué les difficultés peropératoires, le taux de conversion, les complications postopératoires, le taux de transfusion, les réadmissions et les marges chirurgicales positives par tranche de 50 patients consécutifs sur les 150 premiers opérés objectivant parfaitement l'évolution de la courbe d'apprentissage (Figure 1). Puis ces données ainsi que l'évolution de la durée opératoire ont été comparées entre les binômes senior et mixte (Figure 2). L'évaluation fonctionnelle étant plus pertinente à 3 mois, elle n'a pas été prise en compte dans cette analyse rétrospective. Sur le plan statistique, pour l'analyse univariée des variables qualitatives, nous avons réalisé un test de Khi2 ou de Fisher (effectif théorique<5), pour les variables quantitatives un test de Student ou de Wilcoxon. Pour la comparaison de l'évolution de la durée moyenne opératoire entre les binômes senior et mixte, nous avons réalisé un test d'Anova à mesures répétées. Ces analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS 9.3.


Figure 1
Figure 1. 

Évolution de la période d'initiation par paliers de 50 patients.




Figure 2
Figure 2. 

Comparaison des courbes d'apprentissage en fonction du binôme opérateur.





Résultats


Caractéristiques de la population


Au total, 123 patients ont été opérés par le binôme mixte contre 34 par le binôme mixte. Les données clinico-histologiques des patients ne permettaient pas d'objectiver de différence significative entre les deux groupes étudiés en terme d'âge, de taux d'obésité, de score ASA, d'antécédents de chirurgie pelvienne, de prise de traitement anticoagulant ou anti-agrégant (Tableau 1). De même, il existait entre les deux groupes une distribution superposable pour le score pronostique de la classification d'Amico avec 29 % de patients à risque élevé, sans différence significative du taux de PSA initial et/ou du score cTNM [5]. Enfin, concernant l'histologie des biopsies prostatiques, il existait davantage de score 7 de Gleason dans le binôme mixte (58,8 % versus 38,2 %, p =0,03) mais sans différence significative dans les scores de Gleason faibles (6) ou plus élevés (8 ou 9). Le taux de curage ganglionnaire était similaire dans les deux groupes avec 45,5 % pour les seniors contre 55,9 % dans le binôme mixte (p =0,28).


Événements péri- et postopératoires


Nous avons évalué les difficultés peropératoires, le taux de conversion, les complications postopératoires, le taux de transfusion, les réadmissions et les marges chirurgicales positives par tranche de 50 patients consécutifs sur les 150 premiers opérés objectivant parfaitement l'évolution de la courbe d'apprentissage.


Lors de l'analyse par tranche de 50 patients consécutifs, il n'existait une différence significative que pour les complications postopératoires, dès le 51e patient (p <0,04) (Figure 1).


Complications périopératoires


Nous n'avons pas objectivé de différence significative entre la durée opératoire moyenne des deux binômes (265minutes pour le binôme initial vs 246minutes pour le binôme mixte p =0,2), qu'il y ait ou non un curage ganglionnaire (Tableau 2). Il existait néanmoins une tendance à la diminution de la durée opératoire moyenne entre les deux groupes, avec une tendance parallèle entre les deux binômes (Figure 2). Pour la variation moyenne de la durée opératoire sur une période de 6 mois, il existait une variabilité plus importante dans le binôme mixte avec un junior (binôme senior : moyenne −43,47 min et médiane −32,80 min [−113,89;−10,99] versus binôme mixte : moyenne −38,20 min et médiane −43,33 min [−111,67;5,67]). Le test d'Anova à mesures répétées faisait état d'une décroissance significative de la durée moyenne opératoire dans les deux groupes avec le temps (F value 1,17 E18, p <0,0001). Ce test mettait également en évidence une différence d'évolution dans le temps entre les binômes senior et mixte (F value 2,16 E17, p <0,0001).


Il n'existait aucune différence concernant les difficultés opératoires (18,7 % vs 14,7 %, p =0,59), ni pour les saignements peropératoires. Deux patients ont nécessité une conversion chirurgicale en début d'expérience dans le binôme senior pour un saignement mal contrôlé. Le taux de transfusion ne différait pas entre les groupes (6,5 % vs 2,9 %, p =0,68) (Tableau 2).


Complications postopératoires


Le taux de complications postopératoires, selon les grades de Clavien-Dindo, était semblable entre les groupes. En analysant leur type, il n'existait pas de différence pour les complications chirurgicales, comme celles liées à l'installation ou à l'anesthésie (Tableau 3). Les complications liées à l'installation comprenaient un syndrome de loge avec aponévrotomie, un cas d'ischémie aiguë de membre chez un artéritique chronique ayant nécessité un pontage et trois compressions nerveuses évoluant favorablement après 6 mois de rééducation. Les complications chirurgicales les plus fréquentes étaient des lymphocèles simplement surveillées, des infections urinaires traitées par une antibiothérapie adaptée et six cas de fistule anastomotique nécessitant de prolonger la durée du drainage vésical. Un décès est à déplorer en salle de réveil, par dyspnée laryngée sur extubation trop précoce d'un patient laryngectomisé. La durée d'hospitalisation moyenne était de 8,1jours pour les deux binômes avec un taux de réadmission de 13,8 % contre 18,2 % (p =0,58) (Tableau 2). Il n'y avait pas de différence significative des taux de complications selon la réalisation ou non d'un curage ganglionnaire : sans curage, 25,4 % des patients opérés par le binôme senior se sont compliqués contre 33,3 % pour le binôme mixte (p =0,64), avec curage on retrouvait 33,9 % versus 36,8 (p =0,87).


Sur le plan carcinologique, le taux global des marges chirurgicales positives (R+) était de 30,6 % dans le binôme initial contre 24,2 % dans le binôme mixte sans différence significative. Néanmoins, l'étude en sous-population objectivait un taux de R+ de 12,86 % pour les pT2 contre 42,85 % pour les pT3. Le taux de PSA détectable lors de la consultation de suivi à un mois était par contre significativement supérieur dans le binôme mixte avec 21,2 % versus 5,6 % (p =0,005) mais avec un stade pT3b en proportion plus élevée dans ce groupe (32,3 % vs 16,3 %, p =0,04). Il n'y avait pas de différence significative pour le taux de curages positifs (Tableau 4).


Résultats fonctionnels précoces


À 1 mois, on ne retrouvait pas de différence significative entre le binôme senior et mixte pour le taux de continence (49,6 % vs 38,2 %, p =0,47), ni pour le taux d'érections spontanées (14,6 % vs 14,7 %, p =0,86).


Discussion


Différentes études prospectives multicentriques et méta-analyses ont suggéré le bénéfice de la prostatectomie radicale robot-assistée en terme de diminution du saignement peropératoire, du taux des complications observées en postopératoire et de la durée d'hospitalisation [9]. Dans notre expérience, le taux des difficultés opératoires (15 à 18 %) et des complications postopératoires (30 à 35 %) semblait beaucoup plus important que les données de la littérature. Tewari et al. dans une analyse multicentrique des trois voies d'abord possibles de la prostatectomie radicale (ouvert, cÅ“lioscopie, robot) rapportaient un taux d'événements peropératoires<2 % et postopératoires<10 %, néanmoins il est important de souligner que ni la période d'apprentissage de la procédure robotique, ni les complications liées à l'installation ou à l'anesthésie n'étaient incluses dans cette étude [10]. Dans notre expérience, même les infections urinaires nécessitant une simple antibiothérapie étaient prises en compte conformément à la classification de Clavien-Dindo (grade 2). Ainsi, Laroche et al. observaient des données similaires aux nôtres pour cette approche chirurgicale, avec 7,8 % de difficultés peropératoires et 18,6 % de complications postopératoires [11]. Nos résultats sont clairement ceux observés en début d'expérience, comme dans les séries de Ou et al. [12, 13] et Doumerc et al. [14], où une diminution des pertes sanguines et du taux de transfusion était observée dès le palier symbolique des 50 premiers patients, par contre, leurs complications ne diminuaient qu'à partir de la 150e procédure donc moins rapidement que dans notre expérience.


Lorsqu'une équipe souhaite débuter une activité robotique, les chirurgiens intéressés peuvent s'inscrire à un diplôme inter-universitaire donnant l'accès à un simulateur dV-Trainer® [15]. L'entraînement sur animaux ou cadavres permettant également une courbe d'apprentissage sécurisée lors de la phase d'initiation [16]. Mais l'accès à ces différentes formations est souvent insuffisant pour couvrir la demande globale des urologues installés et en formation [17]. Dans la récente étude de Lee et al., il n'existait pas de conséquence de la participation de jeunes chirurgiens parmi une équipe entraînée à la procédure robot-assistée, en terme de complications, résultats carcinologiques ou fonctionnels puisque seule la durée opératoire était augmentée [18]. Dans notre étude, les différentes étapes de la procédure chirurgicale étaient distinguées comme dans la série de Dev et al. [19]. La durée opératoire moyenne était comparable entre les deux binômes, malgré une durée de « docking » du robot raccourcie dans le binôme mixte par l'expérience acquise des équipes, mais probablement compensée par un temps opératoire plus long. Sur le plan statistique, existait une tendance à l'amélioration en fonction du nombre des procédures pour les deux binômes, même si elle apparaissait plus rapide pour le binôme incluant l'expérience acquise des chirurgiens seniors (Figure 2). Les fluctuations d'évolution observées dans le binôme mixte pouvant aussi être une conséquence de la variabilité de composition du binôme, puisqu'il ne comportait pas le même chirurgien senior, ni le même chirurgien junior à chaque intervention. L'expérience chirurgicale, le nombre d'années d'exercice et l'expérience de la prostatectomie radicale des seniors étant autant d'éléments susceptibles d'influencer la durée d'intervention.


Aucune complication liée à l'installation n'est survenue dans le binôme mixte, les équipes anesthésiques et paramédicales étant déjà formées et vigilantes [20]. Ces événements indésirables sont survenus en début d'activité mais ont ensuite pu être évités par des mesures adaptées comme l'installation d'une table métallique protectrice de la face ou la mise de bottes évitant les points d'appui aux membres inférieurs, avec des contentions gonflables plutôt que des bas classiques. Mills et al. ont bien montré que les principaux facteurs de risque de complications nerveuses ou périphériques dépendaient du score anesthésique ASA et de la durée opératoire [4]. Notre étude suggère toute l'importance du compagnonnage chirurgical dans l'amélioration de la courbe d'apprentissage de la chirurgie robotique [16, 21]. Sur le plan carcinologique, il a été montré l'absence de différence quelle que soit la voie d'abord de la prostatectomie radicale [22]. Plus récemment, Beauval et al. dans une étude prospective monocentrique rapportaient un taux de marges positives de 13,2 % pour la voie ouverte rétropubienne contre 20 % pour la voie robot-assistée [23]. Lors de notre période d'initiation, le taux des marges positives observé était comparable aux données de la littérature [24], compte tenu du nombre important de patients présentant une atteinte capsulaire dans notre série. L'analyse des résultats en sous-population objectivait un taux de R+ de 12,86 % pour les pT2 contre 42,85 % pour les pT3. Enfin, la proportion de pT3b dans le binôme mixte était susceptible d'expliquer un PSA postopératoire détectable plus élevé [25, 26, 27].


Notre article montre la problématique de la courbe d'apprentissage en milieu hospitalo-universitaire. Nos données sont exhaustives et honnêtes. La principale limite de notre étude était sa nature rétrospective avec une disparité du nombre de patients dans les 2 groupes. La composition du binôme mixte était hétérogène dans le temps : le jeune chirurgien CCA (chef de clinique assistant) et le chirurgien senior n'étant pas les mêmes pour chaque intervention. Par ailleurs, le compagnonnage qui est un accompagnement dépendant de l'individu, pouvait également induire des biais (qualité, temps et nature de l'encadrement) du fait de la variabilité individuelle d'une part du chirurgien senior (formation et pédagogie), d'autre part du chirurgien junior (capacités d'acquisition et d'adaptation). Notre protocole pédagogique définissait, pour des raisons d'organisation du bloc opératoire, des critères de temps limite pour chaque étape de la procédure chirurgicale mais sans établir de score permettant une évaluation objective du junior par le senior, contrairement à certains programmes d'entraînements de chirurgie [29, 28]. Enfin, il serait intéressant par la suite d'étudier les résultats carcinologiques et fonctionnels à long terme pour ce début d'activité en prostatectomie robotique.


En conclusion, nos résultats suggèrent pour la prostatectomie totale la nécessité d'une courbe d'apprentissage, avec une amélioration significative des complications postopératoires dès la 51e procédure robot-assistée, mais pas des difficultés peropératoires. Dans notre centre hospitalo-universitaire, l'implication précoce d'un chirurgien junior n'ayant pas suivi d'entraînement spécifique, mais bénéficiant de l'encadrement d'un chirurgien du binôme senior, ne compromettait pas les résultats carcinologiques ou fonctionnels observés tout en permettant une courbe d'apprentissage rapide avec un taux de complications opératoires proche de celui observé par le binôme initial composé de seniors.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Caractéristiques initiales des patients.
  Binôme senior  Binôme mixte  p  
  (n =123)  (n =34) 
  n (%)  n (%) 
Âge moyen (ans)   64  65,1 
IMC > 30 kg/m 2   23 (18,7)  9 (26,5)  0,32 
Score ASA  
23 (18,7)  7 (20,6)  0,80 
84 (68,3)  22 (64,7)  0,69 
16 (13)  5 (14,7)  0,80 
ATCD (antécédents) de chirurgie pelvienne   68 (55,3)  21 (61,8)  0,5 
Anticoagulant/antiagrégant   30 (24,6)  12 (35,3)  0,21 
Volume prostatique moyen (g)   44,5  44,4 
PSA préopératoire moyen (ng/mL)   9,3  10,2 
Gleason clinique  
68 (55,3)  14 (41,2)  0,14 
47 (38,2)  20 (58,8)  0,03 
6 (4,9)  0 (0)  0,34 
2 (1,6)  0 (0) 
cTNM  
T1c  26 (21,1)  7 (20,6)  0,94 
T2a  34 (27,6)  8 (23,5)  0,63 
T2b  34 (27,6)  9 (26,5)  0,89 
T2c  22 (17,9)  8 (23,5)  0,72 
T3a  7 (5,7)  2 (5,9) 
Score d'Amico  
Faible  27 (22)  8 (23,5)  0,84 
Intermédiaire  60 (48,8)  16 (47,1)  0,90 
Élevé  36 (29,3)  10 (29,4)  0,99 





Tableau 2 - Caractéristiques per- et postopératoires.
  Binôme senior  Binôme junior  p  
  (n =123)  (n =34) 
  n (%)  n (%) 
Curage ilio-obturateur   56 (45,5)  19 (55,9)  0,28 
Nombre moyen de ganglions prélevés   4,87  5,052  0,8 
Durée opératoire (min)   246,2  265,3  0,2 
Avec curage  245,2  278,4  0,08 
Sans curage  247,1  248,7  0,9 
Difficultés opératoires   23 (18,7)  5 (14,7)  0,59 
Dissection  15 (12,2)  5 (14,7)  0,69 
Hémorragie  2 (1,6) 
Anastomose  5 (4,1)  0,59 
Plaie digestive  1 (1,8) 
Conversion   2 (1,6) 
Pertes sanguines (mL)   471,6  426,2   
Transfusion   8 (6,5)  1 (2,9)  0,68 
Complications postopératoires   37 (30,1)  12 (35,3)  0,56 
Grade de Clavien       
2 (5,4)  1 (8,3) 
24 (64,9)  8 (66,7) 
10 (27,0)  2 (16,7)  0,7 
1 (8,3)  0,22 
Durée hospitalisation (jours)   8,1  8,1 
Réadmissions   17 (13,8)  6 (18,2)  0,58 
Marges positives   37 (30,6)  8 (24,2)  0,45 





Tableau 3 - Complications postopératoires.
  Binôme senior  Binôme mixte  p  
  (n =123)  (n =34) 
  n (%)  n (%) 
Chirurgicales   30 (81)  9 (75)  0,69 
Hématome  3 (8,1)  0,57 
Abcès de paroi  2 (5,4) 
Lymphocèle  3 (8,3)  3 (25,0)  0,15 
Infection urinaire  14 (37,8)  4 (33,3) 
Fistule anastomotique  5 (13,5)  1 (8,3) 
Rétention d'urine  3 (8,1)  1 (8,3) 
Liées à l'installation   5 (13,5)  0,32 
Syndrome de loge  1 (2,7) 
Ischémie de membre  1 (2,7) 
Compression neurologique  3 (8,1)  0,57 
Anesthésiques   2 (5,4)  3 (25,0)  0,18 
Confusion  1 (2,7)  1 (8,3)  0,43 
Iléus  1 (2,7) 
Pneumopathie  1 (8,3)  0,24 
Décès par dyspnée laryngée  1 (8,3)  0,24 
Total   37 (30,1)  12 (35,3)  0,56 





Tableau 4 - Résultats carcinologiques.
  Binôme senior  Binôme mixte  p  
  (n =123)  (n =34) 
  n (%)  n (%) 
Score de Gleason  
21 (17,1)  6 (17,6)  0,94 
89 (72,4)  27 (79,4)  0,41 
6 (4,1)  1 (2,9) 
6 (4,1)  0,34 
Stade pT  
pT2a  3 (2,4)  2 (5,9)  0,3 
pT2b  10 (8,1)  5 (14,7)  0,25 
pT2c  46 (37,4)  7 (20,6)  0,07 
pT3a  44 (35,8)  9 (26,5)  0,31 
pT3b  20 (16,3)  11 (32,3)  0,04 
Marges positives   37 (30)  8 (23,5)  0,45 
Sous population pT2  8 (6,5)  2 (5,9) 
Sous population pT3  29 (23,5)  6 (17,6)  0,94 
Curage positif N1   5 (8,9)  1 (5,6) 
PSA détectable à M1   7 (5,6)  7 (21,2)  0,017 




Références



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