Intérêt de la densité du PSA comme facteur prédictif chez les patients afro-caribéens éligibles à la surveillance active du cancer de prostate selon les critères du protocole français

25 mai 2014

Auteurs : A. Loiselle, C. Senechal, P. Nevoux, H. Benazzouz, B. Bhakkan-Mambir, J. Casenave, G. Gourtaud, M. Fofana, P. Blanchet
Référence : Prog Urol, 2014, 6, 24, 327-333
Objectifs

Étudier l’intérêt de l’ajout de la densité du PSA (PSAD), aux critères de sélection du protocole français, pour l’inclusion de patients afro-caribéens en surveillance active d’un cancer de prostate.

Méthodes

L’analyse rétrospective de 1505 patients ayant eu, consécutivement, une prostatectomie totale pour cancer entre 2000 et 2012, dans un unique centre de référence, a permis d’identifier 141 patients ayant, au moment de leur diagnostic, les critères de surveillance active du protocole français. Cette population a été divisée en 2 groupes selon que l’analyse histologique de la pièce de prostatectomie confirmait l’indolence du cancer ou l’infirmait. La médiane des PSAD de chacun de ces groupes a été calculée pour être comparée. Secondairement, le PSAD le plus discriminant a été recherché par la méthode de courbe ROC après constitution de tableaux de validité intrinsèque, dans cette population. Cette valeur seuil a permis la réalisation secondaire d’une analyse comparative de la sous-estimation du cancer en termes d’agressivité et/ou d’extension, entre les patients sélectionnés selon les critères du protocole français et les patients « sur-sélectionnés » en fonction de ces mêmes critères et de leur PSAD.

Résultats

Parmi les 141 patients recensés pour l’analyse, l’examen histologique de la pièce de prostatectomie a permis de mettre en évidence que : 42 patients (29,7 %) avaient en réalité un cancer plus agressif (20,6 % de Gleason7), plus étendu (4,2 %pT3), ou plus étendu et plus agressif (4,9 %) que ne le laissaient présager les critères du protocole français. La médiane de PSAD de ces 42 patients étaient significativement plus élevée que la médiane de PSAD des patients correctement estimé (0,18 vs 0,14, valeur p =0,046). L’application de la valeur seuil la plus discriminante : 0,15ng/mL/cm3, à cette population, permettait d’améliorer significativement la sélection des candidats : parmi les 79 patients « sur-sélectionnés », 16 (20,2 %) avaient en réalité un cancer plus agressif (13,9 % de Gleason7), plus étendu (2,5 %pT3), ou plus étendu et plus agressif (3,8 %)

Conclusion

Les critères du protocole français pour la surveillance active, appliqués à la population antillaise sous-estimaient 29 % de cancers non latents. Ainsi, des critères adjuvants qui doivent être peu onéreux, sensibles et spécifiques semblent nécessaires dans cette population. Un PSAD<0,15ng/mL/cm3 pourrait être l’un de ces critères.

Niveau preuve

5.




 




Introduction


Le cancer de prostate est le plus fréquent chez l'homme en Guadeloupe [1]. L'augmentation de son incidence est due à la généralisation du dépistage individuel par dosage du PSA sanguin total et examen par toucher rectal (TR). Cette pratique a permis un déplacement des stades avancés (métastatiques) vers des stades localisés au diagnostic [2].


L'étude des caractéristiques histologiques des pièces de prostatectomies mettait en évidence que la proportion de stades intra-prostatiques (pT2) était passée de 28 à 82 % entre 1993 et 2004 [3].


De nombreuses études rapportaient que certains cancers de bas grade, s'ils n'étaient pas traités, étaient associés à un risque de mortalité spécifique minime [4, 5], introduisant le concept de cancer indolent. Ainsi, la surveillance active est devenue une option pour la prise en charge de ces patients à faible risque [6].


Utilisée en pratique clinique depuis le début des années 2000, la surveillance active a pour but d'offrir aux patients un gain en qualité de vie en évitant les séquelles immédiates dues aux traitements radicaux tout en poursuivant l'objectif de traiter activement au moindre signe de progression de la maladie. Pour cela trois objectifs principaux ont été définis : une sélection optimale des patients, un suivi très régulier de ces derniers, l'initiation d'un traitement radical dès qu'il existe un critère de progression [7].


Les modalités de surveillance active diffèrent un peu selon les protocoles, néanmoins ils combinent au minimum les données du TR, le dosage du taux de PSA, les résultats des biopsies prostatiques. Le protocole français de surveillance active est une étude longitudinale prospective d'une cohorte de patients porteurs d'un adénocarcinome prostatique localisé considéré comme indolent [8] (Annexe A).


Contrairement aux autres études : Epstein et al. [9], Bul et al. [10] et Tseng et al. [11], le protocole français n'inclue pas, comme critère de sélection et de surveillance, la densité du PSA (PSAD) défini comme le PSA sanguin total divisé par le volume prostatique.


En Guadeloupe, 90 % des habitants sont originaires d'Afrique subsaharienne [1].


Dans une étude comparative récente, Ha rapportait que les patients américains d'origine africaine ayant les critères de surveillance active, et ayant été opérés avaient des cancers significativement plus agressifs ou plus étendus que les patients américains d'origine caucasienne, sélectionnés selon les mêmes critères [12].


Sanchez-Ortiz et al. rapportaient que les patients africains avaient des volumes tumoraux significativement plus importants que les patients caucasiens. (volume moyen 1,82 vs 0,72cm3, p =0,001) [13] et donc un taux de PSA plus élevé à volume prostatique similaire.


Ainsi, nous avons étudié l'apport du PSAD aux critères du protocole français pour l'inclusion en surveillance active de patients afro-caribéens ayant un cancer de prostate.


Population et méthodes


Il s'agit d'une étude monocentrique rétrospective de 1505 patients consécutifs ayant eu une prostatectomie totale (PT) pour cancer de prostate (CaP) entre 2000 et 2012. Ont été inclus pour analyse, les patients qui auraient pu être placés en surveillance active (SA) selon les critères du protocole français. Les critères d'inclusion étaient donc un cancer de la prostate prouvé histologiquement sur une série d'au minimum 12 biopsies chez des patients âgés de moins de 75ans, avec une espérance de vie supérieure à 10ans, un PSA strictement inférieur à 10ng/mL, un stade clinique au TR au maximum T2a, un nombre de biopsies positives strictement inférieur à 3, avec des longueurs de biopsie positive n'excédant pas 3mm, et un score de Gleason biopsique strictement inférieur à 7 (Annexe A).


Les biopsies de prostate échoguidées, par voie endorectale étaient réalisées devant un TR anormal ou un PSA>4ng/mL, elles ont échantillonné au minimum chacun des six secteurs prostatiques (base, partie moyenne et apex, droit et gauche).


La chirurgie consistait en une vésiculo-prostatectomie incisionnelle ou laparoscopique en fonction des opérateurs.


Le cancer était considéré comme plus agressif ou plus étendu, que l'estimaient les critères du protocole français respectivement en cas de présence de score de Gleason≥7, et/ou de stade ≥pT3 (extension au-delà de la capsule, ou envahissement des vésicules séminales) sur l'analyse histologique définitive de la pièce de prostatectomie.


Le PSAD était calculé en divisant le PSA sanguin total lors du diagnostic par le volume de la pièce de prostatectomie renseigné par l'anatomo-pathologiste.


Initialement, les patients ont été répartis en deux groupes selon que l'analyse histologique de la pièce de prostatectomie confirmait l'indolence du cancer ou l'infirmait. Une comparaison de leurs caractéristiques clinique, biologique et oncologiques ont été réalisés par un test de Chi2 (rejet de l'hypothèse nulle pour une valeur p <0,05).


Les différentes valeurs seuil rapportées dans la littérature pour l'utilisation du PSAD comme facteur permettant une meilleure sélection des patients pour la surveillance active ont été appliqués à notre population. Pour chacune, il a été réalisé un test de Chi2 afin d'évaluer si les populations réparties de part et d'autre des différentes valeurs seuil étaient significativement différentes (rejet de l'hypothèse nulle pour une valeur p <0,05). La sensibilité et la spécificité de chaque valeur seuil a été calculée par la réalisation de tableau de validité intrinsèque, la valeur seuil la plus discriminante a été mise en évidence par la réalisation d'une courbe ROC.


En raison de l'augmentation physiologique du volume de la prostate avec l'âge du patient nous avons ensuite stratifié ces résultats en fonction de l'âge.


Résultats


Cent quarante et un patients (soit 9,3 %) avaient les critères du protocole français et ont été inclus pour analyse statistique.


L'âge moyen était de 64ans, avec un PSA moyen à 6,26ng/mL. Leurs principales caractéristiques sont résumées dans le Tableau 1.


Quarante-deux patients, soit 29,7 %, initialement éligibles à la surveillance active avaient un cancer plus agressif et/ou plus étendu que ne l'estimaient les critères du protocole français. Les caractéristiques cliniques, biologiques et oncologiques de ces patients ont été comparées à celle des patients qui présentaient bien un cancer indolent sur la pièce de prostatectomie. Les résultats sont présentés dans le Tableau 2, seule la médiane de PSAD présentait une différence statistiquement significative (p =0,046).


L'analyse de la répartition de la population pour les différentes valeurs seuil rapportées dans la littérature, a mis en évidence une différence significative en termes de sous-estimation du cancer entre les patients ayant un PSAD inférieur et les patients ayant un PSAD supérieur à la valeur seuil. Cela s'est vérifié dans notre population pour des valeurs seuil de PSAD à 0,08 [11], 0,1, 0,15 [10], 0,17 et 0,2 [9], avec des valeurs p respectivement 0,038, 0,045, 0,005, 0,004 et 0,014.


La sensibilité, spécificité, valeur prédictive positive et négative pour chaque valeur seuil sont présentées dans le Tableau 3. Nous avons étudié l'apport d'autres valeurs seuil notamment 0,1, 0,12 et 0,17 afin d'établir une courbe ROC la plus précise possible (Figure 1). Celle-ci a permis de mettre en évidence que la valeur seuil de 0,15 était la plus discriminante. Appliquée à notre étude, elle donnait les résultats suivants : 61,9 % des patients avec un PSAD≥0,15 avaient un cancer trop agressif ou trop étendu pour prétendre être surveillés malgré des critères qui les rendaient incluables dans le protocole français (sensibilité), 63,6 % des patients avec un PSAD<0,15, avaient réellement un cancer qui pouvait être surveillé (spécificité). 58 % des patients avec un cancer sous-estimé par les critères du protocole français avaient un PSAD≥0,15 (valeur prédictive positive), 42 % des patients avec un cancer correctement évalué par les critères du protocole français avaient un PSAD<0,15. (valeur prédictive négative).


Figure 1
Figure 1. 

Courbe ROC pour les différentes valeurs seuils.




Ainsi dans une population d'hommes ayant un CaP avec les critères du protocole français et un PSAD<0,15, la sous-estimation globale (en agressivité et en extension) du CaP passe de 29,7 à 20,2 % (Tableau 4).


La stratification par rapport à l'âge, mettait en évidence que l'utilisation du PSAD comme facteur de sélection de cancer indolent, n'a d'intérêt statistique que chez les patients de moins de 65ans (valeur p à 0,014 pour une valeur seuil de PSAD à 0,15). Après 65ans, les différences observées peuvent être autant le fruit du hasard que liées à l'efficacité du test.


Ainsi dans ce sous-groupe (<65ans et PSAD<0,15) la sous-estimation du cancer de prostate passe de 20,2 à 20 % (Tableau 5).


Néanmoins, ce bénéfice sur la sous-estimation est à contre-balancer avec un risque de sur-traitement : en effet, 58 % des patients avec un PSAD≥0,15 et donc selon la méthodologie, à exclure de la SA, avaient pourtant bien un cancer indolent.


Dans le sous-groupe stratifié par l'âge, cette proportion était de 51 %.


Discussion


Une mortalité spécifique au cancer de prostate inférieure à 3 % est rapportée chez des patients soigneusement sélectionnés et inclus dans un protocole de surveillance active [14]. Il est également rapporté que cette attitude était associée à une meilleure qualité de vie qu'un traitement radical pour ces types de cancer [15].


La mortalité par cancer de prostate chez les patients américains d'origine africaine était 2 à 3 fois plus élevée que chez les patients caucasiens, dans l'étude rapportée par Chornokur et al. [16]. Le registre du cancer de Martinique rapportait les mêmes taux pour les patients antillais d'origine africaine [17].


Ha et al. rapportaient que les patients américains d'origine africaine initialement inclus en surveillance active avaient lors de la chirurgie plus de pT3 que les patients américains d'origine caucasienne inclus de façon similaire (19,4 % versus 10,1 %, p <0,037) [12].


Une étude descriptive des caractéristiques du cancer de prostate lors de l'autopsie de 1056 patients morts d'une autre cause que leur cancer, rapportait que les patients d'origine africaine avaient des cancers de volume plus important et plus agressifs que les patients caucasiens. De la même façon, les cancers avancés ou métastatiques étaient plus fréquents chez les patients d'origine africaine (ratio 4:1) [18].


Dans notre analyse rétrospective des patients d'origine africaine ayant eu une prostatectomie radicale, 9,3 % de patients étaient potentiellement éligibles à la surveillance active initialement, selon le protocole français. Dans l'étude de Beauval et al. [19] rapportée par le Comité de cancérologie de l'Association française d'urologie, chez des patients essentiellement d'origine caucasienne, cette proportion de patient était de 8,5 % avec les mêmes critères d'éligibilité.


À moyen de dépistage équivalent, il semble, selon les critères du protocole français, que la proportion de patients antillais incluables en surveillance active soit similaire à la proportion de patients caucasiens. Mais suggère que l'évolution du cancer de prostate chez les patients antillais originaire d'Afrique subsaharienne est plus rapide et met l'accent sur l'intérêt d'une surveillance active rapprochée. Une étude récente [20] mettait en évidence que les patients issus de cette population sortaient en moyenne plus rapidement de la surveillance active pour avoir un traitement radical.


Il semble intéressant chez ces patients d'étudier l'intérêt prédictif de nouveaux facteurs, qui dans l'idéal doivent être peu onéreux, sensibles et spécifiques.


L'analyse récente (mai 2012) de la base de donnée mondiale PRIAS (Prostate Cancer Research International: Active Surveillance), rapportait que le PSAD et le nombre de biopsies positives (1 vs 2) était de meilleur facteur prédictif de reclassification des patients en surveillance active, que ne l'était l'âge ou la valeur de base du PSA [10].


Le PSAD étant obtenu par une simple division, n'a pas un coût élevé. Notre étude a montré que la valeur seuil la plus discriminante était 0,15ng/mL/cm3, et s'appréciait le plus significativement chez les patients de moins de 65ans. Il s'agit de la même valeur seuil que celle utilisée dans les études de Klotz et al. [14] ou d'Epstein et al. [9].


Dans son étude [12], Ha et al. rapportaient une sous-estimation en termes d'agressivité et/ou d'extension chez 46 % des patients américains d'origine africaine, contre 29,7 % dans notre étude, cela peut s'expliquer par le fait que les Antillais d'origine africaine, ont un accès au dépistage et aux soins de manière générale, plus aisé grâce au modèle de sécurité sociale français, que les Américains d'origine africaine.


Lorsque l'on retenait tous les critères du protocole français mais en remplaçant le PSA<10ng/mL par un PSAD<0,15ng/mL/cm3, on sélectionnait dans notre base de données 125 patients. Parmi ces patients, seuls 21,6 % étaient sous-estimés (81,5 % pour l'agressivité, 7,4 % pour l'extension, et 11,1 % pour les deux). Le PSAD est un critère de sélection aussi bon que le PSA total pour la sélection des patients antillais à la surveillance active. Par ailleurs, 90 % des patients avec un PSA>10ng/mL mais un PSAD<0,15ng/mL/cm3 avait un cancer indolent.


Dans notre étude, le volume prostatique utilisé était celui renseigné par l'anatomo-pathologiste à la pesée de la pièce de prostatectomie radicale, cela constitue bien entendu un biais car il n'est pas à notre disposition lors de la réflexion à l'inclusion en surveillance active. Mais l'IRM est à l'heure actuelle capable de fournir une évaluation précise des volumes prostatiques et prend également une place grandissante dans l'évaluation du cancer de prostate en pré thérapeutique.


Plusieurs études [21, 22] sur l'évaluation de l'imagerie par résonance magnétique (IRM) multiparamétriques dans le bilan pré thérapeutique ont montré des résultats similaires. À savoir que les hommes inclus en SA avec une IRM non suspecte avaient une faible probabilité de lésion cancéreuse étendue ou agressive, et cela avec une forte spécificité et une bonne valeur prédictive négative. Son coût et son accessibilité restent encore un problème cependant.


Le volume de la prostate sera de toute façon bien estimé [23] lors de l'échographie endorectale permettant la réalisation des biopsies prostatiques.


Dans notre analyse, la proportion de patients de moins de 65ans, et avec un PSAD<0,15, qui était sous-estimés pour l'extension ou l'agressivité de leur cancer était assez peu différente de celle en population générale avec un PSAD<0,15 (20 % contre 20,2 %). Cela peut s'expliquer par le fait qu'en population générale, la grande majorité des patients avaient moins de 65ans, rapprochant statistiquement la population générale du groupe de patients stratifiés par l'âge.


À l'avenir, il pourrait être judicieux de sous-stratifier les faibles risques en fonction de différents critères tels que ceux déjà utilisés (valeur brute du PSA, nombre de biopsie positive, volume tumoral estimé) et d'autres suggérés (PSAD, origine ethnique, âge) afin de proposer un programme de surveillance active personnalisé.


Conclusion


Un PSAD<0,15ng/mL/cm3 était un critère pertinent pour la sélection de patients de moins de 65ans, susceptibles de bénéficier de surveillance active pour un cancer de la prostate, dans une population afro-caribéenne. Une analyse prospective est en cours dans notre centre pour confirmer cette hypothèse.


Des études supplémentaires, particulièrement en population originaire d'Afrique subsaharienne, sont nécessaires pour déterminer s'il y a lieu de sous stratifier les cancers de bas risque afin d'y appliquer des modalités de surveillance active différentes.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



Annexe A. Matériel complémentaire




Fig. 1 : 

Protocole français pour la Surveillance active du cancer de prostate.





Tableau 1 - Caractéristique de la population.
Protocole français  Caractéristiques patients (141 patients) en médiane (min-max) 
Âge au diagnostic (ans)  65 (47-75) 
Poids (kg)  77 (52-103) 
Taille (cm)  172 (190-160) 
PSA au diagnostic (ng/mL)  5,96 (3,18-9,93) 
Nombre de biopsies réalisées  12 (6-36) 
Nombre de biopsies positives  1 (1-2) 
Longueur totale BP positive (mm)  2 (0,1-4,5) 
Poids prostate (g)  45 (15-149) 
PSA densité (ng/mL/g)  0,13 (0,04-0,48) 
Pourcentage de patients sous-estimé par critères  29,7 





Tableau 2 - Comparaison des patients présentant effectivement un cancer indolent sur pièce de prostatectomie à ceux présentant un cancer plus agressif et/ou plus étendu.
  Caractéristiques des patients présentant un cancer indolent (99 patients) en médiane (min-max)  Caractéristiques des patients présentant un cancer plus agressif et/ou plus étendu (42 patients) en médiane (min-max)  Test Chi2 
Âge au diagnostic (ans)  65 (50-75)  64 (47-75)  0,11 
Poids (kg)  77 (52-103)  77 (61-96)  0,26 
Taille (cm)  172 (160-190)  172 (162-190)  0,546 
PSA au diagnostic (ng/mL)  5,9 (0,99-9,93)  6,6 (3,87-9,8)  0,413 
Nombre de biopsies réalisées  12 (6-36)  12 (6-20)  0,52 
Nombre de biopsies positives  1 (1-2)  1 (1-2)  0,36 
Longueur totale BP positive (mm)  1,5 (0,1-4,5)  2 (0,4-4)  0,09 
Poids prostate (g)  48 (17-149)  41 (15-83)  0,16 
PSA densité (ng/mL/g)  0,14 (0,06-0,48)  0,18 (0,08-0,42)  0,046 





Tableau 3 - Récapitulatifs des sensibilités, spécificités, valeurs prédictive positive et négatives pour chaque valeur seuil.
Valeurs seuil  Sensibilité  Spécificité  Valeur prédictive positive  Valeur prédictive négative  Valeur de p  
0,08  0,976  0,141  0,674  0,325  0,038 
0,1  0,904  0,242  0,663  0,336  0,045 
0,12  0,738  0,373  0,666  0,333  0,199 
0,15  0,619  0,636  0,580  0,419  0,005 
0,17  0,500  0,740  0,543  0,456  0,004 
0,2  0,333  0,848  0,517  0,482  0,014 





Tableau 4 - Caractéristiques de la population PSAD<0,15ng/mL/cm3.
Protocole français & PSA density <0,15  Caractéristiques patients (79 patients) en médiane (min-max) 
Âge au diagnostic (ans)  65 (50-76) 
Poids (kg)  79 (53-103) 
taille (cm)  172 (160-190) 
PSA au diagnostic (ng/mL)  5,33 (0,99-9,93) 
Nombre de biopsies réalisées  12 (6-36) 
Nombre de biopsies positives  1 (1-2) 
Longueur totale BP positive (mm)  2 (0,1-4) 
Poids prostate (g)  52 (22-149) 
PSA densité (ng/mL/g)  0,11 (0,04-0,14) 
Pourcentage de patient sous-estimé par critères  20,2 





Tableau 5 - Caractéristiques de la population PSAD<0,15ng/mL/cm3 et <65ans.
Protocole français & PSA density <0,15 dans population<65 ans  Caractéristiques patients (35 patients) en médiane (min-max) 
Âge au diagnostic (ans)  59 (50-64) 
Poids (kg)  81 (64-103) 
taille (cm)  173 (164-190) 
PSA au diagnostic (ng/mL)  5,35 (1,42-9,41) 
Nombre de biopsies réalisées  12 (8-36) 
Nombre de biopsies positives  1 (1-2) 
Longueur totale BP positive (mm)  2 (0,3-4) 
Poids prostate (g)  57 (22-149) 
PSA densité (ng/mL/g)  0,10 (0,07-0,14) 
Pourcentage de patient sous-estimé par critères  20 




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