Influence pronostique de l’envahissement tumoral de la glande prostatique par la tumeur de vessie et/ou du cancer de la prostate découvert après cystoprostatectomie : analyse de la littérature

25 mars 2013

Auteurs : C.M. Champy, V. Phé, S.J. Drouin, E. Comperat, J. Parra, C. Vaessen, P. Mozer, M.-O. Bitker, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2013, 3, 23, 165-170
Introduction

La cystoprostatectomie totale (CPT) est le traitement chirurgical de référence pour la prise en charge des tumeurs de la vessie infiltrant la musculeuse (TVIM). Dans un certain nombre de cas, la TVIM peut envahir la glande prostatique et/ou un cancer de la prostate (CaP) est découvert fortuitement sur la pièce opératoire. L’objectif de ce travail était de déterminer la signification pronostique de l’invasion de la glande prostatique sur le pronostic des patients opérés d’une CPT.

Matériels et méthodes

Une revue systématique de la littérature internationale à partir de la base de recherche Pubmed a été effectuée en utilisant les mots clés suivants : prostatic neoplasm  ; urinary bladder neoplasm  ; cystectomy  ; surgery  ; recurrence  ; prognosis  ; survival . Les cas cliniques et les séries de moins de cinq cas ont été exclus.

Résultats

Au total, dix études publiées entre 2004 et 2011 et regroupant 2196 patients ont été incluses. Seules des études rétrospectives de faible niveau de preuve (NP 4) étaient disponibles. L’incidence de l’envahissement néoplasique de la glande prostatique par la TVIM variait de 25 à 48 %. Les facteurs prédictifs préopératoires étaient les TV multiples, récidivantes, situées sous le trigone et l’existence de CIS. La survie globale à trois ans était nettement affectée par l’envahissement de la prostate (pT4a) chez ces patients. L’incidence du CaP de découverte fortuite sur pièce de CPT allait de 14 à 49 %. Seul l’âge était un facteur prédictif positif. La découverte du CaP n’influençait pas la survie des patients atteints de TVIM et aucun traitement adjuvant spécifique au CaP n’était systématiquement prescrit.

Conclusion

La découverte fortuite de CaP et d’envahissement néoplasique de la prostate par la TVIM sur pièce de CPT n’est pas rare mais cette situation est variable selon les études, dépendant de la qualité de l’analyse anatomopathologique. L’envahissement de la glande prostatique par la TVIM est une situation grave (pT4a) et de mauvais pronostic. En cas de CaP associé à la TVIM, le pronostic est nettement au carcinome urothélial.




 




Introduction


En France, le cancer de la vessie occupe la septième place tous cancers confondus et constitue le second cancer urologique après celui de la prostate [1]. Dans la majorité des cas, cette pathologie apparaît après 60ans et touche quatre hommes pour une femme. Le cancer de la vessie est responsable de 3 % des décès par cancer, avec une incidence augmentant d'environ 1 % par an [1]. La cystectomie par voie incisionnelle associée à un curage ilio-obturateur bilatéral est le traitement de référence des tumeurs de vessie infiltrant le muscle (TVIM) [2]. Chez l'homme, il s'agit d'une cystoprostatectomie (CPT) qui fait l'exérèse de la vessie, des vésicules séminales et de la prostate en monobloc. Le geste est parfois complété par une urétrectomie lorsque les prélèvements préopératoires (biopsies) ou peropératoires ont révélé un envahissement local du col de la vessie ou de l'urètre.


Lors de l'analyse anatomopathologique de la glande prostatique à partir de la pièce opératoire de CPT, on décèle parfois fortuitement une tumeur. Il peut s'agir soit d'un cancer de la prostate (CaP), soit d'un envahissement de la prostate par la TVIM.


L'objectif de ce travail était d'établir la signification pronostique dans l'histoire naturelle de la TVIM de ces envahissements néoplasiques de la prostate découverts au décours de la CPT.


Matériels et méthodes


Les données concernant l'envahissement tumoral de la prostate sur pièce de CPT ont été recherchées dans Medline en utilisant les mots-clés MeSH suivants ou une combinaison de ces mots-clés : surgery ; prostatic neoplasm ; urinary bladder neoplasm ; cystectomy ; recurrence ; urethra ; prognosis ; survival . Les articles obtenus ont ensuite été sélectionnés sur leur méthodologie, leur langue de publication (anglais/français), leur pertinence par rapport au sujet traité et leur date de publication par les auteurs. Seules des études prospectives et rétrospectives en anglais et en français ou des articles de revue ont été sélectionnés permettant ainsi d'exclure les cas cliniques ou les expériences anecdotiques. Enfin, nous nous sommes intéressés aux études également en fonction de leur pertinence clinique. Notre objectif n'était pas de recenser tous les articles sur le sujet mais plutôt de donner un aperçu systématisé des particularités du CaP et/ou de l'invasion de la prostate par la TVIM découvert sur pièce de CPT.


Rappel sur les principes carcinologiques d'exérèse de la prostate dans la CPT


Le principe carcinologique de la CPT est basé sur le fait que l'urothélium tapisse toutes les voies excrétrices urinaires depuis les cavités pyélocalicielles jusqu'à l'extrémité de l'urètre pénien. Ainsi, l'exérèse de l'urètre prostatique est elle recommandée dans un souci d'efficience carcinologique en cas de CPT pour TVIM. Le but de l'exérèse prostatique lors de la CPT est donc d'assurer un contrôle carcinologique optimal de la TVIM et non une éradication préventive d'un hypothétique CaP. Les séquelles fonctionnelles et la morbidité de la CPT ne sont pas négligeables tant sur le plan de la continence que de l'érection et ce quel que soit le mode de dérivation urinaire choisi [3].


Certaines équipes ont tenté de proposer une alternative à la CPT, la cystectomie avec préservation de la coque prostatique. Selon les études, la continence diurne allait de 80 à 100 %, la continence nocturne de 31 à 100 % et la fonction érectile de 82 à 100 % [4, 5]. Comparativement, les résultats fonctionnels en cas de CPT avec entérocystoplastie étaient de 80 à 85 % pour la continence diurne, de 65 à 70 % pour la continence nocturne et de 13 à 25 % pour la fonction érectile [5]. D'un point de vue fonctionnel, un bénéfice à la réalisation d'une préservation de la coque a donc été rapporté. Cependant, les résultats carcinologiques de cette technique demeurent controversés et elle n'a jamais été recommandée en pratique pour le traitement des TVIM [4, 5, 6].


En cas d'envahissement de l'urètre prostatique sur les biopsies sus-montanales et/ou au décours d'un examen extemporané de la recoupe urétrale, une urétrectomie complémentaire peut être réalisée. La récidive urétrale après cystectomie représente 8 % des cas et survient principalement dans les cinq premières années. Le facteur de risque principal de la récidive urétrale est l'envahissement du stroma prostatique par le carcinome urothélial. Les autres facteurs de risque étant la multifocalité, la localisation cervicale et l'existence de CIS associé lors du diagnostic de la tumeur initiale [1].


Envahissement tumoral de la glande prostatique par la TVIM


Seules des études rétrospectives de niveau de preuve équivalent à 4 étaient disponibles concernant ce thème.


La découverte d'un envahissement prostatique par le carcinome urothélial au décours de l'analyse anatomopathologique concernait 25 à 48 % des pièces de CPT, selon les études (Tableau 1) [6, 7, 8, 9, 10, 11, 12].


Le premier mécanisme mis en cause est l'envahissement par contiguïté depuis l'urètre prostatique avec invasion des canaux prostatiques puis du stroma prostatique. L'autre mécanisme évoqué est l'envahissement du stroma prostatique par extension extravésicale correspondant en fait à une tumeur de vessie localement avancée de stade pT4a [6, 7, 10].


Weizer et al. [8] ont rapporté que seules les biopsies trans-urétrales de prostate préopératoires permettaient de prédire systématiquement l'envahissement urothélial de la prostate dans une étude concernant 35 CPT.


Deux facteurs de risque indépendants d'invasion de la glande prostatique par la TVIM ont été mis en évidence sur des séries de 308, 96 et 235 CPT, respectivement [6, 9, 12] : l'existence de CIS et les tumeurs de vessie situées sous le trigone vésical lors de la résection trans-urétrale de vessie (RTUV) initiale. Par ailleurs, les antécédents de tumeurs de vessie récidivantes et les tumeurs de vessie multiples étaient également un facteur de risque d'envahissement de la prostate par la TVIM [13].


Barocas et al. ont rapporté une survie globale à trois ans nettement diminuée chez les patients ayant un envahissement prostatique par la TVIM par extension directe à travers la paroi vésicale par rapport aux autres patients (6,7 % vs 58,2 %, p <0,001) à partir de 463 cas. Les résultats étaient identiques pour les patients ayant un envahissement par contiguïté du stroma prostatique. En revanche, la dysplasie/CIS de l'urètre ou l'envahissement des canaux prostatiques ne modifiait pas la survie des patients [7]. Ils ont également rapporté que les patients ayant un envahissement de la glande prostatique par la TVIM étaient davantage à risque de métastase ganglionnaire, tout particulièrement lorsqu'il s'agissait du stroma prostatique [7].


CaP de découverte fortuite sur pièce de CPT


Seules des études rétrospectives de niveau de preuve équivalent à 4 étaient disponibles concernant cet item. Selon les études, le taux de CaP découvert fortuitement sur la pièce de CPT était variable, allant de 14 à 49 % entre les séries (Tableau 2) [8, 9, 10, 11, 12, 14, 15, 16]. Deux études ont expliqué cette variabilité par l'existence de différences dans les techniques d'analyse anatomopathologique des prostates [17, 18]. Ainsi, certaines pièces de CPT n'étaient pas incluses en totalité, mésestimant potentiellement le diagnostic de CaP concomitant. Par ailleurs, plus les coupes prostatiques étaient fines, plus le taux de CaP détecté était élevé.


La coexistence fréquente de TVIM et du CaP pourrait être expliquée par une voie de carcinogenèse commune entre les deux pathologies. Il a été rapporté que certains gènes suppresseurs de tumeur (p53 et Rb) jouaient un rôle crucial dans le développement des deux cancers [19]. Un antigène de cellule souche prostatique était par ailleurs surexprimé dans la plupart des tumeurs urothéliales [20]. Ces constatations préliminaires laissent augurer de perspectives de recherche commune sur les voies de carcinogenèse de ces deux tumeurs.


Toutefois, les urologues savent bien que l'existence d'un CaP n'a pas toujours de traduction clinique immédiate compte tenu de l'histoire naturelle de la maladie.


Un CaP pourrait se manifester cliniquement pendant la surveillance à partir du moment ou l'un des critères suivants serait présent sur la pièce opératoire : volume tumoral supérieur ou égal à 0,5mL, score de Gleason supérieur ou égal à 4, franchissement capsulaire, envahissement des vésicules séminales, N+ et/ou marges chirurgicales positives [20]. Selon ces critères, entre 4 à 20 % des CaP seraient potentiellement susceptibles de se manifester au cours de la surveillance des patients après CPT. Montironi et al. [21] ont rapporté que les CaP de découvertes fortuites sur pièce de CPT étaient moins agressifs que les CaP révélés par des manifestations cliniques. En effet, ces deux types de cancers n'exprimaient pas les marqueurs d'agressivité de la même façon (Ki67, HER2, taille du noyau et du nucléole) [22].


Plusieurs auteurs se sont attachés à définir des facteurs de risque détectables en préopératoire permettant de prédire la probabilité de mettre en évidence un CaP sur la pièce de CPT. Pour Pettus et al., seul l'âge était un facteur prédictif de CaP (OR=1,3, p =0,046). Cependant, le PSA n'était pas inclus dans leur analyse [12]. Winkler et al. [23] ont mis en évidence une différence de PSA, bien que non statistiquement significative, entre les patients avec ou sans CaP de découverte fortuite (3,1ng/mL vs 1,1ng/mL, p =0,06). De même, Ruffion et al. [24] ont mis en évidence qu'avec un taux de PSA inférieur à 1ng/mL, l'incidence du CaP de découverte fortuite était de 53 % contre 49 % pour un taux de PSA inférieur à 4ng/mL. Cependant, selon Rocco et al., il n'y avait pas de corrélation entre le taux de PSA préopératoire et la probabilité de CaP de découverte fortuite [25]. La question du dosage du PSA sérique ainsi que celle du dépistage systématique du CaP avant toute CPT reste caduque, à partir du moment où on respecte les principes carcinologiques de l'exérèse dans les TVIM. En revanche, en cas de préservation de la coque dans des cas sélectionnés, des biopsies prostatiques pourraient s'avérer utiles avant la chirurgie [4].


Dans la série de 141 CPT de Delongchamps et al., 20 CaP ont été découverts fortuitement. Aucune récidive prostatique n'a été mise en évidence chez les 20 patients au cours de la surveillance postopératoire [15]. Dans la série rétrospective de 204 CPT de Abdelhady et al., 58 CaP ont été diagnostiqués sur la pièce opératoire, et parmi eux 18 (31 %) ont été considérés comme cliniquement significatifs. Un patient a eu des métastases pulmonaires en rapport avec son CaP après 60 mois de suivi, un autre une récidive prostatique locale après 110 mois de suivi [14]. De même, Cindolo et al. ont étudié 15 patients avec CaP découvert fortuitement sur pièce de CPT. Aucune récidive du CaP n'a été mise en évidence après 34 mois de suivi alors que huit patients étaient décédés de TVIM métastatique après six mois [26]. Il apparaît donc qu'en cas de TVIM et de CaP concomitants, le pronostic de la tumeur vésicale prime sur celle de la prostate. La surveillance du CaP est toutefois simple à mener dans ce contexte puisqu'elle repose sur le toucher rectal et le PSA sérique.


En accord avec les données de la littérature, il n'y a actuellement pas d'indication à un traitement adjuvant du CaP localisé découvert sur la pièce de CPT notamment en cas de marge négative. Pour les situations avec extension extraprostatique, un traitement adjuvant du CaP était discuté au cas par cas [17].


Conclusion


La découverte fortuite d'un envahissement néoplasique de la prostate par la TVIM et/ou d'un CaP sur pièce la de CPT n'est pas rare mais très variable selon les études, allant respectivement de 25 à 48 % et de 14 à 49 %. Peu de facteurs prédictifs préopératoires ont été mis en évidence. En cas d'envahissement de la glande prostatique par le carcinome urothélial, il a été rapporté que la survie globale à trois ans était nettement diminuée et qu'il s'agissait d'une situation grave. En cas de TVIM et de CaP synchrone, il apparaît clairement en revanche que le pronostic est au cancer de la vessie.


Déclaration d'intérêts


Le docteur Vaessen et le docteur Rouprêt sont procteurs pour la société Intuitive. Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.




Tableau 1 - Incidence de l'envahissement de la glande prostatique par la tumeur de la vessie infiltrant la musculeuse (TVIM) après cystoprostatectomie totale (CPT) dans la littérature.
Série, année, journal  Niveau de preuve  Nombre de patients  Âge moyen
(ans) 
Carcinome urothélial prostatique
n (%) 
Envahissement d'origine intraprostatique
n (%)a 
Survie globale à 3 ans
(%) 
Envahissement prostate extravésical
n (%)b 
Survie globale à 3 ans
(%) 
Barocas et al., 2009 [7 463  68  162 (35)  124 (26,8)  51  38 (8,2)  6,7 
Weizer et al., 2007 [8 35  65  9 (26)  6 (17)  3 (8,6) 
Richards et al., 2010 [9 96  67  24 (25) 
Patel et al., 2009 [6 308  68  121 (39)  93 (30)  28 (9) 
Barbisan et al., 2009 [10 248  68  94 (37,9)  78 (31,5)  16 (6,5) 
Revelo et al., 2004 [11 121  67,4  58 (48)  45 (37,2)  13 (10,7) 
Pettus et al., 2008 [12 235  69  77 (33) 



[a] 
Extension de la tumeur urothéliale à la prostate par l'intermédiaire de l'urètre prostatique, avec envahissement des canaux prostatiques puis du stroma.
[b] 
Tumeur de vessie localement avancée, envahissant la prostate (directement le stroma) à travers la paroi vésicale.


Tableau 2 - Incidence du cancer de la prostate (CaP) découvert fortuitement sur la pièce de cystoprostatectomie totale (CPT) dans la littérature.
Auteur, année, journal  Niveau de preuve  Nombre de patients  Âge moyen
(ans) 
ADK prostatique
n (%) 
Cliniquement significatif
n (%) 
Weizer et al., 2007 [8 35  65  16 (46)  4 (11,4) 
Richards et al., 2010 [9 96  67  40 (42) 
Abdelhady et al., 2007 [14 204  67  58 (28)  18 (8,8) 
Barbisan et al., 2009 [10 248  68  123 (49,6)  23 (9,3) 
Revelo et al., 2004 [11 121  67,4  50 (41)  24 (19,8) 
Pettus et al., 2008 [12 235  69  113 (48) 
Delongchamps et al., 2005 [15 141  62  20 (14,2)  6 (4,3) 
Nevoux et al., 2011 [16 345  59  104 (30) 




Références



Pfister C., Roupret M., Wallerand H., Davin J.-L., Quintens H., Guy L., et al. Recommandations en Onco-Urologie 2010 : tumeurs urothéliales Prog Urol 2010 ;  20 (Suppl. 4) : S255-S274 [inter-ref]
Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M., Kuczyk M.A., Merseburger A.S., Ribal M.J., et al. Treatment of muscle-invasive and metastatic bladder cancer: update of the EAU guidelines Eur Urol 2011 ;  59 : 1009-1018 [cross-ref]
Miyake H., Furukawa J., Takenaka A., Yamanaka N., Fujisawa M. Long-term functional outcomes in patients with various types of orthotopic intestinal neobladder Int J Urol 2008 ;  15 : 612-615 [cross-ref]
Botto H., Sebe P., Molinie V., Herve J.M., Yonneau L., Lebret T. Prostatic capsule- and seminal-sparing cystectomy for bladder carcinoma: initial results for selected patients BJU Int 2004 ;  94 : 1021-1025 [cross-ref]
Ouzaïd I., Cussenot O., Rouprêt M. Prostate-sparing cystectomy for bladder cancer: a step toward a dead-end Urology 2010 ;  76 : 260-263
Patel S.G., Cookson M.S., Barocas D.A., Clark P.E., Smith J.A., Chang S.S. Risk factors for urothelial carcinoma of the prostate in patients undergoing radical cystoprostatectomy for bladder cancer BJU Int 2009 ;  104 : 934-937 [cross-ref]
Barocas D.A., Patel S.G., Chang S.S., Clark P.E., Smith J.A., Cookson M.S. Outcomes of patients undergoing radical cystoprostatectomy for bladder cancer with prostatic involvement on final pathology BJU Int 2009 ;  104 : 1091-1097 [cross-ref]
Weizer A.Z., Shah R.B., Lee C.T., Gilbert S.M., Daignault S., Montie J.E., et al. Evaluation of the prostate peripheral zone/capsule in patients undergoing radical cystoprostatectomy: defining risk with prostate capsule sparing cystectomy Urol Oncol 2007 ;  25 : 460-464 [cross-ref]
Richards K.A., Parks G.E., Badlani G.H., Kader A.K., Hemal A.K., Pettus J.A. Developing selection criteria for prostate-sparing cystectomy: a review of cystoprostatectomy specimens Urology 2010 ;  75 : 1116-1120 [cross-ref]
Barbisan F., Mazzucchelli R., Scarpelli M., Lopez-Beltran A., Cheng L., Kirkali Z., et al. Urothelial and incidental prostate carcinoma in prostates from cystoprostatectomies for bladder cancer: is there a relationship between urothelial and prostate cancer? BJU Int 2009 ;  103 : 1058-1063 [cross-ref]
Revelo M.P., Cookson M.S., Chang S.S., Shook M.F., Smith J.A., Shappell S.B. Incidence and location of prostate and urothelial carcinoma in prostates from cystoprostatectomies: implications for possible apical sparing surgery J Urol 2004 ;  171 : 646-651 [cross-ref]
Pettus J.A., Al-Ahmadie H., Barocas D.A., Koppie T.M., Herr H., Donat S.M., et al. Risk assessment of prostatic pathology in patients undergoing radical cystoprostatectomy Eur Urol 2008 ;  53 : 370-375 [cross-ref]
Mazzucchelli R., Barbisan F., Santinelli A., Scarpelli M., Galosi A.B., Lopez-Beltran A., et al. Prediction of prostatic involvement by urothelial carcinoma in radical cystoprostatectomy for bladder cancer Urology 2009 ;  74 : 385-390 [inter-ref]
Abdelhady M., Abusamra A., Pautler S.E., Chin J.L., Izawa J.I. Clinically significant prostate cancer found incidentally in radical cystoprostatectomy specimens BJU Int 2007 ;  99 : 326-329 [cross-ref]
Delongchamps N.B., Mao K., Theng H., Zerbib M., Debré B., Peyromaure M. Outcome of patients with fortuitous prostate cancer after radical cystoprostatectomy for bladder cancer Eur Urol 2005 ;  48 : 946-950 [cross-ref]
Nevoux P, Ouzzane A, Ahmed HU, Emberton M, Montironi R, Presti Jr JC, et al. Quantitative tissue analyses of prostate cancer foci in an unselected cystoprostatectomy series. BJU Int [Internet] 2011. Disponible sur : 22192756.
Damiano R., Di Lorenzo G., Cantiello F., De Sio M., Perdonà S., D'Armiento M., et al. Clinicopathologic features of prostate adenocarcinoma incidentally discovered at the time of radical cystectomy: an evidence-based analysis Eur Urol 2007 ;  52 : 648-657 [cross-ref]
Mazzucchelli R., Barbisan F., Scarpelli M., Lopez-Beltran A., van der Kwast T.H., Cheng L., et al. Is incidentally detected prostate cancer in patients undergoing radical cystoprostatectomy clinically significant? Am J Clin Pathol 2009 ;  131 : 279-283 [cross-ref]
Singh A., Jones R.F., Friedman H., Hathir S., Soos G., Zabo A., et al. Expression of p53 and pRb in bladder and prostate cancers of patients having both cancers Anticancer Res 1999 ;  19 : 5415-5417
Amara N., Palapattu G.S., Schrage M., Gu Z., Thomas G.V., Dorey F., et al. Prostate stem cell antigen is overexpressed in human transitional cell carcinoma Cancer Res 2001 ;  61 : 4660-4665
Montironi R., Mazzucchelli R., Santinelli A., Scarpelli M., Beltran A.L., Bostwick D.G. Incidentally detected prostate cancer in cystoprostatectomies: pathological and morphometric comparison with clinically detected cancer in totally embedded specimens Hum Pathol 2005 ;  36 : 646-654 [cross-ref]
Montironi R., Mazzucchelli R., Barbisan F., Stramazzotti D., Santinelli A., Scarpelli M., et al. HER2 expression and gene amplification in pT2a Gleason score 6 prostate cancer incidentally detected in cystoprostatectomies: comparison with clinically detected androgen-dependent and androgen-independent cancer Hum Pathol 2006 ;  37 : 1137-1144 [cross-ref]
Winkler M.H., Livni N., Mannion E.M., Hrouda D., Christmas T. Characteristics of incidental prostatic adenocarcinoma in contemporary radical cystoprostatectomy specimens BJU Int 2007 ;  99 : 554-558 [cross-ref]
Ruffion A., Manel A., Massoud W., Decaussin M., Berger N., Paparel P., et al. Preservation of prostate during radical cystectomy: evaluation of prevalence of prostate cancer associated with bladder cancer Urology 2005 ;  65 : 703-707 [inter-ref]
Rocco B., de Cobelli O., Leon M.E., Ferruti M., Mastropasqua M.G., Matei D.V., et al. Sensitivity and detection rate of a 12-core trans-perineal prostate biopsy: preliminary report Eur Urol 2006 ;  49 : 827-833 [cross-ref]
Cindolo L., Benincasa G., Autorino R., Domizio S., De Rosa G., Testa G., et al. Prevalence of silent prostatic adenocarcinoma in 165 patients undergone cystoprostatectomy: a retrospective study Oncol Rep 2001 ;  8 : 269-271






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