Indications et résultats des implants péniens

25 novembre 2017

Auteurs : W. Akakpo, K. Ben-Naoum, D. Carnicelli, L. Ferretti, J.-P. Graziana, V. Hupertan, E. Huyghe, F.X. Madec, F. Marcelli, C. Methorst, N. Morel-Journel, L. Savareux, J.E. Terrier, R. Yiou, A. Faix, Comité d’andrologie et de médecine sexuelle de l’Association Française d’Urologie 1
Référence : Prog Urol, 2017, 14, 27, 831-835
Objectif

Décrire la place et les résultats des implants péniens en chirurgie urologique.

Matériel et méthodes

Une recherche bibliographique a été réalisée sur PubMed à partir des mots clés suivants: penile implantation ; penile prosthesis ; erectile dysfunction .

Résultats

L’évolution des implants péniens a permis d’obtenir une alternative chirurgicale de choix pour le traitement de la dysfonction érectile réfractaire au traitement médical. Ce traitement chirurgical peut également être proposé en cas de maladie de Lapeyronie, de priapisme prolongé et de phalloplastie. L’information du patient des potentielles complications post-opératoires est primordiale afin de maintenir un haut niveau de satisfaction en cas de survenue de ces événements.

Conclusion

L’implant pénien est une solution fiable permettant de rétablir une fonction érectile optimale aboutissant à un haut niveau de satisfaction du couple.




 




Introduction


La dysfonction érectile est définie par une incapacité constante d'atteindre et de maintenir une érection suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant [1]. La prise en charge de cette pathologie peut faire appel à des traitements médicamenteux, tels que les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (sildénafil, tadalafil, vardénafil, avanafil) et les prostaglandines E1 (alprostadil) par voie injectable intra-caverneuse ou topique. Les patients ne répondant pas à ces thérapies ou ne souhaitant pas les poursuivre sont éligibles à une prise en charge chirurgicale. L'implant pénien (ou prothèse pénienne) représente actuellement l'alternative la plus efficace pour le traitement de la dysfonction érectile chez ce groupe de patients. L'objectif de ce travail est de proposer une synthèse de la place et les résultats des implants péniens en chirurgie urologique.


Matériels et méthodes


Une recherche bibliographique a été menée sur PubMed (www.ncbi.nlm.nih.gov/) en utilisant les mots-clés suivants seuls ou en combinaison : penile implantation ; penile prosthesis ; erectile dysfunction . Les articles publiés jusqu'en juillet 2017, rédigés en Anglais ou Français, ont été sélectionnés en fonction de leur niveau de preuve et de leur pertinence.


Résultats


Principes généraux des implants péniens


Le premier modèle d'implant pénien fut introduit en 1973 et de nombreuses améliorations ont été réalisées jusqu'à ce jour [2]. Il existe actuellement deux groupes de d'implants péniens (Tableau 1) : semi-rigides et hydrauliques (ou gonflables) [3]. Les modèles hydrauliques (trois pièces) sont les plus fréquemment implantées [4] et consistent en deux cylindres placés au sein du pénis (corps caverneux) implantés par une incision péno-scrotale (ou uniquement scrotale), horizontale ou verticale, (Figure 1A) ou supra-pubienne, devant le pubis (Figure 1B) associés à une pompe au niveau du scrotum et un réservoir dans l'abdomen. L'ensemble de ces pièces est connecté par des tubulures permettant un passage du fluide du réservoir abdominal aux cylindres par pression de la pompe. Trois laboratoires commercialisent ces implants, à savoir AMS - Boston Scientific, Coloplast et Zephyr.


Figure 1
Figure 1. 

Incisions péno-scrotale (A) et supra-pubienne (B) pour l'implantation de prothèses péniennes.




Indications


La pose d'un implant pénien est le traitement de choix lorsque les traitements médicamenteux oraux ou injectables de la dysfonction érectile sont inefficaces, contre-indiqués ou non tolérés [5]. Ces situations cliniques se retrouvent au cours de maladies systémiques affectant les vaisseaux telles que l'hypertension et le diabète mais également après chirurgie carcinologique pelvienne (prostate, vessie et rectum) pouvant affecter les bandelettes vasculo-nerveuses impliquées dans l'érection. Cette chirurgie peut également être proposée après phalloplastie réalisée dans le cadre de la chirurgie de transsexualisme ou de reconstruction pénienne chez l'homme. En cas de courbure de verge congénitale ou acquise (maladie de Lapeyronie) associée à une dysfonction érectile, la pose d'un implant pénien éventuellement associée à une chirurgie correctrice de verge pourra être envisagée afin de traiter les deux anomalies. Le priapisme (érection prolongée) non contrôlé médicalement et chirurgicalement peut nécessiter la pose d'un implant pénien en situation aiguë ou à distance chez ce groupe de patients, majoritairement drépanocytaires, présentant une fibrose pénienne associée à une dysfonction érectile.


Enfin, chez les patients atteints de maladie neurologique, un implant pénien peut être proposé afin de traiter une éventuelle dysfonction érectile ou pour faciliter un appareillage pénien.


Suites opératoires et résultats


La durée d'hospitalisation est habituellement de deux jours. L'implant pénien est activé, par pression sur la pompe, 4 à 6 semaines après l'intervention. Ce délai permet de vérifier la cicatrisation et la réduction de la sensibilité locale autorisant une reprise des rapports sexuels. Après activation, l'implant pénien permet d'obtenir un haut niveau de satisfaction, de l'ordre de 85 %, chez les patients et leur partenaire plaçant cette chirurgie comme le traitement le plus efficace de la dysfonction érectile [6, 7]. Une majorité des patients opérés recommanderaient cette intervention à un ami ou membre de la famille atteint d'une dysfonction érectile.


Malgré ces résultats positifs, certains patients éligibles à un implant pénien restent réticents à réaliser cette intervention chirurgicale. Une prise en charge au sein d'un centre expert proposant un parcours de soin dédié incluant un urologue, des sexologues, des infirmier(e)s et des patients implantés, disponibles pour échanger avec le patient, apparaît comme une étape clé et rassurante pour ces patients s'orientant vers une prise en charge chirurgicale.


Les implants péniens exposent à des complications qui peuvent être peropératoires, péri-opératoires ou postopératoires.


Au cours de l'intervention, les complications peuvent survenir au cours de la dilatation des corps caverneux permettant l'implantation des cylindres et du positionnement du réservoir où une plaie urétrale et des lésions vésicales ou digestives sont respectivement possibles [8].


L'apparition d'un hématome est une complication péri-opératoire possible prévenue par une hémostase peropératoire soigneuse, l'éventuelle mise en place d'un drainage et un pansement compressif.


L'infection est la complication la plus redoutable dont le traitement consiste en un retrait de tout l'implant. L'utilisation d'implants recouverts d'antibiotiques, d'une préparation rigoureuse du site opératoire et d'une asepsie peropératoire stricte ont permis de réduire fortement les taux d'infection à approximativement 3 % [9]. Parallèlement, l'évolution des implants péniens a permis une réduction des pannes mécaniques, actuellement estimées à environ 10 % et survenant majoritairement tardivement (après 10 ans d'utilisation). Ces pannes nécessitent le remplacement du matériel (révision) [10]. Une notion importante est le fait que la révision d'un implant pénien permette au patient de retrouver un niveau de satisfaction comparable à celui obtenu après la première intervention à condition qu'une information claire sur les risques encourus soit délivrée au patient au moment du primo-implantation [11].


Conclusion


L'implant pénien apparaît comme une alternative thérapeutique de choix pour le traitement de la dysfonction érectile. L'amélioration des dispositifs implantables a permis une réduction des complications à savoir l'infection et les pannes de matériel. L'information du patient au sujet de ces éventuelles complications est un temps clé de la prise en charge. L'expérience du chirurgien est un facteur important aussi bien pour optimiser les résultats post-opératoires que pour la gestion d'éventuelles complications.


Déclaration de liens d'intérêts


A.F., J-E. T. et N. M-J. déclarent être consultants pour Boston Scientific et Coloplast.


R.Y. déclare être consultant pour Coloplast.


Les autres auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Principaux modèles d'implants péniens sémi-rigides et hydrauliques.
  AMS-Boston scientific  Coloplast  Zephyr surgical implants 
Semi-rigide 
Spectra® 

Genesisâ„¢ 

ZSI 100 
Hydraulique 
700 Inhibizone® 

TitanTouchâ„¢ 

ZSI 475 




Références



Consensus NIH conference Impotence. NIH consensus development panel on impotence JAMA 1993 ;  270 (1) : 83-90[Review. PubMed PMID: 8510302].
Scott F.B., Bradley W.E., Timm G.W. Management of erectile impotence. Use of implantable inflatable prosthesis Urology 1973 ;  2 (1) : 80-82[PubMed PMID: 4766860].
Le B., Burnett A.L. Evolution of penile prosthetic devices Korean J Urol 2015 ;  56 (3) : 179-18610.4111/kju.2015.56.3.179[Epub 2015 Mar 3 Review. PubMed PMID: 25763121; PubMed Central PMCID: PMC4355428].
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1 
Tous les auteurs sont membres du comité.




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