Hématopoïèse extramédullaire rénale

25 septembre 2011

Auteurs : A. Broucqsault, A. Ouzzane, D. Launay, X. Leroy, C. Rose, A. Villers, J.-C. Fantoni
Référence : Prog Urol, 2011, 8, 21, 575-579

L’hématopoïèse extramédullaire (HEM) correspond au développement ectopique de tissu hématopoïétique en dehors de la moelle osseuse. L’HEM est rarement primitive et bien qu’elle puisse résulter des pathologies osseuses ou néoplasiques, elle est souvent secondaire à une hémopathie chronique avec phénomènes d’hyperstimulation médullaire. La localisation la plus fréquente intéresse le système réticuloendothélial et l’atteinte rénale est rare. Les lésions d’HEM sont rarement symptomatiques et le saignement constitue leur principale manifestation clinique. Le diagnostic repose sur le terrain et le bilan d’imagerie par scanner et/ou IRM. Le traitement des formes asymptomatiques comporte une simple surveillance. La prise en charge des formes hémorragiques associe un traitement local par radiothérapie à faible dose ou chirurgie d’exérèse à une supplémentation en fer ou des transfusions itératives pour prévenir les récidives. Nous avons rapporté un cas d’HEM pyélocalicielle traitée par photovaporisation laser au cours d’une urétéroscopie souple.




 




Introduction


L'hématopoïèse extramédullaire (HEM) est une pathologie qui correspond au développement ectopique de tissu hématopoïétique en dehors de la moelle osseuse et elle s'exprime en cas de moelle hyperactive, déprimée ou infiltrée. La localisation la plus fréquente intéresse le système réticuloendothélial et l'atteinte rénale est rare. Le pronostic de cette affection est essentiellement lié à celui de la pathologie hématologique sous-jacente. L'atteinte rénale peut dans certains cas être accompagnée d'une insuffisance rénale qui résulte le plus souvent d'une obstruction urétérale plutôt que d'un envahissement du parenchyme lui même. Nous rapportons ici une revue de littérature ainsi qu'un cas clinique d'une localisation pyélocalicielle de tissu hématopoïétique traitée d'une manière conservatrice par vaporisation au laser au cours d'une urétéroscopie souple.


Cas clinique


Il s'agit d'une patiente de 50 ans, aux antécédents d'hypertension artérielle, d'endométriose, d'asthme et d'allergie à l'iode ; elle présente des hémorragies digestives répétées depuis l'âge de 14 ans. Elle a subi une pyloroplastie et une vagotomie puis une antrectomie avec anastomose gastro-intestinale en 1995. En 1988, et devant une hématurie macroscopique avec à l'imagerie une forte suspicion de tumeur urothéliale au niveau des cavités pyélocalicielles droites, la patiente a eu une néphro-urétérectomie droite. L'examen anatomopathologique révèle une lésion d'HEM sans lésion maligne associée.


La patiente est prise en charge dans notre service en 2006 devant la persistance de l'hématurie macroscopique, ainsi que dans le service d'hématologie pour rechercher une pathologie hématologique sous-jacente à l'HEM et bilan d'une anémie chronique. La fibroscopie digestive haute, la colonoscopie et la vidéo-capsule ont permis d'éliminer un saignement digestif occulte.


Du point de vue urologique, le bilan par uro-IRM et cystoscopie ne montrait aucune anomalie malgré la persistance d'une hématurie macroscopique intermittente. Une urétéroscopie souple était réalisée pour recherche de nouvelles localisations d'HEM au niveau de la voie excrétrice supérieure gauche. On retrouve alors des lésions au niveau du bassinet et de la tige calicielle moyenne gauche (Figure 1). Il s'agissait de lésions bourgeonnantes mûriformes, rouge sombre, alignées. Des biopsies de ces lésions ont été effectuées. L'examen anatomopathologique a révélé la nature hématopoïétique des tissus prélevés.


Figure 1
Figure 1. 

Vue endoscopique d'une lésion d'hématopoïèse extramédullaire (HEM) pyélocalicielle. Lésion rougeâtre en relief, saignant au contact et s'étendant du bassinet à la tige calicielle supérieure.




Nous avons donc proposé un traitement conservateur par vaporisation au laser Holmium 20W (Luminis®) des lésions sous urétéroscopie souple. En effet, le bilan hématologique et la biopsie ostéomédullaire n'étaient pas en faveur d'un syndrome myéloprolifératif. Il s'agit donc d'une HEM rénale sur rein unique responsable d'une anémie chronique par saignement urinaire itératif. La gastrectomie partielle potentialisait également l'anémie. Le traitement conservateur doit être privilégié chez cette patiente symptomatique. Dans ce contexte de rein unique, nous avons donc opté pour des séances de vaporisations itératives par urétéroscopie souple. Une seule séance de 30minutes a permis la destruction de l'ensemble des lésions. Une endoprothèse urétérale double J a été laissée en place pour une durée de six semaines. Les suites ont été simples avec une hospitalisation de 48 heures. À six mois de suivi, la patiente est asymptomatique (pas de récidive d'hématurie) sans anémie sur les contrôles biologiques. Aucune urétéroscopie de contrôle n'a été réalisée.


Étiologies, diagnostic et traitement de l'hématopoïèse extramédullaire


Pathologies hématologiques associées à l'hématopoïèse extramédullaire


L'HEM est rarement primitive et bien qu'elle puisse résulter des pathologies osseuses ou néoplasiques, elle est souvent secondaire à une hémopathie chronique. Les quatre pathologies hématologiques les plus fréquemment associés à l'HEM sont : la fibrose médullaire idiopathique, la bêtathalassémie, la leucémie myéloïde chronique et la drépanocytose. Les autres hémopathies causales sont plus rarement le purpura thrombocytopénique idiopathique [1], les anémies hémolytiques et les hémoglobinopathies [2], la maladie de Vaquez, les autres sphérocytoses héréditaires, les leucémies et les lymphomes.


Manifestations cliniques


On note une prédominance masculine [3] avec un âge moyen de survenue aux alentours de 60–70 ans. En règle générale, les localisation hépatospléniques d'HEM sont de découverte fortuite. À l'inverse, une large étude de Koch et al. [4] a montré que 78 % des HEM autres qu'hépatospléniques étaient symptomatiques : épanchement pleural, ascite, troubles neurologiques, tamponnade, insuffisance rénale aigüe, hématurie, masse lombaire, syndrome de détresse respiratoire aiguë, exophtalmie, sténose sous-glottique.


Localisations


L'HEM apparaît habituellement dans le système réticuloendothélial (foie, rate et les ganglions lymphatiques) [5, 6]. Cependant dans la littérature, ces lésions ont été décrites dans la plupart des organes : rein, vessie, uretère, cavités pyélocalicielles, surrénale, prostate, espace rétropéritonéal, médiastin, thorax, poumon, système nerveux central et périphérique, oreille interne, thymus, cœur, tractus gastro-intestinal, péritoine, peau et tissus sous-cutanés, ovaire et endomètre [7, 8, 9, 10].


Physiopathologie


Embryologie


La compréhension des mécanismes physiopathologiques de cette affection s'appuie principalement sur l'embryologie du tissu hématopoïétique [7] : lors des premières semaines de développement, la vésicule vitelline est le site primordial de genèse du tissu hématopoïétique ; des agrégats de cellules du mésoderme se concentrent au sein de la vésicule vitelline pour venir au contact du réseau vasculaire. Ces éléments primitifs s'embolisent dans la circulation de l'embryon dès le 20e jour. Parallèlement à ce phénomène, le foie « rudimentaire » prend place. Dans ce foie primitif, il n'y a pas de productions de progéniteurs hématopoïétiques mais on y retrouve les précurseurs circulants qui s'y trouvent séquestrés pour proliférer et se différencier. Au 30e jour du développement, le foie est le principal site d'hématopoïèse par colonisation. Les cellules souches sont alors également produites par le mésonephros. La moelle osseuse se forme plus tardivement et se retrouve colonisée par les éléments hématopoïétiques au cours de la huitième semaine de développement. La rate ne joue qu'un rôle secondaire dans l'hématopoïèse et ne produit que des éléments de la lignée érythroïde.


Mécanismes d'hématopoïèse extramédullaire


L'HEM peut se déclencher en cas de désordre hématologique : en cas d'anémie ou d'hypoxie chronique, la moelle osseuse se trouve dépassée et des éléments myéloïdes peuvent être produits en extramédullaire lors d'un phénomène d'hyperstimulation. De même, les désordres du stroma médullaire et osseux (ostéoporose, maladie de Paget, ostéodystrophie rénale) vont compromettre l'hématopoïèse et la transférer en extramédullaire. En cas d'HEM pédiatrique, il peut s'agir d'une persistance de tissu hématopoïétique dans le système réticuloendothélial (cette localisation doit faire craindre une pathologie myéloproliférative chronique). Une HEM hépatique peut se voir en cas d'hépatite, de nécrose hépatique, de transplantation mais aussi en cas de pathologies hématologiques. En contexte tumoral, une HEM peut se voir en association à certaines tumeurs : hémangioblastomes du cervelet [11], hémangiomes, hépatoblastomes, léiomyomes [12], angiosarcomes hépatiques [13], adénomes hépatiques [14], liposarcomes [15], adénocarcinomes de l'endomètre [16], méningiomes [17], tumeurs rénales [15] et même si le lien semble rare, 83 % des carcinomes à cellules claires montrent une forte avidité à l'érythropoïétine sur les examens immunohistochimiques et 56 % la synthétisent [18]. Enfin, on décrit une accélération des manifestations cliniques de l'HEM après une splénectomie par réactivation des zones extramédullaires quiescentes.


Diagnostic


Imagerie


Il est préférable d'établir le diagnostic d'HEM par des méthodes non invasives car il s'agit d'une masse hypervascularisée pouvant abondamment saigner en cas de biopsies à visée diagnostique [8, 19, 20].


Échographie


La lésion d'HEM se présente sous la forme d'une masse solide, inhomogène dans un cas sur deux, aux contours polylobés, hypoéchogène dans la moitié des cas [6, 9, 21].


On retrouvera des signes indirects : hydronéphrose uni- ou bilatérale en cas d'engainement d'un ou des deux uretères.


Scanner


Il s'agit d'une masse homogène, limitée, de taille variable, pouvant être diffuse ou se présenter sous la forme de multiples lésions focales [22, 23, 24, 25, 26]. Cette atteinte peut intéresser le parenchyme, les cavités pyélocalicielles, l'espace périrénal. L'atteinte est le plus souvent bilatérale.


L'HEM se présente comme un tissu isodense par rapport au parenchyme rénal, nodulaire et homogène, on pourra y trouver une composante graisseuse plus ou moins importante qui peut alors rendre cette masse inhomogène.


À l'injection de produit de contraste, le rehaussement est modéré, classiquement moins important que le reste du parenchyme rénal. De même, le caractère inhomogène à l'injection de produit de contraste peut s'expliquer par des infiltrations de graisse quand il s'agit des lésions anciennes et peu actives.


Il n'y a pas d'adénopathies associées, à la différence du lymphome qui reste le premier diagnostic différentiel.


IRM


Il s'agit de masses lobulaires, bien circonscrites avec un signal légèrement plus intense que le muscle en pondération T1 et T2 [9, 21, 26, 27, 28].


Le signal de l'IRM varie en fait avec l'intensité de l'activité hématopoïétique et donc avec l'évolution de l'HEM. Des HEM actives contenant soit des cellules immatures, soit des cellules matures érythrocytaires ou myéloïdes montreront un signal d'intensité intermédiaire en pondération T1 et de haute intensité en pondération T2 ; à l'inverse, des HEM vieillies et inactives montrent un hyposignal en pondération T1 et T2. Cependant, le signal sera plus intense si on y trouve une forte composante adipeuse. Lors de l'injection de gadolinium, le rehaussement est homogène ; les lésions inactives ne se rehaussent pas après l'injection.


Autres examens


Sur la radiographie de thorax [9], en cas de lésions thoraciques associées, on pourra retrouver sur un cliché de face une opacité médiastinale aux limites nettes et régulières. La scintigraphie au Tc99m [11, 29] montre une hyperfixation du radionucléotide au niveau des foyers d'hématopoïèse et notamment des sites d'hématopoïèse actifs. Le Tc99m reste le traceur de choix. En effet, bien que le Fe52 soit plus spécifique pour l'HEM, son prix élevé et la nécessité d'une caméra à positrons rend son utilisation limitée. Le PET scan [30] n'a aucune utilité dans le diagnostic d'HEM, mais il rend moins probable le diagnostic de lymphome agressif en cas d'hyperfixation.


Anatomopathologie


Macroscopiquement, il s'agit d'une masse rouge sombre, très vascularisée (Figure 1). En microscopie optique, on trouve un tissu truffé de cellules inflammatoires polymorphes avec présence d'érythrocytes jeunes et de mégacaryocytes. Il s'agit donc d'un réseau réticulinique au sein d'un stroma fibroadipeux, renfermant des cellules myéloïdes à différents stades de maturation, ainsi qu'une réaction sidérophagique [3, 12, 23].


Le marquage immunohistochimique retrouve la présence d'une activité myélopéroxidase, de facteurs VIII et de glycophorine A, confirmant la présence de mégacaryocytes, de cellules érythroïdes et de cellules myéloïdes.


Diagnostics différentiels devant une masse rétropéritonéale


Ils peuvent se classer en fonction du nombre, de la distribution et des caractéristiques de la masse à l'imagerie [24]. Ainsi, on les sépare en quatre groupes : les masses tissulaires solitaires (carcinome rénal à cellules claires, lymphangiome, hémangiome, léiomyome), les lésions tissulaires avec aspect de « coque » (leucémie, lymphome, fibrose rétropéritonéale, maladie d'Erdheim Chester), les masses contenant du tissu adipeux (angiomyolipome, myélolipome), les lésions tissulaires multiples et multifocales (métastases), enfin, les sarcomes rétropéritonéaux [31] (histiocytomes fibreux malins, liposarcomes, léiomyosarcomes).


Prise en charge thérapeutique


La revue de la littérature retrouve les prises en charges suivantes : pour 13 cas d'HEM rénale décrits, deux ont eu une néphrectomie élargie pour cancer du rein associé [5, 16], trois cas ont été traités par radiothérapie à faible dose, associée à une endoprothèse pour l'un d'entre eux [4], deux autres ont reçu une corticothérapie orale [6, 29] et cela en raison d'un antécédent d'irradiation sur d'autres localisations pour l'un d'entre eux. Deux patients avaient des formes asymptomatiques et ont été surveillés sans traitement secondaire [22, 23]. Les quatre derniers cas ont été pris en charge pour leur pathologie hématologique en association à des transfusions de culots érythrocytaires [18932, 8, 9, 32].


Abstention thérapeutique


En cas de lésions de découverte fortuite et en l'absence de signes cliniques, l'abstention thérapeutique et la surveillance par imagerie sont recommandées [33].


Transfusions itératives de culots globulaires, supplémentations martiale et en acide folique


L'idée est d'éviter la progression des lésions en inhibant l'hyperstimulation de hématopoïèse liée à l'anémie. En cas d'HEM symptomatique, elle doit être associée à un traitement local des lésions d'HEM pour éviter les récidives.


Radiothérapie


Une irradiation a été proposée comme traitement local des lésions et la dose de 20Gy semble être efficace [9]. Ce traitement est particulièrement efficace du fait de la sensibilité du tissu hématopoïétique aux rayonnements ionisants. Il n'existe pas encore d'études dose/réponse établissant clairement la dose d'irradiation optimale qui ne doit pas, par ailleurs, dépasser le seuil de tolérance de la moelle osseuse qui est de 45Gy en cas de lésions situées en regard des sites physiologiques d'hématopoïèse.


Exérèse chirurgicale


Elle doit être faisable et complète. Le geste chirurgical comporte un risque hémorragique, mais il a l'avantage de permettre une analyse anatomopathologique.


Hydroxyurée


C'est un stimulant de la synthèse de l'hémoglobine fœtale. Elle permet de diminuer la fréquence des transfusions. Ce traitement s'applique aussi bien à la drépanocytose qu'aux autres hémopathies [34].


Corticothérapie


La corticothérapie a montré une efficacité dans le traitement des lésions d'HEM.


Conclusion


L'HEM correspond au développement ectopique de tissu hématopoïétique en dehors de la moelle osseuse. La localisation rénale est rare. C'est une pathologie bénigne pour laquelle le diagnostic doit être évoqué au vu du terrain et des arguments cliniques et paracliniques sans avoir recours à une néphrectomie. Même si l'algorithme thérapeutique reste imprécis, une attitude attentiste reste recommandée en cas de lésions asymptomatiques ; en outre, la correction de l'anémie et le traitement étiologique évitent la résurgence de nouvelles lésions après traitement. Nous rapportons une localisation pyélocalicielle de tissu hématopoïétique traitée pour la première fois d'une manière conservatrice par vaporisation au laser au cours d'une urétéroscopie souple.


Conflit d'intérêt


Aucun.



Références



Sharma A. Tumefactive extramedullary hematopoiesis of the kidney in a patient with idiopathic thrombocytopenic purpura Am J Roentgenol 1996 ;  167 : 795
Plensa E., Pèrez J., Castellà R., Martì E., Tapia S., Juncà G. Paravertebral extramedullary hematopoiesis due to pyruvate kinase deficiency Haematologica 2005 ;  90 : ECR 32.
Yusen R.D., Kollef M.H. Acute respiratory failure due to extramedullary hematopoiesis Chest 1995 ;  108 : 1170-1172 [cross-ref]
Koch C.A., Li C.Y., Mesa R.A., Tefferi A. Nonhepatosplenic extramedullary hematopoiesis: associated diseases, pathology, clinical course and treatment Mayo Clin Proc 2003 ;  78 : 1223-1233 [cross-ref]
Coyne J.D. Extramedullary hematopoiesis J Clin Pathol 2005 ;  58 : 448
Gibbins J., Pankhurst T., Murray J., McCafferty I., Baiden-Amissahk K., Shafeek S., et al. Extramedullary hematopoiesis in the kidney: a case report and review of literature Clin Lab Haematol 2005 ;  27 : 391-394 [cross-ref]
O'Malley D. Benign extramedullary myeloid proliferation Modern Pathol 2007 ;  20 : 405-415
Gryspeerdt S., Oyen R., Van Hoe L., Baert A.L., Boogaerts M. Extramedullary hematopoiesis encasing the pelvicaliceal system: CT findings Ann Hematol 1995 ;  71 : 53-56 [cross-ref]
Nasr Ben Ammar C., Belaïd A., Kochbati L., Maalej M. Hématopoïèse extramédullaire : à propos de deux cas Cancer Radiother 2007 ;  11 : 490-494 [inter-ref]
Willems S.M., Beck J., Von De Thusen Macroscopic hematuria in patient with myelofibrosis caused by extramedullary hematopoiesis of bladder J Urol 2008 ;  72 (4) : 948.e13-948.e14
Maliszewski M., Majchrzak H., LadziÅ„ski P., BierzyÅ„ska-Macyszyn G., Lech A. Extramedullary hematopoiesis in cerebellar hemangioblastoma Neurosurgery 1991 ;  29 : 34-37
Schmid C., Beham A., Kratochvil P. Haematopoiesis in a degenerating uterine leiomyoma Arch Gynecol Obstet 1990 ;  248 : 81-86 [cross-ref]
Kojiro M., Nakashima T., Ito Y., Ikezaki H., Mori T., Kido C. Thorium dioxide-related angiosarcoma of the liver. Pathomorphologic study of 29 autopsy cases Arch Pathol Lab Med 1985 ;  109 : 853-857
Wheeler D.A., Edmondson H.A., Reynolds T.B. Spontaneous liver cell adenoma in children Am J Clin Pathol 1986 ;  85 : 6-12
Lewis D.J., Moul J.W., Williams S.C., Sesterhenn I.A., Colon E. Perirenal liposarcoma containing extramedullary hematopoiesis associated with renal cell carcinoma Urology 1994 ;  43 : 106-109 [cross-ref]
Sirgi K.E., Swanson P.E., Gersell D.J. Extramedullary hematopoiesis in the endometrium. Report of 4 cases and review of the literature Am J Clin Pathol 1994 ;  101 : 643-646
Gregorios J.B., Bay J.W., Dudley A.W. Extramedullary hematopoiesis in a malignant meningioma Neurosurgery 1983 ;  13 : 447-451 [cross-ref]
Papworth K., Bergh A., Grankvist K., Ljungberg B., Rasmuson T. Expression of erythropoietin and its receptor in human renal cell carcinoma Tumour Biol 2009 ;  30 (2) : 86-92 [cross-ref]
Wright R. Case report: pararenal extramedullary hematopoiesis tissue, an unusual manifestation of myelofibrosis Clin Radiol 1991 ;  44 : 210-211 [cross-ref]
Tuite M.J., Weiss S.L. Ultrasound and computed tomographic appearance of extramedullary hematopoiesis encasing the renal pelvis J Clin Ultrasound 1991 ;  19 : 238-240 [cross-ref]
Wong Y., Chen F., Tai K.S., Yip L.K., Tsang K.W., Chan F.L., et al. Case report: imaging features of focal intrahepatic extramedullary hematopoiesis Br J Radiol 1999 ;  72 : 906-910 [cross-ref]
Saisorn I., Leewansangtong S., Sukpanichnant S., Ruchutrakool T., Leemanont P. Intrarenal extramedullary hematopoiesis as a renal mass in a patient with thalassemia J Urol 2001 ;  165 : 507-508 [cross-ref]
Gupta R., Seith A., Guglani B. Renal hilar extramedullary hematopoiesis presenting as incidental unilateral renal hilar mass in a adolescent male: a case report Int Urol Nephrol 2009 ;  41 : 19-21 [cross-ref]
Surabhi V.R., Menias C., Prasad S.R., Patel A.H., Nagar A., Dalrymple N.C. Neoplasic and non-neoplasic proliferative disorders of the perirenal space. Cross sectional imaging findings Radiographics 2008 ;  28 : 1005-1017 [cross-ref]
Berkmen Y.M., Zalta B.A. Extramedullary hematopoiesis Radiology 2007 ;  245 : 905-908 [cross-ref]
Babazadeh S., Broadhead M.L., Slavin J.L., Choong P.F. An interesting diagnosis for a presacral mass: case report Int Semin Surg Oncol 2009 ;  6 : 18 [cross-ref]
Wang C.W., Yu C.Y., Peng Y.J., Wang C.Y., Chang W.C., Huang G.S. Case report: focal extramedullary haematopoiesis of the spleen: unusual MR appearance with pathological correlation Br J Radiol 2008 ;  81 : e211-e214
Haidar S., Ortiz-Neira C., Shroff M., Gilday D., Blaser S. Intracranial involvement in extramedullary hematopoiesis: case report and review of literature Pediatr Radiol 2005 ;  35 : 630-634 [cross-ref]
Galperin-Aizenberg M., Volchek Y., Even Sapir E., Vasserman M., Maizlin Z.V., Cohenpour M., et al. Renal extramedullary haematopoiesis mimicking renal lymphoma on computed tomography Clin Radiol 2006 ;  61 : 896-898 [cross-ref]
Isasi C.R., Lu P., Blaufox M.D. A metaanalysis of 18 F-2-deoxy-2-fluoro-D-glucose positron emission tomography in the staging and restaging of patients with lymphoma Cancer 2005 ;  104 : 1066-1074 [cross-ref]
Doublet J.D., comité rein du CCAF.U. Sarcomes rétropéritonéaux Prog Urol 2007 ;  17 : 1153-1155 [cross-ref]
Woodward N., Ancliffe P., Griffiths M.H., Cohen S. Renal myelofibrosis: an unusual cause of renal impairment Nephrol Dial Transplant 2000 ;  15 (2) : 257-258 [cross-ref]
Verani R., Olson J., Moake J.L. Intrathoracic extramedullary hematopoiesis: report of a case in a patient with sickle-cell disease-beta-thalassemia Am J Clin Pathol 1980 ;  73 : 133
Meo A., Cassinerio E., Castelli R., Bignamini D., Perego L., Cappellini M.D. Effect of hydroxyurea on extramedullary haematopoiesis in thalassemia intermedia: case reports and literature review Int J Lab Hematol 2008 ;  30 (5) : 425-431 [cross-ref]






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