Fonction érectile et sexualité des partenaires après prostatectomie totale robot-assistée versus laparoscopique manuelle : évaluation à long terme

25 janvier 2013

Auteurs : N. Deffar, N. Koutlidis, L. Cormier
Référence : Prog Urol, 2013, 1, 23, 42-49




 




Introduction


Le cancer de prostate (CaP) est au premier rang des cancers chez l’homme et est la deuxième cause de décès par cancer en France. L’incidence a augmenté ces dernières années et chez des hommes de plus en plus jeunes du fait de l’utilisation large du dosage du PSA total. Une tendance à la stabilisation est observée depuis 2005 [1].


La prostatectomie totale (PT) reste le traitement de référence des CaP localisés. Cependant, le risque de dysfonction érectile (DE) postopératoire est élevé et ce malgré les nouvelles techniques de chirurgie robot-assistée [2, 3]. La DE est à l’origine de problèmes psychologiques et de réactions émotionnelles significatives chez la plupart des hommes et leurs partenaires.


La chirurgie robot-assistée (PTCR) est la technique majoritaire aux États-Unis [4]. La vision en trois dimensions et les degrés de liberté de mouvement accrus pourraient améliorer la dissection et donc diminuer les troubles de l’érection et les problèmes occasionnés par ces derniers. Malheureusement, son utilisation reste limitée en Europe en raison de son coût élevé [5, 6] et la chirurgie cœlioscopique (PTC) reste prédominante.


L’objectif de notre étude était de comparer les conséquences à long terme des deux techniques sur la fonction érectile et sur les modifications de la sexualité de la partenaire.


Matériels et méthodes


Population de patients


Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique réalisée sur des patients opérés entre mars 2004 à juillet 2009. Les patients ont eu une PTCR ou une PTC par un seul chirurgien senior expérimenté dans les deux techniques.


Les questionnaires préopératoires utilisés étaient l’IIEF-5 et le QLQ-C30 PR25 [2]. Les données recueillies en postopératoire étaient : le taux de PSA total, l’utilisation d’un traitement anticancéreux adjuvant, le traitement de la DE, et les réponses aux deux questionnaires. Enfin, les modifications au long cours de la sexualité des partenaires par le biais d’un questionnaire basé sur le FSFI (Female Sexual Function Index) [7] étaient recueillies.


Les critères d’inclusion étaient une bonne fonction érectile préopératoire (définie par un IIEF-5 supérieur ou égal 20 et/ou une érection spontanée sans traitement) et un suivi au long court supérieur ou égal à 24 mois.


Une bonne fonction érectile postopératoire était définie par un score IIEF-5 supérieur ou égal à 20 et/ou une érection spontanée sans traitement (=oui à la question 53 du QLQ-C30 PR 25).


Les critères d’exclusion étaient l’absence de réponse aux questionnaires IIEF-5 et QLQ-C30 PR25 et un suivi inférieur à 24 mois.


Les questionnaires étaient envoyés au patient et le retour se faisait par courrier postal.


Technique opératoire


Dans les deux techniques l’approche était transpéritonéale selon la technique de Montsouris [8]. Les bandelettes neurovasculaires (BNV) étaient conservées et disséquées en interfascial. La préservation des BNV était réalisée en intention de traiter en fonction de l’âge et des caractéristiques de la tumeur : il n’y a pas eu de préservation chez les hommes âgés de plus de 70ans et chez ceux avec un risque de tumeur extraprostatique selon les recommandations de Sokoloff et al. [9]. Le seul critère déterminant l’utilisation de l’approche robotique était la disponibilité du robot Da Vinci au moment de l’intervention (le robot n’était disponible que le vendredi). Il n’y a pas eu de randomisation.


Analyse statistique


Les données étaient présentées en moyennes±déviation standard (DS) pour les variables quantitatives et n (%) pour les variables qualitatives.


Une analyse univariée était réalisée entre les groupes PTCR et PTC. Les moyennes étaient comparées par le test de Student (la normalité par le test Z de Kolmogorov-Smirnov et l’homogénéité par le test de Leven) ou le test de Mann-Whitney.


Pour les variables qualitatives, l’analyse de variance, le Chi2 de Person ou le test de Fisher étaient utilisé. Un p 0,05 était considéré comme statistiquement significatif.


Résultats


Quatre cent douze patients consécutifs ont eu une PTCR ou une PTC durant cette période. Parmi eux, 96 ont pu être inclus selon nos critères, respectivement 59 PTCR et 37 PTC. Les caractéristiques de ces patients sont décris dans le Tableau 1.


Parmi les patients sélectionnés, il n’a pas été retrouvé de différence statistique significative entre les caractéristiques préopératoires et peropératoires entre les groupes PTCR et PTC.


L’IIEF-5 préopératoire et l’IIEF-5 avec traitement à plus de 24 mois postopératoire (oral et/ou injections intracaverneuses) n’étaient pas différents entre les deux groupes (respectivement, p =0,8 et p =0,6). En revanche, il existait une différence significative entre les patients qui ne prenaient pas de traitement après la chirurgie : l’IIEF-5 sans traitement était meilleur dans le groupe PTCR que dans le groupe PTC (p =0,025) (Tableau 2).


En cas de préservation bilatérale des bandelettes (BNV2), la variation de l’IIEF-5 était moindre dans le groupe PTCR que dans le groupe PTC (p =0,016) et le score IIEF-5 postopératoire maximal était meilleur dans le groupe PTCR (Tableau 3).


Dans le groupe PTC, 32 % des patients avaient une érection spontanée contre 49 % dans le groupe PTCR (p =0,08). La capacité de pénétration était identique dans les deux groupes (Tableau 4).


En analyse de sous groupe les caractéristiques des patients restaient similaires entre les deux groupes (Tableau 5). En cas de BNV2, la capacité de pénétration avec traitement était meilleure dans le groupe PTCR que dans le groupe PTC (p =0,034) et 52 % des patients du groupe PTCR continuaient leur traitement pour l’érection contre 42 % dans le groupe PTC (p =NS) (Tableau 6).


Les données concernant la sexualité de la partenaire sont présentées dans le Tableau 7. Peu de patients vivaient seuls (3,1 %) et 83 % des patients avaient une partenaire sexuellement active. La communication dans le couple était l’item le moins altéré à plus de deux ans de la chirurgie. Les items les plus dégradés étaient le désir, l’orgasme et la satisfaction. Les réponses à l’item « douleur » ne pouvaient être utilisées à cause de confusions entre « inchangé » et « disparu ». Nous n’avons pas mis en évidence de différence significative entre les deux groupes. Il y avait cependant beaucoup d’items sans réponse et beaucoup de questionnaires ne sont pas revenus.


Discussion


La DE est une des conséquences fonctionnelles dans les suites d’une PT. Son taux peut atteindre 37 % à 24 mois après chirurgie robot-assistée [10]. Depuis 2000 en Europe, la PTCR est proposée pour le CaP localisé. Elle est considérée par certains comme un progrès technologique par rapport à la PTC avec probablement de meilleurs résultats fonctionnels [11], ainsi qu’avec une diminution des pertes sanguines, une mobilisation précoce et un temps d’hospitalisation plus court. Cependant, le coût reste très élevé et donc son utilisation limitée [6].


La DE est définie comme l’incapacité pour un homme d’obtenir et maintenir une érection du pénis suffisante pour permettre un rapport sexuel satisfaisant [12].


Peu d’études comparent la DE post-PTCR et post-PTC au long cours. À 12 mois, seul Asimakopoulos et al. [13] ont montré une différence significative au profit de la PTCR et à 18 mois, seule une méta-analyse [14] a confirmé ces résultats, mais avec peu d’articles concernant la chirurgie robotique. Pour le reste des études, aucune n’a montré de différence significative [15].


Pour évaluer la DE après PT, l’IIEF-5 est l’autoquestionnaire le plus objectif. Deux de ses items sont les plus communément utilisés pour évaluer la DE (questions 3 et 4) [16].


L’interprétation de la DE postopératoire nécessite une évaluation préopératoire par le même autoquestionnaire [10].


Il n’y avait pas de différence significative entre les données préopératoires de nos deux groupes, ce qui nous a permis de comparer l’impact au long court de la PTCR et de la PTC sur la fonction érectile.


En l’absence de traitement de la DE, l’analyse de l’IIEF-5 postopératoire mettait en évidence un meilleur score dans le groupe PTCR que dans le groupe PTC. Les patients du groupe PTCR semblaient avoir plus d’érection spontanée postopératoire que ceux du groupe PTC mais il n’existait pas de différence significative (p =0,08).


Chez les patients avec une DE traitée, après préservation bilatérale des BNV, les rapports sexuels étaient meilleurs dans le groupe PTCR. Cependant, les patients opérés par chirurgie robot-assistée avaient tendance à poursuivre d’avantage leur traitement : cette différence était-elle donc due simplement à l’arrêt du traitement ou à une impression de meilleure efficacité du traitement après chirurgie robot-assistée (Tableau 3) qui conduisait le patient à garder son traitement ? Cette deuxième hypothèse apparaît plus probable puisque le meilleur score IIEF-5 dans le groupe PTCR était corrélé avec une meilleure érection spontanée (Q53 du QLQ-C30 PR25).


La capacité érectile n’est pas la seule donnée sur la sexualité d’un couple.


L’étude des modifications de la sexualité des partenaires contenait de nombreux items comme : le désir, l’excitation, la lubrification, l’orgasme, la satisfaction, la douleur et la communication dans le couple au sujet de la sexualité. Dans notre population, 83 % des patients avaient une partenaire sexuellement active. La majorité signalait des changements du désir, de l’excitation, de l’orgasme et de la satisfaction à plus de 24 mois de la chirurgie. La communication dans le couple au sujet de la sexualité était l’item le moins dégradé et 35 % des patients la trouvaient maintenue. Ces résultats n’étaient pas corrélés au score IIEF-5. Donc, une meilleure érection ne signifie pas une meilleure communication au sujet de la sexualité dans un couple !


La courbe d’apprentissage du chirurgien a probablement un impact sur les conséquences fonctionnelles de la chirurgie [17] et peut représenter un biais dans les résultats comparant les deux techniques. Cependant, dans notre étude, le chirurgien a appris les deux techniques en même temps et l’étude n’a débuté qu’après une expérience de 100 patients. On peut donc penser que la courbe d’apprentissage n’a pas affecté nos résultats.


Notre étude présente plusieurs limites. Premièrement, un seul chirurgien a pratiqué toutes les procédures (PTCR et PTC). D’un coté cela a évité la variabilité inter-opérateur et a permis d’analyser la seule contribution du robot. De l’autre coté cela a diminué la généralisation des résultats. Deuxièmement, notre étude manque de randomisation. Mais il est reconnu que la randomisation pour de telles interventions chirurgicales est extrêmement difficile. Cependant, nous n’avons pas pratiqué de sélection de patient. Le choix de la technique était exclusivement basé sur la disponibilité du robot. Lorsque nous avons débuté l’étude en 2004, les données sur la PTCR étaient peu nombreuses et il a été plus facile de ne pas sélectionner les patients pour une technique. Notre absence de différence significative de nos deux groupes en préopératoire a confirmé cette pseudorandomisation. Enfin, il s’agit d’un effectif de patient assez faible secondaire au changement de site du chirurgien et donc à la difficulté de recueillir les questionnaires.


Conclusion


Cette étude a mis en évidence des résultats à long terme de la DE postopératoire entre la PTCR et la PTC.


La fonction érectile a été maintenue chez la moitié des patients opérés par PTCR contre un tiers de ceux opérés par PTC. Cette différence a été confirmée et majorée en cas de préservation bilatérale des BNV.


Nous avons montré qu’en cas de préservation bilatérale des BNV, un opérateur entraîné à la chirurgie laparoscopique devrait obtenir de meilleurs résultats à long terme sur la fonction érectile en choisissant la chirurgie robot-assistée. Les modifications de la sexualité des partenaires nécessitent une évaluation prospective pour connaître son influence dans la récupération des érections.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Comparaison des caractéristiques des patients inclus dans les deux groupes.
  PTC (37)  PTCR (59)  p  
  moy±DS   
Âge (années)   59,98±6,4  59,20±5,8  0,541 
Volume prostate (cm 3 )   56,57±20,4  52,2±15,1  0,235 
PSA (ng/mL)   7,91±6,0  6,86±4,0  0,306 
  PTC (37)  PTCR (59)  p  
  n (%) 
 
État civil a       
Marié  32 (86,4)  50 (84,7)   
Vit seul  2 (5,4)  1 (1,7)   
 
Degrés d’études       0,489 
Inconnu  2 (5,4)  5 (8,5)   
Collège  17 (46)  20 (33,9)   
Baccalauréat  10 (27)  14 (23,7)   
Post-Bac  8 (21,6)  20 (33,9)   
 
Profession a      0,458 
Actif  5 (13,5)  16 (27,1)   
Retraité  29 (78,4)  38 (64,4)   
Retraité actif  2 (5,4)  3 (5)   
 
IMC (kg/m 2 )       0,325 
25  11 (29,7)  18 (30,5)   
>25  22 (59,4)  28 (47,4)   
30  4 (10,8)  13 (22)   
 
Stade clinique       0,304 
T1c  24 (64,9)  32 (54,2)   
T2  13 (35,1)  27 (45,8)   
 
Gleason préopératoire       0,096 
21 (77,8)  41 (69,5)   
16 (43,2)  15 (25,4)   
0 (0)  3 (5)   
 
Préservation BNV       0,218 
11 (29,7)  13 (22)   
0 (0)  4 (6,8)   
26 (70,3)  42 (71,2)   
 
Marge positive   6 (16,2)  8 (13,5)  0,771 



Légende :
BNV : bandelette neurovasculaire ; PSA : prostate specific antigen  ; IMC : indice de masse corporelle.

[a] 
Données manquantes.


Tableau 2 - Comparaison des scores IIEF-5.
  PTC(37)  PTCR(59)  p  
IIEF-5 préopératoire  20,24  20,52  0,812 
IIEF-5 postopératoire sans traitement  6,97  10,58  0,025 
IIEF-5 postopératoire avec traitementa  14,29  15,33  0,661 



[a] 
15 PTC et 30 PTCR.


Tableau 3 - Préservation bilatérale des bandelettes neurovasculaires et IIEF-5.
  PTC (26)  PTCR (42)   p  
Score IIEF-5 maximal postopératoire  9,23±8,27  15,44±7,47  0,002 
Δ IIEF  10,65±8,59  5,75±7,37  0,016 





Tableau 4 - Réponses postopératoire au sujet de l’érection.
(QLQ-C30 PR25)  PTC (37)  PTCR (59)  p  
  n (%) 
 
Erection postopératoire spontanée   12 (32,4)  29 (49,1)  0,08 
 
Rapports sexuels        
Avec traitement  11 (29,7)  26 (44,1)  0,117 
Sans traitement  8 (21,6)  18 (30,5)  0,238 
 
Traitement postopératoire de la DE   26 (70,3)  41 (69,5)  0,561 
IIC  18 (48,6)  24 (40,7)  0,268 
IPDE5  2 (5,4)  11 (18,6)   
Les deux  6 (16,2)  6 (10,1)   
 
Poursuite du traitement de la DE   14 (37,8)  29 (49,1)  0,191 
IIC  11 (29,7)  18 (30,5)  0,438 
IPDE5  3 (8,1)  9 (15,2)   
Les deux  0 (0)  2 (3,4)   
 
Erections douloureuses   3 (8,1)  9 (15,2)  0,242 



Légende :
IIC : injections intracaverneuses ; DE : dysfonction érectile ; IPDE5 : inhibiteur phosphodiestérase 5.



Tableau 5 - Caractéristiques des patients suivant la préservation.
  PTC (37) 
PTCR (59) 
p  
  BNV0  BNV1  BNV2  BNV0  BNV1  BNV2   
  n (%) 
 
  11 (29,7)  0 (0)  26 (70,3)  13 (22)  4 (6,8)  42 (71,2)  NS 
 
IMC (kg/m 2 )               NS 
25  1 (9,1)  0 (0)  10 (38,5)  3 (23)  0 (0)  13 (31)   
>25  8 (72,7)  0 (0)  14 (53,8)  5 (38,5)  2 (50)  21 (50)   
>30  2 (18,2)  0 (0)  2 (7,7)  5 (38,5)  2 (50)  8 (19)   
 
Gleason préopératoire               NS 
0 (0)  0 (0)  21 (80,8)  2 (15,4)  0 (0)  39 (92,8)   
11 (100)  0 (0)  5 (19,2)  8 (61,5)  4 (100)  3 (7,1)   
0 (0)  0 (0)    3 (23,1)  0 (0)  0 (0 %)   
 
Stade clinique               NS 
T1c  3 (27,3)  0 (0)  21 (80,8)  4 (30,8)  4 (100)  28 (66,7)   
T2  8 (72,7)  0 (0)  5 (19,2)  9 (69,2)  0 (0)  14 (33,3)   
 
PSA (ng/mL)               NS 
10  6 (54,5)  0 (0)  23 (88,5)  11 (84,6)  4 (100)  37 (88,1)   
>10  5 (45,5)  0 (0)  3 (11,5)  2 (15,4)  0 (0)  5 (11,9)   
 
Marge positive   2 (18,2)  0 (0)  4 (15,4)  1 (7,7)  2 (50)  5 (11,9)  NS 



Légende :
IMC : indice de masse corporelle, PSA : prostate specific antigen, BNV : bandelette neurovasculaire ; 0 : aucune conservation; 1 : unilatérale; 2 : bilatérale.



Tableau 6 - Réponses au sujet de l’érection selon la préservation des bandelettes.
  PTC (37) 
PTCR (59) 
p  
  BNV0  BNV1  BNV2  BNV0  BNV1  BNV2   
  n (%)   
Erection spontanée postopératoire   11 (29,7)  26 (70,3)  13 (22)  4 (6,8)  42 (71,2)  NS 
 
Rapports sexuels   1 (9,1)  11 (42,3)  1 (7,7)  2 (50)  26 (61,9)  NS 
Avec traitement  4 (36,4)  7 (26,9)  3 (23,1)  1 (25)  22 (52,4)  0,034 
Sans traitement  1 (9,1)  7 (26,9)  3 (75)  15 (35,7)  NS 
 
Traitement de la DE postopératoire   8 (72,7)  18 (69,2)  6 (46,1)  3 (75)  32 (76,2)  NS 
IIC  7 (63,6)  11 (42,3)  6 (46,1)  1 (25)  17 (40,5)   
IPDE5  2 (7,7)  2 (50)  9 (21,4)   
Les deux  1 (9,1)  5 (19,2)  6 (14,3)   
 
Poursuite du traitement de la DE   4 (36,4)  11 (42,3)  6 (46,1)  1 (25)  22 (52,4)  NS 
IIC  4 (36,4)  7 (26,9)  6 (46,1)  1 (25)  12 (28,6)   
IPDE5  3 (11,5)  8 (19)   
Les deux  2 (4,8)   



Légende :
BNV : bandelette neurovasculaire ; IIC : injection intracaverneuse, IPDE5 : inhibiteur de la phosphodiestérase 5 ; DE : dysfonction erectile; 0 : aucune conservation; 1 : unilatérale; 2 : bilatérale.



Tableau 7 - Modifications de la sexualité de la partenaire selon la technique chirurgicale.
  PTC (37)  PTCR (59)  p  
  n (%) 
 
Partenaire sexuellement active   32 (86,5)  48 (81,4)  NS 
 
Désir       NS 
Pas de réponse  8 (21,6)  18 (30,5)   
Disparu  5 (13,5)  4 (6,8)   
Rare  3 (8,1)  9 (15,2)   
Inconstant  7 (18,9)  9 (15,2)   
Pas aussi bien  6 (16,2)  8 (13,6)   
Inchangé  8 (21,6)  11 (18,6)   
 
Excitation       NS 
Pas de réponse  8 (21,6)  20 (33,9)   
Disparu  2 (5,4)  3 (5,1)   
Rare  5 (13,5)  9 (15,2)   
Inconstant  7 (18,9)  4 (6,8)   
Pas aussi bien  5 (13,5)  11 (18,6)   
Inchangé  10 (27)  12 (20,3)   
 
Lubrification       NS 
Pas de réponse  8 (21,6)  19 (32,2)   
Disparu  3 (8,1)  3 (5,1)   
Rare  5 (13,5)  10 (16,9)   
Inconstant  5 (13,5)  4 (6,8)   
Pas aussi bien  2 (5,4)  10 (16,9)   
Inchangé  14 (37,8)  13 (22)   
 
Orgasme       NS 
Pas de réponse  9 (24,3)  20 (33,9)   
Disparu  3 (8,1)  6 (10,1)   
Rare  4 (10,8)  6 (10,1)   
Inconstant  6 (16,2)  6 (10,1)   
Pas aussi bien  4 (10,8)  8 (13,6)   
Inchangé  11 (29,7)  13 (22)   
 
Satisfaction       NS 
Pas de réponse  10 (27)  20 (33,9)   
Disparu  2 (5,4)  5 (8,5)   
Rare  2 (5,4)  4 (6,8)   
Inconstant  6 (16,2)  7 (11,9)   
Pas aussi bien  6 (16,2)  10 (16,9)   
Inchangé  11 (29,7)  13 (22)   
 
Douleur       0,009 
Pas de réponse  10 (27)  21 (35,6)   
Disparu  13 (35,1)  8 (13,6)   
Rare  13 (35,1)  13 (22)   
Inconstant  4 (6,8)   
Pas aussi bien  5 (8,5)   
Inchangé  1 (2,7)  8 (13,6)   
 
Communication       NS 
Pas de réponse  9 (24,3)  17 (28,8)   
Disparu  3 (8,1)  4 (6,8)   
Rare  2 (5,4)  6 (10,1)   
Inconstant  7 (18,9)  5 (8,5)   
Pas aussi bien  2 (5,4)  8 (13,6)   
Inchangé  14 (37,8)  19 (32,2)   




Références



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