Existe-t-il une obstruction autre que prostatique dans la Maladie de Parkinson Idiopathique ?

25 septembre 2019

Auteurs : M. Godmer, A. Guinet-Lacoste, K. Charvier, J. Luauté, G. Rode, J.M. Soler, N. Hadiji
Référence : Prog Urol, 2019, 11, 29, 579-585
Objectif

Mettre en évidence, une anomalie de relaxation sphinctérienne (pseudo-dyssynergie vésico-sphinctérienne – DVS), dans la Maladie de Parkinson Idiopathique (MPI), qui constituerait un obstacle sous vésical.

Matériel et méthode

Une étude rétrospective a été réalisée en incluant des hommes dont le diagnostic de MPI était certain et ayant participé au programme de rééducation SIROCCO. Les patients inclus ont présenté une hyperactivité vésicale et une dysurie sans obstacle prostatique échographique. Ils ont été évalués cliniquement par le score de symptômes urinaires Urinary Symptoms Profile (USP). L’obstruction sous vésicale a été évaluée sur le plan urodynamique par l’étude pression-débit. L’obstruction urodynamique a été évaluée par l’index d’obstruction vésicale (BOOI). Elle a été définie par un BOOI>40.

Résultats

Le nomogramme pression-débit a pu être analysé chez cinq patients qui répondaient aux critères d’inclusion. Chez ce groupe de 5 patients atteints de MPI, le diagnostic a été porté en moyenne 10,6 ans (7–14) avant la réalisation des études pression-débit. Nos résultats ont objectivé 4 patients obstructifs parmi 5 et un patient équivoque. Une pseudo-DVS striée a été retrouvée chez les 3 patients obstructifs et associée à une probable pseudo-DVS lisse chez un patient.

Conclusion

Nous avons observé, dans cette courte série, une anomalie de la relaxation sphinctérienne chez les patients présentant une MPI.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


Au cours de la MPI, les troubles vésico-sphinctériens (TVS) ont été largement décrits dans la littérature [1, 2]. Leur prévalence est estimée de 27 % à 87 % [3, 4]. Ils sont présents dès les stades précoces [5] et sont corrélés à la gravité de la MPI [6]. L'hyperactivité vésicale (HAV) est le symptôme le plus rapporté (57 % à 83 %) comparativement à la dysurie (17 % à 27 %) [4].


Le bilan urodynamique standard (BUD) est un examen indiqué en deuxième intention [7] dans la MPI. Il ne permet pas de différentier la composante neurologique de la composante urologique des TVS. Il évalue la fonction détrusorienne et sphinctérienne permettant d'étayer la physiopathologie et d'affiner les thérapeutiques instaurées en première ligne. Les anomalies urodynamiques détrusoriennes sont les plus décrites : hyperactivité (58 % à 90 %) et/ou hypoactivité (0 à 40 %) [5, 8]. En revanche, la dynamique urétrale dans la MPI, est rarement décrite. La fréquence du retard ou de l'absence de relaxation du sphincter lors de la contraction détrusorienne ne dépasse pas 10 % dans la majorité des études [3, 4, 8, 9]. Cette pseudo-dyssynergie vésico-sphinctérienne (pseudo-DVS), reste discutée dans la MPI. Elle constitue un obstacle sous vésical (OSV) fonctionnel à l'écoulement des urines qui peut aggraver ou mimer une hypertrophie bénigne de prostate (HBP) chez l'homme parkinsonien vieillissant.


Notre objectif principal était d'appuyer l'idée de DVS dans la MPI.


Matériel et méthodes


Nous avons mené une étude rétrospective préliminaire et mono centrique, dans un service de médecine physique et réadaptation de d'un centre hospitalier universitaire disposant d'un service de neuro-urologie.


Les patients portant le diagnostic certain de MPI ont suivi le programme de rééducation intensive « SIROCCO » en hospitalisation de semaine sur 5 semaines successives. Ce programme a été conçu et réalisé par les équipes de rééducation et réadaptation depuis le mois d'octobre 2014.


Au cours de leur séjour en rééducation multidisciplinaire, les patients ont participé à un atelier d'information sur les TVS pouvant survenir lors de la MPI, leur typologie, leur prévention et leur traitement. Cet atelier a été animé par les médecins de l'unité de consultation et d'explorations fonctionnelles neuro périnéales. Les TVS ont été évalués par le questionnaire de symptômes urinaires Urinary Symptômes Profil-USP [10]. Les hommes symptomatiques, gênés et demandeurs d'un suivi, ont été revus en consultation spécialisée de neuro-urologie. Au cours de cette consultation une prise en charge médicale leur a été proposée.


Critères d'inclusion :

Sous-scores USP : HAV >1 et dysurie >1 ;
Acceptation et réalisation d'une étude Pression-Débit.


Critères d'exclusion :

Anomalie prostatique morphologique/anatomique connue (prostate>30mL à l'échographie pelvienne par voie sus pubienne) ;
Refus ou difficulté technique à réaliser une étude pression débit ;
Fuites à l'effort.


Nous avons recueilli les informations complémentaires suivantes : date de diagnostic, date de participation au programme SIROCCO, traitements pris (MPI, TVS).


Nous avons réalisé l'étude pression débit selon les recommandations de l'ICS [11, 12, 13] en l'absence d'autre nomogramme validé dans la littérature pour étudier l'OSV non prostatique. Un enregistrement continue simultané de la pression striée urétrale pendant le remplissage et la miction (urétro-cystomanométrie) a été réalisée si les conditions techniques étaient réunies. Nous avons utilisé une sonde à 3 voies charrière 8. Nous nous sommes intéressés à la variation de pression striée urétrale et non à la mesure de sa valeur. L'EMG du Sphincter Strié Urétral (SSU) concomitant à l'urétro-cystomanomètrie a été refusé par tous nos patients.


Notre critère de jugement principal a été le Bladder Outlet Obstruction Index (BOOI) (index d'obstruction vésicale) qui est donné par la formule BOOI=PdetQmax - 2 Qmax avec PdetQmax représentant la pression détrusorienne au débit maximal et Qmax le débit maximal. L'obstruction a été définie par un BOOI>40. Un résultat<20 écartait le diagnostic d'obstruction. Un BOOI entre 20 et 40 était considéré comme équivoque.


Nous avons demandé systématiquement la réalisation d'une cystographie rétrograde en l'absence d'appareil de vidéo-urodynamique. Nous avons recueillies les données de la fibroscopie urétrale si elle avait été réalisée.


Les données ont été analysées sous forme de pourcentages simples à partir des dossiers informatisés (logiciel Easily) protégés par la Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés (CNIL) et utilisés de façon anonyme. Les valeurs entre parenthèses précisent les valeurs minimales et maximales.


Résultats


Entre octobre 2014 et juin 2018, 124 hommes ont suivi le programme « SIROCCO ». L'âge moyen était de 64,3 ans (38-80). Le délai moyen entre le diagnostic de MPI et l'inclusion dans le programme SIROCCO était de 8,2 ans (0-25 ans). 122 questionnaires USP ont été remplis.


17 patients sur 122 se sont vu proposer une étude pression-débit au cours de leur suivi, dont 5 ont répondu à nos critères d'inclusion (Figure 1). Les résultats des sous scores USP sous traitement vésico-sphinctérien sont présentés dans le Tableau 1.


Figure 1
Figure 1. 

Flow chart. TVS=Troubles Vésico-Sphinctériens ; HAV=Hyperactivité Vésicale.




Le volume échographique prostatique moyen était de 26mL (20-30). Il n'y avait pas d'augmentation de taille du lobe médian pour 4 patients (patients 2, 3, 4 et 5). L'échographie du patient 1 était douteuse par rapport au lobe médian.


La répartition des 5 patients sur l'abaque est représentée par la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Nomogramme de l'ICS représentant l'index d'obstruction vésicale en fonction de Qmax et PdetQmax. PdetQmax=pression détrusorienne au débit maximal, Qmax=débit maximal.




3 patients sur 4 en zone obstructive, avaient une pseudo-DVS striée (patients 2, 3 et 5). La seule cystographie rétrograde réalisée chez le patient 2 était en faveur d'une pseudo-DVS lisse associée : ouverture incomplète du col et un rétrécissement au niveau de l'urètre membraneux.


La seule fibroscopie réalisée chez le patient 4 n'a pas rapportée de sténose.


Deux patients sur 4 (patients 2 et 4) avaient une vessie de lutte pluri-diverticulaire à l'échographie pelvienne.


L'abaque était équivoque pour 1 patient sur 5 (patient 1).


Aucun patient n'était non obstructif.


Les autres données urodynamiques sont rapportées dans le Tableau 2.


Quatre patients étaient traités par L-dopa en prises régulières associée de façon mono ou bithérapique à des agonistes dopaminergiques et/ou des inhibiteurs enzymatiques et/ou antagoniste NMDA. Le cinquième patient (patient 3) était uniquement traité par stimulation cérébrale profonde (depuis 2008).


Discussion


L'étude des pression-débit de 5 hommes atteints de MPI, en l'absence d'HBP a montré une obstruction fonctionnelle dans 4 cas sur 5. Cette obstruction était liée à une pseudo-DVS striée chez 3 patients sur 4. La pseudo-DVS lisse a été évoquée chez un patient. Aucun de nos 5 patients n'a été non obstructif.


Le mécanisme neurologique central de l'HAV dans la MPI a été largement étudié et rapporté dans la littérature. L'HAV est associée à une Hyperactivité Détrusorienne (HAD) dans 58 % à 90 % des cas [5, 8]. Les modèles animaux et humains [14, 15] ont soulevé le rôle inhibiteur de la dopamine sur le centre mictionnel pontique. Le déficit de dopamine dans le circuit nigro-strié favoriserait l'HAV par une levée de l'inhibition d'origine corticale et sous corticale. Cependant, le vieillissement physiologique responsable de l'HAV est à prendre en compte, aussi bien dans les séries de la littérature que chez les 5 patients MPI de notre étude [16].


La dysurie est moins fréquente que l'HAV dans la MPI (17 % à 27 %) [4, 17]. Elle a été corrélée à la sévérité de la maladie [3]. Elle peut être isolée ou associée à l'HAV. Sur le plan urodynamique, elle peut être soutenue par 2 mécanismes :


L'hypoactivité détrusorienne : Dans notre étude, après 10 ans (7-14 ans) d'évolution au moment de la réalisation des études pression-débit, aucun patient n'a présenté d'hypoactivité détrusorienne.


Une anomalie de relaxation urétrale pendant la contraction détrusorienne (pseudo-dyssynergie) [8, 9] : L'absence de relaxation pré-mictionnelle urétrale et la persistance de l'activité électromyographique (EMG) du Sphincter Strié Urétral (SSU) au début et pendant la contraction détrusorienne, répondent aux grades 1 et 2 de la classification de Yalla de la DVS [18]. Cette anomalie qui rappelle le phénomène de « freezing » à l'initiation de la marche, est caractéristique de la symptomatologie extrapyramidale. Le comportement du sphincter strié peut mimer la lenteur clinique des mouvements automatico-réflexes ou la rigidité extra pyramidale [8, 9]. Ceci expliquerait le blocage de l'ouverture du sphincter et de manière reflexe la miction [19]. Dans notre étude, la réalisation de l'EMG sphinctérien n'a pas été faite mais la dynamique des pressions striées urétrales nous a permis de dévoiler 3 patients dyssynergiques grade 1 et 2.


L'HAV par HAD et la dysurie par DVS peuvent coexister dans l'évolution neuro-urologique de la MPI. L'OSV peut moduler l'HAD [20, 21] par plusieurs mécanismes possibles [22] : plasticité neurologique médullaire, modifications histologiques de la vessie ainsi que des modifications électrophysiologiques des réflexes mictionnels médiées principalement par le NGF (Neuron Growth Factor). C'est probablement le cas des patients 2 et 4 qui présentaient une vessie de lutte avec HAD et obstruction. Il est intéressant de souligner la réversibilité de ces modifications après levée de l'OSV [22] sous tendant une implication thérapeutique directe.


Dans notre série, aucun patient ne présentait d'HBP échographique mais tous étaient dysuriques et hyperactifs dont 4 obstructifs. Le seul patient équivoque (patient 1) a été exploré alors qu'il était sous Stimulation Tibiale Postérieure (STP) et alpha-bloquant. La STP a prouvé son efficacité dans la diminution du seuil de déclenchement de la contraction détrusorienne et de son amplitude, ce qui augmente la capacité vésicale fonctionnelle [23]. Sans cette thérapeutique, les pressions détrusoriennes permictionnelles du patient 1 seraient très probablement augmentées pouvant le déplacer de la zone équivoque à la zone obstructive du nomogramme.


Nos résultats rapportant la pseudo-DVS (3 patients/4) appuient ceux, rarement, décrits dans la littérature [3, 5, 8, 9, 17, 24] (Tableau 3). Nous soulignons l'étude de Stocchi [8] qui a décrit une amélioration de la pseudo-DVS après injection sous-cutanée de 4mg d'apomorphine. Cet argument thérapeutique appuie la physiopathologie d'une bradykinésie sphinctérienne (mimant la bradykinésie motrice) et reflète l'interaction entre le circuit dopaminergique et l'activité striée urétrale. Nous notons aussi l'absence d'évaluation prostatique objective systématique dans la plupart des études décrivant la DVS.


L'innervation végétative prédominante de la vessie peut aussi être atteinte comme le sont les sphères digestives et laryngées au cours de la MPI. Le patient 2 présentait une absence d'ouverture du col vésical en pré et per-mictionnel sur la cystographie rétrograde. Cette pseudo-DVS lisse - ou dysectasie du col-pourrait refléter un dysfonctionnement du système sympathique hypothalamo-spinal, même si le contexte obstructif prostatique reste discuté chez ce patient 2 présentant à l'échographie une prostate à 30mL sans lobe médian [25]. Nous n'avons pas trouvé de publications sur la pseudo-DVS lisse dans la MPI. Les phénomènes on-off végétatifs pourraient l'expliquer. L'impossibilité technique de réaliser une vidéo-urodynamique n'a pas permis d'apporter un argument dynamique supplémentaire de la mauvaise ouverture du sphincter lisse et/ou strié.


À ce dysfonctionnement anatomique végétatif, s'ajoute un éventuel effet secondaire dopaminergique type alpha-adrénergique fermant le col vésical suggéré par Murdock et al. [26] dans leur étude comparative et sans biais prostatique. Cette donnée nous amène à la question de l'impact du traitement de fond de la MPI sur le comportement sphinctérien. Les études chez le rat ont montré une perturbation de l'activité urétrale sous agoniste dopaminergiques [27] : inhibition, probablement médiée par l'activation des récepteurs D2, de l'activité sphinctérienne durant la miction. Ce mécanisme n'a pas été confirmé chez l'homme. Dans notre étude, seul le patient 5 (obstructif) était sous agoniste dopaminergique.


Nous n'avons pas de données de la littérature décrivant l'effet urodynamique sphinctérien des inhibiteurs enzymatiques (patients 2 et 5) ou de la stimulation cérébrale profonde (patient 3). Cependant, nous pouvons rapporter l'effet positif de ces deux dernières thérapeutiques [14, 28, 29] sur l'HAD pouvant sous-estimer le degré d'obstruction présentée sur le nomogramme de ces 3 patients.


À la fin de cette étude, nous nous posons la question de l'effet isolé sur l'HAV du traitement ciblé de la pseudo-dyssynergie de la MPI par relaxation du sphincter : celui-ci permettrait probablement de minimiser, retarder ou éviter la morbidité liée aux anticholinergiques ainsi que d'optimiser le traitement par STP.


Cependant, les limites suivantes sont à prendre en compte :

le faible effectif (5 patients) ne nous a pas permis de calculer de véritables statistiques. Il est en partie lié à nos critères d'inclusion ;
l'index d'obstruction vésical s'applique aux causes prostatiques de dysurie masculine. Sa validité en cas d'obstacle neurologique n'est pas certaine ; il a cependant déjà été utilisé chez des patients atteints de pathologie neurologique afin d'évaluer les anomalies de relaxation du sphincter urétral fonctionnelles [30]. L'enregistrement continu des pressions striées urétrales chez 3 patients minimisait théoriquement ce biais ;
l'enregistrement de la pression striée urétrale n'a été faite que pour 3 patients sur les 5, ce qui peut sous-estimer la fréquence de la pseudo-DVS striée ;
la cystographie rétrograde n'a été faite que pour 1 patient sur 5 ce qui peut sous-estimer la fréquence de la pseudo-DVS lisse. Cet examen n'a pas été réalisé le même jour de l'étude pression-débit (en l'absence d'appareil de vidéo-urodynamique). Nos patients ont refusé la réalisation de deux examens complémentaires dans la même journée. L'observance de cette prescription a été par la suite difficile ;
l'EMG du SSU ou du sphincter anal externe lors du BUD n'a pas été fait (non accepté par les patients) ;
l'absence d'augmentation de volume prostatique en échographie ne permet pas d'affirmer que l'obstruction est non prostatique [25].


Conclusion


Nous avons observé, dans cette courte série, une pseudo-DVS striée voire lisse chez les patients présentant une MPI. Ce comportement du sphincter strié ou lisse peut répondre une symptomatologie extrapyramidale. Sa connaissance et son diagnostic précoce permettent d'introduire les traitements adaptés dans une population souvent fragile et polymédiquée. Cette notion de DVS, rarement rapportée dans la littérature et que nous appuyons dans notre étude, vient enrichir le raisonnement clinico-urodynamique des TVS dans la MPI.


Cependant, nos résultats restent à confirmer par d'autres études à plus large effectif et multicentriques ou avec une méthodologie différente, spécifiquement chez les femmes (vidéo-urodynamiques ou multi-capteurs électroniques) permettant de s'affranchir certainement du biais prostatique.


Déclaration de liens d'intérêt


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Symptomatologie et traitement urinaire de nos 5 patients.
Patients  Sous-scores USP 
Traitement vésico-sphinctérien 
  HAV  Dysurie  Total  Alpha-bloquant  STP 
10/21  1/9  11/30  Oui  Oui 
9/21  3/9  12/30  Non  Oui 
6/21  3/9  9/30  Non  Oui 
6/21  3/9  9/30  Oui  Non 
6/21  3/9  9/30  Non  Non 



Légende :
HAV=Hyperactivité vésicale ; USP=Urinary Symptom Profile ; STP=Stimulation tibiale postérieurer.



Tableau 2 - Paramètres urodynamiques de nos 5 patients.
Patients  CCM (mL)  CD (cmH2 O)  Qmax (mL/s)  BOOI  RPM (mL) 
92  38  24 
457  105  6,1  92,8  333 (72 %) 
113  62  54 
280  123  8,3  106,4  150 (53 %) 
143  53  49 



Légende :
CCM : Capacité Cystomanométrique Maximale ; CD : Contraction Détrusorienne ; Qmax : Débit maximal ; BOOI : Bladder Outlet Obstruction (index d'obstruction vésicale) ; RPM : Résidu Post mictionnel, entre parenthèses le pourcentage du volume vésical.



Tableau 3 - Proportion de la DVS dans la littérature au cours de la MPI.
Étude  Nb patients  Évaluation prostate  Proportion DVS 
Andersen 1976 [17 24  NP  8 % 
Pavlakis 1983 [9 30  Non  11 % 
Stocchi 1997 [8 30  Non  26 % 
Araki 2000 [3 70  Oui  3 % 
Uchiyama 2011 [5 50  Oui  8 % 
E. Savard 2018 [24 21  Oui  19 % 



Légende :
DVS : Dyssynergie Vésico-Sphinctérienne ; NP : Non précisé Nb : nombre ; MPI : maladie de parkinson idiopathique.


Références



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