Évolution du nombre de cas incidents, du stade et des premiers traitements des cancers de la prostate en France entre 2001 et 2016. À partir de données hospitalières de 3 centres

25 février 2019

Auteurs : G. Delporte, J. Olivier, A. Ruffion, S. Crouzet, C. Cavillon, O. Helfrich, X. Leroy, A. Villers
Référence : Prog Urol, 2019, 2, 29, 108-115
Introduction

Aucune étude de registres hospitaliers français du cancer de prostate (CaP) n’est publiée depuis les recommandations de l’USPSTF de 2012.

Matériel

Il s’agit d’une étude de cohorte multicentrique sur les bases de données hospitalières de biopsies prostatiques (BP) dans 3 centres de soins entre 2001 et 2016. L’objectif principal est de décrire l’évolution des cas incidents de CaP. Les objectifs secondaires sont de décrire le nombre de cas par stade du CaP et la répartition des premiers traitements.

Résultats

Au total, 11 491 séries de BP ont diagnostiqué 5927 cas de CaP. L’âge médian était de 67 [61–73] années et le PSA médian de 7,8 [5,5–13] ng/mL. Le nombre de cas augmentait jusqu’en 2006 avant de diminuer de 2006 à 2013 puis de se stabiliser jusqu’en 2016. La proportion des cas incidents était : (1) pour le stade métastatique stable autour de 8 [7–10] %, (2) pour les cas avec PSA <10 ng/mL en augmentation de 46 % à 75 % en 2010 puis en diminution à 64 % en 2016, (3) pour le groupe de grade 1 en diminution de 59 % à 33 % entre 2011 et 2016. La proportion de traitement par surveillance active pour les cancers de faible risque augmentait de 5 à 60 % et par chirurgie diminuait de 73 à 33 %.

Conclusion

L’évolution des cas incidents montrait une diminution de 2006 à 2013 puis une stabilité jusqu’en 2016. Le nombre de cas avec PSA<10 ng/mL diminuait depuis 2010 et la proportion des options de traitement par surveillance augmentait fortement au détriment de la chirurgie pour les faibles risques.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'INVS a publié, en 2018, la mise à jour de l'incidence et de la mortalité française du cancer prostatique jusqu'en 2013 [1]. L'incidence du cancer de prostate a fortement augmenté depuis les années 90 jusqu'au milieu des années 2000, puis a régressé par diminution du réservoir des hommes non-dépistés. Parallèlement, la mortalité spécifique a diminué de façon constante. La démocratisation du dépistage individuel par dosage du PSA total a ainsi permis un diagnostic plus précoce de la pathologie à un stade pouvant bénéficier d'une prise en charge curative. La baisse de la mortalité est liée, d'une part, à cette prise en charge des stades localisés et, d'autre part, à une amélioration des traitements pour les stades localement avancés et métastatiques.


Cependant, les projections d'incidence et de mortalités sont hasardeuses. La controverse autour du dépistage par PSA, alimentée par les résultats contradictoires des essais ERSPC et PLCO publiés en 2009, a amené, en 2012, à une mise à jour des recommandations de l'USPSTF (United States Preventive Services Task Force) aux États-Unis. Ces recommandations étaient de ne plus doser le PSA (grade D) à titre individuel, et proposaient de ne plus informer les patients de cette possibilité [2]. En conséquence, il a été observé une diminution du nombre de cas diagnostiqués et une augmentation du nombre de cas d'emblée localement avancés ou métastatiques [3, 4]. Ces constatations et la mise en évidence de biais important au sein de l'essai PLCO ont conduit, en 2017, à une révision de la prise de position de l'USPSTF en faveur du dépistage individuel (grade C) [5].


En France, les données épidémiologiques d'incidence ont été actualisées jusqu'à l'année 2013. Les variations du nombre de cas incidents et par stade à partir de 5 séries hospitalières concernant la période 2001-2012 a été publiée [6]. Si l'AFU recommande le dépistage individuel depuis 2003, les prises de position divergentes des instances américaines de 2012 à 2017 ont pu avoir un impact sur l'épidémiologie nationale du cancer de prostate.


L'objectif principal de notre étude est de décrire l'évolution du nombre de cas incidents de cancer de la prostate diagnostiqués depuis 2001 jusqu'à la fin de l'année 2016 à partir des données hospitalières de 3 centres en France. Les objectifs secondaires sont de décrire le nombre de cas incidents selon le stade au diagnostic (métastatique et non métastatique, niveau de risque de d'Amico, valeur de PSA et groupe ISUP) et de décrire la répartition des différentes options de premier traitement.


Matériels et méthodes


Population d'étude


Il s'agit d'une étude de cohorte multicentrique sur les bases de données hospitalières de biopsies prostatiques. Le choix des centres a été fait sur la base du volontariat et de l'absence de registre de cancers dans le même territoire en 2001. Les données ont concerné deux services d'urologie d'établissements publiques (centres hospitaliers régionaux universitaires de Lille et de Lyon-Sud) et un établissement privé (polyclinique Saint-François à Montluçon). Les séries de biopsies prostatiques réalisées entre le 1er janvier 2001 et le 31 décembre 2016 chez des patients naïfs du diagnostic de cancer de prostate étaient inclues dans l'étude (n =11 491). Les biopsies de réévaluation, correspondant aux patients déjà diagnostiqués et adressés pour un second avis ou ayant préalablement bénéficié d'un traitement curatif ou sous surveillance active, constituaient des critères de non-inclusion.


La sélection et l'inclusion des données au sein des bases informatisées était réalisée à partir des comptes rendus anatomopathologiques des biopsies prostatiques (2001-2016). Les données de codification ADICAP (Association pour le développement de l'informatique en cytologie et en anatomie pathologique) des services d'anatomopathologie des 3 centres ont permis de vérifier l'exhaustivité des données. Une déclaration à la Commission nationale de l'informatique et des libertés était obtenue pour constitution des bases de données.


Recueil des données


Les données recueillies pour chaque série biopsique étaient : âge du patient, date de biopsie, dosage sanguin du PSA pré biopsique et la présence de néoplasie au sein des carottes biopsiques. Pour les biopsies positives, les données étaient complétées par le stade cT de la classification TNM 2010, le score de Gleason exprimé selon le groupe pronostic conformément aux conférences de consensus ISUP 2005 et 2014 [7, 8], le niveau de risque de la classification de d'Amico et le statut métastatique (ganglionnaire ou à distance). Le traitement réalisé chez les patients en cas de positivité a été recueilli pour la période de 2007 à 2016. La présence de néoplasie intra-épithéliale (PIN) isolée était considérée comme une biopsie négative. Le statut métastatique et le premier traitement réalisé n'étaient pas disponibles pour le centre de Lyon-Sud. Les données du centre de Montluçon étaient recueillies pour un tiers des patients après tirage au sort.


Biopsies prostatiques


Les indications de la réalisation de biopsies prostatiques étaient : une anomalie du toucher rectal, une élévation du PSA>4 ng/mL, une cinétique d'évolution du PSA>0,75 ng/mL/an, une IRM prostatique suspecte. Ces indications pouvaient être pondérées par d'éventuels facteurs de risques individuels (antécédents familiaux, groupes ethniques à risque) et par l'âge ou l'état général du patient. Les biopsies prostatiques étaient réalisées conformément aux recommandations du CCAFU [9]. Sous contrôle échographique, 12 carottes biopsiques étaient réalisées de façon standardisée et intéressaient la partie postérieure de la glande. En cas d'anomalie à l'échographie et/ou à l'IRM pré-biopsique, des biopsies ciblées étaient réalisées avec guidage visuel ou à l'aide d'un logiciel de fusion d'image échographie-IRM (VNav, General Electric Company).


Analyse statistique


Les paramètres qualitatifs étaient décrits par les effectifs et pourcentages. Les paramètres quantitatifs étaient exprimés en termes de médianes et d'intervalles interquartiles.


Résultats


Au total, 11 491 séries de biopsies prostatiques ont été réalisées et 5927 cancers diagnostiqués dans les 3 centres au cours des 16 années d'observation (Tableau 1 et Figure 1). L'âge médian au moment du diagnostic était de 67 [61-73] années et le PSA médian était de 7,8 [5,5-13] ng/mL. L'évolution du nombre de biopsies prostatiques et du nombre de cas incidents annuels est représentée sur la Figure 2. L'évolution du nombre de cas incidents au sein des 3 centres montre que le nombre de nouveaux cancers qui était de 239 en 2001 a connu un pic en 2006 avec 478 cas avant d'observer une décroissance de 2006 à 2013 puis était stable de 2013 à 2016, année pour laquelle 321 nouveaux cas de cancer prostatique ont été diagnostiqués. Le taux médian de positivité des biopsies prostatiques était de 52 [50-54] % sur la période d'étude. L'évolution au cours des années des proportions de cas incidents en fonction des stades TNM au diagnostic montrait une stabilité de la proportion de lésions diagnostiquées au stade métastatique autour de 8 [7-10] %, des cancers cT1-T2 autour de 91 [90-93] % et cT3-T4 autour de 8 [7-11] %. L'évolution des différentes valeurs de PSA et des groupes de grade ISUP (International Society of Urological Pathology) sont montrées sur les Figure 3, Figure 4.


Figure 1
Figure 1. 

Nombre de séries de biopsies prostatiques positives.




Figure 2
Figure 2. 

Évolution du nombre de séries de biopsies.




Figure 3
Figure 3. 

Répartition des valeurs de PSA parmi les cas incidents.




Figure 4
Figure 4. 

Répartition des groupes de grade ISUP parmi les cas incidents.




Les cancers avec PSA<10 ng/mL augmentait de 46 % à 75 % en 2010 puis diminuait à 64 % en 2016. Les cancers de groupe de grade ISUP 1 diminuait de 59 % à 33 % entre 2011 et 2016. L'évolution des niveaux de risque de d'Amico au cours des années était similaire à l'évolution de la répartition des groupes de grades ISUP et mettait en évidence, à partir de l'année 2012 une diminution de la proportion de lésions classées à bas risque, aux dépens des lésions de risques intermédiaires et hauts, passant de 49 % à 29 % pour l'année 2016. La répartition des options de premier traitement réalisés pour la période 2007-2016 est présentée sur la Figure 5 pour l'ensemble des patients et sur la Figure 6 pour les cancers à bas niveau de risque de d'Amico. La proportion de premier traitement par surveillance active augmentait de 3 à 21 % entre 2007 et 2016 alors que les prostatectomies restaient stables autour de 46 [44-48] %. La proportion de premier traitement par surveillance active pour les cancers de faible risque augmentait de 5 à 60 % et par chirurgie diminuait de 73 à 33 %. Les lésions de risque intermédiaire bénéficiaient d'une prise en charge chirurgicale dans 64 [62-66] % des cas et dans 40 [31-48] % pour les cancers localisés de hauts risques.


Figure 5
Figure 5. 

Répartition des premiers traitements.




Figure 6
Figure 6. 

Répartition des premiers traitements parmi les cancers de bas risques.





Discussion


Évolution du nombre de biopsies et de diagnostics


Le nombre de cas incidents augmentait jusqu'à un pic en 2006 avant de diminuer de 2006 à 2013 puis de se stabiliser de 2013 à 2016. À notre connaissance, il n'y a pas d'autre étude similaire de registres hospitaliers s'étant intéressé aux modifications de cas incidents en France du cancer de prostate depuis l'émission des recommandations de l'USPSTF de 2012. Le pic du nombre de nouveaux cas en 2006 suivi d'une phase de diminution est concordant avec les données nationales et internationales connues qui rapportent un pic d'incidence pour l'année 2005 (64 457 nouveaux cas en France) suivi d'une régression jusqu'en 2013 (48 427 nouveaux cas en France). Dans notre série, le nombre de cas incidents se stabilise pour la période 2013-2016. Parallèlement, les données épidémiologiques INVS font état d'une diminution constante de la mortalité du cancer prostatique sur la période 2001-2013 [1]. Si le pic d'incidence est lié à la diffusion du dépistage par PSA, la diminution d'incidence observée dans la deuxième moitié des années 2000 est attribuée à la diminution du réservoir d'hommes non dépistés.


Répartition des stades au diagnostic


L'apparition du dépistage par PSA avait permis dans les années 1990 une diminution importante du nombre de patients métastatiques au diagnostic, passant en France de 17 % en 1995 à 10 % en 2001 [10]. De façon concordante, l'essai ERSPC retrouvait une diminution d'environ 30 % des patients métastatiques dans le bras dépisté après 12 ans de suivi (p =0,001) [11] et le taux de patients diagnostiqués au stade métastatique dans les pays n'utilisant pas le dosage du PSA reste 7 à 8 fois supérieur [12]. Ces données expliquent la diminution de mortalité par cancer de la prostate. Contrairement aux récentes publications épidémiologiques aux États-Unis [3, 4, 13], notre analyse n'observe pas d'augmentation de la proportion de lésions métastatiques depuis l'année 2012, stable autour de 8 [7-10] %. Les données recueillies dans notre étude étant uniquement issues des résultats de biopsies prostatiques, une partie des patients métastatiques diagnostiqués par l'histologie de la métastase (par exemple, patients métastatiques osseux nécessitant un acte de neurochirurgie avec analyse anatomopathologique d'un fragment osseux) ne sont pas inclus. Cet élément pourrait biaiser la proportion de diagnostics portés au stade métastatique.


La proportion de lésions diagnostiquées avec un PSA<10 ng/mL était en augmentation de 46 % en 2001 à 75 % en 2010, c'est le reflet des pratiques de dépistage biologique en France. Cependant, cette proportion diminuait à 64 % en 2016, en faveur d'une démarche diagnostique recentrée sur les cancers de volume significatifs. L'utilisation de l'IRM pour diminuer l'indication de biopsies notamment itératives en cas de PSA restant suspect explique cette diminution en proportion des stades de faible risque. Une étude française basée sur les données de l'assurance maladie a noté une diminution modérée des prescriptions de PSA dans la population des hommes de plus de 40 ans de 2011 à 2014 mais les pratiques de dépistage, ainsi que le nombre d'hommes pris en charge pour cancer de la prostate nouvellement diagnostiqué remontaient légèrement en 2015. Le nombre d'hommes de 40 ans et plus ayant bénéficié d'un dosage du PSA dans l'année était stable autour de 30 % entre 2009 et 2011 puis diminuait à 28,7 % en 2012, à 26,9 % en 2014 et remontait à 28,9 % en 2015 [14].


Notre cohorte retrouvait depuis 2011 une diminution importante de la proportion de cancers de groupe de grade 1 passant de 59 à 33 % des cancers diagnostiqués en 2016. Parallèlement, on notait une augmentation significative des lésions de groupe ISUP 2, 3 et 4 (présence de grade 4 de Gleason), alors qu'une relative stabilité était observée pour les lésions de groupe 5. Ces résultats sont à mettre en relation avec les modifications d'assignation du score histo-pronostique de Gleason publiées en 2014 par l'International Society of Urological Pathology (ISUP). L'ISUP a reclassé certains profils histologiques antérieurement classés grade 3 de Gleason en grade 4 [8]. Ces modifications peuvent, en partie, expliquer la diminution des scores pronostics de groupe 1 à partir de 2014, mais elles pourraient également être liées à une majoration de l'agressivité histologique en réponse à des facteurs environnementaux par exemple. Ainsi, une diminution de la proportion de cancers classés à faible risque de d'Amico est observée passant de 49 % en 2011 à 29 % en 2016. Ces modifications de répartition des stades de d'Amico ont été largement étudiées en Amérique du Nord. De façon concordante, des publications internationales retrouvent une augmentation de la proportion de lésions de risque intermédiaire de d'Amico associée à une diminution des faibles risques à partir de l'année 2010 [15, 16, 17, 18].


Les données InVS retrouvaient pour l'année 2008, comme dans notre série, une diminution des cas de cancers prostatiques de hauts risques [19]. Un dépistage adapté à un diagnostic plus précoce et personnalisé, comme l'ont proposé en 2016 le CCAFU en France et le NCCN aux États-Unis [20], a pour but de maintenir cette orientation de diminution des cas de cancers prostatiques de hauts risques au diagnostic.


Répartition des options de premier traitement


Notre série mettait en évidence un pic d'incidence de la prise en charge par prostatectomie totale en 2010. La proportion de patients traités par prostatectomie variait de 42 à 48 % et celle des patients traités par radiothérapie de 12 à 26 % suivant les années. En France, le nombre de prostatectomies totales est en diminution depuis l'année 2008, passant de 24 080 à 17 807 procédures annuelles en 2013 soit une diminution de 26 % en 5 ans (source : Intuitive Surgical Inc.). Conformément aux recommandations nationales et internationales, la surveillance active initialement décrite en 2001 par Choo et al. [21] devenait une option de choix et augmentait dans notre étude de 3 à 21 % entre 2007 et 2016 et de 5 à 60 % pour les lésions de faibles risques. Les critères de surveillance active utilisés varient de façon importante entre les centres, mais ont tendance à s'étendre en particulier aux lésions de groupe de grade 2, et la proportion d'hommes bénéficiant de cette prise en charge devrait encore augmenter dans les prochaines années aux dépens des prises en charge curatives [22, 23]. En moyenne, 5 % des patients de risques intermédiaires ont bénéficié d'une prise en charge par surveillance active, la valeur du dosage de PSA>10 ng/mL n'étant pas considérée dans le centre de Lille comme un critère d'exclusion. Les données nationales extraites du registre SEER entre l'année 2004 et 2013 confirment cette tendance aux États-Unis, la proportion de lésion localisée bénéficiant d'une prise en charge par surveillance (surveillance active, surveillance abstention et hormonothérapie) passant de 23 à 32 %. Ces modifications de traitement se sont faites aux dépends de la radiothérapie, la proportion de lésions bénéficiant d'un traitement chirurgical restant stable au cours du temps [24]. Les même tendances ont pu être rapportées au Japon parmi 7768 patients, avec cependant des proportions de prise en charge par surveillance active moindre (5,2 % entre 2010 et 2012) [15]. Ces chiffres sont le reflet d'une prise en charge adaptée au stade et à l'agressivité du cancer prostatique conformément aux recommandations dans le but de lutter contre le « sur traitement ». Ces évolutions des modalités de surveillance permettent de défendre les politiques de dépistage en population asymptomatique. Parallèlement, les prises en charge locales et plus particulièrement chirurgicales des lésions de haut risque augmentaient au cours du temps.


Limites


Une des limites de notre étude est liée au fait que les centres hospitaliers sont non-représentatifs de la population générale. Le statut de centre de référence régional de deux des centres favorise un biais de recrutement. Le fait que les patients métastatiques n'ayant pas bénéficié d'un prélèvement histologique d'origine prostatique ne soient pas inclus dans cette série, constitue une deuxième limite à la généralisation des résultats. L'absence de données concernant les traitements proposés au sein du centre de Lyon-Sud limite également la portée des résultats. Les résultats peuvent aussi varier en fonction des modifications des conditions de recrutement des patients dans les centres avec le temps (nombre d'urologues dans chaque centre), mais une stabilité du nombre d'urologues a été constatée pendant la période de l'étude.


Conclusions


L'évolution du nombre de cas incidents de cancer de la prostate diagnostiqués depuis 2001 jusqu'à la fin de l'année 2016 à partir des données hospitalières de 3 centres en France semble donner des tendances d'évolution plausibles sur la période d'étude, compatibles avec l'évolution rapportée au sein de la population française. Les données de stade à l'incidence et de traitement montrent une baisse du sur diagnostic de cancers à faible risque et de sur traitement par augmentation des options de surveillance.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Nombre de biopsies hors réévaluation et nombre de biopsies positives par centre et par année.
Centre  2001  2002  2003  2004  2005  2006  2007  2008  2009  2010  2011  2012  2013  2014  2015  2016  Total 
Lille                                    
Nombre de biopsies  150  238  224  286  341  371  398  337  327  310  245  267  267  323  344  277  4705 
Nombre de biopsies positives  76  108  131  173  187  196  201  169  188  162  117  162  157  182  192  178  2579 
Lyon-Sud                                    
Nombre de biopsies  203  185  240  292  281  362  370  340  347  361  366  337  162  185  184  131  4346 
Nombre de biopsies positives  105  87  121  145  150  192  183  165  166  153  165  145  95  104  105  77  2158 
Montluçon                                    
Nombre de biopsies  88  128  154  200  196  196  163  140  132  167  192  139  146  126  137  136  2440 
Nombre de biopsies positives  58  75  91  95  88  90  90  67  52  84  83  65  57  60  69  66  1190 
Total des 3 centres                                    
Nombre de biopsies  441  551  618  778  818  929  931  817  806  838  803  743  575  634  665  544  11491 
Nombre de biopsies positives  239  270  343  413  425  478  474  401  406  399  365  372  309  346  366  321  5927 




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