Evaluation prospective des effets du stage d'initiation pratique sur lerecrutement des internes d'urologie à Paris : résultats définitifs

30 mai 2007

Mots clés : urologie, enseignement, formation.
Auteurs : Pignot G., Beley S., Larré S., Dubosq F., Salin A., Albouy B., Simon P., Rolland E., Chartier-Kastler E., Richard F., Rouprêt M.
Référence : Prog Urol, 2007, 17, 240-244
Objectifs : Évaluer les effets d'un stage d'initiation pratique à l'urologie sur le recrutement des internes parisiens depuis la mise en place de l'Examen National Classant (ENC).
Matériels et méthodes : Depuis 2004, tous les internes nommés en chirurgie à Paris ont participé à un stage d'initiation à l'urologie avant de prendre leur fonction hospitalière. Un questionnaire leur a été remis. L'enquête prospective s'est intéressée à : l'âge, le sexe, l'existence d'un stage d'urologie pendant l'externat et au souhait d'orientation au sein des 11 disciplines chirurgicales. Les internes ont été recontactés annuellement pour connaïtre l'évolution de leur orientation professionnelle.
Résultats : Population. Deux cent cinquante cinq internes ont participé dont 145 femmes (56,9%) et 110 hommes (43,1%). L'âge moyen était de 24,6 5 ans (22-31). 173 internes étaient issus d'un CHU parisien (67,8%) et 82 (32,2%) d'un CHU de province. Cinquante deux internes (21,2%) avaient effectué au moins un stage dans un service d'urologie pendant leur externat. Disciplines chirurgicales. L'orthopédie a été le plus souvent citée (n=48; 28,9%). L'urologie a été choisie par 32 internes (12,5%) qui avaient effectué un stage d'externe dans la spécialité dans 28 cas. À la fin du stage, 18 internes étaient tentés par l'urologie. À un an, 31 internes/34 (91,2%) ont confirmé leur choix pour l'urologie.
Conclusion : La réalisation d'un stage pratique intervenant très tôt dans la formation des jeunes chirurgiens est une bonne solution pour les initier à l'urologie. En bénéficiant d'un choix éclairé, les internes les plus motivés sont incités à rejoindre volontairement notre discipline.

L'Examen National Classant clôture le second cycle des études médicales depuis 2004, date à laquelle il a définitivement remplacé le concours de l'Internat [1-3]. Dans le même temps, la démographie des internes de chirurgie a augmenté de plus de 30%. Ce rebond est lié d'une part à la volonté gouvernementale de revaloriser l'accès à la chirurgie et, d'autre part, à l'arrivée progressive d'étudiants issus d'un PCEM1 beaucoup moins sélectif qu'auparavant [1, 4, 5]. En revanche, la rénovation des maquettes des disciplines chirurgicales, annoncée en Septembre 2005, se fait toujours attendre. Cette réforme doit conduire à la disparition prochaine du DES de chirurgie générale au profit d'un diplôme exclusivement urologique.

L'urologie demeure une discipline pour laquelle la notoriété est limitée chez les étudiants en médecine [6, 7]. Le programme d'urologie à l'ENC est restreint et ne livre qu'une vision étriquée de notre spécialité à nos jeunes collègues. Par ailleurs, les terrains de stage mis à la disposition des externes sont beaucoup moins nombreux que dans d'autres domaines, comme l'orthopédie ou la chirurgie viscérale. Pourtant, les internes qui s'engagent actuellement en urologie sont majoritairement ceux qui ont eu une expérience avec la spécialité au cours de leur externat [6, 8, 9]. Ainsi, certains internes risquent peut-être de se dérouter de l'urologie par méconnaissance ou bien, d'autres encore, de s'y aventurer par défaut. Pour combler cette lacune, nous organisons depuis 3 ans une journée d'initiation à l'urologie pour les internes de chirurgie nommés dans la région Ile-de-France [8, 9]. Ce stage se déroule avant la prise de fonction hospitalière. Le but de notre travail a été d'évaluer l'intérêt de ces journées pratiques pour la valorisation la chirurgie urologique auprès des internes et de faire le bilan définitif de nos trois années d'expérience.

MATERIELS ET METHODES

Cette enquête a été menée pendant 3 ans par l'Association Française des Urologues en Formation (AFUF). Elle s'est déroulée pendant le cycle d'initiation à la chirurgie urologique, proposé par l'école de chirurgie de l'Assistance-Publique Hôpitaux de Paris (AP-HP).

Population

À chaque rentrée universitaire depuis 2004, tous les internes de chirurgie nommés aux ENC à Paris sont conviés à cette journée de formation obligatoire. Les promotions 2004, 2005 puis 2006 comptaient respectivement 77, 89 et 89 internes de chirurgie [8, 9]. Les internes de gynécologie-obstétrique, inclus depuis 1999 dans une filière distincte de la chirurgie, n'ont pas participé à ces séances.

Formation

Les internes de chirurgie ont été systématiquement répartis en 3 ou 4 groupes distincts, de taille homogène. Chaque groupe a été convoqué pour assister à une session dans le courant du mois d'Octobre. La session d'initiation à l'urologie se déroulait pendant une journée, divisée en trois modules distincts. Avant de débuter, tous les internes ont répondu à un questionnaire anonyme remis prospectivement. Le premier module consistait en une présentation magistrale de la spécialité (instances urologiques, démographie, organisation de la spécialité, maquette du DESC, stages d'interne d'urologie à Paris et en Ile-de-France, ...). Cette séance était modérée conjointement par le coordonnateur du DESC parisien et le président de l'AFUF. Les internes se répartissaient ensuite sur chacun des deux ateliers, réalisés alternativement dans le temps restant. Un atelier théorique et pratique permettait d'exposer les principales situations d'urgence en urologie, le matériel (sondes vésicales, endoprothèses urinaires, cathéter sus-pubien, ...) et la gestuelle de base (suture, anastomose urinaire, noeuds chirurgicaux, ...). Les principales interventions et les champs d'activité de la spécialité ont également été décrits brièvement à l'aide de vidéos. Le second atelier proposait une initiation chirurgicale dans les conditions réelles de bloc opératoire, sur modèle animal (porcs vivants) anesthésiés : néphrectomie, cystectomie, entérocystoplastie, gestes élémentaires de laparoscopie, ... Les stagiaires étaient encadrés par des chefs de clinique assistant ou éventuellement des internes en fin de cursus.

Enquête prospective. Le questionnaire dactylographié était décliné sur deux sections (Tableau I). La première partie relevait certaines données démographiques élémentaires : date de naissance, sexe, faculté de médecine d'origine, présence (ou non) d'un stage dans un service d'urologie au cours de l'externat et l'accès à un cycle de conférence privé pour la préparation à l'ENC. La seconde partie était présentée sous la forme d'un QCM à choix simple relatif à l'orientation professionnelle des internes. Ce QCM était à nouveau soumis aux internes à l'issue de la journée. Une dernière question évaluait en outre la qualité de l'enseignement et la satisfaction personnelle des internes devant cette initiative de l'AFUF. Enfin, les internes des promotions 2004 et 2005 ont été recontactés annuellement pour connaïtre l'évolution de leur orientation professionnelle par rapport à leur choix d'origine.

Analyses statistiques

Une étude statistique descriptive a été effectuée après dépouillement de la totalité des questionnaires. L'analyse des données recueillies a été réalisée à l'aide du logiciel Statview

Tableau I : Questionnaire soumis aux Internes parisiens de Chirurgie issus des ENC en 2004, 2005 et 2006.

Résultats

Population

Au total, 255 internes de chirurgie ont été inclus dans l'étude. Parmi eux, il y avait 145 femmes (56,9%) et 110 hommes (43,1%) soit un ratio homme/femme de 0,76. L'âge moyen des internes était de 24,6 5 ans (22-31). Cent soixante-treize internes étaient issus d'un CHU parisien (67,8%) et 82 internes (32,2%) étaient originaires d'un CHU de province. Cinquante-quatre internes (21,2%) avaient effectué au moins un stage dans un service d'urologie au cours de leur externat. Deux cent quarante-six internes (96,5%) avaient participé à des conférences privées pendant les 2 années de préparation à l'ENC.

Disciplines chirurgicales

Le Tableau II donne la répartition détaillée des choix de carrière de chaque promotion d'internes, avant et après la journée de formation. L'orthopédie a été la discipline le plus souvent citée (n=58 ; 22,8%) contrairement à la chirurgie infantile (n=5 ; 2%). L'urologie a été spontanément choisie par 32 internes (12,5%) et s'est toujours classée en 4ème position par rapport aux autres disciplines. Parmi les 32 internes motivés par l'urologie, 28 (87,5%) avaient effectué un stage d'externe dans un service d'urologie. On comptait 3 femmes seulement. À l'issue du stage, 18 internes supplémentaires ont exprimé le souhait de faire de l'urologie : 9 d'entre eux souhaitaient initialement faire de la chirurgie viscérale, 3 de l'orthopédie, 3 de la chirurgie infantile 2 de la chirurgie vasculaire et le dernier de la chirurgie plastique. Aucun d'entre eux n'était passé en urologie au cours de l'externat. Il y avait 4 femmes dans ce groupe. Pour 174 internes (68,2%), le choix de la discipline était a priori définitif et 81 internes (31,8%) ont émis la possibilité de changer de discipline pendant les premiers semestres de leur internat. Le taux de satisfaction à la fin de la journée d'initiation à l'urologie a été de 94,1% (n=240).

Tableau II : Evolution de la répartition des souhaits professionnels des 255 internes avant/après le stage d'initiation à la chirurgie urologique

Suivi prospectif

Les résultats sont présentés dans le Tableau III. Parmi les 16 internes souhaitant faire de l'urologie à la fin des sessions 2004, 15 ont confirmé leur engagement vers l'urologie en 3ème semestre, puis 14 au début du 5ème semestre. Concernant la promotion 2005, 16 des 18 internes intéressés par l'urologie ont confirmé leur choix pour l'urologie 1 an après.

Tableau III : Évolution du choix des internes en fonction de leur ancienneté.

Discussion

Entre 1999 et 2003, certaines spécialités chirurgicales ont été menacées de pénurie démographique [10, 11]. Malgré ce contexte difficile, l'urologie a toujours réussi à maintenir un flux démographique constant pour assurer le renouvellement de ses effectifs. La plupart des vocations se déclenchent actuellement dans les services universitaires où la majorité des internes d'urologie ont fait un stage pendant leur externat [6, 8]. Nos résultats montrent que la majorité des internes ont arrêté leur choix dès le début de leur internat (68,2%), probablement soucieux de s'épargner de perdre du temps dans des semestres inutiles. Néanmoins, à la lecture de nos résultats, de plus en plus de jeunes collègues nous rejoignent sans avoir eu d'expérience urologique préalable (12,5%). La contribution du Collège Français d'Urologie à ce phénomène est incontestable. L'Enseignement du Collège d'Urologie, le Séminaire d'Accueil des Jeunes Urologues et la mise en place de l'ouvrage universitaire pour la préparation à l'ENC sont des éléments positifs. De surcroït, la grande lisibilité politique de l'AFU et ses initiatives itératives envers les jeunes étudiants parisiens (standard semaine de l'incontinence, journée nationale de la prostate, plaquette d'information de l'AFU,...) ne restent apparemment pas sans effet. Enfin, le thésaurus universitaire des services d'urologie et l'activisme déterminé de l'AFUF sont des facteurs de motivation complémentaires qui jouent en faveur de l'urologie.

Lors du lancement de notre projet pédagogique, l'objectif était quantitatif puisqu'il visait à maintenir coûte que coûte l'engagement des internes parisiens en urologie. Ces journées d'initiation à l'urologie ont montré qu'elles pouvaient atteindre ce but puisqu'elles nous ont permis de recruter, en 3 ans, 46 recrues complémentaires. Depuis 2004, les pouvoirs publics ont augmenté considérablement le nombre de postes mis au choix des internes de chirurgie en France (550/an contre 340/an). La situation démographique des internes de chirurgie s'est donc totalement inversée, avec un excès de candidat dans certaines filières et un déficit d'accès aux postes de chef de clinique [4, 5, 12]. Le nombre de postes de DES disponibles à Paris étant actuellement limité à 22, l'accès à l'urologie sera mécaniquement réduit dans quelques années par inadéquation entre l'offre et la demande croissante. Ceci conduira inéluctablement à l'apparition de flux de régulation, phénomène inexistant à Paris jusqu'à présent. Au point que certains réfléchissent déjà à la possibilité d'effectuer des semestres validants dans le privé. De facto, notre objectif est maintenant devenu qualitatif. La défense d'une vision élitiste de l'urologie consiste à stimuler les meilleurs à nous rejoindre en mettant en avant notre savoir-faire et notre niveau d'organisation. Il s'agit finalement d'offrir l'opportunité aux internes de faire un choix éclairé, en toute connaissance de cause [1, 4]. Nos futurs collègues peuvent ainsi s'orienter par motivation plutôt que par défaut, comme cela a pu être constaté ces dernières années en gynécologie-obstétrique. Pour évaluer les candidats qui nous rejoignent, il serait intéressant à l'avenir, de renseigner également leur rang de classement à l'ENC dans le questionnaire. La féminisation importante du corps chirurgical est une phénomène non négligeable puisque les femmes représentaient 56,9% des internes parisiens de chirurgie. Les femmes ne sont pas spontanément attirées par l'urologie, car notre spécialité est souvent jugée, à tort, comme exclusivement masculine [6, 8, 9]. Notre stage pratique a d'ailleurs permis a certaines d'entre elles de rejoindre nos rangs.

Sur le plan pratique, il n'a pas été possible de mener notre enquête autrement qu'avec un questionnaire. Cela induit obligatoirement une part de subjectivité qui doit être prise en compte dans l'analyse des résultats. Toutefois, il a déjà été démontré que les auto-questionnaires donnaient un bon reflet global de l'expression des urologues en formation [13]. Dans les pays anglo-saxons, les comportements sociaux ou professionnels des étudiants en médecine et des internes font l'objet de nombreuses études [14-17]. En France, ces pratiques sont beaucoup moins fréquentes mais commencent à rentrer dans les moeurs [18-20].

Cette étude est limitée à notre seule expérience parisienne qui n'est certainement pas représentative des autres inter-régions. Il faut donc relativiser ces résultats en ne négligeant pas le côté fortement attractif de Paris, où l'on trouve au moins 10 services universitaires disponibles au choix des internes. À Paris, la proximité géographique des internes favorise aussi grandement l'émulation, la convivialité et la circulation rapide des informations. Cette expérience parisienne doit au moins nous permettre d'engager la réflexion sur l'intérêt d'une généralisation de ce type de formation (Tableau IV) [8, 9]. Compte-tenu du coût et des besoins matériels limités, les coordonnateurs de chaque inter-région pourraient rapidement décider de mettre en place ce stage sur tout le territoire. Dans cette optique, cette étude mériterait d'être poursuivie à l'échelle nationale pour alimenter notamment les réflexions et les futures recommandations de l'observatoire national de la démographie urologique (ONDU).

Tableau IV : Points-clés de l'enquête prospective menée par l'AFUF (2004-2006).

Conclusion

L'urologie demeure l'une des disciplines chirurgicales les plus recherchées par les internes parisiens. Toutefois le programme pédagogique d'urologie restreint de l'ENC, ne nous donne aucune garantie pour l'essor futur de notre spécialité. L'organisation en région de sessions d'initiation à l'urologie, avant la prise de fonction hospitalière, semble être une solution acceptable pour combler ce déficit de communication et motiver les internes de chirurgie à choisir notre discipline en toute connaissance de cause.

Références

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3. LEVY G. : À propos de la reforme de l'internat. Presse Med., 2003 ; 32 : 819-820.

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