Évaluation prospective de l'intérêt des urologues en formation pour l'andrologie

25 juin 2009

Auteurs : G. Pignot, M. Galiano, S. Beley, B. Albouy, J. Guillotreau, A. Benchikh, L. Rouache, O. Celhay, M. Rouprêt
Référence : Prog Urol, 2009, 6, 19, 427-433




 




Introduction


L’andrologie est la science des troubles spécifiques au système masculin de la reproduction, tels que la stérilité et les dysfonctions sexuelles [1]. Il existe un comité d’andrologie au sein de l’Association française d’urologie (AFU), dédié à l’évaluation des pratiques et aux recommandations de cette discipline à part entière [2, 3, 4, 5]. Au cours du cursus d’interne d’urologie, les enseignements théoriques sont assurés par les cours du diplôme d’études spécialisées complémentaires (DESC) d’une part, et les enseignements du collège des urologues (ECU) d’autre part. L’un des 12 cours de DESC et l’un des neuf modules de l’ECU sont consacrés à l’andrologie. Il existe également depuis cette année un diplôme interuniversitaire (DIU) intitulé « formation supérieure à la chirurgie de la verge adulte » accessible aux chefs de clinique et assistants (CCA) titulaires du DESC d’urologie. Concernant la formation pratique, elle se fait essentiellement au cours des stages d’internat. L’Association française des urologues en formation (AFUF) propose également depuis trois ans une formation « chirurgie de la verge » à raison de deux sessions par an.

L’inscription au DESC d’urologie se fait à la fin du quatrième semestre d’internat après accord du coordonnateur régional. Ce DESC du groupe I peut être complété, pour les internes qui le souhaitent, par un DESC du groupe II, facultatif, ouvrant droit à une qualification complémentaire de spécialiste. Le DESC d’andrologie fait partie des DESC dits de groupe II accessibles aux urologues en formation.

L’objectif de cette étude prospective était d’évaluer l’intérêt porté par les internes et chefs de clinique en urologie pour l’andrologie, ainsi que leur opinion sur la formation théorique et pratique actuellement proposée dans le cursus.


Matériel et méthodes


Une enquête prospective a été menée entre juin et octobre 2008 par l’Association pour l’enseignement et la recherche en andrologie, urologie et sexologie (AERAUS), en collaboration avec l’AFUF.

La population ciblée était celle des urologues en formation, c’est-à-dire les internes, CCA, inscrits au DESC d’urologie. Afin de pouvoir réaliser une étude exhaustive et d’obtenir un échantillon représentatif, l’ensemble des 238 membres de l’AFUF a été interrogé prospectivement. Pour cela, un questionnaire anonyme a été diffusé électroniquement par l’intermédiaire des mailing-lists régionales. Le questionnaire était décliné en deux sections détaillées dans la Figure 1. La première partie relevait certaines données démographiques élémentaires : âge, sexe, ville d’origine, année de promotion à l’internat. La seconde partie comportait neuf questions. Les deux premières concernaient le statut actuel et le mode d’exercice envisagé, les suivantes étaient relatives à l’intérêt porté à l’andrologie. Deux autres questions évaluaient en outre la qualité de l’enseignement théorique et pratique en andrologie.


Figure 1
Figure 1. 

Questionnaire utilisé pour l’enquête prospective.




Analyse statistique


Une analyse statistique descriptive et comparative des données obtenues a été effectuée après dépouillement de la totalité des questionnaires. Toutes les données ont été incluses dans une base de données de type Excel* 2000 puis analysées à l’aide du logiciel SEM® en utilisant, pour les variables continues, le test t de Student, pour les variables qualitatives, le test de Khi2. Les résultats étaient considérés comme significatifs lorsque p <0,05.


Résultats


Population


Au total, 77 des 238 urologues en formation interrogés (32,4 %) ont répondu au questionnaire envoyé dans les quatre mois suivant la diffusion de celui-ci et ont donc été inclus dans l’étude. Parmi eux, 32 étaient issus d’un centre hospitalo-universitaire (CHU) parisien (41,6 %) et 45 (58,4 %) d’un CHU de province. Le taux de participation variait d’une interrégion à l’autre (Tableau 1). L’origine géographique des internes et CCA ayant participé à l’enquête est schématisée sur la Figure 2.


Figure 2
Figure 2. 

Répartition géographique par interrégions des participants à l’enquête.




Parmi eux, il y avait neuf femmes (11,7 %) et 68 hommes (88,3 %), soit un ratio homme/femme de 7,56. L’âge moyen était de 29,2±2 ans (25–36). Il s’agissait d’internes dans 80,5 % des cas (n =62) et de CCA dans 19,5 % des cas (n =15). 42,1 % des participants (n =32) avaient passé l’internat (promotions antérieures à 2004), alors que 57,9 % (n =45) avaient passé l’examen national classant (ENC) (promotions 2004 et après). Concernant le mode d’activité envisagé, 40,3 % des internes et CCA interrogés (n =31) souhaitaient avoir une activité hospitalière, 27,3 % (n =21) une activité libérale et 11,7 % (n =9) une activité mixte. Pour 20,7 % d’entre eux (n =16), le choix était encore imprécis.


Intérêt pour l’andrologie


Il y a 81,8 % des participants à l’enquête qui ont déclaré être intéressé par l’andrologie et 29,9 % étaient inscrits ou souhaitaient s’inscrire au DESC d’andrologie.

Parmi les neuf femmes interrogées au cours de l’enquête, toutes (100 %) déclaraient être intéressées par la spécialité et trois d’entre elles (33,3 %) exprimaient le souhait de s’inscrire au DESC d’andrologie. Il n’existait pas de différence significative entre les hommes et les femmes interrogés concernant ces deux premiers items (p =0,296 et p =0,884 respectivement). L’intérêt pour la spécialité ne différait pas significativement en fonction du statut (p =0,564) ni du mode d’exercice envisagé (p =0,128).

En revanche, il existait une différence significative en fonction de l’âge et de la promotion d’origine ; les urologues en formation âgés de moins de 30 ans et ceux issus des promotions de l’ENC (2004 et après) ont manifesté significativement plus d’intérêt pour l’andrologie (p =0,0072 et p =0,027 respectivement). La motivation pour l’inscription au DESC d’andrologie différait également significativement selon l’âge et la promotion d’origine (p =0,034 et p =0,032 respectivement) (Figure 3).


Figure 3
Figure 3. 

Intérêt des urologues en formation pour l’andrologie en fonction de leur promotion d’origine.




Si l’intérêt pour l’andrologie ne différait pas significativement en fonction de l’interrégion d’appartenance (p =0,471), il existait une différence significative concernant l’inscription au DESC d’andrologie ; les internes et chefs de clinique parisiens étaient significativement plus nombreux à souhaiter obtenir cette qualification (p =0,0027).


Participation aux formations et enseignements


Parmi les 77 urologues en formation ayant participé à cette enquête, 14 (18,2 %) avaient suivi le module « andrologie » de l’ECU. Huit d’entre eux (10,4 %) avaient suivi la formation « chirurgie de la verge » organisée par l’AFUF.


Importance de l’andrologie dans l’activité future envisagée


Concernant l’activité future envisagée, 79,2 % des internes et chefs de clinique interrogés (n =61) souhaitaient avoir une consultation d’andrologie. 85,7 % d’entre eux (n =66) souhaitaient réaliser des opérations de chirurgie de la verge et 68,8 % (n =53) des poses d’implants péniens. Enfin, 50,6 % des participants à cette enquête (n =39) déclaraient souhaiter s’impliquer dans la gestion de l’infertilité masculine.

Ces taux ne variaient pas significativement en fonction du sexe, du statut, ni de l’interrégion d’appartenance. En revanche, il existait une différence significative concernant la pose d’implants péniens en fonction de l’activité future envisagée ; les urologues en formation souhaitant avoir une activité libérale exclusive étaient significativement moins nombreux à vouloir effectuer des implantations de prothèses péniennes (p =0,029). La Figure 4 résume les actes envisagés en fonction de l’activité future souhaitée, hospitalière, libérale ou mixte.


Figure 4
Figure 4. 

Activités envisagées en fonction du mode d’exercice futur souhaité.




Concernant la gestion de l’infertilité masculine, les internes les plus jeunes (<29 ans) et ceux issus des promotions de l’ENC (2004 et après) étaient significativement davantage intéressés par cette activité (p =0,039 et p =0,006 respectivement). La Figure 5 résume les actes envisagés en fonction de la promotion d’origine, en comparant les promotions antérieures à 2004 (ayant passé le concours de l’internat) aux promotions 2004 et après (ayant passé l’ENC).


Figure 5
Figure 5. 

Activités envisagées en fonction de la promotion d’origine.




Évaluation de la formation théorique et pratique en andrologie


Concernant la formation théorique, 3,9 % des urologues en formation interrogés (n =3) estimaient que l’enseignement dispensé au cours du cursus était suffisant alors que 53,2 % d’entre eux (n =41) estimaient que non. 42,9 % des participants (n =33) n’exprimaient pas d’opinion pour cet item. Concernant la formation pratique, 6,5 % des urologues en formation interrogés (n =5) estimaient que celle-ci était suffisante alors que 62,3 % d’entre eux (n =48) estimaient que non. 31,2 % des participants (n =24) n’exprimaient pas d’opinion pour cet item.

Il n’existait pas de différence significative concernant l’évaluation de la formation théorique et de la formation pratique en andrologie en fonction du sexe, de l’âge, de la promotion d’origine, du statut, de l’activité future envisagée, ni de l’interrégion d’appartenance.


Discussion


Notre étude a permis de mettre en évidence l’importance accordée à l’andrologie par les internes et chefs de clinique en urologie. Il faut cependant différencier la notion d’intérêt global de la motivation spécifique de certains urologues voulant s’inscrire au DESC d’andrologie. En effet, si presque 82 % des participants se disent « intéressés », seuls un tiers d’entre eux souhaitent s’inscrire au DESC d’andrologie. Les inscriptions en DESC sont conditionnées par les problèmes de démographie actuelle des internes entrant dans la spécialité urologique. Depuis 2004, date à laquelle l’ENC a remplacé le concours de l’internat [6, 7, 8], la démographie des internes de chirurgie a augmenté de plus de 30 %. De ce fait, la situation démographique des internes de chirurgie s’est totalement inversée, avec un excès de candidat dans certaines filières et un déficit d’accès aux postes de chef de clinique [9, 10, 11]. L’urologie n’est pas épargnée par ce phénomène d’inadéquation entre l’offre et la demande ; au contraire, la discipline semble de plus en plus attractive et la proportion d’internes souhaitant s’inscrire au DESC d’urologie est en augmentation croissante [12, 13, 14, 15, 16]. Pour être autorisé à s’inscrire dans un DESC de type 2, l’étudiant doit avoir effectué un stage dans le service correspondant à la spécialité du DESC avant la fin de son cinquième semestre d’internat. La motivation pour l’inscription au DESC d’andrologie peut reposer sur plusieurs éléments : d’une part, la qualité de la formation proposée par les services universitaires pouvant être à l’origine de vocations [17, 18] ; d’autre part, la contribution du collège français d’urologie [19] et de l’AFUF [14, 15, 16], par leurs initiatives formatrices et leur activisme déterminé. Enfin, le rôle de l’interrégion d’appartenance ; en effet, les internes et chefs de clinique parisiens sont significativement plus nombreux à souhaiter s’inscrire au DESC d’andrologie. Cela peut en partie s’expliquer par le côté attractif et formateur de la région parisienne avec pas moins de dix services universitaires disponibles au choix des internes, mais également par la proximité géographique des lieux d’enseignement et du coordonnateur national.

La féminisation de la spécialité ne semble pas être un facteur limitant puisque les femmes interrogées dans cette enquête, bien que proportionnellement peu nombreuses, sont tout autant intéressées par l’andrologie que les hommes. Leurs réponses ne diffèrent pas significativement de celles de leurs collègues masculins.

Sur le plan pratique, notre enquête a été menée à l’aide d’un questionnaire diffusé par l’intermédiaire des mailing-lists régionales. Malgré le caractère anonyme de celui-ci, l’utilisation d’un questionnaire induit obligatoirement une part de subjectivité qui doit être prise en compte dans l’analyse des résultats. Toutefois, il a déjà été démontré que les autoquestionnaires donnaient un bon reflet global de l’expression des urologues en formation [20].

Pour les plus jeunes générations, et notamment les promotions issus de l’ENC (2004 et après), ce phénomène de subjectivité induite semble majoré puisque les internes sont significativement plus nombreux à s’intéresser à l’andrologie et à souhaiter s’inscrire au DESC d’urologie, avec une volonté d’investissement significativement plus marquée pour la gestion de l’infertilité masculine. Cette différence observée dans les jeunes générations peut être le simple fait d’une formation plus transversale (ENC) ou d’un début de cursus hésitant sans spécialisation définie, nous amenant à relativiser nos résultats. Elle peut également correspondre à une réelle volonté de gestion plus généraliste des pathologies génito-urinaires de l’homme au sein d’une spécialité de plus en plus médicochirurgicale.

De la même façon, les urologues en formation semblent davantage interventionnistes, notamment concernant la pose d’implants péniens ; en effet, il est intéressant de constater que, dans notre étude, 68,8 % des internes et chefs de clinique interrogés déclaraient souhaiter réaliser cette intervention au cours de leur activité future. Actuellement, le nombre d’implantations en France reste faible (387 poses en 2004) et limitées à certains centres spécialisés ; en effet, seuls 7 % des urologues implantent des prothèses péniennes et seulement 65 % d’entre eux plus de 25 par an [21]. L’absence de formation et les idées préconçues sur les risques d’échec ou de complication peuvent expliquer cette situation. Il semble donc exister, d’après les résultats de notre enquête, une nouvelle dynamique de la part des plus jeunes. Les formations « chirurgie de la verge » proposées depuis trois ans par l’AFUF et auxquelles 10,4 % des internes et chefs de clinique interrogés ont déjà participé sont probablement en partie à l’origine dans cet enthousiasme grandissant.

Enfin, il est important de souligner que la majorité des internes et chefs de clinique interrogés estimaient que la formation théorique et pratique actuellement proposée au cours du cursus d’un urologue en formation n’était pas suffisante, et ce, malgré l’existence d’un module de l’ECU et d’un cours de DESC consacrés à l’andrologie. Il s’agit cependant d’enseignements ponctuels, disparates et non relayés sur le terrain. Il semble donc primordial de ne pas négliger ce pan de la spécialité, en essayant de maintenir un enseignement régulier et homogène et en tentant d’en améliorer la qualité, afin de garder intacte la motivation des plus jeunes.


Conclusion


L’andrologie est une spécialité particulièrement attractive pour les urologues en formation et nombre d’entre eux souhaitent l’intégrer dans leur activité future. La motivation semble plus importante pour les promotions issues de l’ENC. Toutefois les modalités d’enseignement actuelles sont jugées insuffisantes par la plupart des internes et chefs de clinique.


Conflits d’intérêts et financement


Aucun.



 Niveau de preuve : NA.





Tableau 1 - Taux de participation des membres de l’Association française des urologues en formation (AFUF) en fonction de l’interrégion d’origine.
Interrégion  Nombre de membres inscrits à l’AFUF  Nombres de réponses au questionnaire  Taux de participation dans l’interrégion (%) 
Paris – Île-de-France  51  32  62,7 
Ouest  52  21  40,4 
Sud ouest  23  30,4 
Nord  39  23,1 
Rhône-Alpes  21  14,3 
Est  28  10,7 
Sud  21  9,5 
Dom-Tom 
 
Total  238  77  32,4 




Références



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