Évaluation microbiologique de la désinfection des cystoscopes souples au CHRU de Brest de janvier 2007 à décembre 2014

25 février 2016

Auteurs : P. Saliou, H. Le Bars, G. Fournier, R. Baron
Référence : Prog Urol, 2016, 2, 26, 103-107
But

Les cystoscopes souples sont des appareils thermosensibles non autoclavables qui doivent subir une désinfection de haut niveau selon la classification de Spaulding. L’objectif de cette étude est de fournir des données épidémiologiques relatives à la surveillance de la qualité microbiologique des cystoscopes utilisés dans un centre hospitalo-universitaire, de présenter le taux de conformité des contrôles microbiologiques et de lister les principaux micro-organismes identifiés.

Matériel

Étude prospective de l’ensemble des résultats des prélèvements microbiologiques réalisés pendant 8ans au CHRU de Brest. Les résultats des contrôles ont été interprétés selon les recommandations ministérielles.

Résultats

Au cours de l’étude, 87 contrôles microbiologiques ont été réalisés. Le taux de prélèvements non conformes était de 19,5 % (17/87). Ce taux atteignait 24,5 % (12/49) pour les contrôles programmés. Les micro-organismes identifiés étaient présents en faible quantité et correspondaient principalement à des bactéries issues de l’environnement.

Conclusion

Le taux de non-conformité des contrôles microbiologiques réalisés sur les cystoscopes est relativement élevé (19,5 %) mais le risque infectieux semble limité. En effet, les micro-organismes retrouvés sont présents en faible quantité et ne sont pas connus pour être responsables d’infections urinaires. La sensibilisation des professionnels chargés du traitement des cystoscopes et la réalisation d’audits réguliers devraient permettre d’assurer un bon niveau de désinfection des cystoscopes.

Niveau de preuve

3.




 




Introduction


L'utilisation des cystoscopes flexibles est largement répandue en urologie pour l'exploration du bas appareil urinaire, que ce soit à but diagnostique ou thérapeutique. L'endoscopie n'en reste pas moins un acte invasif susceptible de transmettre des micro-organismes responsables d'infections. Bien que ce risque soit limité, l'incidence des infections urinaires consécutives à la réalisation d'une cystoscopie est estimée entre 2 et 16 % par certaines études [1, 2, 3]. Les cystoscopes souples sont des appareils relativement simples avec un canal interne dans lequel des souillures minérales et organiques peuvent s'accumuler sous forme de biofilm. Les nombreuses anfractuosités présentes dans ces appareils peuvent rendre difficile leur désinfection. Du fait de leur caractère thermosensible, ces appareils ne peuvent pas être stérilisés par la vapeur d'eau. Ils doivent être désinfectés manuellement dans les services et l'utilisation de laveurs-désinfecteurs d'endoscopes doit être exclue [4, 5]. Selon la classification de Spaulding [6], les cystoscopes, qui pénètrent dans une cavité stérile, font partie des dispositifs médicaux critiques pour lesquels une désinfection de haut niveau est requise [7]. Le rinçage terminal doit être réalisé avec de l'eau stérile en flacon versable dans un contenant stérile. Le traitement des cystoscopes fait l'objet de recommandations de sociétés savantes et réglementaires diffusées sous forme de circulaires par le ministère de la Santé [8, 9, 10]. Dans ce cadre, un contrôle régulier de la qualité microbiologique des cystoscopes doit être réalisé afin de s'assurer de l'efficacité de la désinfection de ces appareils.


L'objectif de cette étude est d'évaluer la désinfection des cystoscopes utilisés dans le service d'urologie du CHRU de Brest et de recenser les principaux micro-organismes identifiés lors des contrôles microbiologiques.


Matériel et méthode


Nous avons analysé l'ensemble des résultats des contrôles microbiologiques des cystoscopes réalisés au CHRU de Brest entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2014.


Traitement des endoscopes


Les cystoscopes sont soumis après chaque utilisation à une désinfection manuelle de haut niveau conformément aux recommandations. Ils subissent un prétraitement effectué immédiatement après l'acte d'endoscopie. Il s'agit d'essuyer la gaine externe du cystoscope avec des compresses à usage unique non stériles afin d'éliminer les souillures visibles. Le premier nettoyage se fait après le test d'étanchéité par immersion de l'appareil dans une solution de détergent, écouvillonnage et brossage des différentes parties. Le second nettoyage se fait après un premier rinçage de l'endoscope selon la même technique que celle utilisée pour le premier nettoyage. La désinfection de haut niveau se fait par immersion du cystoscope pendant 10minutes dans une solution à 1500ppm d'acide peracétique. L'appareil est ensuite rincé avec de l'eau stérile et séché avant d'être stocké. Les cystoscopes sont emballés dans un champ stérile et stockés à plat dans des bacs prévus à cet effet. La désinfection est renouvelée avant utilisation, quelle que soit la durée de stockage de l'appareil.


Méthodologie des prélèvements


Les contrôles programmés ont pour but de vérifier l'efficacité de la désinfection de haut niveau réalisée en routine après utilisation des cystoscopes. La fréquence des contrôles programmés des cystoscopes est laissée au libre arbitre de la commission chargée de la lutte contre les infections nosocomiales. Au CHRU de Brest, les cystoscopes sont contrôlés au moins une fois par an. Le protocole utilisé par le laboratoire d'hygiène du CHRU de Brest est conforme aux recommandations nationales [8, 9, 11]. Les prélèvements sont effectués au laboratoire d'hygiène par deux techniciens formés et expérimentés. Ils sont faits au maximum dans l'heure suivant la désinfection de haut niveau. La solution utilisée pour les prélèvements est le diluant neutralisant polyvalent (DNP) du laboratoire Biomérieux. Il s'agit d'une solution de décrochage stérile prête à l'emploi à base de Tween 80 et de thiosulfate de sodium qui neutralise l'acide peracétique. Un volume total de 120mL est injecté dans les différents canaux suivant la méthode d'irrigation à double sens, ce qui permet d'améliorer la qualité du prélèvement. La solution recueillie (100mL au minimum) est immédiatement filtrée à travers des membranes en nitrate de cellulose de porosité 0,45μm qui sont mises en culture sur des géloses pour dénombrement (PCA) incubées à 30 ÌŠC. Les cultures sont examinées quotidiennement pendant 5jours. Le laboratoire procède ensuite à la numération des colonies présentes et le cas échéant à leur identification.


Interprétation des résultats


Les résultats des contrôles microbiologiques sont interprétés en fonction des niveaux cible ou action définis pour les cystoscopes [9]. Le niveau cible est défini par une numération de la flore totale inférieure à 1 unité formant colonie (UFC). C'est l'objectif à ne pas dépasser, il assure un niveau normal de fonctionnement et de sécurité pour les patients. Le niveau d'action (flore totale ≥1 UFC) entraîne une séquestration de l'appareil et la mise en place de mesures correctrices (nouvelle procédure de désinfection et contrôle microbiologique, si les contrôles sont toujours non conformes, l'appareil est adressé au fabricant pour maintenance). À ce niveau, le risque infectieux pour le patient est jugé inacceptable.


Analyses statistiques


Les résultats en termes de conformité ont été présentés sous forme de pourcentages et comparés à l'aide d'un test du Chi2 lorsque les effectifs étaient suffisants ou à l'aide d'un test exact de Fischer lorsqu'ils étaient insuffisants. Le risque alpha de première espèce était fixé à 5 %.


Résultats


Entre le 1er janvier 2007 et le 31 décembre 2014, 87 contrôles microbiologiques ont été effectués parmi les 20 cystoscopes qui constituaient le parc. Chaque endoscope a subi au moins un prélèvement annuel pendant la période d'étude. Les résultats obtenus en termes de niveaux d'action sont présentés en fonction du contexte de prélèvement dans le Tableau 1. Le taux de conformité observé dans le contexte de contrôle programmé était de 75,5 %. Tous contextes confondus, le taux de non-conformité des contrôles réalisés sur la période d'étude était de 19,5 % (17/87). Les cystoscopes qui revenaient de chez le fabricant suite à une maintenance ou lors de leur achat étaient parfois contaminés. Lorsque les cystoscopes ont bénéficié d'une seconde désinfection de haut niveau à la suite d'un premier contrôle non conforme, celle-ci s'avérait relativement efficace puisque les appareils étaient conformes dans plus de 90 % des cas. Cependant, il n'existait pas de lien significatif entre le taux de conformité et le contexte du prélèvement (p =0,18).


Les micro-organismes isolés (Tableau 2) étaient souvent présents en très faible quantités puisque leur dénombrement variait de 1 à 9 unités formant colonie (UFC) maximum. Il s'agissait dans la plupart des cas de bactéries de la flore commensale cutanée de l'homme : staphylocoques à coagulase négative (n =5) et Micrococcus (n =2). Des espèces dont le réservoir est environnemental ont également été identifiées : Bacillus sp. (n =4) et Stenotrophomonas maltophilia (n =1). Un prélèvement a permis d'identifier Moraxella osloensis , espèce pouvant être isolée dans le milieu hospitalier [12]. Aucune entérobactérie n'a été retrouvée dans les prélèvements de contrôle.


Discussion


La surveillance de la qualité microbiologique des cystoscopes s'inscrit dans une démarche de qualité et de sécurité des soins. Les dispositifs médicaux non autoclavables subissent des désinfections de haut niveau qui sont bactéricides, virucides, fongicides et sporicides.


Les taux de cystoscopes non conformes observés sont relativement élevés (19,5 % sur l'ensemble des contrôles et près de 25 % parmi les contrôles programmés) mais les micro-organismes identifiés sont présents en très faible quantité et sont pour la plupart issus de l'environnement. Les taux de non-conformité que nous observons sont comparables à ceux présentés dans d'autres études, lorsque l'on utilise les mêmes critères d'interprétation des résultats microbiologiques [13]. Il aurait été intéressant d'évaluer le lien entre ces résultats et les données cliniques. Malheureusement, nous ne disposons pas du taux d'infections urinaires consécutives à l'acte d'endoscopie et il ne nous est pas possible de faire le lien entre les micro-organismes identifiés sur les cystoscopes et ceux responsables d'infections chez les patients. Des études ont montré que les taux d'infections urinaires post-cystoscopiques varient de 2 à 16 % [1, 2, 3] et que les principaux micro-organismes responsables sont des entérobactéries telles que Escherichia coli ou Proteus sp. Les infections urinaires sont donc possiblement d'origine endogène, mais favorisées par l'acte d'endoscopie dans son ensemble et non pas simplement liées à la transmission croisée de micro-organismes par les cystoscopes. Cependant, il convient de rester vigilant puisque des épidémies à Pseudomonas aeruginosa ont été décrites suite à l'utilisation d'un cystoscope contaminé [14]. L'utilisation d'eau stérile pour le rinçage terminal est donc fondamentale afin de prévenir de telles contaminations. Le séchage des cystoscopes est également une étape-clé qui permet de limiter le développement de bactéries hydriques telles que P. aeruginosa [15]. Pour ce faire, certaines unités d'endoscopie, notamment en endoscopie digestive, utilisent des enceintes de stockage pour endoscopes thermosensibles (ESET) qui permettent de stocker les endoscopes jusqu'à 72h sans réaliser de traitement entre deux patients [16]. Ces enceintes permettent de maintenir une bonne qualité de séchage des endoscopes et de limiter ainsi le développement de biofilms. Cependant, ces enceintes n'ont pas d'intérêt en urologie du fait des recommandations liées à la désinfection après stockage des dispositifs médicaux critiques.


La désinfection de haut niveau des cystoscopes souples thermosensibles n'est qu'une alternative à la stérilisation. Les contrôles microbiologiques effectués ont pour objectif de s'assurer que la désinfection de haut niveau permet d'approcher une décontamination proche de celle d'une stérilisation sans pouvoir l'atteindre. Nos résultats montrent que la désinfection de haut niveau des cystoscopes souples permet d'atteindre un niveau de décontamination satisfaisant mais qui reste inférieur à celui qui serait obtenu par stérilisation. De plus, les contrôles microbiologiques recherchent uniquement les bactéries et les champignons, les virus ne font pas l'objet de recherches en routine. La surveillance des endoscopes souples s'intègre dans une démarche qualité dont l'objectif est d'identifier d'éventuelles dérives dans les pratiques de désinfection. C'est pourquoi il est préférable que les prélèvements soient échelonnés sur l'année. Il existe des alternatives à la désinfection de haut niveau comme la stérilisation basse température au gaz peroxyde d'hydrogène. Cependant cette technique qui permet d'atteindre un niveau de décontamination conforme à celui de la stérilisation est difficile à mettre en Å“uvre du fait des contraintes liées à la structure des cystoscopes. En effet, pour fonctionner, ce procédé nécessite un séchage parfait des canaux internes de l'appareil, ce qui est parfois difficile à obtenir. Une autre alternative pourrait être l'utilisation de gaines stériles à usage unique. Cette méthode, qui semble garantir un niveau de sécurité bactériologique satisfaisant, a été envisagée et pourrait permettre de faire des économies significatives sur les coûts des consommables et les dépenses de personnel mais leur utilisation n'est pas validée par la Société française d'hygiène hospitalière [17]. Le traitement des appareils entre deux patients est chronophage et relativement coûteux. Le recours à la désinfection de haut niveau reste donc pour l'instant la technique de traitement des cystoscopes de référence, bien qu'elle soit imparfaite en termes de décontamination et peu pratique en routine.


Conclusion


Les données épidémiologiques relatives au contrôle de la qualité microbiologique des cystoscopes montrent que la désinfection de ces appareils est globalement maîtrisée. Afin de maintenir un niveau de conformité des contrôles microbiologiques satisfaisant, il convient de continuer à sensibiliser les professionnels chargés du traitement des cystoscopes. Le contrôle des pratiques professionnelles par la réalisation régulière d'audit est un moyen utile pour garantir un bon niveau de vigilance [18].


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Taux de niveaux d'action en fonction du contexte de prélèvement.
Contexte du prélèvement  Niveau d'action
(Flore totale ≥1 UFC)
n (%) 
Niveau cible
(Flore totale <1 UFC)
n (%) 
Total  p value 
Contrôles programmés   12 (24,5)  37 (75,5)  49  0,18 
Contrôles non programmés   5 (13,1)  33 (86,9)  38   
Retour de maintenance  2 (10,5)  17 (89,5)  19   
Contrôle après prélèvement non conforme  1 (7,1)  13 (92,9)  14   
Contrôle avant utilisation d'un appareil neuf  2 (50,0)  2 (50,0)   
Contrôle avant utilisation d'un appareil de prêt  0 (0)  1 (100,0)   
Total   17 (19,5)  70 (80,5)  87   



Légende :
UFC : unité formant colonie.



Tableau 2 - Micro-organismes identifiés.
Micro-organismes identifiés  Nombre de prélèvements 
Staphylocoque à coagulase négative 
Bacillus sp 
Champignon filamenteux 
Microcoque 
Stenotrophomonas maltophilia  
Moraxella osloensis  




Références



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