Évaluation médico-économique de la chirurgie et des autres primo-traitements du cancer de la prostate non métastatique

09 novembre 2015

Mots clés : Cancer de la prostate, Couts, Aspects médico-économiques, radiothérapie, Prostatectomie totale, Santé publique
Auteurs : J. Perlbarg, H. Rabetrano, M. Soulié, L. Salomon, I. Durand-Zaleski
Référence : Prog Urol, 2015, 25, 15, 1108-1115

Objectifs : Le cancer de la prostate (CaP) est le cancer le plus fréquent et la troisième cause de décès par cancer chez l’homme en France. L’évolution des traitements du CaP est rapide et fait appel à des innovations parfois coûteuses. Les études médico-économiques sont pourtant rares dans ce domaine. Cette revue de la littérature a pour objectifs de synthétiser les données médico-économiques disponibles concernant la prise en charge initiale du CaP non métastatique et de discuter de la qualité et de l’exploitabilité des études économiques existant sur le sujet.

 

Matériels et méthode : La recherche bibliographique a été réalisée à partir des bases de données de PubMed et de la Cochrane library. Les études ont été sélectionnées sur les critères : population d’étude avec un primo-traitement pour un CaP localisé (sans métastase), études comparatives avec la chirurgie comme comparateur, pays d’étude appartenant à l’OCDE, articles en langue anglaise ou française publiés entre 2004 et 2014.

 

Résultats : La chirurgie robot-assistée, une des innovations récentes, est plus coûteuse que la chirurgie conventionnelle par voie ouverte ou par laparoscopie non robotisée, même si elle est associée à une réduction de la durée de séjour initiale. La radiothérapie parait plus coûteuse que la chirurgie en traitement initial du cancer de la prostate non métastatique.

 

Conclusion : Les conclusions restent limitées en raison de la rareté des études médico-économiques fiables sur le sujet.

Introduction

D’après les estimations fournies par l’Institut national du cancer, le cancer de la prostate (CaP) était au premier rang des cancers incidents chez l’homme avec 53 465 nouveaux cas en 2012 en France. C’était également la troisième cause de décès par cancer chez l’homme après le cancer du poumon et le cancer colorectal, avec 8876 décès en 2012 . La prostatectomie totale (PT) est le traitement recommandé dans la prise en charge du CaP localisé chez les patients dont l’espérance de vie est supérieure à 10ans . Les techniques chirurgicales évoluent rapidement et des technologies innovantes particulièrement coûteuses prennent le dessus sur la chirurgie conventionnelle par voie ouverte. En effet, la chirurgie par voie laparoscopique tend à se généraliser avec depuis quelques années le robot de type Da Vinci en assistance à la chirurgie laparoscopique classique. Dans ce contexte, il paraît nécessaire de procéder à des évaluations médico-économiques fiables afin de mettre en balance l’efficacité et les coûts de l’ensemble des traitements disponibles pour la prise en charge du CaP. Cependant, malgré l’importance épidémiologique du CaP, les études médico-économiques spécifiques de la prise en charge de cette pathologie sont peu nombreuses et comparent rarement l’ensemble des traitements envisageables. Une revue de littérature réalisée par une équipe française publiée en 2009 donnait un bon aperçu des aspects médico-économiques du CaP, allant de la prévention au traitement en passant par le coût du dépistage . Aucune revue de la littérature n’a cherché à comparer d’un point de vue médico-économique la chirurgie, traitement de référence de la plupart des CaP localisés, aux autres traitements existants.
Cette revue de la littérature a pour objectifs de synthétiser les données médico-économiques disponibles concernant la prise en charge initiale du CaP non métastatique et de discuter de la qualité et de l’exploitabilité des études économiques existant sur le sujet. Tout d’abord, les coûts et l’efficacité de la prise en charge chirurgicale ont été comparés à l’ensemble des autres primo-traitements disponibles, puis les coûts et l’efficacité des différentes techniques chirurgicales existantes en 2015 ont été comparées entre elles.

Matériels et méthode

Stratégie de recherche

La recherche bibliographique a été réalisée à partir des bases de données de PubMed et de la Cochrane Library. Les termes utilisés pour la recherche étaient : prostate cancer/carcinoma/neoplasm ; prostatectomy/laparoscopic/robot ; radiotherapy/radiation therapy ; chemotherapy/biologic therapy ; hormone therapy, brachytherapy ; watchful waiting ; active surveillance ; high intensity focused ultrasound/HIFU ; cryotherapy ; cost.
Les références citées dans les articles et revues sélectionnés ont été également étudiées.

Sélection des références

Une présélection a été réalisée à la lecture des titres, puis la sélection s’est faite sur l’étude des résumés. À partir des titres et résumés, les études répondant aux critères suivants ont été sélectionnées :
  • population d’étude constituée de patients atteint d’un CaP localisé (sans métastase) bénéficiant d’un primo-traitement ;
  • études comparatives avec la chirurgie comme comparateur ;
  • pays d’étude appartenant à l’OCDE ;
  • articles publiés dans les dix dernières années (2004 à 2015) ;
  • articles en langues anglaise ou française.
Les références étaient exclues si un des critères sus-cités n’était pas respecté ou si l’article n’était pas accessible en version intégrale.

Recueil des données

Les articles sélectionnés ont été lus dans leur intégralité et leurs qualités méthodologiques ont été analysées par deux lecteurs indépendants. La concordance entre les deux lecteurs pour les données recueillies et les analyses de qualité a été recherchée. En cas de discordance, les articles ont été revus par les deux lecteurs et une entente a été trouvée.
Les données recueillies étaient les suivantes : type d’étude, types d’interventions comparées, population d’étude (description et effectif), données d’efficacité (sources de données, critère de jugement et résultats), données de coûts (sources de données, type de coûts et résultats), modélisation économique si pertinent (description de la méthodologie).
La qualité méthodologique des études a été évaluée sur les critères suivants : type d’étude, méthodologie adéquate de l’évaluation médico-économique, existence de biais de sélection, de biais de confusion ou de biais de classement, durée du suivi.
La recherche s’est focalisée sur les données de coûts et non sur les charges. En effet, les coûts directs sont un meilleur reflet des ressources utilisées car les charges intègrent les marges de profit de l’hôpital qui sont liées à beaucoup d’autres facteurs.
Les coûts directs représentent l’ensemble des coûts associés aux soins du patient à l’hôpital ou en ambulatoire. Ceci inclut les coûts du séjour hospitalier, des examens de laboratoire et d’imagerie, du bloc opératoire, des consultations médicales et paramédicales et des visites médicales en ambulatoire. Selon la perspective utilisée, il se peut que seuls les coûts directs hospitaliers soient pris en compte (perspective hospitalière).
Les coûts indirects sont moins souvent recueillis et peuvent être difficiles à comparer entre les études, ils n’ont pas été pris en compte dans la synthèse qualitative. Tous les coûts ont été convertis en euros à partir de la méthode de parité du pouvoir d’achat de l’année d’étude proposée par l’OCDE. Puis, l’ensemble des coûts a été rapporté à une base 2012 après application de pourcentages d’inflation des prix de la CSBM (Consommation de soins et de biens médicaux) d’une année sur l’autre . Les coûts par patient ont été décrits.

Résultats

Résultats de la recherche bibliographique

Les nombres d’articles identifiés à chaque étape de la recherche sont précisés dans les diagrammes des flux (Fig.1 et 2). Au total, 404 références ont été identifiées par les algorithmes de recherche dans les bases de données. Après sélection sur les titres et résumés, 25 articles ont été identifiés avec des résultats d’études comparant les coûts de prise en charge du CaP selon le traitement initial utilisé. Les exclusions pour les articles étudiés en version intégrale concernaient un article pour lequel l’objectif principal n’était pas conforme à l’objectif, un article rapportant des charges hospitalières et non des coûts et deux revues de littérature. Pour les revues de littérature, seules les références auxquelles elles se rapportaient ont été analysées.
Figure 1 : Diagramme des flux du nombre d’articles identifiés à chaque étape de la revue de la littérature concernant la comparaison de la prise en charge chirurgicale et des autres modalités thérapeutiques.
Figure 2 : Diagramme des flux du nombre d’articles identifiés à chaque étape de la revue de la littérature concernant la comparaison des différentes techniques chirurgicales.
Au final, la stratégie de recherche choisie a conduit à inclure 21 articles dans la revue de la littérature, 8 d’entre eux se rapportaient à des études comparant la chirurgie du CaP aux autres traitements possibles et 13 se rapportaient à des études comparant les différentes techniques chirurgicales entre elles (). Les études étaient principalement observationnelles rétrospectives (n=11), une étude était observationnelle prospective et 9 études étaient uniquement fondées sur une modélisation économique. Les études ont été réalisées en majorité aux États-Unis (15 études sur 21 soit 71 %).
Tableau 1 : Caractéristiques des 21 études incluses dans la revue de littérature.
Étude Type d’étude Pays d’étude Type d’interventions Nombre de patients
Comparaisons entre chirurgie et autres traitements initiaux
Nguyen 2011 Rétrospective États-Unis Brachythérapie vs radiothérapie externe vs chirurgie 16 468 vs 17 274 vs 11 894
Cooperberg 2013 Modélisation États-Unis Radiothérapie (externe, conventionnelle 3D, modulation d’intensité ou brachythérapie) vs chirurgie (voie ouverte, laparoscopie simple ou robot)  
Eldefrawy 2013 Modélisation États-Unis Chirurgie voie ouverte vs chirurgie robotisée vs radiothérapie externe vs brachythérapie vs surveillance active  
Hayes 2013 Modélisation États-Unis Surveillance active ou attente vigilante vs traitement initial (chirurgie, radiothérapie à modulation d’intensité ou brachythérapie)  
Corcoran 2010 Modélisation États-Unis Surveillance active vs chirurgie  
Andersson 2011 Rétrospective Suède Attente vigilante vs chirurgie 105 vs 107
Koerber 2014 Modélisation Allemagne Surveillance active vs chirurgie  
Buron 2007 Prospective France Brachythérapie vs chirurgie 308 vs 127
 
Comparaisons des différentes techniques chirurgicales
Al-Shaiji 2010 Rétrospective Canada Laparoscopie simple vs voie ouverte rétropubienne 70 vs 70
Close 2013 Modélisation Royaume-Uni Robot vs laparoscopie simple  
Tomaszewski 2012 Rétrospective États-Unis Robot vs voie ouverte rétropubienne 115 vs 358
Anderson 2005 Rétrospective États-Unis Laparoscopie simple vs voie ouverte rétropubienne 30 vs 67
Silverstein 2004 Rétrospective États-Unis Voie ouverte périnéale vs voie ouverte rétropubienne 279 vs 123
Bolenz 2010 Rétrospective États-Unis Robot vs laparoscopie simple vs voie ouverte rétropubienne 262 vs 220 vs 161
Lowrance 2012 Rétrospective États-Unis Laparoscopie (simple ou robotisée) vs voie ouverte 991 vs 4454
Mouraviev 2007 Rétrospective États-Unis Cryochirurgie vs Robot vs voie ouverte périnéale vs voie ouverte rétropubienne 58 vs 137 vs 60 vs 197
Kim 2013 Rétrospective États-Unis Robot vs voie ouverte 20 424 vs 9413
Scales 2005 Modélisation États-Unis Robot vs voie ouverte rétropubienne  
Link 2004 Modélisation États-Unis Laparoscopie simple vs voie ouverte rétropubienne  
Lotan 2004 Modélisation États-Unis Robot vs laparoscopie simple vs voie ouverte rétropubienne  
Hohwü 2011 Rétrospective Suède Robot vs voie ouverte rétropubienne 77 vs 154

Coûts des différents types d’interventions

Prostatectomie totale

La PT par voie ouverte est classiquement la méthode de référence pour le traitement chirurgical du CaP. Sont ensuite apparues les voies laparoscopiques, moins invasives, puis l’assistance par robot est venue compléter ces dernières.
Les coûts associés à l’acte chirurgical et à l’hospitalisation initiale dans le cadre d’une PT par voie ouverte sont estimés entre 3950 et 12 824 euros. La majorité des études s’intéressaient à la voie rétropubienne, technique la plus couramment utilisée dans les articles. Son coût variait de 3950 euros à 9267 euros [5,6]. Le coût de la chirurgie par voie ouverte lorsqu’un suivi à 1 an est pris en compte est estimé entre 8288 euros et 15 358 euros [7,8].
Le coût de la PT par laparoscopie simple (non robotisée) variait de 5062 euros à 9939 euros [6,9]. Cinq études comparaient la voie ouverte et la laparoscopie simple dont quatre montraient que la laparoscopie avait un coût significativement plus élevé [6,9–12]. La majeure partie de cette différence était liée au coût du matériel chirurgical et aux frais de bloc opératoire [6,10]. Les coûts liés à l’hospitalisation étaient, en revanche, moins élevés pour la laparoscopie simple en raison de la réduction des durées d’hospitalisation (1,73jours versus 2,37jours d’après Anderson et al. et 1,76jours versus 2,51jours pour Bolenz et al. ).
Sept études ont comparé le coût du robot soit à la laparoscopie simple soit à la voie ouverte. Le coût du robot a été évalué entre 6010 euros et 11 928 euros par patient [5,6,11,13–16]. Il ressort de ces études que la chirurgie robotisée est significativement plus coûteuse que les autres techniques nécessitant un plateau technique moins important (). En revanche les coûts d’hospitalisation sont moindres du fait de la réduction de la durée de séjour (1,56jours versus 2,51jours pour la voie ouverte et 1,76jours pour la laparoscopie simple d’après Bolenz et al. , 1jour versus 2jours pour la voie ouverte pour Kim et al. ). La distribution des coûts selon les voies d’abord est présentée sous forme de graphique ().
Figure 3 : Description des coûts (procédure et hospitalisation initiale) selon les différentes techniques de prostatectomie totale. Résultats de coûts exprimés : aen moyenne, ben médiane cpar une valeur prédite par un modèle de coûts. Les études de Lowrance et al. et de Hohwü et al. n’ont pas été prises en compte dans ce tableau car les coûts considérés étaient plus larges que ceux de la procédure et de l’hospitalisation initiale seuls.
Figure 4 : Distribution des coûts (procédure et hospitalisation initiale) selon différentes voies d’abord de la prostatectomie totale [5,6,9–16,25]. Min : minimum, Max : maximum, Q1 : premier quartile, Q3 : troisième quartile. Les études de Lowrance et al. et de Hohwü et al. n’ont pas été prises en compte dans ce tableau car les coûts considérés étaient plus larges que ceux de la procédure et de l’hospitalisation initiale seuls.
La cryochirurgie, autre technique mini-invasive non encore validée dans cette indication, paraissait moins coûteuse que toutes les autres techniques chirurgicales d’après l’étude de Mouraviev et al. alors que la procédure chirurgicale était beaucoup plus coûteuse. Cette différence était liée aux coûts très faibles d’hospitalisation, de pharmacie et d’examens radiologiques et de laboratoire engendrés par la cryochirurgie ().

Radiothérapie externe et curiethérapie

Deux études comparaient les différentes techniques de radiothérapies à la chirurgie. L’étude observationnelle de Nguyen et al., qui a pris en compte les coûts hospitaliers et ambulatoires pendant 1an, a montré que le coût de la radiothérapie conformationnelle 3D s’élevait à 19 199 euros, celui de la radiothérapie à modulation d’intensité à 29 444 euros et celui de la curiethérapie à 15 924 euros . Toutes ces techniques de radiothérapies en traitement initial étaient plus coûteuses que la chirurgie par voie ouverte ou par laparoscopie. Il ressort des différentes comparaisons décrites dans la que la radiothérapie à modulation d’intensité est la technique radiologique la plus coûteuse et son coût dépasse même celui de la chirurgie robotisée. Les coûts du transport pendant les 5 à 6 semaines du traitement radiothérapique ne sont pas intégrés dans ces études, car non pris en charge (contrairement au système français).
Figure 5 : Description des coûts provenant des études comparant le coût de la chirurgie au coût des autres primo-traitements. PT : prostatectomie totale. Résultats de coûts exprimés : aen moyenne, bpar une valeur prédite par un modèle de coûts. cChaque technique de prostatectomie totale comparée à chaque technique de radiothérapie (pas de comparaison des techniques de prostatectomie entre elles ni des techniques de radiothérapie entre elles).
La technique d’irradiation la moins coûteuse est la curiethérapie. Une étude multicentrique française a comparé les coûts et la qualité de vie relatifs à la curiethérapie et à la PT chez 435 hommes atteints d’un CaP localisé et suivis pendant 2ans . Cette étude a montré que la qualité de vie mesurée juste après le traitement initial était significativement meilleure chez les patients traités par curiethérapie. Mais après 6 mois de suivi, la tendance s’inversait en faveur de la PT. Les coûts, calculés selon une perspective sociétale, étaient similaires après 2ans de suivi.

Surveillance (comme alternative au traitement curatif initial)

Les coûts de la surveillance active étaient très hétérogènes, allant de 983 euros pour un suivi de 1 an à 9547 euros dans une modélisation à horizon 35ans. La surveillance active était globalement moins coûteuse que la chirurgie. Plus le suivi est long, plus les différences de coûts entre surveillance active et chirurgie diminuent.

Résultats de coût-efficacité

Une étude anglaise s’est intéressée au rapport coût-efficacité du robot par rapport à la laparoscopie simple . Cette étude a retrouvé un rapport coût-efficacité différentiel (ICER) à £ 18 329/QALY (soit 20 708 euros) pour le robot par rapport à la laparoscopie simple avec une probabilité de 80 % que le robot soit coût-efficace au seuil de £ 30 000/QALY (soit 33 894 euros) pour 200 interventions annuelles avec le même robot.
L’étude de Koerber et al. a montré que la surveillance active était la stratégie dominante par rapport à la PT avec un gain de 0,04 QALY et une réduction de coût de 6883 euros par patient. L’étude d’Andersson et al. s’est intéressée à la surveillance simple (watchful waiting), qui était significativement moins coûteuse que la chirurgie, mais aussi moins efficace en termes de mortalité (17,9 % vs 12,5 %), même si cette différence disparaissait après ajustement sur la qualité de vie.

Discussion

Cette revue a montré que la PT assistée par robot est associée à des coûts directs hospitaliers (procédure et hospitalisation initiale) supérieurs aux autres techniques chirurgicales, essentiellement en raison des coûts d’achat et de maintenance du robot, même si les durées d’hospitalisation sont réduites avec cette voie d’abord. Un grand nombre d’interventions avec le robot fait diminuer le coût global de l’intervention.
Une étude a montré que les techniques de radiothérapie classiques en traitement initial du CaP sont plus coûteuses que les techniques chirurgicales conventionnelles (voie ouverte ou laparoscopie simple). La radiothérapie avec modulation d’intensité, technique plus récente, est même plus coûteuse que la chirurgie robotisée.
Il est difficile d’émettre des conclusions quant au coût de la surveillance comme alternative au traitement initial en raison de la grande hétérogénéité des coûts retrouvés. En effet, il est difficile de comparer les coûts liés à la surveillance en raison des modalités de suivi (consultations spécialisées, examens biologiques, imagerie, biopsies…) et des durées de suivi variables entres les études. La surveillance a un profil de distribution de coûts très différents des autres modalités de prise en charge avec, en particulier, un coût initial très faible et un coût de suivi plus élevé qui varie selon les examens utilisés. Il apparaît que la surveillance active et l’attente vigilante sont globalement des stratégies moins coûteuses à court terme. Le traitement différé qui est réalisé dans environ 30 % des cas dans les séries qui ont un recul de plusieurs années mériteraient d’être examinés dans le calcul des coûts.
Les études économiques comparatives sur les traitements du CaP présentent certaines limites en raison des méthodes hétérogènes de calcul des coûts. Les études retrouvées sont surtout monocentriques et le coût d’une même procédure varie d’un centre à l’autre et au sein d’un même pays. Les valeurs de coûts sont difficilement comparables. La conversion des coûts en euros 2012 a permis de pallier, en partie seulement, à l’hétérogénéité des coûts retrouvés. Une explication possible est que les coûts des différentes interventions, en particulier ceux de la chirurgie et dans une moindre mesure de la radiothérapie, sont influencés par le nombre de cas traités, l’expérience de l’opérateur et le statut du centre (public/privé). D’autre part, certaines études prenaient en compte le suivi des patients, à l’hôpital et/ou en ambulatoire, alors que d’autres ne s’intéressaient qu’à la prise en charge initiale hospitalière.
L’analyse coût-efficacité relative aux traitements initiaux du CaP a été limitée par le très faible nombre d’études qui se sont intéressées en parallèle à l’étude de coûts et à l’efficacité clinique, aux effets indésirables ou à la qualité de vie des patients traités pour un CaP.
De manière générale, les études retrouvées ont utilisé le plus souvent des coûts hospitaliers. Peu d’informations étaient disponibles sur les coûts en ambulatoire, les complications à plus ou moins long terme des interventions et les traitements secondaires (adjuvants ou de rattrapage) qui peuvent être très variables d’un traitement à l’autre. Les coûts indirects n’ont jamais été étudiés.
Aucun essai randomisé publié dans les dix dernières années et répondant à l’objectif de cette revue n’a été retrouvé. Les études étaient soit observationnelles rétrospectives, soit fondées sur une modélisation économique réalisée à partir de données de la littérature et des systèmes d’assurance maladie régionaux ou nationaux. Dans la majorité des cas, les populations d’études concernaient des hommes de plus de 65ans atteints d’un CaP localisé sans signe de mauvais pronostic. L’absence de randomisation a pu introduire dans certaines études des biais de sélection car certaines interventions peuvent être plus souvent proposées aux patients plus sévères.
Une autre limite vient du fait que les études étaient essentiellement nord-américaines, leurs résultats ne sont pas toujours applicables au contexte français.
Deux revues systématiques ont rapporté des coûts identiques pour les différentes interventions, avec une amplitude des coûts de 5 $ à 12 000 $ selon les voies d’abord et l’instrumentation, les valeurs les plus basses étant celles de la chirurgie rétropubienne et les plus élevées de la laparoscopie assistée par robot [20,21].

Conclusion

Cette revue de la littérature a montré la nécessité de programmer des études médico-économiques fiables pour répondre aux questions économiques concernant la prise en charge du CaP non métastatique, notamment en France. Ce constat avait déjà été mis en avant par Kanso et al. en 2010 .

Déclaration d’intérêts

JP, HR : les auteurs n’ont pas transmis de déclaration de conflits d’intérêts.
MS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : essais AFU-GETUG 20, VESPER, GETUG-AFU 17.
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa, HAS.
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil aux boards de Ferring, Sanofi, Janssen.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Astellas, GSK, Ipsen, Janssen, Pierre Fabre, Sanofi, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : ASCO-GU, ESOU (Ipsen), EAU (Ferring), ASCO (Janssen), AFU (Pierre Fabre).
LS : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : APHP (PROPENLAP), Ferring (AFU-GETUG 22).
Essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : Ipsen (AFU-GETUG 17), Astellas (AFU-GETUG 20).
Interventions ponctuelles pour des rapports d’expertise : INCa (dépistage du cancer de la prostate).
Interventions ponctuelles pour des activités de conseil : Janssen-Cilag, Ferring, Amgen, Bouchara-Recordati.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant à des réunions et symposiums scientifiques : Ipsen, Janssen-Cilag, Ferring, Sanofi, Astellas, Takeda.
Conférences : invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) : Takeda, Pierre Fabre, Janssen, Ipsen.
IDZ : essais cliniques : en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude : Sanofi.
Interventions ponctuelles : rapports d’expertise : Abbvie, Bayer, Amgen.
Interventions ponctuelles : activités de conseil : Abbvie, BMS, Medtronic, Sanofi, Janssen.
Conférences : invitations en qualité d’intervenant : Janssen, Abbvie, Pfizer, Amgen.