Évaluation du positionnement de la bandelette rétro-urétrale transobturatrice par IRM pelvienne statique et dynamique

25 septembre 2012

Auteurs : G. Papin, V. Tissot, H. Le Penndu, M. Nonent, G. Fournier
Référence : Prog Urol, 2012, 10, 22, 602-609




 




Introduction


La bandelette rétro-urétrale (BRU) Advance®, décrite par Rehder et Gozzi en 2007 [1] est un nouveau procédé de traitement de l’incontinence urinaire d’effort (IUE) post-prostatectomie (PR). Son efficacité, évaluée sur la disparition complète de l’incontinence ou la diminution de 50 % du nombre de protections, varie respectivement de 51 à 74 % et de 16 à 26 %, chez des patients ayant une incontinence faible à modérée [2].


Classiquement l’insuffisance sphinctérienne est le facteur prépondérant dans la physiopathologie de l’incontinence urinaire post-prostatectomie, créée par le raccourcissement de l’urètre sphinctérien et/ou l’altération de la commande neurologique. L’abaissement de l’urètre sphinctérien par rupture des attaches intrapelviennes lors de la prostatectomie pourrait être également en cause dans le dysfonctionnement du sphincter en particulier à l’effort [3]. Selon les promoteurs de la technique, le mécanisme de la BRU transobturatrice serait de repositionner l’urètre sphinctérien vers le haut pour compenser la rupture des moyens de fixations survenue lors de la prostatectomie [1].


Le positionnement de la BRU et ses relations anatomiques avec l’urètre n’ont pas été décrits spécifiquement dans la littérature. C’était l’objet de notre étude rétrospective qui évaluait les rapports anatomiques de la bandelette avec les structures voisines en utilisant l’IRM statique et dynamique après sa mise en place, chez des patients avec IUE post-prostatectomie radicale.


Patients et méthode


Patients


D’avril 2010 à septembre 2011, 35 patients ont été opérés d’une incontinence urinaire post-prostatectomie par bandelette transobturatrice Advance®, selon la technique décrite par Redher et Gozzi [1]. Tous les patients avaient été opérés par un seul chirurgien. Parmi eux, 12 avaient eu une IRM postopératoire, dont huit en pré- et postopératoire. L’IUE était faible (<3 p/jour) ou modérée (3 à 5 p/j) selon la classification de l’ICS [4] chez respectivement huit et quatre patients. L’âge médian était de 70ans (54 à 79ans). La durée médiane d’IUE avant réparation était de trois ans (1,5 à 17ans). Pour ces 12 patients, les résultats de la bandelette sur la continence étaient de six guéris (pas de protection), quatre améliorés (diminution de 50 % des protections), et deux échecs.


Méthode


Tous les patients avaient eu une IRM pelvienne statique et dynamique 1,5 Tesla avec antenne externe entre un (trois patients) et trois mois (neuf patients) postopératoires. Pour huit patients, une comparaison avait été effectuée avec l’IRM préopératoire faite dans les mêmes conditions. Les séquences statiques étaient un T2 dans les trois axes, puis un T1 transversal après injection de 15cm3 de gadolinium. Les séquences dynamiques à la toux étaient en T2, les patients faisaient des efforts de toux pendant les 30 secondes d’acquisition. Les séquences dynamiques mictionnelles étaient aussi en T2, en décubitus dorsal, position non physiologique. Le temps d’occupation d’IRM pour un examen était de 20minutes, avec 15minutes d’acquisition. L’interprétation de l’IRM était faite conjointement par un radiologue et un urologue.


Le trajet de la bandelette dans sa traversée périnéale avait été étudié, sur les séquences en T2 dans les trois axes. La distance entre la BRU et la paroi urétrale postérieure avait été mesurée en coupe sagittale T2.


Parmi les 12 patients, huit avaient eu une IRM préopératoire. Une comparaison des clichés pré- et postopératoires avait recherché un changement de position de l’anastomose urétrovésicale par rapport à un point fixe constitué par la ligne pubococcygienne (LPC) (entre le bord inférieur de la symphyse pubienne et la première articulation sacrococcygienne). Puis après injection de gadolinium, le trajet de la bandelette à travers les foramens obturateurs était étudié en T1.


L’étude dynamique à la toux recherchait un déplacement vers le bas de l’anastomose urétrovésicale par rapport à la LPC en coupe sagittale T2. Pour 7 patients, une étude comparative de la mobilité pré- et postopératoire avait été effectuée.


À la fin de l’examen, en coupe sagittale T2, l’étude dynamique mictionnelle recherchait un retentissement de la bandelette sur l’ouverture urétrale et sur la vidange vésicale.


Résultats


IRM statique


Chez tous les patients, la bandelette était mise en évidence sous forme d’une empreinte sur le bulbe du corps spongieux en coupe sagittale médiane en T2. Elle n’était pas visible directement, car elle était composée de polypropylène, un matériau inerte invisible à l’IRM. En revanche, du fait de son effet suspenseur rétro-urétral, elle faisait une incisure arciforme convexe vers le haut en appui sur la partie postérieure du bulbe spongieux, avec un aspect en battant de cloche en arrière de ce dernier (Figure 1). La distance entre la paroi postérieure urétrale et la bandelette, variait de 3,5 à 9mm, médiane 5mm (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

IRM pelvienne T2, en coupe sagittale médiane après pose de BRU, flèche jaune : empreinte de la BRU repérée sur le bulbe spongieux, trait bleu : épaisseur de la paroi urétrale postérieure au contact de la BRU. Schéma : zoom du cadre blanc ; Pu : os pubien ; Ve : vessie ; CA : canal anal ; SU : sphincter urétral ; LU : lumière de l’urètre bulbaire ; CC : corps caverneux ; CS : corps spongieux ; BS : muscle bulbo-spongieux ; BRU : bandelette rétro-urètrale.




Chez les huit patients ayant eu une IRM pré- et postopératoire, la position de l’anastomose urétrovésicale n’était pas modifiée de façon significative. En prenant pour repère la LPC, avec pour normes un déplacement au dessus de la LPC étant une valeur positive et un déplacement au-dessous de la LPC étant une valeur négative, le déplacement médian de l’anastomose pour les huit patients évaluables était de −0,5mm (−3 à +5mm) (Figure 2).


Figure 2
Figure 2. 

Positionnement de l’anastomose par rapport à la ligne pubococcygienne (LPC) (trait vert) avant et après bandelette rétro-urétrale (BRU) (flèche jaune), en IRM pelvienne T2 sagittale médiane. Exemple d’un patient sans déplacement de l’anastomose, position stable à +4mm (trait rouge).




Les études en T1 après injection de gadolinium mettaient en évidence le trajet de la bandelette dans les foramens obturateurs sous forme d’hypersignaux résultant d’une fibrose cicatricielle liée au passage de la BRU, mais non de la BRU elle-même invisible à l’IRM. En coupe transversale, l’angle entre un bras de la bandelette passant dans le foramen obturateur et la ligne intertubérosité ischiatique était mesuré (Figure 3). Cet angle était la force de traction antérolatérale d’un bras de la bandelette sur le bulbe spongieux. Cet angle était nommé « angle de traction antérolatérale », il variait de 28 à 59° (Tableau 1). La ligne intertubérosité ischiatique était un point fixe, permettant la reproductibilité des mesures.


Figure 3
Figure 3. 

IRM en T1 avec gadolinium, en coupe transversale, hypersignal dans le foramen obturateur, correspondant à la fibrose cicatricielle suite au passage du bras droit de la bandelette rétro-urétrale (BRU) (flèche verte). Schéma : représentant la coupe transversale IRM, avec en vert « l’angle de traction antérolatérale » fait par le bras de la BRU sur le bulbe spongieux. Sa mesure était faite entre un bras de la bandelette et un point fixe (la ligne intertubérosité ischiatique), ici à droite 58°. Pu : os pubien ; U : urètre ; OE : muscle obturateur externe ; OI : muscle obturateur interne ; CA : canal anal ; TI : tubérosité ischiatique.




IRM dynamique


Chez les huit patients ayant une IRM dynamique préopératoire, la mobilité sphinctérienne était étudiée, en comparant la position de l’anastomose urétrovésicale par rapport à un point fixe la LPC, avant et pendant l’effort de toux. Une IRM n’était pas exploitable pour des raisons techniques, le plan de coupe n’étant pas médian. Trois patients n’avaient pas de mobilité en préopératoire, mais les quatre autres avaient des changements de position à la toux allant d’un abaissement de −3 à −7mm (Figure 4, Tableau 2). Après la pose de la BRU, aucun patient n’avait de mobilité sphinctérienne détectable avec des positions stables à la toux, de 0 à −1mm (Tableau 2).


Figure 4
Figure 4. 

IRM dynamique en T2 avant BRU, coupe sagittale médiane, mobilité urétrovésicale à la toux, position de l’anastomose baissant de 7mm à la toux (de −4 au repos à −11mm à la toux) (trait rouge) par rapport à la ligne pubococcygienne (LPC) (trait vert).




Enfin, en IRM dynamique mictionnelle, en coupe sagittale T2, sept patients sur 12 avaient eu une miction dans l’IRM. La BRU était non sténosante avec un positionnement parallèle à l’urètre, ne réduisant pas l’ouverture de la lumière urétrale (Figure 5).


Figure 5
Figure 5. 

IRM mictionnelle en coupe sagittale médiane T2, après pose BRU, miction sans résidu avec BRU (soulignée en jaune) parallèle à l’urètre sans sténose (images suivant la chronologie de la miction chez un même patient).





Discussion


Cette étude par IRM était à notre connaissance la première analysant spécifiquement les relations anatomiques et fonctionnelles entre la BRU transobturatrice et l’urètre sphinctérien. L’intérêt de l’IRM mictionnelle fut rapporté uniquement par Bauer et al. chez un patient ayant eu une rétention postopératoire [5]. Notre étude confirmait le positionnement rétro-urétral de la bandelette sur les cas étudiés.


La distance médiane entre la lumière urétrale et la bandelette était de 5mm, inférieure à celle, de 10 à 15mm, mis en évidence par Redher et Gozzi [1] sur huit sujets anatomiques. Cette discordance pourrait être liée à un positionnement plus postérieur de la bandelette par l’opérateur ou bien d’une différence liée à la méthode de mesure entre celle effectuée chez les patients par IRM et celle effectuée sur sujet anatomique. Cette distance de 5mm entre la paroi urétrale et la bandelette, combinée à l’axe de traction vers le haut parallèlement à l’urètre, étaient autant d’éléments qui, en théorie, devraient limiter le risque d’érosion urétrale à long terme. Les deux cas d’érosion rapportés dans la littérature pourraient être liés à une erreur technique avec transfixion de l’urètre lors de la pose [5, 6, 7].


Pour Rehder et Gozzi et Soljanic et al., d’après des études anatomiques ou fonctionnelles urodynamiques [1, 8], la BRU transobturatrice n’était pas obstructive. Notre étude à l’aide de l’IRM statique et dynamique mettait également en évidence des éléments indirects en faveur du caractère non obstructif. Le premier élément était le caractère ouvert du V composé par les deux bras de traction de la bandelette. Les IRM à un mois postopératoire comparés aux IRM à trois mois postopératoires permettaient de mieux visualiser de façon indirecte le trajet des bras de suspension, grâce à des phénomènes inflammatoires ou hémorragiques locaux (hypersignal en T1 gadolinium) plus récents. Ainsi, l’« angle de traction antérolatérale » correspondant au passage de la BRU dans les foramens obturateurs par rapport à la ligne intertubérosité ischiatique, était ouvert de 28° à 59°, comme décrit par la première étude anatomique [1]. Dans cette étude pour les auteurs, la lumière urétrale recevait, du fait de l’angle ouvert, seulement 4 % de la force de traction exercée par l’opérateur [1, 9]. En faveur également du caractère non obstructif, les clichés mictionnels mettaient en évidence une bandelette non sténosante et parallèle à l’urètre, avec des mictions sans résidus chez les patients pour qui la miction avait pu être obtenue.


La physiopathologie de l’IUE post-PR reste mal connue, associant l’insuffisance sphinctérienne à l’hypothèse plus récente d’une mobilité de l’urètre sphinctérien du fait de la rupture des attaches périprostatiques [3]. La BRU pourrait rétablir la continence en agissant sur au moins un de ces mécanismes, voire les deux, pour traiter l’IUE chez l’homme. Avec l’IRM, nous avons essayé de comprendre son mécanisme d’action.


Les clichés dynamiques à la toux avaient été réalisés sur huit patients, sept évaluables, en comparant les IRM pré- et postopératoires. Pour trois patients, la stabilité sphinctérienne était constante tandis que les quatre autres patients avaient une mobilité préopératoire, qui fut réduite anatomiquement par la pose de la bandelette. Pourtant, ces sept patients avaient été améliorés (pour deux) ou continents (pour cinq). Ainsi stabilisés, la bandelette pourrait améliorer la continence, en faisant un point de fixation postérieur soutenant l’urètre sphinctérien à l’effort [10]. Mais ce n’était probablement pas le seul critère, car les trois patients sans mobilité préopératoire avaient aussi été améliorés par la bandelette.


Selon Redher et Gozzi, la bandelette diminuait l’insuffisance sphinctérienne en repositionnant vers le haut, le sphincter urétral [1]. Un test thérapeutique « de repositionnement » appuyait cette théorie [11]. Dans notre étude, cette ascension sphinctérienne n’existait pas car possiblement non détectée par l’IRM. Cela n’excluait pas la théorie de Redher, car un repositionnement même minime permettrait de diminuer les forces de tractions longitudinales exercées sur l’urètre sphinctérien et ainsi améliorerait le fonctionnement des fibres circulaires du sphincter.


L’IRM pelvienne était donc limitée par la taille millimétrique des structures étudiées et par sa réalisation en position non physiologique pour mettre en évidence le mécanisme physiopathologique de la bandelette sur l’IUE.


Face aux développements des différentes bandelettes pour IUE post-PR avec des mécanismes différents, les bandelettes à ancrage osseux [12], les bandelettes rétropubiennes ajustables [13], et les bandelettes rétro-urétrales [14, 15], l’IRM pourrait devenir un outil intéressant pour la prise en charge clinique des patients. L’IRM pourrait être utilisée à but diagnostic en cas de complications, à la recherche d’un mauvais positionnement entrainant des signes obstructifs [5] ou pour évaluer un échec thérapeutique en recherchant l’absence d’empreinte de la BRU sur le bulbe spongieux. Si l’empreinte n’était pas mise en évidence, la pose d’une seconde BRU pourrait être proposée [16]. Dans notre étude, les deux patients en échecs avaient eu des IRM postopératoires normales. Leurs bandelettes étaient bien positionnées, avec une empreinte marquée sur le bulbe spongieux, à une distance de 6 à 8mm de la lumière urétrale. L’étude mictionnelle ne mettait pas en évidence de sténose urétrale. Par la suite, un des patients avait été traité par un sphincter artificiel avec un bon résultat. L’échec de la bandelette était probablement lié à une insuffisance sphinctérienne trop sévère.


Notre étude était limitée à une série rétrospective de seulement 12 cas, avec une méthodologie hétérogène lors de la comparaison des IRM pré- et postopératoires. À partir de ces 12 IRM, un positionnement normal de la bandelette avait été défini. La bandelette devait avoir une position rétro-urétrale, faisant une incisure arciforme convexe vers le haut en appui sur la partie postérieure du bulbe spongieux, avec un aspect en battant de cloche en arrière de ce dernier. La bandelette devait être distante de la lumière urétrale, ne faisant pas de sténose urétrale lors de la miction. Il s’agit d’une première expérience dont les résultats devront être confirmés par une plus grande série.


Conclusion


L’IRM statique et dynamique permettait de visualiser la bandelette Advance®, son positionnement était bien rétro-urétral, parallèle à la lumière urétrale lors de la miction. L’apport de l’IRM à la compréhension de la physiologie de la BRU était limité, en revanche son intérêt clinique pourrait se développer.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Angles de traction antérolatérale des bras de la bandelette passant dans les foramens obturateurs par rapport à la ligne intertubérosité ischiatique.
Patients  10  11  12 
Angle Dt  43°  32°  49°  28°  46°  37°  45°  59°  38°  38°  59°  54° 
Angle G  36°  32°  57°  37°  42°  38°  40°  36°  58°  37°  58°  44° 





Tableau 2 - Positionnement de l’anastomose urétrovésicale avant et après bandelette rétro-urétrale (BRU), variation de la mobilité lors d’un effort de toux par rapport à la ligne pubococcygienne (LPC).
  Position anastomose urétrovésicale avant BRU par rapport à la LPC (en mm) 
Position anastomose urétrovésicale après BRU par rapport à la LPC (en mm) 
Patients  Au repos  À la toux  Différentiel=mobilité  Au repos  À la toux  Différentiel=mobilité 
−4  −11  −7  −5  −5 
−5  −5  −2  −2 
−4 
−4  −7  −3 
−1 
−3  −4  −1 
−1  −1 




Références



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