Évaluation de l’activité d’une unité d’urgences urologiques en centre hospitalier universitaire

25 janvier 2014

Auteurs : L. Martin, P. Pillot, N. Bardonnaud, J. Lillaz, E. Chabannes, S. Bernardini, G. Guichard, H. Bittard, F. Kleinclauss
Référence : Prog Urol, 2014, 1, 24, 62-66
Objectifs

Déterminer l’épidémiologie des urgences urologiques en CHU et l’intérêt d’une unité individualisée de prise en charge des urgences urologiques.

Patients et méthodes

En 2008, une unité fonctionnelle d’urgence urologique a été individualisée au sein du service d’urologie. Nous avons réalisé une étude rétrospective incluant tous les dossiers des patients ayant consulté dans cette unité en 2009 et réalisé un recueil des données épidémiologique des motifs de consultations.

Résultats

Durant l’année 2009, 1257 patients ont consulté au sein de cette unité. Les diagnostics retenus étaient les rétentions aiguës d’urine (303, 24,11 %), les coliques néphrétiques (219, 17,42 %), les infections de l’appareil urinaires (278 cas, 22,11 %), les complications postopératoires (141, 11,22 %), l’hypertrophie bénigne de prostate symptomatique (65, 5,17 %), les cancers urogénitaux (61, 4,85 %), les traumatismes de l’appareil urinaire (41, 3,26 %) et les torsions testiculaires (10, 0,8 %). Dans 99 cas (7,88 %), le diagnostic retenu ne concernait pas l’appareil urinaire. La consultation d’urgence a abouti un traitement chirurgical dans 213 (17,7 %) cas, un geste technique sous anesthésie locale dans 368 (29,3 %) et un traitement uniquement médical dans 675 (53,7 %) cas. Six cent soixante (52,5 %) patients ont pu retourner à domicile après la consultation alors que 596 (47,5 %) ont nécessité une hospitalisation.

Conclusion

L’ouverture d’une unité dédiée aux urgences urologiques a abouti à une activité de 1257 consultations d’urgence. Les urgences les plus fréquentes ont été la rétention aiguë d’urine, les coliques néphrétiques et les infections de l’appareil urinaire. La création de cette unité spécifique a permis d’enregistrer et de valoriser l’activité d’urgence, notamment grâce au forfait urgence ATU.




 




Introduction


Les urgences urologiques sont une activité importante d'un service d'urologie hospitalier surtout lorsque cet établissement dispose d'un service d'accueil médical d'urgence comme c'est le cas pour les centres hospitaliers universitaires. La charge de travail représentée par cette activité est peu connue ni analysée en France. Seule l'équipe d'urologie de la Pitié-Salpêtrière a mené une étude en 2002 sur l'activité d'urgence au sein de cet établissement de l'AP-HP [1]. À notre connaissance aucune étude n'a analysé l'activité d'urgence d'un centre de moyenne importance comme le nôtre.


En effet, la ville de Besançon rassemble 150 000 habitants et le CHRU draine les urgences de l'ensemble du sud de la Franche-Comté ce qui représente un bassin de population d'un million d'habitants. Les particularités locales de notre centre sont liées à l'existence de deux sites géographiques distincts et distants d'une dizaine de kilomètres. Le service d'accueil des urgences et le service d'urologie n'étant pas dans le même site, la gestion des urgences et des avis urologiques étaient rendu particulièrement difficiles. Les urgences pédiatriques et traumatologiques sont gérées dans des services d'accueil à part mais la collaboration avec le service d'urgence urologique est possible notamment via le service d'accueil des urgences vitales (en cas de patient polytraumatisé par exemple). L'autre particularité est liée à l'absence de service d'accueil des urgences dans les établissements privés de la ville. La majeure partie des urgences est donc adressée au CHRU pour prise en charge. Ainsi fin 2008, il a été décidé la création d'une unité d'accueil des urgences urologiques au sein du service d'urologie.


Cette unité fonctionnelle individualisée comporte un chirurgien urologue d'astreinte de sécurité par jour, un interne de chirurgie urologique de garde dédié uniquement à ces urgences, une infirmière (de 8h30 à 18h30, partagée avec les consultations standard) et un aide soignant de nuit. L'interne de garde est disponible sept jours sur sept et 24heures sur 24 et dispose d'une ligne téléphonique unique.


Le plateau technique comprend une salle de consultation, le matériel d'urgence de base (sondes vésicales, cathéter sus-pubien, kit de suture) et un échographe. Un bloc opératoire attenant est accessible pour la prise en charge chirurgicale des urgences le nécessitant. L'infirmière de bloc est d'astreinte et un anesthésiste de garde est présent sur le site.


Une politique de communication intra- et extra-hospitalière concernant cette unité a été mise en place par l'établissement. De même chaque patient sortant d'une hospitalisation conventionnelle en urologie était informé de cette unité d'urgence et le recours à cette unité lui était conseillé en cas de problème postopératoire.


Ce service a été créé pour optimiser la prise en charge des urgences urologiques, en réduisant notamment le temps d'attente des patients. Cette création d'unité fonctionnelle a aussi permis de valoriser l'activité d'urgence urologique via le forfait urgence. Il s'agit d'un forfait complémentaire touché par l'établissement pour la prise en charge « non programmée » d'un patient. Ce forfait est dédié aux unités individualisées et labellisées d'accueil des urgences.


L'objectif de notre étude était par ailleurs d'évaluer l'importance de l'activité d'urgence d'un service d'urologie de CHRU, mais aussi, de dresser un panorama épidémiologique des patients consultants en urgence dans un service d'urologie.


Patients et méthodes


L'unité d'urgences urologiques, assurant une prise en charge directe des patients sans passage préalable par le service d'accueil des urgences adulte, a été créée à la fin de l'année 2008. Nous avons donc mené une étude rétrospective incluant tous les patients admis en urgence au sein de cette unité durant l'année 2009. L'activité de prélèvement multi-organes et de transplantation rénale, ne relevant pas directement de cette unité, n'a pas été prise en compte dans cette étude.


Le recueil des données médicales a été réalisé à partir du serveur médical informatisé du CHU et d'une observation urologique informatisée comportant le motif de consultation, la symptomatologie, les différents examens complémentaires réalisés ainsi que leurs résultats et enfin le diagnostic retenu ainsi que la prise en charge en découlant. Le recueil des données d'activité a été réalisé auprès du département d'information médicale (DIM) de notre établissement et les données financières ont été collectées auprès des services financiers du CHU.


Parmi les caractéristiques démographiques des patients, nous nous sommes intéressé à l'âge, au sexe, aux antécédents urologiques, le parcours de soins afin de déterminer la proportion de patients venant du SAU, de leur domicile, d'un hôpital régional, ou encore directement adressés par leur médecin traitant ou SOS médecin.


Nous avons également étudié les motifs de consultation en urgence (douleur, syndrome fébrile, traumatisme, signes fonctionnels urinaires, rétention aiguë d'urine et complications des différents modes de drainage urinaire [sonde vésicale, urétérostomie, néphrostomie, cathéter sus-pubien]). L'ensemble des examens complémentaires réalisés lors de la consultation (ECBU, bilan biologique sanguin et examens radiologiques [ASP, échographie, scanner]) a été relevé et analysé.


Les différents diagnostics posés ont été identifiés, de même que le mode de prise en charge (simple surveillance, traitement médical et chirurgical, manÅ“uvres de sondage) et le devenir des patients (retour à domicile, hospitalisation en urologie ou réorientation hospitalière).


Malheureusement, les durées de prise en charge (aux urgences générales et aux urgences urologiques) n'étant pas renseignées dans les dossiers, nous n'avons pas pu les étudier.


Résultats


Entre le 1er janvier et le 31 décembre 2009, première année d'ouverture de cette unité, 1257 patients ont consulté ; 78,2 % entre heures ouvrables (09h00 et 18h00) et 21,8 % la nuit et le week-end. L'âge moyen des patients était de 57±22 ans au jour de la consultation avec des extrêmes allant de 15 à 99 ans ; 17,7 % de ces consultants avaient plus de 80 ans. Neuf cent vingt-deux consultations (73,3 %) concernaient des hommes. Soixante-dix pour cent (833) des patients qui consultaient en urgence présentaient déjà des antécédents urologiques. Dans 62 % des cas, le motif de consultations était en rapport avec les antécédents urologiques du patient.


Les parcours de soins de ces patients étaient différents. Cinq cent cinquante-huit (44,4 %) patients sont venu directement de leur domicile de leur propre initiative, 407 (32,4 %) étaient adressés par le service d'accueil des urgences, 66 (5,3 %) par les urgences des hôpitaux régionaux, 226 (17,9 %) par leur médecin traitant et 28 (2,2 %) par SOS médecin (Figure 1).


Figure 1
Figure 1. 

Nombre et parcours de soins des patients ayant consulté l'unité d'urgence urologique au cours des quatre trimestres de l'année 2009.




Les motifs de consultation en urgence étaient variables et parfois multiples. Il s'agissait principalement de symptomatologie douloureuse de la sphère urogénitale (704, 56 %), de complications liées à une stomie de l'appareil urinaire (cathéter sus-pubien, sonde d'urétérostomie, ou néphrostomie) (131, 10,1 %), de signes fonctionnels urinaires obstructifs (437, 34,7 %) dont 191 (15,2 %) rétention aiguë d'urine, d'infection d'origine urologique (219, 17,4 %), d'hématurie macroscopique (199, 15,8 %) ou de traumatisme de l'appareil urinaire (51, 4 %).


Deux cent cinquante-trois patients (20 %) ont eu une consultation simple sans prescription d'examens paracliniques, 54 (4 %) ont eu une cytobactériologie des urines, 89 (7 %) un bilan biologique standard (ionogramme sanguin, numération globulaire) 159 (7 %) une tomodensitométrie et 702 (55,9 %) une échographie de l'appareil urinaire réalisé la plupart du temps au sein de l'unité d'urgence urologique. Quatre cent quatre-vingt-dix (39 %) ont eu un bilan paraclinique complet comportant cytobactériologie des urines, bilan biologique standard, bactériologique et radiologique (échographie ou TDM).


Les diagnostics retenus à l'issue de la consultation était par ordre de fréquence la rétention aiguë d'urine (indépendamment de l'étiologie de la RAU) pour 24,11 % des patients (n =303), une colique néphrétique pour 19,81 % (n =249) dont 2,4 % de pyélonéphrites obstructives (n =30), une infection de l'appareil génito-urinaire (cystite, prostatite, orchi-épididymite, pyélonéphrite) pour 22,11 % (n =278), une complication postopératoire pour 11,22 % (n =141), un cancer urogénital pour 4,85 % (n =61), un traumatisme de l'arbre urinaire pour 3,26 % (n =41) et une torsion testiculaire pour 0,8 % (n =10) (Tableau 1). Dans 99 cas, un diagnostic non urologique a été retenu (7,88 %). Cinq cent cinquante (43 %) des patients avaient déjà consulté pour la même pathologie.


Dans les traumatismes de l'appareil urinaire, les plus fréquents étaient les traumatismes du scrotum (n =14, 34 %), de la verge (n =11, 26,8 %), du rein (n =9, 21,9 %), de l'urètre (n =6, 14,6 %) et de la vessie (n =1, 2,4 %) (Tableau 2).


La consultation d'urgence a débouché sur un traitement chirurgical dans 213 (17,7 %) cas, un geste technique sous anesthésie locale (sondage vésical, pose de cathéter sus-pubien, fibroscopie endo-vésicale) dans 368 (29,3 %) et un traitement uniquement médical dans 675 (53,7 %) cas. Six cent soixante (52,5 %) patients ont pu retourner à domicile après la consultation alors que 596 (47,5 %) ont nécessité une hospitalisation. Dans 99 (7,88 %) cas, le diagnostic retenu ne concernait pas une pathologie de l'appareil urinaire et les patients ont été réorientés via les urgences générales pour la suite de leur prise en charge. Parmi les pathologies non urologiques on retiendra notamment un cas de dissection aortique, plusieurs appendicites, sigmoïdites et occlusions digestives. Ces patients, étaient adressés par les urgences adultes dans 53 % des cas, 21 % par leur médecin traitant, 16 % venaient directement de leur domicile, 6 % d'un hôpital régional et 4 % étaient adressés par SOS médecin. Parmi les patients provenant directement de leur domicile (sans filtre médical au préalable), 89,6 % ont consulté pour un réel problème urologique.


Un des intérêts de l'ouverture d'une unité d'urgence urologique a été d'enregistrer cette activité et de la valoriser. L'identification d'une unité d'urgence dédiée a permis de mettre en place par l'établissement le codage du forfait urgence (ATU) correspondant à 25,28€ en plus du montant de la consultation sous réserve que le patient ne soit pas hospitalisé dans les suites de cette consultation. Ainsi en 2009, 660 patients ont pu retourner à domicile après leur passage dans l'unité d'urgence générant ainsi 16684,8€ de revenu au titre de l'ATU. En 2010, 1085 passages n'ont pas été suivis d'une hospitalisation et ont ainsi générer 27429€.


Discussion


L'ouverture d'une structure d'urgences urologiques est une expérience quasi inédite en France. En effet, dans la plupart des centres, la totalité des urgences transitent par les urgences générales avant d'être répartie dans les différents services concernés y compris les urgences urologiques. Il semble que la création d'un service d'urgence urologique améliore le confort des patients et désengorge les urgences générales. Il s'agit d'une activité à part entière dans un service d'urologie puisque elle représente à elle-seule 18 % des consultations dans notre service et plus de 10 % dans un service d'urologie parisien [1]. La création d'une telle unité a, outre un intérêt organisationnel de la prise en charge des urgences urologique, un intérêt financier pour l'établissement. Individualisée à effectif médical et paramédical constant, cette unité a permis de valoriser une activité souvent peu reconnue. Ainsi cette structuration des urgences urologiques a rapporté environ 16 000 et 27 000€ les deux premières années de sa création.


L'âge moyen des patients correspond aux âges moyens des patients des études dans différents pays [1, 2, 3]. Une fréquence importante (environ 18 %) de consultation de patients de plus de 80 ans a été observée dans notre série. Ces données sont concordantes avec celles publiées par Mondet et al. en 2002 qui observaient environ 12 % de patients de plus de 80 ans consultant en urgence [1] et insistaient sur la particularité de la gestion des situations d'urgence urologique dans cette population très âgés.


Dans notre étude, la rétention aiguë d'urine, les coliques néphrétiques, les infections de l'appareil urinaire et les soins postopératoires étaient les principaux motifs de consultation. La répartition des motifs de consultation est assez comparable à celles retrouvées dans la littérature. Ainsi la rétention aiguë d'urine représentait 53 % des motifs de consultation au centre hospitalier de Dakar [2], 22 % au CHU la Pitié-Salpêtrière [1], 24 % dans notre établissement et seulement 8,5 % dans un centre hospitalier d'Atlanta aux États-Unis [4]. À l'extrême, Bobo Diallo et al. ont rapporté dans leur étude au centre hospitalier de Conakry, Guinée une fréquence de RAU de 73 % [3]. Cette discordance entre les données françaises, américaines ou africaines peut être en partie expliquée par la prise en charge médicale et/ou chirurgicale de l'hypertrophie bénigne de prostate et l'accès des patients souffrant d'HBP aux différents traitements. Cependant, il faut noter que dans un pays comme la France, ou l'accès aux soins et facile et peu onéreux, la RAU et l'HBP représentent environ un quart des consultations d'urgence en urologie. La deuxième étiologie retrouvée dans notre étude comme dans d'autres études précédemment publiées est la colique néphrétique. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ces données. D'une part, l'importance de la prévalence de la maladie lithiasique, sans cesse croissante dans les pays occidentaux, qui avoisine actuellement en France les 10 % de la population générale [5]. Ainsi la colique néphrétique est estimée à 1 à 2 % de la totalité des admissions dans les services d'accueil des urgences [6]. Dans les CHU, la proximité des services d'urologie, la présence d'interne d'urologie d'astreinte induit un recours important à la consultation urologique en cas de colique néphrétique. Ainsi parmi les patients pris en charge dans notre unité d'urgence urologique, 55 % avaient été initialement adressé par le service d'accueil des urgences. D'autre part, l'absence de service d'accueil des urgences en dehors du CHU entraîne l'orientation vers notre établissement des patients ayant des douleurs aiguës comme la colique néphrétique. De plus, en accord avec le SAU et notre équipe, toutes les coliques néphrétiques sont systématiquement vu en consultation par l'interne de garde en urologie.


Les traumatismes représentent une faible proportion des urgences urologiques (environ 3 %). Plusieurs explications peuvent être avancées. En cas de traumatismes graves, voire polytraumatismes, avec atteinte urologique, les patients sont pris en charge dans une unité d'accueil des urgences vitales (SAUV) ou la prise en charge est coordonnée par un médecin urgentiste ou réanimateur. Les équipes chirurgicales dont l'urologie sont alors sollicitées selon le bilan lésionnel. Un certain nombre de polytraumatisme comportant un traumatisme rénal, traumatisme urologique fréquent notamment dans accident de la voie publique [7], sont donc pris en charge dans cette unité et ne sont pas « comptabilisés » dans notre unité d'urgence urologique. Ainsi sont adressés directement dans notre unité les traumatismes ne mettant pas en jeu le pronostic vital. Les traumatismes les plus fréquents sont donc les traumatismes du scrotum et de la verge dont la prise en charge relève de la spécialité urologique [8] et pour laquelle les médecins d'accueil des urgences se sentent souvent démuni.


Environ 20 % des patients, ayant consulté ont nécessité un geste sous AL (problèmes de sondes de néphrostomie, urétérostomie, pose de cathéter sus-pubien, fibroscopie), pouvant être effectué rapidement et nécessitant uniquement l'intervention de l'interne d'urologie de garde. L'existence d'une unité dédiée permet un gain de temps puisque les médecins généralistes et urgentistes sont peu habitués à la gestion de ces problèmes et ont toujours recours à l'interne de garde dans un deuxième temps.


Les traitements instaurés reflètent bien le caractère médico-chirurgical de la discipline urologique. Dans près de la moitié des cas, un traitement médical a été mis en place alors que seules 17 % des patients consultants ont nécessité un traitement chirurgical (les gestes sur sondes de cystostomies, néphrostomies et urétérostomies n'ont pas été considérées comme des interventions chirurgicales dans cette étude).


Cette étude est à notre connaissance la première détaillant l'activité d'une unité d'urgence urologique dédiée. La création de cette unité a non seulement permis l'évaluation mais aussi la valorisation de cette activité d'urgence, souvent sous estimée dans la pratique quotidienne d'un service d'urologie de CHU. Enfin, cette unité a répondu à un véritable besoin comme en témoigne l'augmentation d'activité de 61 % enregistrée sur les deux premières années de fonctionnement.


Conclusion


L'ouverture d'une unité dédiée aux urgences urologiques a abouti à une activité de 1257 consultations d'urgence. Les urgences les plus fréquentes ont été la rétention aiguë d'urine, les coliques néphrétiques et les infections de l'appareil urinaire. Environ 45 % des consultations ont nécessité une hospitalisation en urologie alors que seuls 17 % ont nécessité une intervention chirurgicale en urgence. Seulement 7,8 % des patients consultants ont nécessité une prise en charge non urologique et une orientation vers le service des urgences générales. La création de cette unité spécifique a permis d'enregistrer et de valoriser l'activité d'urgence, notamment grâce au forfait urgence ATU. Elle a également permis un désengorgement du SAU et a répondu à un besoin de santé publique et à une demande des médecins généralistes de la région.


Déclaration d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d'intérêts en relation avec cet article.



☆  Niveau de preuve : 5.





Tableau 1 - Répartition des différentes étiologies retenues de consultation urologique en urgence.
  Nombre (n
Rétention aiguë d'urine   303  24,11 
Hypertrophie bénigne de prostate   65  5,17 
Colique néphrétique      
Simple  219  17,42 
Pyélonéphrite obstructive  30  2,39 
Infections      
Orchi-épidydimite, prostatite  216  17,18 
Pyélonéphrite  62  4,93 
Soins postopératoires   141  11,22 
Cancers urologiques   61  4,85 
Traumatisme de l'appareil urinaire   41  3,26 
Torsion du cordon spermatique   10  0,80 
Phimosis   0,72 
Priapisme   0,08 
Étiologie non urologique   99  7,88 





Tableau 2 - Répartition des différents traumatismes de l'appareil urinaire.
Organe  n (41) 
Scrotum  14  34,2 
Verge  11  26,8 
Rein  21,9 
Urètre  14,6 
Vessie  2,4 




Références



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Bobo Diallo A., Bah I., Diallo T.M., Bah O.R., Amougou B., Bah M.D., et al. The profile urological emergencies at the Conakry university teaching hospital, Guinea Prog Urol 2010 ;  20 (3) : 214-218 [cross-ref]
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