Évaluation de la courbe d’apprentissage de la cystectomie radicale laparoscopique pour cancer : morbidité et résultats oncologiques

25 janvier 2019

Auteurs : S.M. Moudouni, A. Latabi, A. Mouaad, M.A. Lakmichi, Z. Dahami, I. Sarf
Référence : Prog Urol, 2019, 1, 29, 50-62




 




Introduction


La cystectomie radicale avec curage ganglionnaire est le traitement de référence du cancer de la vessie infiltrant et non infiltrant le muscle de haut grade et/ou résistants au traitement conservateur [1, 2]. La voie la plus standardisée est la laparotomie médiane sous ombilicale, mais cette procédure est hautement morbide [3], et elle a laissé apparaître des techniques de cystectomie laparoscopique qui ont montré significativement un faible taux de complication et de morbidité opératoires [4, 5] avec des résultats oncologiques équivalents [6, 7].


Théoriquement, l'apprentissage d'un acte chirurgical prend plus de temps pour le maîtriser ; le taux des complications est élevé et l'efficacité est moindre en raison de l'inexpérience du chirurgien [8].


L'objectif de ce travail était d'évaluer l'impact de la courbe d'apprentissage de la cystectomie radicale laparoscopique sur les résultats péri-opératoires et carcinologiques ainsi que la survie globale.


Matériels et méthodes


Il s'agit d'une étude rétrospective réalisée entre février 2007 et mars 2016 dans le service universitaire d'urologie de Marrakech incluant 93 patients atteints de cancer de la vessie histologiquement confirmé et qui ont subi la cystectomie radicale avec ou sans curage ganglionnaire laparoscopique et une dérivation urinaire.


Les indications de la cystectomie radicale sont : la tumeur vésicale infiltrant le muscle et la tumeur non infiltrant le muscle de haut grade et/ou récidivante après instillation endovésicale du BCG [1, 2]. Toutes les interventions de CRL ont été réalisées par un même chirurgien.


Technique chirurgicale : cystoprostatectomie, curage ganglionnaire et dérivation urinaire


Le positionnement des trocarts est représenté sur la Figure 1. Après installation du patient en décubitus dorsal et un trendelenbourg, le premier trocart de 12mm pour l'optique 0° a été introduit en open cÅ“lioscopie au niveau de l'ombilic par une petite laparotomie de 2cm, le deuxième trocart de 12mm a été placé en para-ombilicale droit à trois travers de doigt de l'ombilic, le troisième trocart de 10mm a été introduit en para ombilicale gauche de la même façon à trois travers de doigt de l'ombilic. Les deux trocarts de 5mm ont été introduits successivement au niveau de la fosse iliaque droite et gauche.


Figure 1
Figure 1. 

Abord transpéritonéale par positionnement 5 trocarts (Service d'urologie, CHU de Marrakech).




Nous avons commencé l'intervention par repérage de l'uretère droit puis sa dissection et ligature par un hem-o-lock* et sa section à la base vésicale, le canal défèrent retrouvé au cours de cette dissection a été coagulé et sectionné, également l'artère ombilicale a été ligaturée et sectionnée. La même procédure a été réalisée du côté gauche.


Le péritoine a été ensuite incisé au niveau du cul de sac de Douglas pour aborder l'espace prostato-rectal. Après ouverture de l'aponévrose de denonveilliers, la dissection postérieure a été poursuivie jusqu'à l'apex prostatique. Le contrôle des aillerons vésicaux a été réalisé en utilisant des clips hem-o-lock* ou la pince de coagulation ligasure*. Ensuite, nous avons libéré la face antérieure de la vessie. Le fascia endo-pelvien a été incisé sur sa ligne de réflexion pour isoler soigneusement le complexe veineux dorsale de Santorini, ce dernier a été ligaturé par un fil résorbable et sectionné. L'hémi circonférence antérieure de l'urètre a été sectionnée au ciseau froid. La sonde vésicale a été clippée avec un Hem-o-lok* et mise en tension par l'aide opératoire de façon à obturer le col vésical à l'aide du ballonnet de la sonde évitant ainsi toute contamination du champ opératoire par les urines. L'hémi circonférence postérieure de l'urètre a été sectionnée et la pièce a été mise en attente dans un Endobag*.


Un curage pelvien étendu bilatéral a été ensuite réalisé en suivant le modèle décrit par Stein [9], emportant les lames ganglionnaires obturatrices, pré-sacrées, iliaques externes et internes remontant jusqu'à la bifurcation aortique.


Nous avons, toujours, réalisé la dérivation urinaire en extra corporelle. En cas de dérivation type Bricker, la même incision sous ombilicale qui a servi à l'extraction de la pièce opératoire s'est avérée suffisante pour l'extériorisation des dernières anses iléales ainsi que les uretères déjà libérés durant le temps laparoscopique. En cas d'urétérostomie transcutanée, nous avons utilisé comme dans le cas de la dérivation trans-iléale, une mini-laparotomie de 4 à 5cm au niveau sus pubien (Figure 2). En revanche, en cas de remplacement par une néo-vessie (Figure 3), l'incision sous ombilicale a été plus étendue, permettant l'extériorisation des anses grêles et la réalisation de l'anastomose uretro-néo-vésicale.


Figure 2
Figure 2. 

Cicatrice de mini laparotomie médiane sous ombilicale après cysto prostatectomie totale laparoscopique et dérivation bricker (Service d'urologie, CHU de Marrakech).




Figure 3
Figure 3. 

Aspect global de la néo-vessie après vérification peropératoire de son étanchéité. (Service d'urologie, CHU de Marrakech).




La cÅ“lioscopie n'a pas été pratiquée chez les patients qui ont une tumeur T4 clinique, les patients atteints de maladie cardiorespiratoire sévère, en cas d'abdomen multi-opéré et en cas de refus de la technique.


Nous avons enregistré des données péri-opératoires recueillies de façon rétrospective et réparties en paramètres préopératoires : âge, sexe, indice masse corporelle (IMC), score ASA, les antécédents médicaux, chirurgicaux et toxiques (tabagisme), les résultats de la résection transurétrale de tumeur de vessie (RTUTV), imagerie, ECBU, créatinine, hémoglobine et transfusions pré opératoires. Les paramètres peropératoires : type de la cystectomie (cystoprostatectomie ou pelvectomie antérieure), type de dérivation urinaire (bricker, urétérostomie ou entérocystoplastie de remplacement), le curage ganglionnaire et son étendu, les pertes sanguines, la durée de l'intervention, la transfusion peropératoire et les complications peropératoires (hémorragie ou lésion viscérale). Les paramètres postopératoires : reprise de transit intestinal, ambulation, évaluation de la douleur par l'échelle visuelle analogique (EVA), la prise d'antalgiques, les complications postopératoires et la durée de séjour hospitalier.


Les complications ont été répertoriées selon leurs types (médicale ou chirurgicale) et leur gravité (classification de Clavien-Dindo). La surveillance était basée sur la fibroscopie, la cytologie urinaire, la biologie et la réalisation d'un scanner thoraco-abdomino-pelvien (TAP) avec temps tardifs [10].


Nous avons rapporté comme principaux indicateurs des résultats oncologiques : le nombre des ganglions prélevés, l'état des marges chirurgicales et le taux de survie globale.


Analyses statistiques


L'analyse descriptive a consisté au calcul des fréquences absolues et relatives pour les variables qualitatives et les paramètres de positionnement et de dispersion pour les variables quantitatives (moyenne, écart-type). La distribution des variables a été étudiée par le test de Kolmogorov-Smirnov. En analyse bi-variée, la comparaison des variables qualitatives a fait appel aux tests statistiques exacts de Fisher et de Chi2 de Pearson. Des modèles d'apprentissage mixtes non linéaires ont été utilisés pour évaluer la courbe d'apprentissage en fonction des variables : temps opératoire, ganglions lymphatiques et marges chirurgicales positives. Le modèle exponentiel a été utilisé pour représenter graphiquement le temps opératoire. Le modèle de poisson a été utilisé pour représenter graphiquement les ganglions lymphatiques prélevés. Le modèle logistique a été utilisé pour représenter graphiquement les marges chirurgicales positives. En utilisant le modèle ajusté pour chaque variable, nous sommes en mesure de prédire le nombre de patients requis par le chirurgien pour atteindre les seuils pré spécifiés pour chaque variable. La courbe de Kaplan-Meier a été construite pour évaluer la survie globale (SG). L'analyse statistique a été effectuée à l'aide des logiciels SPSS 19.0 édition Chicago/R 3.2. Le seuil de significativité était retenu pour un p <0,05.


Résultats


Durant la période d'étude, nous avons réalisé un total de 482 cystectomies radicales dont 107 ont été faites par voie laparoscopique. Nous avons analysé 93 cas et 14 patients n'avaient pas des données suffisantes.


Les caractéristiques du groupe des patients inclus dans cette étude sont présentées dans le Tableau 1. La majorité des patients était de sexe masculin : 82 hommes et 11 femmes avec un âge moyen de 59 ans (±11,4) ; l'IMC était inférieur à 25kg/m2 chez 63 patients (68 %). Le carcinome urothélial était présent chez 82 patients (88 %). Quarante-sept (50,5 %) patients avaient une tumeur infiltrant le muscle à l'examen anatomopathologique de la résection et quarante six (49,4 %) avaient une tumeur non infiltrant. Aucun malade n'a reçu une chimiothérapie néoadjuvante. La durée opératoire moyenne était de 290minutes (±48), la moyenne des pertes sanguines était de 390 (±123) et la conversion en laparotomie était nécessaire chez 5 patients (5,3 %). Toutes les dérivations urinaires étaient réalisées en extracorporelle, cinquante-trois dérivations iléales non continentes type Bricker (57 %), neuf urétérostomies cutanées (9,6 %) et trente et une entérocystoplastie de remplacement (33 %). Le nombre moyen des ganglions prélevés était de 9,84 ; la durée moyenne d'hospitalisation était 11jours (±7,8) et vingt-trois patients (24,7 %) ont présentés des complications postopératoires mineurs (grades 1 et 2) et huit (8,6 %) ont présentés des complications majeurs (grades 3, 4, 5) ; les étiologies des complications sont détaillées dans le Tableau 2.


L'analyse statistique nous a permis de représenter graphiquement notre expérience d'apprentissage de la CRL et de déterminer les phases liées à cette expérience et cela par l'évaluation des principaux paramètres impactant la qualité de la cystectomie. La durée opératoire moyenne de 290min est atteint après la 37e intervention (Figure 4), les pertes sanguines de 250mL sont atteintes après le 37e cas (Figure 5), le taux de transfusion baisse et se stabilise à partir du 35e cas (Figure 6). La moyenne des ganglions prélevés est supérieure à 10 peut être atteinte à partir du 27e cas (Figure 7). On atteint un taux de marges positives inférieur à 2 % à partir du 29e cas (Figure 8) ; nous ne retrouvons plus de complications majeures à partir du 34e cas (Figure 9). La première prise alimentaire se stabilise au 40e cas (Figure 10) et la reprise du transit se stabilise au 36e cas (Figure 11). L'analyse multivariée par méthode d'optimisation combinatoire des différentes courbes fait ressortir deux phases : une première phase d'apprentissage de la cystectomie laparoscopique qui va du premier jusqu'au 36e patient et une deuxième phase d'expertise caractérisée par une amélioration nette des indicateurs de performance au-delà de la 36e intervention.


Figure 4
Figure 4. 

Courbe d'apprentissage du temps opératoire.




Figure 5
Figure 5. 

Courbe d'apprentissage des pertes sanguines.




Figure 6
Figure 6. 

Courbe d'apprentissage des taux de transfusion post opératoire.




Figure 7
Figure 7. 

Courbe d'apprentissage des ganglions lymphatiques.




Figure 8
Figure 8. 

Courbe d'apprentissage des marges positives.




Figure 9
Figure 9. 

Courbe d'apprentissage des grades définitifs des complications selon la classification de Clavien-Dindo.




Figure 10
Figure 10. 

Courbe d'apprentissage de la première prise alimentaire.




Figure 11
Figure 11. 

Courbe d'apprentissage de la reprise du transit.




L'analyse des données préopératoires dans les deux phases a montré qu'il s'agit de deux groupes de patients comparables (Tableau 3). La comparaison des données per- et postopératoires a montré une différence significative en faveur de la deuxième phase en terme de durée opératoire, des pertes sanguines, la transfusion postopératoire, la reprise de transit intestinal et d'alimentation ainsi que la durée de séjour hospitalier (Tableau 4). Les complications opératoires majeures étaient significativement présentes dans la phase d'apprentissage (Tableau 5). Nous avons étudié un certain nombre de facteurs péri-opératoires pouvant influencer le taux des complications et les résultats montraient que dans cette série, il n y a pas de corrélation entre ces facteurs étudiés et l'augmentation du taux des complications (Tableau 6).


L'examen anatomopathologique confirme la présence de cancer sur toutes les pièces de cystectomie (pT0=0 %). Dans l'échantillon global, le carcinome urothélial était dominant (88 %) et six patients (6,4 %) avaient un carcinome épidermoïde. Neuf patients (9,6 %) avaient une tumeur pTa, vingt-sept (29 %) avaient pT1, trente-quatre avaient une tumeur (36,5 %) pT2 ; quatorze (15 %) pT3 et neuf tumeurs (9,6 %) pT4 (Tableau 1). L'analyse des données histologiques dans les deux phases 1 et 2 n'a pas révélé de différence significative entre les deux groupes (Tableau 7).


Quarante-trois patients ont été suivis au moins jusqu'à 5 ans avec une moyenne de 71 mois [60-84], parmi l'ensemble des patients inclus dans cette étude. Nous avons construit la courbe de Kaplan-Meier de la survie globale (Figure 12) et elle a été évaluée à des taux de 56 % et 66 % selon les phases 1 et 2 de l'expérience d'apprentissage respectivement sans différence statistiquement significative (Tableau 8).


Figure 12
Figure 12. 

la survie globale à cinq ans selon les deux phases.





Discussion


Le développement de la cystectomie laparoscopique est l'une des évolutions majeures en chirurgie urologique des vingt dernières années. Nous avons réalisé cette étude dans l'optique de mettre en perspective et de suivre l'évolution de la pratique chirurgicale et d'améliorer les résultats péri-opératoires de la cystectomie qui a un taux de morbidité très élevé avec la chirurgie ouverte [3]. Comme toute nouvelle technique opératoire, la CRL est associée à une courbe d'apprentissage ; c'est-à-dire qu'il faut un nombre de cas nécessaires afin d'acquérir des performances techniques suffisantes [11]. Cependant, cette courbe d'apprentissage ne doit pas compromettre les résultats carcinologiques pour les patients. Nous avons, donc, déterminé la période d'apprentissage et analysé son impact sur plusieurs paramètres per- et postopératoires, ainsi que la survie globale jusqu'à 60 mois de suivi.


Dans cette étude nous avons observé l'amélioration des résultats des paramètres opératoires arrivant à un plateau à partir de la 36e intervention. Cette amélioration, pendant la deuxième période dite d'expérience, était significative en termes de réduction du temps opératoire ; des pertes sanguines ; du taux de transfusion postopératoire, de la rapidité de reprise de transit intestinal et d'alimentation ; de la durée de séjour hospitalier. Mais, nous n'avons pas remarqué de différence dans les paramètres oncologiques et la survie globale à 5 ans. Ces constatations rejoignent globalement les données de la littérature sur la cystectomie laparoscopique sans ou avec assistance robotique [14, 12, 13]. Récemment, Alimi et al. [15] dans leur série prospective de cystectomie robot-assistée ont également remarqué que la plupart des paramètres péri-opératoires s'amélioraient dès les premières interventions sans toutefois se stabiliser après une quarantaine de cystectomie suggérant une courbe d'apprentissage d'au moins 40 cas. Un résumé des résultats des principales séries de CRL dans la littérature est représenté dans le Tableau 9.


Il est évident que la durée opératoire diminue avec l'expérience du chirurgien. En effet, l'opération prend moins de temps car le chirurgien développe des automatismes qui rendent l'acte chirurgical plus rapide. Les pertes sanguines diminuent également pendant la phase d'expérience et cela peut être attribué à une meilleure connaissance de l'anatomie laparoscopique ainsi que les avantages de la technique elle-même. Car, elle permet une meilleure vision des petits vaisseaux et une coagulation soigneuse à la pince bipolaire.


Les données de la littérature sur les complications opératoires comportent des résultats variables. En effet, Hayn MH et al. [14] dans leur série prospective de 496 cystectomies laparoscopiques, n'ont pas trouvé une différence significative durant les trois phases de leur expérience pour toutes les complications (Grade 1 à 5). Richards KA et al. [13] dans leur série prospective de 60 CRL, ont constaté une diminution statistiquement significative (p =0,013) du nombre de cas présentant des complications entre les 3 phases d'apprentissage. Dans notre étude nous avons observé un taux des complications majeures significativement élevé pendant la première phase et l'analyse des facteurs pouvant influencer le taux des complications n'a pas isolé un facteur causal (Tableau 6). Les résultats carcinologiques et le taux de survie globale étaient similaires dans les différentes périodes d'étude. Cela est dû au fait que toutes les interventions de CRL ont été réalisées par un seul chirurgien. Ce qui donne un avantage pour notre étude : l'opérateur est déjà familiarisé avec la procédure de cystectomie radicale ouverte et connaît d'avance les principes carcinologiques à respecter.


Cette étude présente quelques limites à signaler. D'abord, elle revêt un caractère monocentrique et dont les résultats peuvent ne pas être confirmés par d'autres centres hospitaliers ; ensuite, l'expérience d'apprentissage de CRL d'un chirurgien expérimenté en laparotomie peut ne pas être applicable aux chirurgiens en formation [16].


Conclusion


Ce travail illustre le développement de la cystectomie radicale laparoscopique dans un centre hospitalier marocain (Service hospitalier universitaire de Marrakech). Il démontre l'existence d'une courbe d'apprentissage associée à l'utilisation de cette chirurgie. L'acquisition de cette technique chirurgicale a été entreprise durant deux phases : une première phase de début d'apprentissage et une deuxième phase dans laquelle nous remarquons une amélioration des différents indicateurs de performance.


Cette expérience d'apprentissage vient appuyer les études internationales [18, 17] et a été évaluée sans compromission des résultats carcinologiques, malgré un taux des complications majeures significativement élevé.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Données pré-, per- et postopératoires des patients.
Paramètres  n =93 
Âge (en année) (moyenne ± écart type)   59±11 
Sexe    
Homme  82 (88 %) 
Femme  11 (12 %) 
IMC (nombre de cas et pourcentage)    
<25  63 (68 %) 
≥25  30 (32 %) 
Créatinine préopératoire en mg/L (moyenne ± écart type)   11,14±4,90 
Transfusion préopératoire (nombre de cas et pourcentage)   11 (12 %) 
Infection urinaire (nombre de cas et pourcentage)   16 (17,2 %) 
Score d'ASA (moyenne ± écart type)   1,24±0,45 
Cystectomie    
Cystoprostatectomie totale (nombre de cas et pourcentage)  82 (88 %) 
Pelvectomie antérieure (nombre de cas et pourcentage)  11 (12 %) 
Conservation des Bandelettes Neuro Vasculaires (nombre de cas et pourcentage)   76 (81 %) 
Contrôle du pédicule (nombre de cas et pourcentage)    
Thermofusion  74 (79,5 %) 
Clip hem-o-lock  19 (20,4 %) 
Type de dérivation (nombre de cas et pourcentage)    
Bricker  53 (57 %) 
Urétérostomie  9 (9,6 %) 
Enterocystoplastie  31 (33 %) 
Curage ganglionnaire (nombre de cas et pourcentage)    
Ilio obturateur  52 (56 %) 
Étendu  31 (33 %) 
Non fait  10 (10,7 %) 
Durée opératoire en minutes (moyenne ± écart type)   290±48 
Pertes sanguines en millilitres (moyenne ± écart type)   390±123 
EVA (moyenne ± écart type)   5,7±1,2 
Reprise de transit (jours) (nombre moyen ± écart type)   2,8±0,7 
Reprise de l'alimentation (jours) (nombre moyen ± écart type)   4,7±0,9 
Séjour postopératoire (nombre moyen des jours ± écart type)   11±7,8 
Ambulation (jours) (nombre moyen ± écart type)   3,5±0,8 
Transfusion postopératoire (nombre de cas et pourcentage)   10 (10,7 %) 
Conversion (nombre de cas et pourcentage)   5 (5,3 %) 
Stade PT (examen histologique de la pièce de cystectomie) (nombre de cas et pourcentage)    
PTa  9 (9,6 %) 
PT1  27 (29 %) 
PT2  34 (36,5 %) 
PT3  14 (15 %) 
PT4  9 (9,6 %) 
Grade de la tumeur (nombre de cas et pourcentage)    
Bas grade  5 (5,3 %) 
Haut grade  88 (94,6 %) 
Curage ganglionnaire (nombre de cas et pourcentage)    
Curage fait  83 (89 %) 
Curage non fait  10 (10,7 %) 
N (+)  22 (26,5 %) 
N (−)  61 (73,4 %) 
Moyenne/Médiane des ganglions prélevés  9,8/15 
Marges chirurgicales (nombre de cas et pourcentage)    
Positives  5 (5,3 %) 
Négatives  88 (94,6 %) 
Complications mineures (nombre de cas et pourcentage)    
Grade 1  14 (15 %) 
Grade 2  9 (9,6 %) 
Complications majeures (nombre de cas et pourcentage)    
Grade 3  3 (3,2 %) 
Grade 4  1 (1 %) 
Grade 5  4 (4,3 %) 





Tableau 2 - Grade définitif selon l'étiologie des complications.
Grade  Échantillon global n =93 
Grade 0 (nombre de cas et pourcentage)   62 (66,6 %) 
Grade 1 (nombre de cas et pourcentage)    
Précoce  14 cas (15 %)
9 cas =>Infection de la paroi
5 cas =>Déshydratation aiguë 
Tardif  0
Grade 2 (nombre de cas et pourcentage)    
Précoce  9 cas (9,6 %)
5 cas =>Infection de la paroi
2 cas =>Pyélonéphrite aiguë
2 cas =>Transfusion sanguine 
Tardif 
Grade 3a    
Précoce 
Tardif 
Grade 3b (nombre de cas et pourcentage)    
Précoce  3 cas (3,2 %)
1 cas => Suppuration profond
1 cas => Lymphorrhée
1 cas => Eviscération 
Tardif 
Grade 4a (nombre de cas et pourcentage)    
Précoce  1 cas (1 %)
1 cas =>Iléus paralytique 
Tardif 
Grade 4b    
Précoce 
Tardif 
Grade 5 (nombre de cas et pourcentage)    
Précoce  4 cas (4,3 %)
2 cas =>Choc septique
2 cas =>Embolie pulmonaire 
Tardif 





Tableau 3 - Données préopératoires dans les deux phases.
Paramètres  Phase 1 (n =36)  Phase 2 (n =57)  Valeur p    
Âge (ans) (moyenne ± écart type)   57,8±11  60,4± 0,237   
Sexe          
Homme  31  51  0,760   
Femme     
         
IMC         
<25  27  36  0,430   
≥25  21     
Créatinine préopératoire en mg/l (moyenne ± écart type)   11,18±4,08  10,24±4,35  0,307   
Moyenne de l'hémoglobine en g/dL ± écart type   10,24±2,07  10,62±2,6  0,521   
Transfusion préopératoire (nombre de cas et pourcentage)   4 (11 %)  7 (12 %)  0,610   
Infection urinaire (nombre de cas et pourcentage)   9 (25 %)  7 (12 %)  0,290   
Score d'ASA (moyenne ± écart type)   1,28 (±0,51)  1,22 (±0,50)  0,577   
T.N.I (n, %)       0,998   
Ta/T1  20 (21,5 %)  26 (28 %)     
T.I (n, %)          
T2/T3  16 (17,2 %)  31 (33 %)     
Bas Grade (nombre de cas et pourcentage)   4 (11,1 %)  8 (14 %)  0,753   
Haut Grade (nombre de cas et pourcentage)   32 (88,8 %)  49 (85,9 %)     



Légende :
TI : tumeur infiltrant ; TNI : tumeur non infiltrant.



Tableau 4 - Comparaison des données per- et postopératoires selon les deux phases.
  P1
n =36 
P 2
n =57 
Valeur p  
Cystoprostatectomie (nombre de cas et pourcentage)   31 (86,6 %)  51 (89,5 %)  0,756 
Pelvectomie antérieure (nombre de cas et pourcentage)   5 (13,9 %)  6 (10,5 %)   
Control du pédicule (nombre de cas et pourcentage)        
Thermo-fusion  29 (80,6 %)  41 (71,9 %)  0,0006a 
Clip hemo-o-lock  7 (19,4 %)  16 (28,1 %)   
Dérivation (nombre de cas et pourcentage)        
Bricker  19 (52,8 %)  34 (59,6 %)  0,857 
Enterocysto-plastie  14 (38,9 %)  17 (29,8 %)   
Urétéro-stomie  3 (8,3 %)  6 (10,5 %)   
Curage ganglionnaire (nombre de cas et pourcentage)        
Ilio obturateur  19 (52,8 %)  29 (50,9 %)  0,820 
Étendu  12 (33,3 %)  23 (40,4 %)   
Non fait  5 (13,9 %)  5 (8,8 %)   
Pertes sanguines en millilitres (moyenne ± écart type)   333,7±133,9  194,3±80,3  0,0003a 
Transfusion sanguine (nombre de cas et pourcentage)        
Oui  8 (22,2 %)  2 (3,5 %)  0,014a 
Non  28 (77,8 %)  55 (96,5 %)   
Reprise alimentaire (moyenne des jours)   5,14  4,35  0,0006a 
Séjour postopératoire (moyenne des jours)   11±7,8  8,5±5,3  0,007a 
Durée opératoire en minutes (moyenne ±écart type)   328,3±44,3  262,4±27,6  0,0001a 
EVA (moyenne ±écart type)   5,86±1,05  5,39±1,18  0,067 
Reprise de transit (moyenne des jours)   2,85  2,23  0,0007a 



[a] 
Valeurs p significatives.


Tableau 5 - Comparaison des complications postopératoires.
  Phase1 (n =36)  Phase2 (n =57)  Valeur p  
Grade 0 (nombre de cas et pourcentage)  19 (52,7 %)  43 (75,4 %)  0,045a 
Complications mineures (nombre de cas et pourcentage)  11 (30,5 %)  12 (21 %)  0,978 
Complications majeures (nombre de cas et pourcentage)  6 (16,6 %)  2 (3,5 %)  0,001 



[a] 
Valeurs p significatives.


Tableau 6 - Étude des facteurs péri-opératoires prédictifs des complications selon les deux phases.
  Phase 1
(n =36) 
Phase 2
(n =57) 
  RR à 95 % avec IC  Valeur p   RR à 95 % avec IC  Valeur p  
Âge (< 60 vs ≥ 60)   0,53 (0,24-1,18)  0,170  0,39 (0,09-1,64)  0,280 
ASA (1 vs > 1)   1,09 (0,46-2,58)  0,850  2,00 (0,64-6,28)  0,350 
IMC (< 25 vs ≥ 25)   0,67 (0,31-1,43)  0,440  1,27 (0,37-4,33)  0,700 
Créatinine préopératoire en mg/L (< 10 vs ≥ 10)   0,64 (0,26-1,61)  0,480  2,07 (0,60-7,13)  0,300 
Durée opératoire en minutes (< 280 vs ≥ 280)   1,23 (0,42-3,57)  0,720  1,37 (0,33-5,63)  0,660 
Pertes sanguines en mL (< 200 vs ≥ 200)   0,93 (0,42-2,06)  0,860  1,63 (0,48-5,60)  0,490 
Type de dérivation (Briker + ureterostomie VS Enterocystoplastie)   1,75 (0,69-4,43)  0,300  0,75 (0,24-2,30)  0,710 
Transfusion sanguine (Non vs Oui)   4 (0,62-25,97)  0,100  0,37 (0,08-1,66)  0,350 
Ganglions          
N+  0,87 (0,32-2,36)  0,790  1,75 (0,55-5,62)  0,390 
N−  0,48 (0,22-1,05)  0,090  0,69 (0,22−2,10)  0,710 
Stade tumoral (non vs oui)          
TI  0,64 (0,26-1,61)  0,480  0,95 (0,31-2,96)  0,930 
TNI  1,76 (0,62-5,02)  0,300  1,05 (0,34-3,27)  0,930 
Marges chirurgicales (R− vs R+)   0,81 (0,28-2,36)  0,720  0,37 (0,08-1,66)  0,360 



Légende :
RR : risque relatif; IC : intervalle de confiance.



Tableau 7 - Résultats oncologiques selon les deux phases d'étude.
Paramètres histologiques  Phase 1  Phase 2  valeur p  
Stade PT (nombre de cas et pourcentage)       0,197 
TNI       
PTa  6 (16,7 %)  3 (5,2 %)   
PT1  8 (22,2 %)  19 (33,3 %)   
TI       
PT2  10 (27,8 %)  24 (42,1 %)   
PT3  7 (19,4 %)  7 (12,3 %)   
PT4  5 (13,9 %)  4 (7 %)   
Grade (nombre de cas et pourcentage)       0,834 
Bas grade  2 (5,5 %)  3 (5,2 %)   
Haut grade  34 (94,4 %)  54 (94,7 %)   
Curage ganglionnaire       0,731 
Curage fait  31  52   
Curage non fait   
Moyenne des ganglions prélevés  9,3  10,2  0,068 
N (−)  23  38  0,535 
N (+)  10  12   
Marges chirurgicales (nombre de cas et pourcentage)       0,194 
Positives (R+)  3 (8,3 %)  2 (3,5 %)   
Négatives (R−)  33 (91,6 %)  55 (96,4 %)   





Tableau 8 - Taux de survie globale à 5 ans de suivi selon les deux phases.
  Phase 1  Phase 2  Valeur p  
Survie globale (taux et intervalle de confiance)  56 % (0,48-0,87)  66 % (0,68-0,91)  0,703 





Tableau 9 - Récapitulatif des résultats opératoires selon les phases d'apprentissage de la CRL des différents séries.
Données  Alimi Q 2016 (n =41)  Notre série (n =93) 
Omar M. Abou Marzouk et Thomas Drewa, 2012 (n =65) 
Kyle A. Richards, 2011 (n =60) 
Matthew H. Hayn, 2010 (n =
    P 1
(n=36) 
P 2
(n=57) 
Valeur
P 1  P 2  Valeur
P 1
(n=20) 
P 2
(n=20) 
P 3
(n=20) 
Valeur p   P 1  P 2  P3  Valeur p  
Durée opératoire (moyenne en minutes ± écart type)   319,5±85  328,3±44  262,4±27  0,0001a  303 ±28  285±22  0,002a  524  503  449  -  454  392  339  0,0001a 
Pertes sanguines (moyenne en mL ± écart type)   662,2±360,9  333,7±133,9  194,3±80,3  0,0003a  259,6±102,2  240±89,2  0,37  511  459  479  0,944  477  451  283  0,0001a 
Complications (nombre de cas et pourcentage)   19 (46,3 %)  17 (47,2 %)  14 (24,5 %)  0,045a  15 (40,5 %)  14 (36,8 %)  0,74  14 (70 %)  6 (30 %)  6 (30 %)  0,0131a 
Stade tumoral (nombre de cas et pourcentage)                                
pT0, a, 1, 2  12 (51,2 %)  24 (66,6 %)  46 (80,7 %)  0,195  11 (55 %)  14 (70 %)  13 (65 %)  N/A 
pT3, 4  20 (48,7 %)  12 (33,3 %)  11 (19,2 %)          9 (45 %)  6 (30 %)  7 (35 %)    57 (40 %)  50 (34 %)  67 (33 %)  0,292 
Nombre moyen des ganglions prélevés   17  9,3  10,2  0,068  17  19,1  14,4  0,131  13  18  10  < 0,001a 
Nombre des patients avec des ganglions positifs N+ (nombre de cas et pourcentage)   6 (14,6 %)  10 (27,7 %)  12 (21 %)  0,535  6 (30 %)  4 (20 %)  8 (40 %)  N/A 
Marges positives R+ (nombre de cas et pourcentage)   1 (2,4 %)  3 (8,3 %)  2 (3,5 %)  0,194  1 (5 %)  1 (5 %)  4 (20 %)  0,189  12 (9 %)  10 (7 %)  12 (6 %)  0,605 



Légende :
P : phase.

[a] 
Valeurs p significatives.


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