Évaluation clinique et paraclinique de la maladie de Lapeyronie : place des questionnaires et du pharmaco-doppler pénien

25 février 2012

Auteurs : C. Muyshondt, A. Faix, P. Costa, S. Droupy
Référence : Prog Urol, 2012, 2, 22, 113-119




 




Introduction


La maladie de Lapeyronie (MLP) est une fibrose de l’albuginée des corps caverneux. Elle est responsable de douleur de verge en flaccidité et/ou rigidité, de déformation de la verge et est parfois associée à une dysfonction érectile [1]. La connaissance de la maladie et de sa physiopathologie a progressé et l’on considère aujourd’hui la MLP comme le résultat d’une anomalie de la réparation tissulaire survenant chez des individus génétiquement prédisposés dont l’albuginée réagit, lors de sollicitations mécaniques (microtraumatismes), par la formation d’une cicatrice fibreuse, exubérante et non élastique [2, 3]. Les recommandations internationales publiées en 2010 [2] ont confirmé que la MLP n’est pas une maladie rare avec une prévalence de 3 à 9 % chez l’adulte et que la régression spontanée ne pouvait être attendue que dans moins de 13 % des cas [2, 4]. La MLP altère la qualité de vie du patient et de sa partenaire avec une augmentation du risque de dépression et de troubles relationnels [2, 5]. Il n’existe toutefois pas de standard concernant sa prise en charge thérapeutique ni même concernant son évaluation clinique et paraclinique [2, 6, 7, 8]. Ces recommandations ont insisté sur l’importance d’obtenir une histoire détaillée de la maladie, la durée d’évolution, l’existence de douleurs et la déformation (courbure, déformation en sablier ou raccourcissement) (grade D) [2]. L’évaluation doit comprendre des mesures objectives du pénis en traction et une description de la plaque et de sa localisation (grade D) [2]. L’évaluation de la déformation en érection est idéalement réalisée après injection intracaverneuse mais des mesures d’après des photos prises par le patient peuvent également être utiles [2, 9]. Une insuffisance érectile (IE) est mise en évidence chez 20 à 54 % des patients présentant une MLP [1, 2]. Aucun questionnaire spécifique n’a été validé alors que l’international index of erectile function (IIEF), questionnaire de référence en matière de dysfonction érectile, peut être modifié uniquement du fait de la courbure du pénis en érection. L’échographie couplée au doppler pénien lors d’une érection pharmacologiquement induite était, selon ces recommandations, un examen « utile mais pas indispensable » et permettait une évaluation de la plaque et des calcifications, une étude des flux vasculaires et une mesure objective de la déformation [2]. Cette approche clinique et écho-doppler permettrait de préciser les indications thérapeutiques à partir d’une classification de la MLP [10, 11].


L’objectif de cette étude était d’évaluer l’apport du score IIEF-5 et du score proposé par Lue et al. [12] ainsi que du pharmaco-écho-doppler pénien dans le diagnostic et le choix thérapeutique chez les patients souffrant d’une MLP.


Patients et méthode


Une évaluation prospective et monocentrique (AF) des patients consultant pour une MLP a été réalisée de mai 2008 à juin 2009.


Évaluation clinique


L’évaluation clinique de la gravité de la maladie de Lapeyronie était réalisée en utilisant « le score de Lapeyronie » proposé par Lue et al. [12] (Tableau 1). Il cotait trois items sur cinq points : la douleur, la déformation et la taille de la plaque. Le score s’échelonnait de 0 à 15. Une évaluation de la fonction érectile par le score IIEF-5 était également réalisée [13].


Pharmaco-écho-doppler pénien et photographies


L’appareil d’échographie utilisé était un Philips IU 22 avec sondes linéaires de 7 et 12MHz.


Les érections étaient provoquées par l’injection intracaverneuse d’alprostadil (Edex®), 10 ou 20μg en fonction de l’évaluation clinique préalable de la fonction érectile.


Pour caractériser la déformation et réaliser des mesures d’angulation précises, les verges étaient photographiées en érection, de profil strict, face dorsale et face ventrale afin de mesurer l’angulation dans les trois axes.


Avant l’injection intracaverneuse, l’échographie mesurait l’épaisseur de l’albuginée, l’aspect du septum intracaverneux, l’échogénicité des corps caverneux ainsi que la taille, la localisation, le nombre des plaques et la présence de calcifications. Les patients étaient classés selon la classification proposée par Bekos et al. [10] (A : lésion hyperéchogène isolée sans cône d’ombre ; B : multiples lésions calcifiées modérément échogènes avec cône d’ombre ; C : plaque hyperéchogène dense calcifiée avec cône d’ombre).


La réalisation de l’examen doppler des artères caverneuses après injection intracaverneuse était standardisée : des mesures étaient réalisées avant l’injection intracaverneuse puis à dix, 15, 20 et 25minutes. À chaque temps, les mesures étaient réalisées à droite puis à gauche avec un accès pénien ventral. Les artères caverneuses étaient visualisées longitudinalement. L’examen comprenait une analyse morphologique vasculaire (2D et doppler couleur) et une analyse spectrale.


Les trois éléments recherchés [14] étaient la vitesse maximale systolique (VMS), reflet de l’apport artériel, la vitesse télédiastolique (VTD) et l’index de résistance vasculaire (IR), reflets du blocage veineux. Le pic systolique (VMS) était normalement supérieur à 35cm/s, une valeur inférieure à 25cm/s était considérée comme pathologique [14], témoignant d’une insuffisance d’apport artériel (sensibilité proche de 100 % et spécificité proche de 95 %) [15]. La VTD devait être inférieure à 5cm/s et l’index de résistance supérieur à 0,9, dix à 20minutes après l’injection intracaverneuse, témoignant d’un fonctionnement normal du système veinocclusif caverneux [14]. Les patients avec une insuffisance d’apport artériel et une incompétence cavernoveineuse ont été classés comme ayant des anomalies vasculaires mixtes [1, 16].


Algorithme chirurgical


Le choix de la technique opératoire était orienté en premier lieu par la qualité de la fonction érectile, puis par le type de déformation et enfin par la réduction prévisible de la taille de la verge, selon l’algorithme décisionnel décrit sur la Figure 1.


Figure 1
Figure 1. 

Algorithme chirurgical utilisé.





Résultats


Caractéristiques de la population


Vingt et un patients ont été inclus dans l’étude avec un âge moyen de 57,7ans (34 à 77ans). La durée moyenne d’évolution de la maladie était de 38,9 mois (quatre à 228 mois). La durée moyenne de la période inflammatoire a été de cinq mois (trois à 12 mois). Neuf patients avaient des antécédents cardiovasculaires et cinq étaient diabétiques. Des facteurs favorisants l’apparition de la MLP ont été cherchés : six patients avaient un antécédent de geste urologique (sondage vésical, résection, pose de sonde urétérale) et deux patients décrivaient un probable traumatisme lors des rapports sans rupture de l’albuginée. Quatre patients avaient déjà eu un geste chirurgical de la MLP dans un autre centre et un patient avait eu une injection intraplaque de corticoïdes. La longueur moyenne de la verge était de 12cm (neuf à 17) et 15 patients rapportaient un raccourcissement depuis l’apparition de la maladie.


Analyse de la plaque


Au moment de l’examen, 19 patients avaient des plaques cliniquement stables et deux, des plaques en cours d’évolution. Un seul patient décrivait une persistance de douleurs au cours des rapports.


En échographie, la plaque palpée a pu être mesurée pour 18 des 21 patients mais la prise de ses mesures s’est souvent révélée difficile. La mesure la plus constamment mise en évidence était l’épaisseur de la plaque. Les critères proposés par Bekos et al. [10] n’étaient pas corrélés à l’importance de la déformation ni à la taille de la plaque.


Évaluation clinique de la déformation et mesure de la courbure


Le type de déformation, l’axe de la courbure principale et la position de la plaque sur la verge ont été recherchés. Outre, la plaque responsable de la déformation clinique, il a été identifié des épaississements diffus de l’albuginée pour six patients et des épaississements du septum intercaverneux pour trois. En échographie, ces épaississements étaient considérés comme pathologiques mais ils n’étaient pas systématiquement en relation directe avec la déformation.


Évaluation clinique du retentissement sexuel


L’évaluation clinique du retentissement sexuel reposait sur le score de gravité de la MLP et le score IIEF-5. La moyenne du score de gravité de la MLP était de 4,55 sur 15 (0 à 8) et la moyenne du score IIEF-5 de 14 (1 à 23).


Les questions 1 et 2 du score IIEF-5 qui interrogeaient les patients sur la capacité à avoir une érection avaient significativement un meilleur score que les questions suivantes qui les interrogeaient sur la capacité à pouvoir pénétrer leur partenaire (p <0,0001). Les patients ayant une maladie de Lapeyronie conservaient pour la plupart une capacité à avoir une érection correcte mais le déroulement du rapport était compromis par la courbure.


Nous avons réparti les patients en deux groupes selon le score MLP par rapport à la moyenne (Tableau 2). Il n’a pas été mis en évidence de différence significative aux questions 1 et 2 de l’IIEF-5 entre les groupes. En revanche, il a été mis en évidence une différence significative (p =0,024) entre ces deux groupes concernant les réponses aux questions 3 à 5. L’angle et la douleur qui étaient deux éléments cotés par le score pouvaient empêcher la pénétration cotée par les questions 3 à 5, alors qu’ils n’empêchaient pas le patient d’avoir une érection.


Évaluation de la qualité de l’érection au pharmaco-écho-doppler :


La qualité de l’érection, lors de l’examen, a été évaluée par l’opérateur et par le patient comparativement à son érection habituelle. Un tiers des patients considéraient que l’érection obtenue grâce à l’injection intracaverneuse ne reflétait pas la qualité de l’érection naturelle (4,7 % meilleure, 28,6 % moins bonne).


Sur les données ultrasonogaphiques, 13 patients avaient une insuffisance érectile. Aucune corrélation n’a pu être établie entre l’IIEF, le degré de courbure et le mécanisme de la DE, identifiés par l’écho-doppler en dehors des patients qui avaient un IIEF normal et un écho-doppler normal.


La plaque a été identifiée comme directement responsable des modifications des flux artériels ou veineux pour six des 21 patients soit sous la forme d’une asymétrie droite-gauche du flux au détriment du corps caverneux où se trouvait la plaque, soit d’une différence entre amont et aval.


Geste chirurgical


Sur les 21 patients ayant eu un pharmaco-doppler pénien, neuf ont été opérés. Trois implants péniens ont été mis en place, associés à une manœuvre de « modeling » de la verge pour corriger la courbure. Quatre autres patients ont eu des corrections chirurgicales de type plicature : deux de type Yachia et deux de type Nesbitt. Les deux derniers patients opérés ont eu une incision de la plaque et une mise en place d’un patch de SIS. Les données cliniques et échographiques sont détaillées dans le Tableau 3.


Le choix de la technique opératoire était orienté selon l’algorithme décisionnel décrit sur la Figure 1.


En l’absence de dysfonction érectile, tout type de chirurgie était possible. L’indication était alors guidée par le type de déformation et de plaque. C’était le cas des deux patients ayant eu une incision de la plaque avec greffon : l’angulation importante (75 et 85°) poussait à proposer ce type de geste pour une meilleure correction. Cependant, ce geste est davantage pourvoyeur d’IE postopératoire et nécessite donc de s’assurer de l’absence d’IE préopératoire. Il faut noter que l’un d’eux avait un score IIEF-5 de 10, avec toutefois une somme des deux premières questions de 9 et c’est la normalité du doppler qui nous a poussé à proposer ce type de chirurgie. Même sans insuffisance érectile majeure, l’indication d’implant pénien a été retenue pour un patient devant une plaque circulaire complexe.


En présence d’une IE majeure objectivée par le score IIEF-5 et confirmée par le doppler, l’indication d’implant pénien a été retenue.


En présence d’une insuffisance érectile modérée objectivée par le score IIEF-5, le doppler nous a permis de le confirmer et de sensibiliser le patient au risque d’IE postopératoire. Dans cette situation, nous avons privilégié des gestes chirurgicaux moins à risque d’IE, à savoir du moins à risque au plus à risque : technique de Yacchia, Nesbit et incision-greffe. La réduction de taille prévisible de la verge plus importante dans les plicatures et l’impact psychologique de cette information auprès du patient était également un élément de la décision à ce stade.


Discussion


L’IIEF-5 n’était pas adapté à l’évaluation de la fonction érectile préopératoire dans le cadre de la MLP car les questions 3, 4 et 5 étaient modifiées pas la courbure. Cette évaluation était, néanmoins, essentielle à l’information du patient sur les risques d’IE postopératoire : une IE apparaît chez 0 à 13 % des patients après une plicature [2] et chez 0 à 53 % après une chirurgie de type incision-greffe [2].


Le score de Lue a permis un suivi clinique de la MLP mais n’a pas semblé avoir d’intérêt dans la prise de décision thérapeutique car il est recommandé de ne pas opérer une MLP en évolution.


Le PED pénien a permis de vérifier la qualité des paramètres vasculaires chez des patients ayant des courbures importantes (supérieures à 60°) ou complexes pour lesquels l’IIEF était pris en défaut. Dans ces cas sélectionnés, la normalité du PED a permis de s’orienter vers une chirurgie de reconstruction type incison-greffe alors qu’une altération des paramètres vasculaires associés à un IIEF bas orienterait vers la mise en place d’implants péniens associés à un modelage. Il a permis également de réaliser une analyse précise de la courbure grâce à l’examen et aux photographies de la verge au cours d’une érection pharmacologiquement induite.


Le PED n’a pas semblé avoir d’intérêt chez les patients ayant une courbure simple, une plaque limitée et/ou une fonction érectile normale ou subnormale mesurée par les Q1 et Q2 de l’IIEF-5.


Le taux d’identification de la plaque en échographie dans notre étude a été bon et conforme à la littérature : 85,7 % des plaques ont été vues. Hauck et al. [17], dans une étude comparant l’échographie à l’IRM, ont identifié la plaque dans 55,9 % des cas. Le taux d’identification des plaques en échographie dans les différentes études était de 62 à 86 % [18].


Lorsque la plaque était identifiée, sa mesure exacte dans les trois dimensions s’est souvent révélée difficile. Nous avons moins fréquemment été capables de prendre les mesures dans les trois dimensions que Hamm et al. [19] qui ont été capable de mesurer les trois dimensions pour 75 % des plaques (contre 47 % pour nous) et deux dimensions pour 21 % (contre 9,5 %).


L’identification des plaques n’a pas posé de difficulté mais l’étude de leur morphologie a été plus complexe.


Les critères de Bekos et al. nous ont semblé difficilement utilisables et les différentes catégories difficiles à différencier. En particulier, des plaques non calcifiées (type A) mais avec un cône d’ombre postérieur ont été mises en évidence (type B ou C) et des calcifications ou zones hyperéchogènes multiples en dehors de la plaque elle-même ont également été mises en évidence. Ces aspects échographiques nous ont semblé brouiller les limites entre les différentes catégories. Toutefois, l’intérêt d’une classification échographique est de plus en plus évoqué et Breyer et al. [11] ont également étudié la relation entre aspect échographique de la plaque et nécessité de chirurgie sur la MLP. Pour eux, la présence de calcifications sur l’échographie initiale était un facteur indépendant de nécessité de recours à la chirurgie au cours de l’évolution de la MLP. L’épaississement diffus pathologique de l’albuginée ou du septum entre les corps caverneux que nous avons parfois identifié, sans que nous puissions lui attribuer de signification particulière, a aussi été mis en évidence par Breyer et al. mais ne semblait pas lié à un risque majoré de chirurgie au cours de l’évolution [11].


L’insuffisance érectile concerne 20 à 54 % [1] des patients ayant une MLP. Treize des 21 patients de notre étude, soit 61,9 %, avaient une insuffisance érectile au doppler. Le score IIEF-5 n’était pas adapté à la MLP [2, 7] et le doppler a permis d’améliorer l’évaluation objective de l’insuffisance érectile même si pour certains patients l’érection lors du PED était de qualité inférieure à l’érection naturelle (28 %) et que certains patients avaient un PED normal alors que leur IIEF était inférieur à 21 (25 %).


Conclusion


Les recommandations récentes ont pointé l’absence d’un questionnaire spécifique adapté à la MLP [2]. Cette étude a confirmé que le score IIEF-5 n’était pas adapté aux patients ayant une MLP et que seules les deux premières questions du score étaient discriminantes. Le score proposé par Lue et al. [12] recoupe des critères hétérogènes et ne nous a pas semblé avoir de répercussions pratiques sur la prise en charge. Cette étude nous a aussi montré la difficulté à appliquer les critères échographiques proposés en vue d’obtenir une classification objective de la MLP ou des orientations thérapeutiques.


Le PED a permis chez des patients ayant des courbures importantes (supérieures à 60°) ou complexes, de préciser sur des arguments objectifs, la qualité de la fonction érectile et de choisir la meilleure option thérapeutique. Dans les autres cas, la réalisation de cet examen n’était pas justifiée. L’interrogatoire, l’examen clinique et les photographies de la verge en érection étaient les éléments essentiels du diagnostic qui orientaient la prise de décision thérapeutique chez les patients porteurs de courbure de la verge liée à une MLP.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Score de gravité de la maladie de Lapeyronie.
Douleur  
Absente 
Légère durant le coït 
Légère durant l’érection 
Modérée 
Sévère 
Constante même à l’état flaccide 
 
Courbure  
0° 
15° 
30° 
45° 
60° 
>75° 
 
Taille de plaque  
0cm 
1cm 
2cm 
3cm 
4cm 
5cm 





Tableau 2 - Analyse statistique des scores par question de l’IIEF-5 en fonction du score maladie de Lapeyronie.
  Q1 et Q2 
Q3, Q4 et Q5 
Q1 à Q5 
  moyenne  médiane  moyenne  médiane  moyenne  médiane 
Score MLP<4,55  3,86 (2 à 5)  4 (±0,714)  2,86 (0 à 4)  3 (±1)  3,26 (0 à 5)  4 (±0,971) 
Score MLP>4,55  3,27 (1 à 5)  3 (±1,04)  2,08 (0 à 5)  2 (±0,949)  2,55 (0 à 5)  3 (±1,15) 
p   0,15  0,024  0,014 





Tableau 3 - Caractéristiques des patients opérés.
Chirurgie  IIEF-5  IE  Angle  Type de déformation  Taille verge (cm) 
Implant  Mixte  20  Simple localisée 
Implant  Artérielle  30  Simple localisée  13 
Implant  16  Veineuse  Complexe circulaire  12 
Nesbit  15  Artérielle  70  Simple localisée  12 
Nesbit  16  Non  60  Simple localisée  16 
Patch  10  Non  85  Simple localisée  10 
Patch  20  Non  75  Simple localisée 
Yacchia  16  Artérielle  40  Simple localisée  15 
Yacchia  19  Artérielle  40  Complexe circulaire  12 




Références



Usta M.F., Bivalacqua T.J., Tokatli Z., Rivera F., Gulkesen K.H., Sikka S.C., et al. Stratification of penile vascular pathologies in patients with Peyronie’s disease and in men with erectile dysfunction according to age: a comparative study J Urol 2004 ;  172 : 259-262 [cross-ref]
Ralph D., Gonzalez-Cadavid N., Mirone V., Perovic S., Sohn M., Usta M., et al. The management of Peyronie’s disease: evidence-based 2010 guidelines J Sex Med 2010 ;  7 : 2359-2374
Andrieu N.F., Kleinclauss F. Lapeyronie disease’s treatment Prog Urol 2009 ;  19 : 902-906
Mulhall J.P., Schiff J., Guhring P. An analysis of the natural history of Peyronie’s disease J Urol 2006 ;  175 : 2115-2118 [cross-ref]
Smith J.F., Walsh T.J., Conti S.L., Turek P., Lue T. Risk factors for emotional and relationship problems in Peyronie’s disease J Sex Med 2008 ;  5 : 2179-2184 [cross-ref]
Levine L.A., Greenfield J.M. Establishing a standardized evaluation of the man with Peyronie’s disease Int J Impot Res 2003 ;  5 (15 Suppl.) : S103-S112
Muller A., Mulhall J.P. Peyronie’s disease intervention trials: methodological challenges and issues J Sex Med 2009 ;  6 : 848-861 [cross-ref]
Alenda O., Beley S., Ferhi K., Cour F., Chartier-Kastler E., Haertig A., et al. Pathophysiology and management of Peyronie’s disease in adult patients: an update Prog Urol 2010 ;  20 : 91-100 [cross-ref]
Ohebshalom M., Mulhall J., Guhring P., Parker M. Measurement of penile curvature in Peyronie’s disease patients: comparison of three methods J Sex Med 2007 ;  4 : 199-203
Bekos A., Arvaniti M., Hatzimouratidis K., Moysidis K., Tzortzis V., Hatzichristou D. The natural history of Peyronie’s disease: an ultrasonography-based study Eur Urol 2008 ;  53 : 644-650
Breyer B.N., Shindel A.W., Huang Y.C., Eisenberg M.L., Weiss D.A., Lue T.F., et al. Are sonographic characteristics associated with progression to surgery in men with Peyronie’s disease? J Urol 2010 ;  183 : 1484-1488 [cross-ref]
Lue T.-F., Basson R., Rosen R., Giulano F., Khoury S., Montorsi F. Sexual medecine sexual dysfunctions in men and women. 2nd international consultation of sexual dysfunctions Paris: Editions 21 (2004). 
Rosen R.C., Riley A., Wagner G., Osterloh I.H., Kirkpatrick J., Mishra A. The international index of erectile function (IIEF): a multidimensional scale for assessment of erectile dysfunction Urology 1997 ;  49 : 822-830 [inter-ref]
Delavierre D., Hubert J., Descotes J.L., Bondil P. Urology imaging: imaging and erectile dysfunction Prog Urol 2003 ;  13 : 1163-1166
Valji K., Bookstein J.J. Diagnosis of arteriogenic impotence: efficacy of duplex sonography as a screening tool AJR Am J Roentgenol 1993 ;  160 : 65-69
Kadioglu A., Tefekli A., Erol H., Cayan S., Kandirali E. Color Doppler ultrasound assessment of penile vascular system in men with Peyronie’s disease Int J Impot Res 2000 ;  12 : 263-267
Hauck E.W., Hackstein N., Vosshenrich R., Diemer T., Schmelz H.U., Bschleipfer T., et al. Diagnostic value of magnetic resonance imaging in Peyronie’s disease–a comparison both with palpation and ultrasound in the evaluation of plaque formation Eur Urol 2003 ;  43 : 293-300 [cross-ref]
Delavierre D., Hubert J., Descotes JL Urology imaging: imaging and Peyronie’s disease Prog Urol 2003 ;  13 : 1167-1168
Hamm B., Friedrich M., Kelami A. Ultrasound imaging in Peyronie disease Urology 1986 ;  28 : 540-545 [cross-ref]






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