Étude prospective chez 100 patients des résultats de la technique d'anastomose urétéro-iléale en double cheminée dans la néovessie de Hautmann

25 avril 2012

Auteurs : Q. Ballouhey, M. Thoulouzan, P. Lunardi, L. Bellec, E. Huyghe, P. Plante, R. de Petriconi, M. Soulié
Référence : Prog Urol, 2012, 5, 22, 255-260




 




Introduction


La cystectomie totale est le traitement standard des tumeurs de la vessie envahissant le muscle (TVIM) [1, 2]. La néovessie de Hautmann est une des techniques de remplacement de la vessie les plus répandues [3, 4]. Elle a été réalisée à Ulm en 1986 pour améliorer la continence urinaire des réservoirs détubulisés intestinaux [5]. L’implantation des uretères a été modifiée en 1996 [6], elle est plus connue sous le nom de « néovessie en double cheminée » [7]. Bien que rare, la sténose urétéro-iléale est l’une des principales complications chirurgicales. Le but de cette étude était d’évaluer de manière prospective l’incidence des sténoses dans les anastomoses urétéro-néovésicales après modification de la technique d’implantation urétéro-iléale.


Patients et méthodes


Entre janvier 1999 et juin 2009, 389 cystectomies consécutives ont été réalisées pour TVIM ou TVNIM résistantes au BCG ; parmi elles, 100 néovessies orthotopiques iléales (soit 25,7 %) ont été réalisées selon la technique modifiée en double cheminée. Le nombre de chirurgiens opérateurs pendant cette période a été de six.


La moyenne d’âge des patients était de 62ans (±10). L’étude du devenir postopératoire des voies excrétrices a été prospective chez ces 100 patients (cinq femmes et 95 hommes), qui ont tous eu un remplacement vésical dans le cadre d’une pathologie tumorale vésicale. L’effectif total était de 197 unités rénales (UR) (trois antécédents de néphrectomie pour des pathologies non urothéliales).


Le bilan préopératoire comprenait un examen clinique, une résection endoscopique avec examen anatomopathologique, un dosage de la créatininémie, une imagerie par tomodensitométrie abdomino-pelvienne et thoracique. Les dilatations de la voie excrétrice supérieure ont été classées en trois grades : I=légère, II=modérée, III=sévère. Les indications pour la réalisation d’une néovessie étaient une tumeur infiltrante de la vessie sans envahissement prostatique chez l’homme et sans envahissement cervical vésical chez la femme, classée N0 et M0 sur l’imagerie préopératoire. La découverte d’un envahissement ganglionnaire macroscopique peropératoire contre-indiquait la réalisation de la néovessie.


La surveillance postopératoire, d’abord trimestrielle (un an), puis bi-annuelle, comportait un examen clinique, un dosage de la créatinine sanguine, un examen cyto-bactériologique des urines, une cytologie urinaire et alternativement une tomodensitométrie ou une échographie abdomino-pelviennes.


Rappel de la technique chirurgicale [5, 7] : la technique de la néovessie modifiée conserve les principes de la détubulisation iléale avec une configuration géométrique de l’intestin en W. Depuis la technique initiale décrite en 1986, la longueur du prélèvement iléal a été réduite de 70 à 60cm pour limiter les conséquences métaboliques d’un greffon intestinal trop long. Celui-ci est prélevé à 20cm de la jonction iléo-cæcale. Le rétablissement de la continuité se fait à la pince mécanique sans réaliser de surjet d’enfouissement. La néovessie en W laisse à ses deux extrémités les segments iléaux longs de 5 à 6cm non détubulisés, dits « en cheminée ». Ils sont positionnés au contact des extrémités urétérales dans le rétropéritoine (Figure 1). L’anastomose urétéro-iléale est préparée en spatulant sur 3cm, l’uretère sur sa face dorsale. L’extrémité de l’anse iléale est, elle, recoupée légèrement en biais pour recevoir sur toute sa circonférence l’uretère sans aucune plicature. L’anastomose est directe et large, sans dispositif antireflux, réalisée par deux hémi-surjets de vicryl (acides polyglycolique et polylactique) 5/0, débutés au talon de l’incision urétérale.


Figure 1
Figure 1. 

Vue peropératoire. Les deux cheminées iléales sont gardées sur pince alors que l’uretère droit est spatulé avant d’être anastomosé.




Une sonde mono-J est positionnée à travers la cheminée iléale jusqu’au bassinet. Elle est fixée à la face postérieure de la néovessie par un fil à résorption rapide. Du côté droit, l’anastomose est faite sans tension bord à bord car le mésentère de la néovessie est en position normale horizontale et ne risque pas d’entraîner de torsion de l’uretère lorsque le réservoir sera en réplétion. Du côté gauche, au contraire, le mésentère est verticalisé par la position du réservoir dans le pelvis. Il est important d’en tenir compte en commençant l’hémi-surjet interne de l’anastomose à trois heures si le méso est à 12heures. Cette précaution dans l’orientation spatiale est indispensable pour éviter le risque de plicature et de torsion secondaire de l’uretère lorsque le réservoir sera en réplétion.


Les anastomoses sont recouvertes aisément par les fascias péritonéaux conservés d’où une situation anastomotique rétropéritonéale et isolée de la cavité abdominale. Le temps suivant est la fermeture de la paroi antérieure du réservoir par un surjet horizontal, en extériorisant les deux sondes urétérales en trans-iléal, puis en transpariétal.


Pour la période postopératoire, l’ablation des sondes urétérales est réalisée entre le dixième et le 12e jour. Une cystographie rétrograde précédant l’ablation de la sonde uréthrale était réalisée au 14e jour postopératoire.


Résultats


Le suivi moyen a été de 63±28 mois. Deux patients sont décédés précocement (premier et huitième jours) et n’ont pas été inclus dans l’étude. Au moment de la rédaction, 20 patients étaient décédés dont 13 d’une récidive de la maladie tumorale. Il y a eu cinq patients perdus de vue en raison de l’éloignement géographique, dont deux avant deux ans. Sur l’analyse anatomopathologique de la pièce opératoire, il y avait une majorité de tumeurs urothéliales vésicales, classés de pT1GIII à pT4b, et deux adénocarcinomes colloïdes dont un d’origine ouraqual. Huit patients avaient un envahissement ganglionnaire microscopique (pN1) et deux avaient une marge de résection positive (R1).


Concernant les voies excrétrices supérieures, 20 UR (10 %) étaient dilatées en préopératoire (grade II et III) dont sept par obstruction tumorale vésicale. Dix dilatations (5 %) ont persisté de manière asymptomatique dont une secondaire à l’obstruction tumorale pourtant traitée par la chirurgie. Les dix autres (5 %) ont été améliorées avec une disparition de la dilatation (huit cas) ou une très nette diminution sur le bilan postopératoire à trois mois. Toutes les sondes urétérales ont été retirées entre le septième et le 16e jour postopératoire avec une antibioprophylaxie.


Au total, sur les 197 UR examinées, 160 (81 %) étaient perméables et non dilatées sur les différentes imageries postopératoires. Dans 20 cas (10 %), une dilatation de grade I est apparue sur au moins deux témoins, sans symptôme associé, ni anomalie de la créatininémie ou de l’azotémie. La médiane de la créatininémie préopératoire était de 97μmol/L (58–152μmol/L) contre 101μmol/L dans la première année postopératoire (50–210μmol/L). Aucun reflux vésico-urétéral symptomatique n’a été rapporté dans le suivi.


L’analyse extemporanée des recoupes urétérales en peropératoire a été positive chez dix patients. Elles ont, toutes, nécessité une (ou plusieurs) recoupe in sano. Ces résultats ont été confirmés par l’examen anatomopathologique définitif. Il s’agissait de cinq carcinomes in situ, quatre envahissements par contiguïté du carcinome urothélial et une dysplasie. Parmi les cinq cas de carcinome in situ (CIS), il n’y a pas eu de récidive ou de complication anastomotique. Dans les cinq cas d’envahissement par contiguïté, il y a eu deux récidives tumorales à six et 14 mois, malgré une recoupe saine.


Parmi les complications postopératoires immédiates (survenues dans les trois premiers mois), il est rapporté un épisode de pneumopathie résolu par antibiotiques et un pneumothorax qui sont survenus dans la première semaine. Un patient est décédé au huitième jour postopératoire d’un accident cardiovasculaire. Cinq reprises chirurgicales ont été nécessaires pour une occlusion sur bride au 15e jour, une éviscération au premier mois et trois fistules digestives au deuxième et troisième mois. Un décaillotage endoscopique a été nécessaire chez un patient au septième jour. Trois tamponnades de mucus dans le réservoir sont survenues à j7, j10 et j15 postopératoires ainsi que deux rétentions aiguës d’urine au 20e et 30e jour postopératoire, toutes traitées par simple sondage de la néovessie. Six pyélonéphrites aiguës dans les trois premiers mois ont été résolues par un traitement antibiotique. Il n’a pas été identifié de lien direct entre la survenue d’une pyélonéphrite et le reflux sur les clichés de la cystographie postopératoire. Chez une patiente, la cystographie a mis en évidence une fistule vésico-vaginale à j14 qui s’est tarie au second témoin après trois semaines supplémentaires de sondage vésical. Ces complications sont présentées (Tableau 1) et comparées aux autres séries de néovessie (Tableau 2).


Toutes les sténoses identifiées se situaient sur la zone anastomotique et se présentaient selon deux types (Tableau 3). Les sténoses de nature inflammatoire, au nombre de cinq (2,5 %), sont survenues précocement à quatre, six, huit et 13 semaines postopératoires, révélées par une pyélonéphrite aiguë. Elles concernaient quatre patients : une sténose bilatérale fibreuse liée à une désunion anastomotique partielle, une précoce, une post-radique (antécédent de radio-chimiothérapie) et une liée à des lésions de BCGite (retrouvées sur l’examen de la pièce opératoire). Elles ont nécessité une dérivation en urgence par sonde de néphrostomie suivie de la mise en place d’une sonde double J par voie antégrade. Pour trois patients, une réimplantation urétéro-iléale à ciel ouvert a été nécessaire au quatrième, cinquième et au septième mois devant la persistance de la sténose radiologique.


Trois sténoses tumorales (1,5 %), révélées par l’imagerie et des cytologies positives, sont survenues à six, sept et 14 mois. Elles ont nécessité une résection urétérale segmentaire et une nouvelle réimplantation urétéro-iléale avec examen anatomopathologique extemporané : dans les trois cas, il s’agissait d’une récidive d’un carcinome urothélial pT2. L’examen extemporané initial de ces trois cas concluait à des recoupes urétérales saines.


Discussion


La préservation de la fonction rénale est avec la continence urinaire une priorité pour la confection d’une néovessie de remplacement. Son développement depuis plus de 20ans a permis de diminuer nettement le taux des complications [8, 9]. Après la pyélonéphrite, les deux complications les plus fréquemment rapportées étaient la fistule digestive sur l’anastomose et la sténose urétérale.


La fistule digestive survient en général dans les trois premiers mois. Son taux est d’environ 1 % et elle constituait la principale indication de reprise chirurgicale précoce [8, 9]. La sténose urétéro-iléale, plus tardive, est habituellement due à une cicatrisation fibreuse de l’uretère. Elle apparaît le plus souvent dans les six premiers mois, sinon dans les deux premières années. Selon les séries, le risque de sténose était classiquement estimé entre 5 et 10 % [8]. Depuis la modification de la technique, le taux de sténose rapporté était autour de 5 % (1 à 8,9 %) [6, 9, 10, 11]. Nos résultats s’inscrivaient dans cette tendance avec un taux de 4 % (Tableau 4). Le mode de découverte était une pyélonéphrite aiguë ou une douleur de colique néphrétique, le plus souvent en urgence, ou lors des examens radiologiques, programmés dans le suivi. Plus rarement, les points d’appel étaient des désordres hydro-électrolytiques ou l’anomalie de la cytologie urinaire. Les causes de la sténose étaient identiques aux autres dérivations urinaires : ischémie par dévascularisation urétérale, fibrose après fistule, tension anastomotique ou torsion urétérale, infection ou post-radiothérapie. La récidive tumorale est à évoquer en premier lieu.


En raison de ces diverses présentations, un suivi clinique, biologique et radiologique, rapproché dans les deux premières années, est absolument indispensable.


Afin de prévenir ce risque de sténose, les principes techniques consistent à réaliser une anastomose en zone saine sans tension, guidée par une sonde double J, avec un uretère peu disséqué pour préserver son méso et sa vascularisation [11]. Particulièrement à gauche, où la sténose serait plus fréquente en cas d’extrapéritonisation, il faut s’assurer d’un trajet rectiligne pour éviter l’angulation au niveau du mésosigmoïde [12].


La prise en charge de la sténose urétéro-iléale reste une urgence quel que soit le mode de présentation, car elle expose à un risque élevé d’altération de la fonction rénale. Elle doit être gérée en milieu spécialisé car elle représente une menace directe tant obstructive sur le capital rénal souvent altéré qu’infectieuse chez un patient fragilisé. Elle est également associée à un mauvais pronostic dans l’évolution de la maladie, comme dans la fonctionnalité du montage chirurgical. Dans notre expérience, toute image de sténose durable et inexpliquée a été une indication à la reprise chirurgicale. Le recours à la scintigraphie rénale n’a pas été systématique pour poser l’indication chirurgicale.


Le premier geste réalisé a été une néphrostomie car dans un contexte d’urgence, le geste endoscopique rétrograde de mise en place de sonde double J a été de réalisation difficile. La dérivation urinaire percutanée permet la mise en place par voie antérograde d’un guide flexible et d’une sonde double J, en un temps ou en deux temps. En plus du confort du patient, la dérivation interne par sonde double J améliorait le résultat du traitement ultérieur [13].


Le traitement définitif de la sténose est à discuter selon l’étiologie identifiée. La reprise chirurgicale du montage anastomotique a permis de résoudre définitivement le problème mécanique. Son taux de succès était supérieur à 80 % sans récidive [14]. Le repérage du trajet urétéral est facilité par la présence d’une sonde double J, la portion rétrécie doit être reséquée en totalité avec examen extemporané.


Certains auteurs prônent également le traitement endoscopique de ces sténoses qui peut être l’alternative au traitement chirurgical, avec une morbidité plus faible ; ainsi, Hautmann annonçait, en 1999, un taux de sténose de 9,3 % avec seulement 3,3 % traités par chirurgie ouverte [6]. Les auteurs utilisant l’endoscopie avançaient un taux de succès de 30 % par dilatation au ballonnet [15], avec de meilleurs résultats en termes de récidive que par incision endoscopique. Plus récemment, Neuzillet a rapporté un taux de succès de l’endoscopie de 55 % pour les 40 sténoses tardives, les autres ayant été opérées [9]. Cette modalité thérapeutique est à discuter en cas de sténose courte d’aspect inflammatoire avec fonction rénale conservée.


Dans notre expérience, il n’y a pas eu de perte de UR par obstruction. Seule une néphro-urétérectomie a été réalisée deux ans après le remplacement vésical sur un rein initialement hypotrophique et peu fonctionnel devant l’apparition de cellules suspectes dans les cytologies urinaires. À plus long terme, aucune dilatation rénale en dehors des six sténoses déjà évoquées n’était à signaler. Ces résultats étaient confirmés par la mesure de la fonction rénale. Le taux de créatininémie a évolué parallèlement aux dilatations urétérales préopératoires : certaines ont été améliorées après l’intervention.


De même, aucun reflux vésico-urétéral n’est venu perturber l’évolution. Cela conforte l’idée que le reflux n’intervient pas péjorativement dans les néovessies à basse pression. L’intérêt d’un montage antireflux a été discuté. Certains auteurs avançaient qu’un montage détubularisé n’est pas nécessairement à basse pression, mais habituellement colonisé par des bactéries [16]. D’autres avançaient que le bénéfice d’un montage antireflux devait être pondéré au risque accru de sténoses inhérent à ce montage [17]. D’autant plus qu’il ne semblait pas exister de différences en termes de complications infectieuses et de fonctionnement rénal sur le haut appareil urinaire entre les deux montages [18].


Le fait que l’anastomose simple et directe diminue le taux de sténose et de complications à long terme était connu depuis plusieurs années [19], mais restait controversé [17]. Cette constatation a été récemment confirmée dans une série randomisée comparant les deux techniques (anastomose directe versus antireflux) dans la néovessie [12]. Une conférence de consensus sur le cancer de la vessie a conclu dans le même sens : « nous croyons que l’anastomose urétéro-iléale directe termino-latérale dans un montage orthotopique… est le procédé qui offre le plus faible taux de complications » [20].


Conclusion


Cette étude confirmait les bons résultats en termes de complications urétérales de la technique dite « en double cheminée ». De réalisation simple, elle était plus économe dans la longueur urétérale, élément utile en cas de recoupes nécessaires. Cela a permis de diminuer le risque d’ischémie urétérale, mais également de récidive distale, avec un taux de complication sténotique de 4 %. Dans le suivi, elle offrait une plus grande accessibilité chirurgicale et endoscopique des méats urétéraux.


Déclaration d’intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.



 Niveau de preuve : 3.





Tableau 1 - Complications postopératoires immédiates.
  Traitement non chirurgical  Traitement chirurgical 
Complications urologiques      
Tamponnade de mucus  4 (4 %)  – 
Rétention aiguë d’urines  2 (J20 et J30) (2 %)  – 
Caillotage de la néovessie  1 (J5) (1 %)  – 
Pyélonéphrite  7 (7 %)  – 
Fistule urétéro-vaginale  1 (J21) (1 %)  – 
Fistule entéro-néovésicale  –  1 (M2) (1 %) 
 
Complications digestives      
Occlusion digestive par bride  –  1 (J15) (1 %) 
Iléus paralytique  3 (3 %)  – 
Fistule entéro-cutanée  –  1 (M3) (2 %) 
Fistule iléo-rectale  –  1 (M2) (1 %) 
Cholécystite aiguë  1 (J13) (1 %)  – 
Éviscération  –  1 (J20) (1 %) 
 
Complications autres      
Pneumopathies  1 (J5) (1 %)  – 
Pneumothorax  1 (J0) (1 %)  – 
Infarctus du myocarde  1 (J8) (1 %)  – 
Thrombophlébite  1 (J1) (1 %)  – 
Lymphœdème  1 (M3) (1 %)  – 
Décès d’origine indéterminée  1 (J1) (1 %)  – 





Tableau 2 - Comparaison des complications précoces avec les autres séries.
  Étude présentée  Jensen [10 Neuzillet [9 Hautmann [6
Nombre de patients   5F/95 9F/58 329 363
Âge moyen (années)  62  56  64  63 
Suivi moyen (mois)  63  24  59  57 
Mortalité périopératoire (en %)  1,5  0,6  3,8 
 
Complications périopératoires (en %)   31  61  47  39 
Liées à la néovessie  16  35,8  15,4 
Non liées à la néovessie  15  34,3  24  33,6 



Légende :
F : femmes ; H : hommes.



Tableau 3 - Caractéristiques des sténoses urétéro-néovésicales postopératoires.
  Sténoses inflammatoires  Sténoses tumorales 
Nombre  5 (2,5 %)  3 (1,5 %) 
 
Délai d’apparition  4 semaines  6 mois 
  6 semaines  7 mois 
  8 semaines  14 mois 
  13 semaines   





Tableau 4 - Comparaison du taux de sténoses avec les autres études.
  Étude présentée  Jensen [10 Neuzillet [9 Hautmann [6
Taux de sténoses  4 %  4,5 %  8,9 %  9,3 % 




Références



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