État actuel de la résistance en France d’ E. coli au triméthoprime dans les infections urinaires aiguës simples

25 décembre 2019

Auteurs : P. Mabboux, B. Rouveix
Référence : Prog Urol, 2019, 16, 29, 943-946
Objectif

L’objectif de cette étude fut d’évaluer le niveau de résistance du triméthoprime seul (TMP) vis-à-vis de souches d’E. coli isolées des urines de femmes ayant une cystite simple aiguë en milieu communautaire.

Patients et méthodes

Étude réalisée pendant 9 mois en 2017–18. Au total, 351 prélèvements ont été analysés. La culture a été faite selon les techniques usuelles et l’antibiogramme, réalisé selon les recommandations du CA-SFM.

Résultats

Le taux de résistance au TMP était de 16,5 % (58/351). Seules 11 souches d’E. coli (3 %) productrices de BLSE ont été retrouvées, dont 5 sensibles au TMP.

Conclusions

Le taux de résistance d’E. coli au TMP reste inférieur à 20 %, seuil du choix d’un traitement probabiliste d’une infection non grave. Considérant la bonne tolérance du TMP et son faible effet sur le microbiote en traitement court, il est licite de proposer le TMP seul dans le traitement probabiliste de la cystite aiguë simple.




 




Introduction


L'infection urinaire (IU) est l'une des infections bactériennes les plus fréquentes, avec comme principale bactérie impliquée, Escherichia coli dans 60 à 90 % des cas selon les séries [1].


Une antibiothérapie empirique précoce et efficace est indiquée car elle est supérieure au placebo pour obtenir la guérison clinique. Cependant, la fréquence de la résistance des bactéries aux antibiotiques est en croissance continue menant parfois à une impasse thérapeutique. À ce titre, l'IU peut constituer un problème de santé publique.


En raison de la bénignité de la cystite aiguë simple, un traitement antibiotique probabiliste peut être prescrit si la résistance d'E. coli à cet antibiotique est inférieur à 20 % dans la population cible [2].


Le triméthoprime (TMP) est une diaminopyrimidine à tropisme urinaire qui inhibe la dihydrofolate réductase bactérienne. Le TMP fut initialement disponible en association avec le sulfaméthoxazole (co-trimoxazole), sulfamide qui inhibe une autre étape de la synthèse du folate bactérien. Une meilleure efficacité clinique en était attendue, mais dans les années 1970, plusieurs auteurs ont montré que le bénéfice clinique de l'association n'était pas supérieur à celui du TMP seul [3, 4]. La valeur ajoutée du sulfamide a donc été remise en question compte tenu de sa toxicité telle que le syndrome de Lyell.


Récemment, cet antibiotique a été mis sur le marché (Delprim®) avec l'indication de la cystite aiguë simple de la femme adulte et de l'adolescente.


Le taux de résistance de l'E . coli au triméthoprime (TMP) seul reste peu documenté en France.


Le but de cette étude fut donc d'évaluer ce niveau de résistance vis-à-vis de souches d'E. coli isolées dans les urines la femme et l'adolescente présentant une cystite aiguë simple communautaire.


Patientes et méthodes


Il s'agit d'une étude prospective réalisée au laboratoire d'analyses médicales CBCM à Evreux sur une période allant de fin juin 2017 à fin mars 2018 chez 351 femmes et adolescentes adressées par leurs médecins traitants au laboratoire pour ECBU en raison d'une cystite aiguë simple acquise en milieu communautaire.


Les souches d'E. coli ont été isolées à partir des prélèvements urinaires. Les échantillons analysés ont été prélevés à partir du milieu de jet d'urines matinales.


Critères d'inclusion et d'exclusion


Ont été inclus dans cette étude 351 adolescentes et femmes âgées de 18 ans et plus présentant les signes cliniques d'une infection urinaire non compliquée.


Les critères d'inclusions cliniques sont l'absence de facteur de risque de complication (patientes de plus de 65 ans présentant plus de 3 critères de fragilités, anomalies organique ou fonctionnelle de l'arbre urinaire, grossesse, immunodépression grave, insuffisance rénale chronique sévère avec clairance<30mL/min).


Les critères d'inclusion microbiologique furent pour les prélèvements urinaires : bactériurie positive si≥à 103 et<à 105 UFC/mL en présence d'une leucocyturie supérieure à 104/mL ou bactériurie positive si≥à 105 quel que soit la pyurie [5, 6].


Prélèvements urinaires


Le protocole de prélèvement urinaire, bien expliqué aux patientes, a respecté rigoureusement les recommandations (prélèvement au moins 4heures après la miction précédente, après lavage des mains et bonne antisepsie, élimination du 1er jet d'urine et prélèvement des 20-30mL suivants en prenant soin de ne pas toucher les bords du flacon, conservation des échantillons moins de 2h à température ambiante ou à une température comprise entre+2°C et+8°C pour une durée maximale de 12h). Le urines ont soit été apportées en respectant les préconisations de conservation, soit émises au laboratoire.


Examens cytobactériologiques


Les prélèvements urinaires répondant aux critères d'infection urinaire non compliquée furent inclus dans l'étude.


Chaque prélèvement urinaire a fait l'objet d'un examen cytobactériologique (ECBU) comportant une uroculture (ensemencement rapide sur gélose Mueller-Hinton) avec dénombrement de germes (bactériurie) et d'un examen sur automate Biomérieux UF-1000i permettant d'évaluer la leucocyturie et les autres éléments figurés de l'urine (hématies, cristaux...).


L'identification d'E. coli a été faite sur les caractères morphologiques, culturaux et biochimiques (galeries Api 20E).


L'étude de la sensibilité aux antibiotiques fut réalisée selon la technique de diffusion en disque sur gélose Mueller-Hinton avec un inoculum standard de 0,5 McFarland, une incubation en atmosphère normale, à 35±2°C, pendant 20±4heures. La charge du disque est de 5μg et l'interprétation a été faite selon les recommandations du comité de l'antibiogramme de la Société française de microbiologie de 2017 [7]. Un diamètre≥à 18mm est un résultat sensible ; un diamètre<à 15mm est résistant. Un contrôle interne sur souche ATCC 25922 E. coli a été réalisé pour s'assurer de la conformité des disques de TMP utilisés. Les souches productrices de bêta-lactamase à spectre étendu (BLSE) furent détectées par le test de synergie entre un disque central d'amoxicilline+acide clavulanique et des disques de bêta-lactamines (céfotaxime, ceftazidime, céfépime et aztréonam). La présence de BLSE est notée devant un aspect en « bouchon de champagne ».


Parmi les antibiotiques présents dans les galeries d'antibiogramme, seuls ceux qui sont actuellement recommandés dans la cystite aiguë simple ont été analysés : ciprofloxacine, pivmécillinam, fosfomycine, nitrofurantoïne, co-trimoxazole et triméthoprime.


Résultats


L'étude a porté sur 362 souches d'E. coli , dont 351 répondaient aux critères d'inclusion.


Le Tableau 1 donne les pourcentages de résistance aux antibiotiques urinaires actuellement recommandés dans le traitement de la cystite aiguë simple.


La résistance au TMP était de 16,5 % Tableau 2.


Les fluoroquinolones avaient un taux de résistance situé à 12,1 %. Celui du pivmecilliname était à 7 %.


Nitrofurane et fosfomycine maintenaient leur taux de résistance au niveau bas de 0,1 %.


La résistance au co-trimoxazole était de 14,2 %, 2 % de souches sensibles au co-trimoxazole fut résistant au TMP.


On observait 11 souches d'E. coli (3 %) productrices de BLSE, dont 5 sensibles au TMP.


Discussion


L'objectif principal de la prise en charge de la cystite aiguë simple de la femme adulte et de l'adolescente est de limiter la durée des symptômes pour améliorer le confort des patients. Une antibiothérapie probabiliste est instaurée sur les résultats de la bandelette urinaire en l'absence d'antibiogramme. Plusieurs guidelines européennes recommandent le TMP en traitement probabiliste de première intention en raison du pourcentage de résistance d'E. coli inférieur à 20 % [4, 8, 9, 10]. Le TMP fait ainsi partie des quatre antibiotiques les plus recommandés aux côtés de fosfomycine, nitrofurantoine et pivmecillinam par le Royaume-Uni, le Danemark, la Norvège et l'Irlande.


De plus en France, le TMP a été récemment mis en première ligne du traitement prophylactique de la cystite récidivante [11].


La recherche de la sensibilité d'E. coli au TMP seul est maintenant accessible en routine en appliquant la procédure standardisée du CA-SFM [7].


La résistance d'E. coli au TMP seul varie selon les pays. La fréquence croissante de bactéries résistantes et les variations géographiques de cette résistance justifient une actualisation des données locales. Supérieure à 20 % en Allemagne et Espagne, elle est inférieure à 20 % en Angleterre et Suède [3].


En France, le taux de résistance d'E. coli au TMP seul n'est pratiquement pas disponible avant 2017.


En association avec le sulfaméthoxazole, il est inférieur à 20 % et reste relativement stable passant de 15,6 % (31/199) en 2000 à 17,5 (29/166) en 2014 selon une étude européenne [3].


Une seconde étude menée en 2014 en Normandie trouve la résistance d'E. coli au TMP égale à 12 % (17/145) [12, 13], pourcentage identique à celui observé avec le co-trimoxazole [14].


Ces taux sont aussi à rapprochés de ceux observés dans une étude réalisée sous l'égide de l'INVS [15] qui, en 2012, donnait des taux de résistance au co-trimoxazole de 18,8 % (n =278), taux proche des 13,5 % observés dans une autre étude française réalisée sur 479 patientes [16].


Il convient de rappeler que ces taux de résistance ont été observés sur des colonies d'E. coli isolées d'échantillons urinaires de patientes communautaires adressées au laboratoire par leur médecin de famille. Ils sont inférieurs à ceux retrouvés chez les patientes hospitalisées ou institutionnalisées pour lesquelles le TMP n'est pas indiqué. Une étude réalisée en 2013-2014 chez des patients présentant une infection urinaire avec des facteurs de risque de complication ou des signes de sévérité montre un taux de résistance de 29 % (68/233) vs. 27 % pour le co-trimoxazole et 40 % pour les sulfonamides [14].


En conclusion, cette étude limitée à une région de Normandie confirme que le niveau de la résistance d'E. coli au TMP reste inférieure à 20 %. Considérant par ailleurs la bonne tolérance générale de cette molécule et son faible effet sur le microbiote en raison de la brièveté du traitement [17], le TMP pourrait avoir sa place en seconde ligne dans le traitement probabiliste de la cystite aiguë simple après la fosfomycine, avec le pivmecillinam et en substitution des fluoroquinolones et les nitrofurantoïnes dont le risque d'effets indésirables durables, handicapants et potentiellement irréversibles devrait contre-indiquer l'utilisation dans l'infection urinaire non compliquée peu sévère [18].


Contribution des auteurs


PM a réalisé l'étude bactériologique.


BR a réalisé la recherche bibliographique et a rédigé l'article.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.




Tableau 1 - Pourcentage de résistance d'E. coli aux antibiotiques.
Percentage of resistance of E. coli to antibiotics.
Antibiotique  n =351 (%) 
Triméthoprime  58 (16,5) 
Co-trimoxazole  50 (14,2) 
Ciprofloxacine  42 (12,1) 
Pivmécillinam  27 (7) 
Nitrofurantoïne  4 (0,1) 
Fosfomycine  4 (0,1) 





Tableau 2 - Taux de résistance d'E. coli aux antibiotiques selon les études en France (%).
Rate of resistance of E. coli to antibiotics according to French studies (%).
  Nos résultats 2018  Neuzillet
2012 [13
Etienne
2014 [9
Kahlmeter
2015 [3
TMP  16,5  13,5 (TMP/SMX)  13 (TMP/SMX)  17,5 
Ciprofloxacine  12,1  1,7  7 (levoflo)  4,8 
Pivmecillinam 
Nitrofurantoïne  0,1  2,7 
Fosfomycine  0,1  2,2  NF 




Références



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