Est-il nécessaire de faire systématiquement un ECBU avant l’ablation d’une sonde double J ?

25 septembre 2019

Auteurs : C. Ze Ondo, P. Pescheloche, T. Bessede, B. Parier, C. Lebacle, J. Irani
Référence : Prog Urol, 2019, 10, 29, 504-509
But

Évaluer l’intérêt de l’ECBU systématique avant ablation d’une sonde JJ.

Matériel et méthodes

Analyse prospective dans le cadre d’une évaluation des pratiques professionnelles d’une cohorte de patients sans signe clinique d’infection urinaire, sans facteurs de risque (prédéfinis), programmés pour ablation de sonde JJ en consultation externe. Le geste était immédiatement précédé d’un ECBU. Les patients informés, devaient adresser un auto-questionnaire complété 15jours plus tard permettant de colliger les évènements d’intérêt, analysés en fonction des résultats de l’ECBU. Le critère de jugement principal était la survenue d’une infection urinaire fébrile.

Résultats

L’ECBU pré-opératoire immédiat des 56 participants révélait une colonisation chez 9 patients (16,1 %) et une contamination chez 6 patients (10,7 %). Une association nette était notée entre une bactériurie significative avant ablation de la sonde et la mise en place de la JJ suite à une chirurgie avec effraction de la voie urinaire (p <0,02) ainsi qu’un diabète (p <0,009). Deux patients avaient de la fièvre dont un homme ayant un ECBU stérile et une femme avec une infection à Staphylocoque Aureus . Aucune hospitalisation n’était nécessaire. Douze patients rapportaient des signes fonctionnels, la douleur lombaire étant la plus fréquente. Il n’y avait pas d’association significative entre les signes fonctionnels et les caractéristiques cliniques des patients.

Conclusion

Cette évaluation n’était pas en faveur de la modification de notre protocole de soins c’est-à-dire l’absence d’antibioprophylaxie et d’ECBU systématique avant ablation de sonde JJ dans une population sélectionnée.

Niveau de preuve

4.




 




Introduction


La mise en place d'une endoprothèse JJ constitue un geste courant dans la pratique de l'urologue aussi bien dans les situations d'urgence que dans le cadre du programme chirurgical réglé. L'ablation ultérieure de la sonde se pratique en consultation externe. Il s'agit d'un acte endo-urologique interventionnel le plus souvent sans effraction tissulaire. Cet acte n'est pas encadré par des recommandations précises des sociétés savantes concernant l'antibioprophylaxie, contrairement aux actes endo-urologiques interventionnels mettant en contact les urines avec une effraction tissulaire ou la mise en place/changement de sonde JJ [1, 2, 3].


Devant ce manque de concertation claire, les pratiques concernant la nécessité de vérifier la stérilité des urines chez des patients n'ayant pas de signe en faveur d'une infection urinaire avant ablation des sondes JJ varient selon les centres. Certains appliquent le même protocole que pour un acte d'endo-urologie interventionnel avec effraction tissulaire comme la résection endoscopique, d'autres administrent une antibioprophylaxie à titre systématique au moment du geste, et enfin d'autres ne font ni l'un ni l'autre, ce qui est le cas de notre centre. L'objectif de cette évaluation prospective dans le cadre d'une évaluation des pratiques cliniques était de déterminer le bien-fondé de cette attitude.


Matériel et méthodes


Cette évaluation des pratiques professionnelles a été faite de façon prospective sur une cohorte de patients éligibles consécutifs programmés pour une ablation de sonde JJ en externe entre novembre 2016 et août 2018. Tous les patients étaient informés de cette évaluation et devaient donner leur accord pour l'inclusion dans l'analyse et pour exploiter l'auto-questionnaire. Les patients ayant de la fièvre et/ou rapportant à l'interrogatoire des signes fonctionnels pouvant être en rapport avec une infection urinaire (survenue récente de brûlures mictionnelles, pollakiurie, douleurs pelviennes ou lombaires) étaient exclus de cette évaluation. Ont également été exclus les mineurs, les patients qui refusaient de participer, ceux qui avaient une antibiothérapie en cours quelle que soit la cause, les patients transplantés, les porteurs de valves cardiaques mécaniques et les patientes enceintes. Les 3 derniers groupes de patients n'ont pas été retenus à cause des difficultés d'obtenir l'accord du comité d'éthique pour leur intégration dans une étude comme celle-ci.


L'ablation de la sonde JJ était faite au cours d'une cystoscopie souple après instillation urétrale de gel de xylocaïne. Un prélèvement d'urine pour un ECBU était réalisé Immédiatement avant le geste. Aucun antibiotique n'était administré avant ou directement après l'ablation de la sonde JJ. Les patients devaient renvoyer un auto-questionnaire par voie postale au quinzième jour post-ablation de la sonde JJ. Ce Questionnaire couvrait d'une part l'apparition éventuelle de fièvre, de signes fonctionnels (pollakiurie, brûlures mictionnelles, douleurs lombaires, douleurs hypogastriques) et des évènements potentiellement en rapport avec une infection urinaire (une consultation médicale, un traitement antibiotique et/ou une hospitalisation). Par ailleurs, les patients pouvaient être appelés ou revus pour une consultation après réception de leur auto-questionnaire en cas de nécessité.


Les résultats des ECBU ont été classés en 3 groupes : 1- stériles, 2- bactériuries significatives (existence d'une bactérie unique à une concentration supérieure à 104 ufc/ml) et 3- contaminés (existence de plusieurs bactéries ou d'une seule bactérie à une concentration inférieure à 104 ufc/ml). L'incidence d'infections urinaires fébriles définies par l'association d'une fièvre mesurée à plus de 38°C et d'une bactériurie significative [4] constituait le critère de jugement principal. La survenue d'un ou de plusieurs évènements décrits dans l'auto-questionnaire constituaient les critères de jugement secondaires. Une association a été recherchée entre ces évènements et la présence d'une bactériurie ainsi que la répartition en fonction de facteurs de risque potentiels : âge, sexe, diabète, motif de mise en place de la sonde JJ et existence d'une anomalie au niveau des voies urinaires (sténose urétérale, urétérocèle/méga-uretère, bifidité/duplicité, reflux vésico-urétéral, dérivations urinaires et vessies neurologiques).


L'analyse statistique a été faite à l'aide du logiciel Stat View 5.0 (SAS). Les variables qualitatives ont été comparées grâce au test de Fisher. Les variables quantitatives étaient exprimées en médiane (IQ) et comparées à l'aide du test de Mann-Whitney.


Résultats


Quatre-vingt-cinq patients avaient accepté de participer à l'étude et 56 (65,9 %) d'entre eux ont retourné leur questionnaire. L'âge médian des patients était de 56 ans (IQ : 22,5). Les caractéristiques avant l'ablation de la sonde JJ sont reportées dans le Tableau 1. À noter que l'urétéroscopie pour le traitement d'un calcul était le motif le plus fréquent de mise en place de la sonde JJ. Le délai médian de retrait de la sonde JJ a été de 35jours avec des extrêmes allant de 15 à 800jours, ce dernier chiffre se rapportant à un patient perdu de vue. Les résultats de l'ECBU prélevé immédiatement avant le retrait de la sonde JJ ont révélé des urines colonisées chez 9 patients (16,1 %), contaminées chez 6 patients (10,7 %) et stériles chez 41 patients (73,2 %).


Les résultats des auto-questionnaires sont reportés dans le Tableau 2. La douleur lombaire a été le signe fonctionnel le plus fréquemment rapporté. Douze patients ont rapporté des signes fonctionnels, uniques dans 10 cas et doubles dans 2 cas. Dix-sept patients (30,3 %) ont rapporté 2 évènements et un patient (1,7 %) a signalé 1 évènement. La consultation chez un médecin après ablation de la sonde a été l'évènement le plus fréquent. Aucune hospitalisation n'a été nécessaire. Deux patients ont eu de la fièvre après ablation de la sonde JJ et ont été traités à domicile. Les deux patients (une femme et un homme âgés respectivement de 34 et 25 ans) avaient été traités d'un calcul par urétéroscopie. La première avait un ECBU pré-ablation de JJ positif à Staphylocoque aureus et le 2e un ECBU stérile.


Il n'y avait pas d'association significative entre les signes fonctionnels qui ont été rapportés par les patients et des facteurs pronostiques potentiels évalués (Tableau 3). Une association significative a été retrouvée entre la présence d'une bactériurie significative sur l'ECBU fait immédiatement avant ablation de JJ et 2 facteurs : 1- la mise en place de la sonde JJ suite à une chirurgie avec effraction tissulaire et 2- un diabète (Tableau 4). Il faut noter que parmi les patients ayant une bactériurie significative, 1 seule a eu de la fièvre en post-ablation. Cette patiente n'était pas diabétique et avait eu une JJ suite à une urétéroscopie pour calculs. Elle a reçu une antibiothérapie et son ECBU de contrôle était stérile.


Discussion


L'utilisation large et/ou mal contrôlée des antibiotiques a favorisé l'émergence des bactéries multi résistantes (BMR) [5]. Celles-ci sont devenues un véritable enjeu de santé publique. La lutte contre les BMR comporte plusieurs axes notamment l'administration d'antibiotiques adaptés à la bactérie isolée et la rationalisation de la prescription.


La cystoscopie utilisant un fibroscope, faite en externe pour ablation d'une sonde JJ, ne fait pas l'objet de recommandations claires et consensuelles quant à la nécessité d'une antibioprophylaxie et/ou la réalisation systématique d'un ECBU au préalable. Dans ces conditions, nous avions fait le choix pour notre centre de ne faire ni l'un ni l'autre. Ceci dans le but de simplifier la procédure, diminuer les reports d'ablation de JJ en raison d'un ECBU non fait, non parvenu à temps ou contaminé, diminuer la prise inutile et même délétère d'antibiotiques et diminuer le coût global de la prise en charge. Nous avions toujours exclu de cette simplification des sous-groupes de patients à risque particulier : patients immunodéprimés (sonde JJ après greffe rénale essentiellement), femmes enceintes et porteurs de valve cardiaque mécanique, ainsi que ceux qui avaient une symptomatologie récente pouvant évoquer au praticien une infection urinaire. Cette pratique méritait d'être évaluée et c'est le résultat de cette évaluation que nous rapportons ici.


Le point essentiel qui aurait pu remettre en cause cette attitude était la fréquence des infections urinaires suivies de fièvre après ablation de la sonde en particulier si les signes cliniques étaient sévères. Or parmi les 56 participants à cette évaluation, 9 patients avaient une bactériurie significative : une seule patiente parmi cette cohorte a eu de la fièvre. Elle a été traitée à domicile. Aucune hospitalisation n'a été rapportée. La bactériurie significative n'était pas associée à une fréquence accrue de signes fonctionnels. Elle était retrouvée plus souvent chez les diabétiques et les patients qui avaient eu une sonde JJ suite à une chirurgie avec effraction de la voie excrétrice comme la cure du syndrome de jonction pyélo-urétéral.


Quelques études évaluant l'intérêt de l'antibioprophylaxie lors d'une fibroscopie vésicale ont abouti à des conclusions discordantes. Dans la méta-analyse de Garcia-Pedromo et coll [6] l'antibioprophylaxie diminuait modérément le risque d'infection urinaire mais en considérant uniquement les 2 études de bonne qualité (faible risque de biais), les 2 bras (avec et sans antibioprophylaxie) étaient équivalents [6]. Carey et coll [7] retrouvent une différence statistique en faveur de l'antibioprophylaxie. Cependant, dans leur conclusion, ils ne recommandent pas l'antibioprophylaxie en raison du nombre élevé de patients à traiter (NTT) pour obtenir ce résultat [7]. Cette même réserve a été émise concernant l'étude de Johnson et coll [8]. Les auteurs, dans une large étude randomisée avaient montré qu'un comprimé de ciprofloxacine diminuait significativement le taux de bactériuries comparé au bras placebo. Cependant comme relevé de façon pertinente dans un courrier aux auteurs par Hori et Kennedy [9], le NTT pour éviter une infection urinaire fébrile nécessitant un traitement était d'environ 680. Ce chiffre est à mettre en balance avec les effets secondaires des quinolones, le coût et la pression de sélection bactérienne.


Deux études se sont attachées à évaluer le taux d'infection urinaire fébrile au décours de procédures de cystoscopies diagnostiques sans recherche d'infection urinaire et d'antibioprophylaxie : un ECBU était fait juste avant la cystoscopie. Dans la 1ère étude, sur les 3108 patients inclus, 22 % (n =673) étaient porteurs d'une colonisation. Dans les 30jours suivant la procédure, 1,9 % ont développé une infection urinaire fébrile : 3,7 % chez les patients colonisés et 1,4 % chez les patients non colonisés (p =0,01). Malgré cette différence significative, l'auteur a conclu dans cette étude à l'absence d'intérêt de rechercher une infection urinaire avant la cystoscopie en raison de la faible différence absolue, et le fait que toutes ces infections ont été résolues après 24heures d'antibiothérapie orale, aucune n'ayant nécessité une hospitalisation [10]. Dans la 2e étude, Pescheloche et coll [11] ont abouti aux mêmes conclusions dans une étude prospective portant sur 377 patients : 4 patients avaient présenté une infection urinaire fébrile. Ils avaient un ECBU pré-opératoire négatif et n'appartenaient donc pas au sous-groupes de 26 patients avec un ECBU positif ni à celui des 30 avec un ECBU contaminé.


Cependant, à notre connaissance aucune étude n'a évalué spécifiquement l'utilité d'un ECBU systématique avant l'ablation d'une sonde JJ. Certes, la 1ère étape est celle d'une fibroscopie vésicale mais l'étape d'extraction de la JJ mérite l'évaluation supplémentaire. Cette évaluation n'aurait pas lieu d'être si des études suffisantes avaient abouti à des recommandations, ce qui n'est pas le cas à ce jour. Les recommandations de l'EAU déclarent que les patients porteurs d'une sonde JJ deviennent inéluctablement porteurs d'une bactériurie asymptomatique pour laquelle un traitement antibiotique n'apporte aucun bénéfice. Mais également que la mise en place/changement d'une sonde JJ doit faire l'objet de la recherche d'un microorganisme et son traitement potentiel. Il n'y a pas de recommandation spécifique concernant l'ablation simple [1].


Il est important de noter que notre étude n'est pas généralisable à tous les patients. Nous n'avons pas évalué les populations suivantes : patients immunodéprimés (sonde JJ après greffe rénale essentiellement), femmes enceintes et porteurs de valve cardiaque mécanique, ainsi que ceux qui présentaient une symptomatologie récente pouvant évoquer au praticien une infection urinaire. Cette symptomatologie a été décrite dans les recommandations AFU-Société Française d'Hygiène Hospitalière (SFHH)- Société de Pathologie Infectieuse de Langue Française (SPILF) [3]. De plus, les limites de l'auto-questionnaire devraient être soulevées, tous les patients n'ayant pas été revus en consultation.


Par ailleurs nous nous sommes attachés à rechercher des facteurs pronostiques de bactériurie parmi les variables que nous détenions : nous avons observé une association entre bactériurie et diabète, ainsi qu'entre bactériurie et mise en place de la sonde JJ après chirurgie avec effraction de la voie excrétrice en particulier une cure du syndrome de jonction pyélo-urétérale. Les autres variables évaluées n'étaient pas associées à une bactériurie significative : SF, âge, délai avant retrait de JJ, sexe et anomalies de la voie excrétrice. Il faut cependant signaler que d'autres auteurs avaient retrouvé que l'âge, une anomalie au niveau de la voie excrétrice, une antibiothérapie ou une hospitalisation récente étaient des facteurs de risque de bactériurie [12, 10, 11].


Conclusion


Notre évaluation prospective n'a pas apporté d'argument en faveur de l'utilité d'une antibioprophylaxie et/ou d'un ECBU systématique avant ablation de JJ dans une population sélectionnée (exclusion en particulier des patients transplantés et des femmes enceintes). Cette attitude pourrait présenter de nombreux avantages : simplification de la procédure, diminution des reports d'ablation de JJ en raison d'un ECBU non fait, non parvenu ou contaminé, diminution de la prise inutile et même délétère d'antibiotiques, diminution du coût global de la prise en charge. Cependant, avant de pouvoir recommander cette stratégie, une validation indépendante comportant un effectif de patient plus important sera nécessaire.


Déclaration de liens d'intérêts


Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d'intérêts.



Questionnaire. Matériel complémentaire


(47 Ko)
  




Tableau 1 - Caractéristiques qualitatives avant retrait de la sonde JJ.
Qualitative characteristics before removal of the ureteral stent double j.
    n  
Population de l'étude    56  100 
Sexe        
  Femme  25  44,6 
  Homme  31  55,4 
Diabète        
  Oui  12,5 
  Non  49  87,5 
Anomalie voie excrétrice        
  Sténose urétérale  5,4 
  Syndrome de la JPU  3,6 
Motifs mise en place JJ        
  Calcul  15  26,8 
  Compression extrinsèquea  8,9 
  Post-opératoireb  11  19,6 
  Post-urétéroscopie (calcul)  25  44,7 



[a] 
Compression par néoplasie de voisinage ou fibrose retro péritonéale.
[b] 
Tout geste avec effraction tissulaire au niveau de la voie excrétrice.


Tableau 2 - Signes fonctionnels et évènements après retrait de la sonde JJ.
Functional signs and events after removal of the ureteral stent double j.
    n  
Population de l'étude    56  100 
Signes fonctionnels        
  Brûlures mictionnelles  5,4 
  Pollakiurie  5,4 
  Douleurs hypogastriques  5,4 
  Douleurs lombaires  7,1 
Fièvre    3,5 
Consultation médicale    16 
Traitement antibiotique prescrit (médecin traitant)    14,3 
Hospitalisation   





Tableau 3 - Proportion de signes fonctionnels (SF) rapportés dans les 15jours après ablation de la sonde JJ en fonction de facteurs de risque potentiels.
Proportion of functional signs (SF) reported within 15 days after ablation of ureteral stent double JJ based on potential risk factors.
    SF  Pas de SF  p  
Age>65 ans    0,9 
Sexe         0,9 
  Femme  20   
  Homme  24   
Diabète         0,9 
  Oui   
  Non  11  38   
Motifs de mise en place sonde JJ         0,3 
  Calcul  13   
  Compression extrinsèque   
  Post opératoire  10   
  Urétéroscopie calcul  18   
ECBU avant ablation de JJ         0,6 
  Contaminé   
  Colonisé   
  Négatif  33   
Anomalies voies excrétrices     0,5 





Tableau 4 - Proportion d'infections urinaires sur ECBU pré- ablation de la sonde JJ en fonction de facteurs de risque potentiels.
Proportion of urinary tract infections on ECBU pre-ablation of ureteral stent double J according to potential risk factors.
Facteurs analysés/ECBU colonisé    Colonisé  Non colonisé  p  
Age>65 ans    10  0,7 
Sexe         0,2 
  Femme  19   
  Homme  28   
Diabète         0,009 
  Oui   
  Non  44   
Anomalies voies excrétrices         0,4 
  Oui   
  Non  44   
Motifs de mise en place sonde JJ         0,02 
  Calcul  13   
  Compression extrinsèque   
  Post-opératoire   
  Urétéroscopie  23   




References



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